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Publicadas las intervenciones en la jornada Escuela para Todos

julio 22, 2014

El 31 de mayo participé en una mesa redonda titulada Escuela para Todos, dentro de la XV jornada del Consejo Escolar de Navarra. En la web del CEN se puede encontrar un resumen de las intervenciones y los vídeos de todo lo que se hizo en la jornada. Dejo aquí el vídeo de la mesa redonda. Mi intervención comienza en el minuto 9:53.

Recuerdo que la guía que se presenta se puede encontrar en nuestra guía para colegios.

Comete errores por descuido en las tareas escolares

julio 15, 2014

El primero de los criterios diagnósticos del TDAH se refiere a la atención a los detalles, que se puede manifestar en errores en actividades, por ejemplo en los trabajos escolares. Pongo algunos ejemplos de ese tipo de errores, cometidos por alumnos de los primeros cursos de primaria.

Uno muy claro: el chico está aprendiendo bien a sumar, pero…

Errores1

¿Tal vez 5+4 le parecía difícil y lo dejó para más tarde?

No ha leído el enunciado con la suficiente atención.

Errores2 No es lo mismo números que palabras, aunque usa bien la “tr”.

Va buscando los más fáciles, que se hacen rápido y bien.

Errores4Ni siquiera en eso era sistemático. Si te parecía fácil “5-1=4″ podías haber hecho “3-1″ y “2-1″, y ¿por qué “4-1″ una vez sí y otra no?

Esa estrategia de buscar erráticamente los que parecen más fáciles acaba trayendo problemas.

Errores3Por no hablar de lo de “5-1=6″ o del “8-3=11″. Tanto  tiempo dedicado a la suma ha dejado un curioso hábito.

A veces el ejercicio se hace largo, uno se aburre y busca lo que sea para acabar rápido o para entretenerse.

Errores5

Al final no recuerdas qué casillas has completado y cuáles no.

Relación entre TDAH y nivel socio-económico

julio 8, 2014

Los diagnósticos de TDAH son más frecuentes en las familias con bajo nivel socio-económico. Esta afirmación no es ninguna invención de los actuales movimientos antipsiquiátricos, sino que es algo documentado por numerosos estudios, al menos en los países desarrollados.

Ginny Russell. De su web en la Universidad de Exeter

Ginny Russell, Tamsin Ford y Susan Kelly, de la Universidad de Exeter, junto con Rachel Rosenberg, del centro de estudios longitudinales del Instituto de Educación Británico ha publicado una investigación en la que no sólo se aportan datos adicionales sobre esta cuestión, sino que se intenta analizar cuáles son las relaciones entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Las siete posibilidades que consideran son:

  1. El bajo nivel socio-económico aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante el periodo perinatal. El factor mejor documentado es el consumo de tabaco durante el embarazo.
  2. El bajo nivel sociocultural aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante la niñez. Estos factores podrían ser estilos parentales inadecuados, conflictos familiares, o consumo excesivo de aditivos alimentarios.
  3. Existe un componente genético (moderado por factores ambientales), de modo que los padres con predisposición al TDAH tendrían mayores probabilidades de tener hijos con TDAH y de sufrir ellos mismos el trastorno, con las consecuencias socioeconómicas negativas que implica (menores calificaciones escolares, mayores dificultades laborales, problemas familiares, etc.).
  4. El tener un hijo con TDAH produce un deterioro de la situación socioeconómica familiar. Esta posibilidad llama la atención porque tiene una dirección contraria a las demás, que suponen que la situación socieconómica es la causa que origina el TDAH o su diagnóstico. No se trata de una mera posición teórica, sino que hay estudios que han estimado el deterioro económico en las familias que tienen hijos con TDAH, por el coste de los tratamientos, pérdida de horas de trabajo y enfermedades relacionadas con el estrés producido por la situación.
  5. Los profesionales de la salud tienen un sesgo por el que es más probable que diagnostiquen el TDAH a hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  6. Los profesores de alumnos de familias con bajo nivel socio-económico tienen un sesgo por el que es más probable que aprecien en ellos síntomas de TDAH, o las dificultades escolares de estos alumnos se confunden con TDAH.
  7. Las familias con bajo nivel socio-económico son más propensas a describir síntomas de TDAH en sus hijos.

