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Intervenciones para el TDAH basadas en evidencias, o no: la base de datos TRIP

julio 17, 2012

Convertir la investigación en práctica. Más o menos ese es el significado de las siglas TRIP (Turning Research Into Practice), una base de datos inglesa especializada en intervención basada en evidencias. La conocí por casualidad, leyendo un peculiar artículo sobre intervenciones educativas en el TDAH escrito por varios pediatras, y la curiosidad me llevó a probarla. Animo a todos los interesados a hacer lo mismo.

Logotipo de Trip-dababase. Me cuesta tomarlo en serio porque leo “tripa”

Accedo a la página principal de TRIP Database y allí tengo un formulario de búsqueda en el que escribo “ADHD”. La base de datos encuentra 2.978 resultados clasificados según el tipo de evidencia o según el área clínica a la que pertenecen.

Organización de los datos

Si vamos la clasificación de los resultados por tipo de evidencia, una manera intuitiva de juzgar la importancia de un estudio es que cuanto más arriba esté en la clasificación mayor es su nivel de evidencia. TRIP considera que el mejor nivel de evidencia es el de la evidencia secundaria. En este contexto “secundaria” no significa que sea menos importante que la evidencia principal, sino que se trata de resultados obtenidos analizando lo que se ha hecho en la investigación primaria.

En segundo lugar de importancia se sitúan las preguntas y respuestas clínicas (Clinical Q&A), que consisten en la respuesta que se da a ciertas preguntas clínicas en algunos servicios especializados. Desconozco casi todo acerca de este nivel de evidencia, así que me queda como otra tarea pendiente.

En tercer lugar se considera la investigación primaria clave. Aquí se encuentra lo que se ha publicado en seis revistas que la base de datos considera especialmente importantes.

La investigación primaria extendida es lo que se encuentra en otras revistas incluidas en la base de datos, y, por último, aparecen otras fuentes como libros de texto o noticias.

Es una forma de organización discutible, sobre todo porque la calidad de las evidencias secundarias (revisiones sistemáticas, guías, etc.) estará muy determinada por la calidad de las fuentes que revisen. Un estudio experimental de alta calidad puede ser más fiable que una revisión sistemática de estudios de poca calidad, y se verá cómo , por ejemplo, las revisiones citadas en el Centro para la Difusión de las Revisiones incluyen un comentario del centro acerca de la calidad de la propia revisión y su fiabilidad. En cualquier caso, esto es lo que tenemos, y nada impide a quien tenga dudas hacer su propia colección de evidencias.

Las revisiones sistemáticas de TRIP y el tratamiento del TDAH

Ante la gran cantidad de información disponible me centro en las revisiones sistemáticas, y de estas omito las referidas a tratamientos farmacológicos (quien tenga interés por ellos tiene la información en la base de datos, solo es necesario saber algo de inglés y ser un poco mañoso en la búsqueda) y también omito los tratamientos realizados con adultos.

Comento, sobre todo las conclusiones de cada una de las revisiones mencionadas, de modo que recomiendo a las personas intersadas en el tema que acudan a las fuentes completas donde se ofrece información sobre cómo se definió cada tipo de intervención, cómo se buscaron los estudios y qué criterios se siguieron para seleccionarlos.

Acupuntura

No existen estudios experimentales o quasi-experimentales que permitan establecer una conclusión.

Brain-trainning

Una revisión considera que no hay evidencias suficientes para el programa Captain’s Log.

Dieta

Se han encontrado algunas evidencias de la utilidad de una dieta libre de aditivos para niños de Infantil. No se han encontrado evidencias positivas de la dieta libre de azúcar, o de la dieta few-foods (se comen solo unos pocos alimentos para comprobar su efecto y decidir si se retiran o no). El Centro para la Difusión de las Revisiones recomienda tomar con cautela los resultados de esta revisión.

