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Mes de nacimiento y TDAH

agosto 26, 2014

Las profesoras (que profesores hay pocos) que trabajan con niños pequeños tienen bastante claro que se puede notar una diferencia entre el nivel de desarrollo de los niños nacidos en los primeros meses del año y el de los nacidos en los últimos meses. Se trata de una cuestión con una explicación clara y fácil de comprender: hay casi un año de diferencia de edad cronológica entre unos y otros y eso, cuando tienes poca edad, es un tiempo considerable. Un dato curioso es que en Estados Unidos crece una práctica denominada redshirting que consiste en retrasar la escolarización de un niño, de manera que esté entre los mayores de la clase, con la intención de que obtenga mejores resultados académicos y sociales desde el principio de la escolaridad. Según algunas cifras que he visto, entre 2000 y 2008, la proporción de alumnos con inicio tardío de la escolaridad ha crecido del 9% al 17%.

Otra cuestión distinta es que una de las claves en los procesos de diagnóstico del TDAH es que los síntomas, su intensidad o su frecuencia son inadecuados para la edad del alumno. Dicho de una manera simplona pero que se entiende bien, el alumno con TDAH tiende a comportarse (en algunos aspectos) como un niño de menor edad. Dicho de una manera muy utilizada pero terriblemente ambigua: el alumno con TDAH es inmaduro.

Mes de nacimiento y TDAH

Crucemos las ideas de los dos párrafos anteriores: si no se examinan las cosas con cuidado, es más fácil que se aprecien síntomas de TDAH en un niño pequeño nacido en los últimos meses del año que en un compañero nacido en los primeros meses. Creo que no descubro nada nuevo y, además de ser una idea ya extendida, está fundamentada en varios estudios:

Un nuevo estudio

Si pongo nuevamente de relieve esta idea es por la reciente publicación de otro estudio sobre el mismo tema. Se trata de una investigación realizada en Suecia por Linda Halldner y su equipo, y titulada Relative immaturity and ADHD: findings from nationwide registers, parent- and self-reports.

Esta investigación tiene algunas peculiaridades. Además de haberse realizado en Suecia, tomaron datos tanto de niños como de adultos de 6 a 69 años y analizaron tanto la influencia del mes de nacimiento como las diferencias entre los nacidos en enero y febrero y los nacidos en noviembre y diciembre.

Resultados

El riesgo de que una persona tenga un diagnóstico de TDAH aumenta según el mes del año en que haya nacido. El efecto del mes de nacimiento es mayor en los niños de 6 a 11 años, y disminuye progresivamente conforme aumenta la edad de los grupos. A partir de los 35 años ya no es discernible.

Comparando a los nacidos a principio y a final de año, la probabilidad de tener un diagnóstico de TDAH era mayor en los nacidos en noviembre y diciembre que en los nacidos en enero y febrero. El efecto se atenúa con la edad y deja de ser apreciable hacia los 35 años para el diagnóstico y hacia los 18 para el tratamiento médico (es decir, a los 18 años, los nacidos a final de año no tienen una probabilidad mayor que los nacidos a principio de año de seguir un tratamiento médico para el TDAH).

En este estudio se analizaron los datos de otros dos grupos: ambos eran estudios sobre gemelos. En uno de ellos había datos sobre un cuestionario a padres acerca de síntomas del TDAH, y el otro, que era de adultos (35 a 47 años) contaba con datos de un cuestionario sobre síntomas del TDAH contestado por los propios participantes. En ninguno de estos dos grupos se encontró un efecto del mes de nacimiento.

Precaución

En realidad estos estudios no nos dicen por qué los nacidos en los últimos meses del año tienen más probabilidades de tener un diagnóstico de TDAH que los nacidos en los primeros meses del año. Podría ser que las diferencias en el desarrollo entre unos y otros sean malinterpretadas como síntomas de TDAH o que hagan más probable que estos alumnos sean evaluados por servicios de orientación o médicos. La clave también podría estar en las pruebas de evaluación, que no tendrían en cuenta estas diferencias, o en que las personas que responde los cuestionarios compara a los alumnos con compañeros de su curso, no necesariamente de su edad.

Sería importante que este efecto del mes de nacimiento fuera conocido, al menos por los responsables de la salud y la educación de los niños, sin llevar las cosas al extremo (los estudios no dicen que nacer en diciembre inmunice a nadie contra el TDAH u otros problemas del desarrollo).