Los datos para contrastar esta hipótesis se tomaron del Millenium Cohort Study (MCS), un seguimiento realizado a niños ingleses nacidos entre 2000 y 2002 (los datos son accesibles desde UK Data Service). Se consideró que un niño de la muestra tenía TDAH si en alguna de las entrevistas de seguimiento realizadas su familia informaba de que había recibido ese diagnóstico de un profesional de la salud. Ese fue el caso del 1,5% de los 19.519 niños seguidos hasta los 7 años. Además, durante el seguimiento del MCS los padres contestaban a un cuestionario de detección del TDAH cuyos resultados eran desconocidos para los médicos que atendían a los niños.

Resultados

Tal como se esperaba, el TDAH estaba fuertemente asociado con indicadores de bajo nivel socio-económico como pobreza económica (ingresos per capita inferiores al 60% de la mediana nacional), uso de vivienda social, ingresos, monoparentalidad e índice de estatus socioeconómico (calculado a partir de la clase social de los padres y su nivel de educación).

Como media, las familias con algún hijo con TDAH ingresaban 67 libras semanales menos que las familias sin hijos con TDAH. Las madres más jóvenes y con menor nivel de estudios, los padres y madres que criaban a sus hijos en solitario mostraron más probabilidades de tener hijos con TDAH.

No se encontraron pruebas que confirmasen la hipótesis 4, es decir, no se observó que el nacimiento de un niño con TDAH supusiese una merma en los ingresos familiares (cuidado con este dato, porque sólo se examinaron los ingresos, no los gastos).

Tampoco parece encontrarse una relación causa-efecto entre TDAH y ruptura familiar. Si bien es cierto que los niños con TDAH mostraron mayor tendencia a criarse en familias monoparentales, la cantidad de separaciones ya era evidente cuando los niños tenían 9 meses y tres años, es decir antes de que hubieran recibido un diagnóstico y, probablemente, antes de que su comportamiento haya sido percibido como preocupante.

Respecto a la hipótesis 5, está claro que los médicos apreciaban el TDAH con mayor frecuencia en los niños de familias con bajo nivel socioeconómico, por eso se obtuvieron los resultados que se describen en los párrafos anteriores. Pero si se ajustaban los datos teniendo en cuenta los síntomas descritos por padres y profesores en en el cuestionario de detección de TDAH las diferencias desaparecían, lo que indica que el hecho de recibir un diagnóstico de TDAH depende de que se aprecien o no una serie de síntomas, no de un sesgo de los médicos. Los niños con los mismos síntomas tieneden a recibir el mismo diagnóstico (TDAH o no-TDAH) independientemente del nivel socio-económico de sus familias. Si hay más diagnósticos en las familias con nivel socio-económico bajo es porque los síntomas de TDAH son más frecuentes.

Se encontró una relación del nivel socio-económico con el consumo de tabaco durante el embarazo, y también con la conflictividad familiar. El uso del tabaco durante el embarazo y el distanciamiento familiar y la conflictividad se asociaban con la posibilidad de tener un hijo con TDAH incluso después de ajustar los datos según los indicadores socio-económicos. El efecto del tabaco era menor que el de la conflictividad, y los análisis realizados indican que la conflictividad familiar podría ser el mediador entre el bajo estatus socio-económico y el hecho de tener hijos con TDAH. En cambio el consumo de tabaco durante el embarazo no cumplía los criterios para poder ser considerado un mediador en esa relación.

Conclusiones

Las principales conclusiones que se pueden obtener sobre este estudio son:

  • Se aportan nuevos datos que apoyan la idea de que el TDAH es más frecuente en los hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  • No se encuentran evidencias de que el tener un hijo con TDAH sea la causa del deterioro del nivel · No se aprecia un sesgo en los diagnósticos médicos debido al nivel socio-económico de las familias de los niños. Los datos no permiten descartar la posibilidad de que los padres y profesores de niños con bajo nivel socio-económico estén sobrestimando la magnitud de sus síntomas.
  • El uso del tabaco durante el embarazo se asocia con la aparición de TDAH, pero su efecto es pequeño una vez que se tiene en cuenta que este uso es más común en madres con nivel socio-económico bajo.
  • La implicación de los padres y la conflictividad familiar explica parcialmente la relación entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Precauciones

En los medios de comunicación y en las redes sociales se lleva mucho lo de extraer alguna frase o a alguna idea del estudio y presentarla con las palabras “una investigación demuestra que…”. Se trata de un uso incorrecto de la información, y habría que tener en cuenta sobre todo dos cuestiones:

1. El estudio no ofrece datos sobre todas las hipótesis posibles. Ya se ha sugerido en las conclusiones que sabemos poco sobre la 6 y la 7 (que los profesores y las propias familias sean más propensas a describir síntomas de TDAH en los niños con bajo nivel socio-económico), y también es muy importante tener en cuenta que no se aportan datos sobre la número 3, la posibilidad de que muchas personas tengan un bajo nivel socio-económico y ademas tengan hijos con TDAH debido a que ellos mismos tienen TDAH.

2. Los niños con TDAH suponían un 1,5% de la muestra mientras que los estudios de prevalencia realizados con mecanismos de detección más sistemáticos nos ofrecen datos diversos, pero normalmente mayores, en varias ocasiones en torno al 5%. Esto indica que los análisis realizados podrían estar refiriéndose a un subgrupo concreto dentro de los niños con TDAH: aquellos que han sido diagnosticados antes de los 7 años de edad, normalmente los que tienen los síntomas más notorios, y tal vez en los que están predominando la hiperactividad y la impulsividad.

¿Terapia de reflejos primitivos?

julio 1, 2014

Los seres humanos nacemos con una serie de reflejos o reacciones musculares a la estímulos o a ciertas posturas. Por ejemplo, un bebé succiona si se le toca alrededor de la boca (reflejo de succión), mueve las piernas como si intentase caminar si se le coloca en posición vertical y con los pies apoyados en una superficie (reflejo de marcha), cierra la mano si se coloca un dedo en su palma abierta (reflejo de prensión palmar), etc.

Algunos reflejos (por ejemplo el bostezo) permanecen en la edad adulta, pero otros desaparecen con el desarrollo, aunque pueden persistir o reaparecer, lo que se puede relacionar con parálisis cerebral, demencia o alteraciones producidas por lesiones cerebrales (aunque algunos también pueden detectarse en adultos sanos). Los pediatras y los neurólogos suelen evaluar la presencia o ausencia de estos reflejos neonatales como indicadores de alteraciones.

Otra cuestión es la existencia de tratamientos basados en la inhibición de reflejos primitivos. Eso implicaría las siguientes ideas:

  1. Las personas con TDAH son más propensas a conservar reflejos primitivos que las personas sin TDAH u otros problemas.
  2. Los reflejos no son una mera manifestación del TDAH o de problemas asociados con él, sino que son causa de alteraciones.
  3. Es posible, mediante una serie de ejercicios y prácticas, inhibir los reflejos primitivos.
  4. Esa inhibición de los reflejos produce mejoras o disminuye las alteraciones que existentes. Estas mejoras, según el entusiasmo de la persona que las explique pueden consistir en mejoras en el aprendizaje, reducción del estrés, eliminación de bloqueos de aprendizaje (¿qué será eso?), lectura, equilibrio, frecuencia de dolores de cabeza.
  5. Las mejoras obtenidas se mantienen tras finalizar la intervención.