 

 

 

Evidencias (escasas) sobre el “coaching” como intervención para el TDAH

agosto 19, 2014

En inglés “coach” significa “entrenar”, y también “entrenador”. Originalmente era sólo un término deportivo, pero de una forma amplia también se puede entender como un proceso en el que una persona acompaña e instruye a otra con el objetivo de desarrollar algunas habilidades o alcanzar objetivos. El “coaching” comenzó a aplicarse en empresas, al principio como una estrategia de formación de cargos directivos, y ha pasado a otros ámbitos como la educación y la vida cotidiana.

También se está utilizando el coaching en la intervención con niños y adolescentes con TDAH. En el V congreso nacional de TDAH se dedicaron varias sesiones al coaching tanto desde la perspectiva de  las familias como desde la escolar. En la mesa de “coaching educativo en el escuela” había un tono favorable al uso de estas técnicas, y el presidente, José Bauermeister señaló que, en realidad, hay escasas evidencias sobre su eficacia, y una de las contertulias, Beatriz Duda, señaló que comienzan a realizarse estudios sobre el tema.

Una pequeña búsqueda de evidencias

Con curiosidad, he realizado una búsqueda en la base de datos sobre investigación educativa ERIC con las palabras clave “coaching ADHD”, obteniendo 23 resultados.

Catorce de los resultados no se corresponden con lo que habitualmente se entiende como coaching:

· Tres de ellos no utilizan entrenadores adultos y debidamente formados o certificados, sino que se basan en la tutoría que hacen otros alumnos de igual o mayor edad. Aunque se pueda considerar que estos alumnos mentores utilizan técnicas de coaching, la tutoría entre iguales es una estrategia pedagógica con suficiente historia, entidad e investigación como para ser considerada independientemente del “coaching”

· Otros siete tratan sobre programas de entrenamiento de padres o de formación de profesores, desde una perspectiva más psicológica o más cercana a las técnicas de “coaching”, pero en las que el entrenador no interviene directamente con los niños o adolescentes. Como en el caso anterior, se trata de estrategias con suficiente desarrollo como para ser consideradas separadamente del coaching.

· Una de las publicaciones es sobre estrategias derivadas de la psicología positiva.

· Tres son publicaciones que mencionan el coaching sin que esté entre sus contenidos principales.

Los restantes artículos sobre el coaching podemos dividirlos de la siguiente forma, según su método:

  • Divulgativos o informativos: 3
  • Cualitativos (observaciones, entrevistas, encuestas): 3
  • Diseño antes-después: 2
  • Diseño de caso único: 1
  • Estudios cuasi experimentales: 0
  • Estudios experimentales: 0
  • Estudios de síntesis (meta-análisis, revisiones sistemáticas, síntesis de las mejores evidencias): 0

Quiero descacar que el orden de la lista es relevante ya que he tratado de ordenar las evidencias desde las de nivel más bajo (publicaciones divulgativas) hasta las de nivel más alto (síntesis de las mejores evidencias). En este caso, las publicaciones científicas sobre la eficacia del coaching están en los niveles bajos, y no hay estudios en los que se comparen los resultados de una intervención mediante coaching con los resultados de una intervención alternativa, o del mero paso del tiempo.

Mesa redonda sobre coaching en el V Congreso Nacional de TDAH

Mesa redonda sobre coaching en el V Congreso Nacional de TDAH

Otra forma muy interesante de clasificar estas publicaciones es según la edad de las personas que se benefician de la intervención. En este caso, la clasificación es:

  • Adultos: 2
  • Estudiantes universitarios: 5
  • Estudiantes de enseñanzas secundarias: 1
  • Estudiantes de enseñanza infantil y primaria: 0
  • No especificado: 1

Algunas cuestiones importantes

Como se ha podido ver apenas hay investigación que fundamente el uso del coaching para intervenir en alumnos con TDAH. Como siempre suelo decir, la falta de investigación no indica que algo carezca de eficacia, pero no habría que proclamar que algo es eficaz si no existe esa investigación.

Uno de los problemas más importantes en el coaching es que se trata de una actividad poco regulada: no existe un título oficial de coach, la formación que han recibido los que lo ejercen es variada, existiendo incluso la posibilidad de que haya personas que digan hacer coaching sin tener ninguna titulación que les habilite para ello, o sin haber superado ninguna prueba para poder hacerlo.