Relación entre TDAH y reflejos primitivos

Hay algunas investigaciones que encuentran mayor presencia de los reflejos primitivos en niños con TDAH que en niños sin problemas del desarrollo:

Sí me resultó curioso observar que, aunque hay alguna repetición, los reflejos que se relacionan con el TDAH son distintos en estos estudios.

Reflejo de Moro, de Wikimedia Commons.

Reflejos primitivos y dificultades de aprendizaje

Se ha establecido alguna relación entre presencia de reflejos primitivos y dificultades escolares, concretamente en Matemáticas, en alumnado con TDAH, pero no hay que cometer el error de interpretarlo como una relación causa efecto. Al tratarse de datos correlacionales, decir que la falta de integración de los reflejos está produciendo mal rendimiento matemático en los niños con TDAH tiene el mismo valor que decir que las dificultades de matemáticas están haciendo que los reflejos primitivos no desaparezcan, y no permite descartar otras posibilidades, por ejemplo, que en el TDAH sean más frecuentes los reflejos primitivos y también las dificultades en matemáticas.

Buscando información en otros campos me he encontrado algunos datos sorprendentes como los de este estudio del programa de tratamiento de la INPP, en el que se encuentra que el 48% de los alumnos de 2º de primaria y el 35% de los de 5º de primaria evaluados tiene una tasa alta de reflejos primitivos no integrados. El 15% de los alumnos de 5º tenían un nivel de lectura inferior al correspondientes para su edad. El 57% de ese grupo tenía una tasa elevada de reflejos no integrados.

En esta investigación participaron 695 alumnos de distintas escuelas de Irlanda del Norte. Si se miran con atención los datos se pueden pensar que la proporción de alumnos con reflejos primitivos no integrados es notablemente mayor que la de cualquier trastorno infantil. Conviene recordar que, tal como se ha indicado antes, los reflejos tónicos de cuello parecen encontrarse en adultos sanos, y también se han detectado en alumnos de primaria sin dificultades. También se ve que entre los que tienen problemas de lectura hay alumnos con reflejos no integrados y también (una proporción ligeramente menor) alumnos sin muestras de permanencia de los reflejos neonatales.

Efecto de los tratamientos en la disminución de los reflejos y de los problemas atribuidos a ellos

Las terapias para inhibir los reflejos suelen basarse en la realización repetida de ciertos patrones de movimiento. No he encontrado investigaciones sobre su efeciacia en personas con TDAH, y la mayoría de lo que he visto está referido a la parálisis cerebral, que es el campo en el que originariamente surgieron estos tratamientos.

Acudiendo al estudio anterior sobre el programa de la INPP, parte de los alumnos recibieron un programa de entrenamiento y fueron comparados con otros que no lo recibieron. Los que recibieron el tratamiento experimentaron mejoras en el número de reflejos no integrados, en equilibrio, coordinación y desarrollo cognitivo (medido con una prueba de dibujo de la figura humana), pero no en habilidades académicas como el deletreo, la escritura o la comprensión lectora.

¿Entonces?

Quizá, como indica Peter Blythe, que afirma ser el descubridor en 1969 del papel de los reflejos primitivos en las dificultades de aprendizaje:

Ha surgido la evidencia de que un buen número de optometristas conductuales y aplicadores de terapias visuales están utilizando procedimientos diagnósticos no clínicos para detectar la presencia de reflejos aberrantes, malinterpretando las observaciones durante la evaluación de los reflejos primitivos y aplicando programas de inhibición de reflejos sin pruebas científicas y sin una comprensión clara de las bases evolutivas de los ejercicios utilizados en relación con los reflejos primitivos. Estos errores parecen ser el resultado de una formación inadecuada y mal orientada que, además,  está siendo transmitida a otros a través de publicaciones, cursos, seminarios y de la información que se da a los pacientes y sus familias.

La mayor parte de la investigación sobre reflejos primitivos que he visto en esta revisión informal se refiere a  su uso como signo para la detección de problemas neurológicos, especialmente la parálisis cerebral, y no resulta sorprendente que se observen estos signos en personas con TDAH, que actualmente está considerado como un trastorno del neurodesarrollo.