Algunos coachs practican también otras intervenciones no basadas en evidencias, como la programación neurolingüísica (PNL), la terapia gestalt, el eneagrama, o cuestiones más esotéricas como la bioenergía o el reiki. No sé muy bien por qué, el uso de estos sistemas se asocia con la “apertura de mente” (hace no mucho se le llamaba credulidad), mientras que el uso de intervenciones basadas en investigación y datos se asocia con la “rigidez mental”. Curiosamente, como parte de toda esa parafernalia, resulta que se afirma que el coaching (no sé si todo él o alguna rama concreta) está basado en la física cuántica. Parece una broma, pero basta una búsqueda en google combinando “coaching” y “física cuántica” para encontrar cosas rarísimas, incluso sospechosas.

En resumen: el coaching, como intervención para el tratamiento del TDAH, está mínimamente estudiado. Apenas se han realizado investigaciones sobre su eficacia, y las que se han hecho tienen un carácter más bien exploratorio. Han predominado los estudios con alumnos universitarios y adultos, y carecemos de datos sobre la eficacia de estas intervenciones en niños. No es una disciplina homogénea ya que no hay una certificación oficial que asegure que una persona está formada y preparada para ejercer el coaching (sí existen organizaciones internacionales que acreditan la calidad de los programas de formación. Las principales son la International Coaching Foundation, la International Coaching Community, la International Association of Coaching y el European Mentoring & Coaching Council).

Nuevos análisis sobre las intervenciones basadas en la dieta

agosto 12, 2014

En los últimos años se han publicado algunos meta-análisis que consideran que intervenciones relacionadas con la alimentación tienen efectos beneficiosos para los niños con TDAH. Los tres tipos principales de intervención son las dietas de eliminación en las que se retiran alimentos que se asocian con problemas de comportamiento del niño, dietas sin aditivos y las dietas con suplementos de ácidos grasos.

Creo que casi todos estos estudios han sido ya comentados en el blog, en las entradas:

· Tratamiento del TDAH mediante la dieta.
· ¿Son eficaces los tratamientos no farmacológicos?

Dulcísimo suspiro Limeño, de Wikimedia Commons

El caso es que, ahora mismo estas publicaciones, que sintetizan las investigaciones realizadas sobre el tema, conviven con otros documentos en los que se considera que las intervenciones relacionadas con la dieta no están basadas en evidencias porque no hay estudios científicos que las sustenten, creando bastante confusión.

Un nuevo análisis de los datos

Se acaba de publicar un peculiar estudio de revisión con un título larguísimo del que se podría extraer The role of diet in the treatment of ADHD, y está escrito por varios autores, firmando como primer autor Jim Stevenson. He indicado que este trabajo es peculiar porque, a diferencia, de las revisiones anteriores, no revisa estudios sobre los efectos de las modificaciones en las dietas, sino que revisa esas revisiones anteriores que han revisado los estudios sobre los efectos de la dieta. Para completar el trabalenguas, podríamos decir que es un meta-meta-análisis.

¿Por qué hacer eso? Porque en en una revisión se toman varias decisiones que influyen sobre el resultado final, por ejemplo los criterios acerca de qué estudios se incluyen o no se incluyen en la revisión, cómo manejar los resultados atípicos (estudios concretos que obtienen resultados muy diferentes de los que obtienen el resto de las investigaciones), si se tiene en cuenta o no el sesgo de publicación (la tendencia a que los resultados significativos sean publicados y los no significativos no) y otras cuestiones técnicas.

Conclusiones del re-análisis

La primera conclusión de los autores es que las decisiones sobre el valor de estos tratamientos no se debería tomar a partir de los datos de ninguna de las revisiones o meta-análisis publicados, sino a partir de la información que ofrecen todos ellos en conjunto.

Consideran que hay evidencias de una mejora en los síntomas de los niños con TDAH tratados con suplementos de ácidos grasos, pero que se trata de un efecto muy pequeño (tamaño del efecto de 0,22 combinando todos los meta-análisis).

La cuestión de las dietas de eliminación es más compleja. Aunque los dos meta-análisis más rigurosos ofrecen un tamaño del efecto de 0,40, eso puede llevar a confusión, ya que se trata de revisiones de investigaciones en las que han predominado los estudios realizados con niños que previamente habían mostrado hipersensibilidad a ciertos alimentos, de modo que no se trata de un resultado que se pueda extrapolar a los niños con TDAH en general.