El peligro podría ser confundir el síntoma con la causa. Poniendo una analogía un poco tonta, el color azulado en la piel es más frecuente en personas con serios problemas respiratorios que en las que respiran bien, pero eso no implica que modificando el color, por ejemplo con un buen maquillaje, estemos solucionando el problema respiratorio.

Sobre todo, lo que me parece más relevante es la escasez de investigación acerca de los efectos de estas intervenciones en el TDAH, y la impresión de que no hay un acuerdo claro en cuanto al tipo de reflejos que se relacionan con él (como toda impresión, podría ser erróna, pero tampoco he visto que nadie haya hecho un análisis general de los datos que se han ido recogiendo).

Imágenes de una terapia de integración de reflejos primitivos

 

Más sobre la competencia matemática de los alumnos con TDAH

junio 24, 2014

Los alumnos con TDAH tienen más probabilidades que sus compañeros sin TDAH de tener dificultades con las matemáticas. Durante bastante tiempo no ha estado claro hasta que punto eso era debido al alto porcentaje de niños con TDAH que también presentan dificultades de aprendizaje de las matemáticas (discalculia), o a las dificultades propias del TDAH: escasa atención, mala planificación, respuestas precipitadas, etc. Poco a poco algunos estudios van delimitando las diferencias entre las dificultades propias de los alumnos con TDAH y las que se deben a la presencia de un trastorno asociado que dificulta el aprendizaje de las matemáticas.

Anteriormente comenté en el blog un artículo sobre habilidades matemáticas y funcionamiento ejecutivo en niños con TDAH, de Ana Miranda, Amanda Meliá y Rafaela Marco. En esta entrada quiero comentar otro artículo, de Paloma González, Celestino Rodríguez, Marisol Cueli, Lourdes Cabeza, y Luis Álvarez, de la Universidad de Oviedo, titulado Competencias matemáticas y control ejecutivo en estudiantes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Dificultades de Aprendizaje de las Matemáticas.

En ninguno de los dos casos se van a encontrar unas conclusiones directamente exportables al aula que ayuden en dificultades como “este chico hace un montón de fallos  en las operaciones”, “esta alumna, a veces se olvida, literalmente, se olvida de cómo se resta”, o “no entiende los problemas”. Sin embargo, para llegar a desarrollar estrategias e intervenciones útiles para el aula puede ser fundamental tener muy claro cuáles son las dificultades a las que nos enfrentamos.

De Wikimedia Commons

En este caso, se comparó el rendimiento en una prueba de atención sostenida (el TOVA) y en otra de matemáticas (TEMA-3), de cuatro grupos de alumnos: uno con TDAH, otro con TDAH y dificultades de aprendizaje de las matemáticas (DAM), otro con DAM (sin TDAH) y otro grupo de comparación sin TDAH ni DAM.

Resultados

El primer resultado de este estudio era bastante esperable: en la prueba de atención sostenida, los alumnos con TDAH obtuvieron un rendimiento significativamente inferior al que obtuvieron los alumnos sin TDAH (DAM y desarrollo normal).

El test TEMA-3 distingue dos grandes tipos de medidas, las formales y las informales. Los resultados que se obtienen en este test indicaban:

  • Numeración (informal): no se encontraban diferencias significativas entre los grupos.
  • Comparación de cantidades (informal): los resultados de los grupos DAM y TDAH+DAM eran menores que los de los grupos TDAH y desarrollo normal.
  • Cálculo (informal):  los resultados de los grupos DAM y TDAH+DAM eran menores que los de los grupos TDAH y desarrollo normal.
  • Conceptos (informal): los resultados de los grupos TDAH, TDAH+DAM y DAM eran menores que los del grupo con desarrollo normal.
  • Convencionalismos (formal):  los resultados de los grupos DAM y TDAH+DAM eran menores que los de los grupos TDAH y desarrollo normal.
  • Hechos numéricos (formal): los resultados del grupo DAM eran menores que el de los grupos TDAH y desarrollo normal.
  • Cálculo (formal): no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.
  • Conceptos (formal): los resultados de los grupos DAM y TDAH+DAM eran menores que los del grupo con desarrollo normal. Además, los resultados del grupo TDAH+DAM eran menores que los del grupo DAM.