Algo similar ocurre con las dietas sin colorantes artificiales, que parecen ser beneficiosas para los niños que reaccionan negativamente a los colorantes artificiales, pero faltan estudios realizados con niños no seleccionados y evaluaciones ciegas (que la persona que evalúa no sepa si el niño está siguiendo el tratamiento o no).

Otra cuestión importante es que el grueso de los estudios sobre dietas de eliminación y exclusión de colorantes se ha hecho hace bastante tiempo, con cambios posteriores en la normativa y en los hábitos alimentarios, lo que haría conveniente disponer de estudios recientes para comprobar si se pueden encontrar los mismos resultados en la actualidad.

 

Curso en la maestría de educación de CPAL

agosto 5, 2014

CPAL es un centro de Lima especializado en problemas de audición, lenguaje y aprendizaje, que cuenta con una unidad de diagnóstico, valoración e intervención, un colegio para niños con sordera, otro colegio especializado en la educación de niños con dificultades de aprendizaje, y un centro de estudios superiores que ofrece una maestría en fonoaudiología (logopedia) y otra en educación con mención en dificultades de aprendizaje.

Durante este año celebraban el 55 aniversario de su fundación. Entre los actos para conmemorarlo organizaron un curso internacional al que me invitaron y, posteriormente, me ofrecieron la posibilidad de impartir clases en su Maestría de Educación. Se trata de un curso de 12 horas en el que tratamos una visión general del TDAH, valoración orientada a la intervención educativa, y estrategias de intervención escolar. Estas sesiones están dirigidas al alumnado del segundo curso de la maestría. Simultáneamente, la doctora Amanda Meliá trabaja temas similares con el primer curso.

Alumnado de la Maestría de Educación de CPAL

Alumnado de la Maestría de Educación de CPAL

Protocolo de atención al TDAH en Galicia

julio 28, 2014

Tras llevar bastante tiempo anunciado, ya se ha publicado el protocolo de atención al TDAH de la comunidad de Galicia, con el título de Protocolo de consenso sobre TDAH na infancia e na adolescencia nos ámbitos educativo e sanitario (advierto de que está escrito en gallego).

De especial interés para los gallegos, pero también para el resto del país ya que en cada nuevo protocolo que se hace los promotores y autores tienen la posibilidad de tener en cuenta las medidas que se han  tomado en los protocolos desarrollados anteriormente, y cómo están funcionando en su aplicación real, y tienen a su disposición nuevos conocimientos, proporcionados por la investigación, acerca del TDAH, las intervenciones eficaces para solucionar o paliar los problemas que produce, y las mejores formas de organizarlas.

Los primeros capítulos del protocolo hacen una definición del TDAH y expone sus síntomas y ofrece datos sobre la proporción de niños con tratamiento farmacológico por TDAH en Galicia, y su evolución entre 2011 y 2013.

Actuación en educación

El capítulo 5 trata sobre la actuación de los servicios educativos, exponiendo a grandes rasgos:

· Si la familia observa manifestaciones de TDAH en su hijo, pone en marcha alguna de las recomendaciones que se proporcionan. Si éstas no son eficaces, comunica sus sospechas al tutor.

· Si los profesores observan manifestanciones de TDAH en un alumno, ponen en marcha alguna de las recomendaciones de la guía. Si en un plazo razonable no surten efecto, se solicita la participación del orientador.

· El orientador realiza una evaluación psicopedagógica, con la colabración, si es necesaria, del equipo específico de orientación. En esta evaluación se recoge información sobre la presencia de síntomas de TDAH en la familia y en la escuela, síntomas de otros trastornos que pueden asociarse al TDAH, desarrollo intelectual del alumno y competencia en lectura, escritura y cálculo. Como resultado de esta evaluación se redacta un informe. Como curiosidad, en este informe y en el diagnóstico que se hace en salud se contrasta la información con los criterios del DSM-IV TR, cuando en las fechas en que se presenta y publica el protocolo ya estaba vigente el DSM-V.

Actuación en salud

El capítulo 6 establece la forma de actuación de los servicios de salud. El tratamiento y diagnóstico en la infancia y adolescencia se realiza entre los 6 y los 17 años de edad. La evaluación y diagnóstico se realizan en atención primaria salvo que existan las siguientes excepciones: se percibe que el problema no se puede gestionar correctamente en atención primaria, el diagnóstico principal no es TDAH, existen comorbilidades.