Los autores realizan una interpretación de estos resultados tratando de establecer qué procesos pueden estar afectando al bajo rendimiento de los alumnos con TDAH o DAM en algunas de las pruebas, y qué características pueden diferenciar a los alumnos de estos grupos entre sí, y de los alumnos con desarrollo normal.

Uno de los problemas de esta interpretación es que las categorías en las que se dividen los resultados del TEMA-3 son poco claras. Yo mismo llevo tiempo utilizando ese test, y esa clasificación de los resultados me resulta difícil de interpretar y poco útil para intervenir (prefiero analizar yo mismo los ítems en los que el alumno falla y ver qué tienen en común que utilizar la clasificación del test). Pero de momento, aquí tenemos estos datos, y esperemos que esta línea de investigación termine proporcionándonos un conocimiento práctico.

 

 

 

Actualización sobre TDAH en Pamplona

junio 17, 2014

La VII jornada de actualización en psiquiatría infantil y adolescente de la Sociedad Vasco-Navarra de Psiquiatría tiene por título “TDAH: Ambiente, neuropsicología y mecanismos cerebrales para optimizar el tratamiento”. Se celebrará el miércoles 25 de junio en el salón de actos del CIMA, en Pamplona.

Según el programa preliminar intervendrán: Sara Magallón, Cedric Galéra, Pilar de Castro, Javier Royo, Azucena Díez, Alessandro Zuddas, Josep Antoni Ramos-Quiroga, Carmen Ortiz y César Soutullo.

En este enlace se pueden encontrar los temas que se tratarán y el boletín de inscripción. Debe de tratarse de un tema de especial interés en esta asociación ya que varias de las anteriores ediciones de esta jornada han tratado sobre distintos aspectos del TDAH.

Pruebas de evaluación para alumnado con TDAH

junio 10, 2014

El gobierno de Canarias ha publicado una colección de pruebas para la detección de necesidades educativas especiales en alumnado con TDAH. El texto, coordinado por Ceferino Artiles y Juan E. Jiménez, tiene el poco atractivo título de Normativización de Instrumentos para la Detección e Identificación de las Necesidades Educativas del Alumnado con Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) o Alumnado con Dificultades Específicas de Aprendizaje (DEA).

Se trata de una colección de pruebas de evaluación baremadas con alumnado canario y de gran utilidad para los centros escolares. Concretamente se incluyen:

  • Una prueba de cálculo aritmético (PCA).
  • Una prueba de resolución de problemas matemáticos (PVA).
  • Una prueba para la valoración inicial de la lectura y la escritura: habilidad fonológica, conocimiento de las letras, lectura de palabras, pseudopalabras y texto, dictado, comprensión oral y comprensión lectora.
  • Un cuestionario de detección del TDAH.
  • Baremos para tests de valoración de las funciones ejecutivas: inhibición, planificación, atención, fluidez verbal, memoria de trabajo visual y flexibilidad cognitiva.

Ceferino Artines. Uno de los coordinadores

Las pruebas de tipo matemático y de funciones ejecutivas se dirigen, aproximadamente, al alumnado de 2º a 6º de primaria, las de lectura y escritura están pensadas para alumnado de 3º de infantil a 2º de primaria.

Los tests de función ejecutiva para los que se ofrecen baremos son el Stroop, torre de Hanoi, D2, fluidez verbal (Cowat), test de span visual de Wechsler, y test de los 5 dígitos. Al contrario que en las pruebas matemáticas y de lectura y escritura, en este caso no se ofrecen los tests y materiales, que deberían ser adquiridos por otros medios, sino únicamente los baremos obtenidos con población canaria.

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