En los casos leves se propone que el tratamiento esté centrado en la intervención psicológica, especialmente la orientación y entrenamiento a padres, las intervenciones escolares y la unidad de estrategias en la familia y la escuela. Si estas medidas no son eficaces, se combinan con un tratamiento farmacológico. En cambio, en los casos moderados y graves se comienza la intervención combinando las medidas que se emplean en los leves con el tratamiento farmacológico.

Este capítulo 6 es notablemente más extenso que el 5, con gran profusión de tablas con criterios para el diagnóstico diferencial y manejo del tratamiento.

Materiales complementarios

A continuación se ofrece una lista de referencias utilizadas durante el texto de la guía, y una bibliografía general en la que no han incluido este blog ni nuestro libro “Alumnos Distraídos Inquietos e Impulsivos”,  no sabemos si por desconocimiento o porque han considerado que había cosas mejores que poner en la lista.

En los anexos se pueden encontrar las recomendaciones para el profesorado y las familias, similares a las que habitualmente aparecen en las guías y protocolos sobre TDAH, y una selección de herramientas para la detección y evaluación incial, siguiendo esa curiosa costumbre que hay en este campo de difundir las herramientas de evaluación y la forma de corregirlas, de manera que cualquiera pueda saber cómo se valora cada item, y esos resultados se comparen con los de una muestra de población que no tenía acceso a esa información… (dicho de forma más clara: muchos profesores, y probablemente muchos padres, saben qué tienen que responder en un cuestionario para que en la valoración salga que hay sospechas de TDAH o para que no. Doy por supuesto que sus respuestas van a ser sinceras y buscarán el beneficio de su alumno o hijo, pero se introduce un sesgo difícil de controlar).

Entre las herramientas de evaluación se incluyen dos interesantes instrumentos de evaluación funcional que son la escala de impacto funcional de Weiss y el cuestionario T-Skamp, que sirven para identificar las áreas en las que están manifestándose los problemas del niño y valorar la magnitud de esas dificultades. Esta información puede ser útil para plantear las intervenciones. Los últimos anexos proporcionan modelos de informe, diagramas de flujo y una lista de recursos asistenciales de salud mental.

Quien quiera tener información sobre los protocolos de otras comunidades tienen enlaces a todos ellos en esta página del blog.

 

 

Publicadas las intervenciones en la jornada Escuela para Todos

julio 22, 2014

El 31 de mayo participé en una mesa redonda titulada Escuela para Todos, dentro de la XV jornada del Consejo Escolar de Navarra. En la web del CEN se puede encontrar un resumen de las intervenciones y los vídeos de todo lo que se hizo en la jornada. Dejo aquí el vídeo de la mesa redonda. Mi intervención comienza en el minuto 9:53.

Recuerdo que la guía que se presenta se puede encontrar en nuestra guía para colegios.

Comete errores por descuido en las tareas escolares

julio 15, 2014

El primero de los criterios diagnósticos del TDAH se refiere a la atención a los detalles, que se puede manifestar en errores en actividades, por ejemplo en los trabajos escolares. Pongo algunos ejemplos de ese tipo de errores, cometidos por alumnos de los primeros cursos de primaria.

Uno muy claro: el chico está aprendiendo bien a sumar, pero…

Errores1

¿Tal vez 5+4 le parecía difícil y lo dejó para más tarde?

No ha leído el enunciado con la suficiente atención.

Errores2 No es lo mismo números que palabras, aunque usa bien la “tr”.

Va buscando los más fáciles, que se hacen rápido y bien.

Errores4Ni siquiera en eso era sistemático. Si te parecía fácil “5-1=4″ podías haber hecho “3-1″ y “2-1″, y ¿por qué “4-1″ una vez sí y otra no?

Esa estrategia de buscar erráticamente los que parecen más fáciles acaba trayendo problemas.

Errores3Por no hablar de lo de “5-1=6″ o del “8-3=11″. Tanto  tiempo dedicado a la suma ha dejado un curioso hábito.

A veces el ejercicio se hace largo, uno se aburre y busca lo que sea para acabar rápido o para entretenerse.

Errores5

Al final no recuerdas qué casillas has completado y cuáles no.

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