Otra revisión afirma que el consumo de azúcar no produce efectos adversos en el aprendizaje ni en el comportamiento.

En una tercera revisión sobre los efectos de los ácidos grasos omega-3 no se recomienda su uso como tratamiento ni como tratamiento complementario. El Centro de Difusión de las revisiones no considera fiables las conclusiones de esta revisión.

Entrenamiento de padres

Se han encontrado siete revisiones sobre los efectos de estos programas. La primera indica que  podrían tener un efecto positivo sobre el comportamiento del niño con TDAH, reducir el estrés de los padres y aumentar su autoconfianza. Se encontraron bastantes problemas de método en los estudios seleccionados. La segunda encuentra que el efecto de los programas de entrenamiento de padres son menores que los de las intervenciones médicas, escolares y psicológicas. La tercera revisión encuentra que mejoran la interacción padres hijos con niños en edad preescolar. La cuarta encuentra resultados de distinto signo. Según la quinta y sexta revisiones estos programas producen distintas mejoras respecto a los grupos de control sin tratamiento y hay pocas diferencias entre los resultados de los distintos programas. La séptima revisión indica que los programas de entrenamiento de padres producen efectos positivos moderados tras su aplicación y efectos pequeños un año después de su conclusión

El Centro para la Difusión de las Revisiones advierte de que las revisiones tercera, cuarta y séptima deben ser tomadas con cautela por problemas de método.

Entrenamiento en habilidades sociales

No se han apreciado efectos significativos de estas actuaciones, aunque no se establece ninguna conclusión por el escaso número de estudios, de participantes y los problemas de método.

Estimulación vestibular

Existen dos estudios en los que se han encontrado mejoras en comparación con un grupo placebo.  El Centro para la Difusión de las Revisiones recomienda tomar con cautela los resultados de esta revisión.

Flores de Bach

Existe un estudio que evaluó su eficacia en niños con TDAH encontrando resultados similares a los de un tratamiento placebo.  El Centro para la Difusión de Revisiones advierte de que solo se buscaron investigaciones en inglés y alemán.

Homeopatía

En una revisión se seleccionaron cuatro estudios que proporcionaban resultados variados. Se considera que las formas de homeopatía evaluadas no producían efectos significativos en los síntomas nucleares del TDAH ni en otros problemas asociados. En otra revisión se seleccionaron tres estudios. En dos de ellos el tratamiento homeopático producía mejoras mayores que el placebo en cuestionarios respondidos por los padres. En el tercero no se observaron diferencias.

Intervenciones escolares (cognitivas, autorregulación, conductuales, educativas y otras)

Producen un efecto menor que los tratamientos médicos sobre los problemas de comportamiento, pero el efecto sobre los problemas escolares es mayor.

Medicina tradicional china

Los autores de la revisión consideran que la medicina tradicional china puede tener un efecto comparable al del metilfenidato o incluso mejor, pero no recomiendan ninguna preparación concreta por la falta de estudios de calidad. El Centro para la Difusión de Revisiones, advierte de los problemas de método de esta revisión y su baja fiabilidad.

Meditación

Se encontraron cuatro estudios que incluían 83 participantes. Se consideró que solo uno de los cuatro tenía suficiente calidad. En él no se encontraron diferencias entre el grupo de meditación y el grupo de tratamiento farmacológico ni entre el grupo de meditación y el grupo de tratamiento estándar en los cuestionarios realizados por los profesores. Tampoco se encontró diferencia significativa entre el grupo de meditación y el grupo de tratamiento estándar en un test de distracción.

Modificación de conducta

Se señala que existe una revisión sobre el tema y dónde poder adquirirla. El escaso presupuesto de este blog impide la adquisición. En otra revisión sobre intervención con niños de Infantil (considerada de baja calidad por el Centro para la Difusión de las Revisiones) se indica que los resultados encontrados son de diferente signo. Una tercera revisión encuentra que el efecto de los programas de modificación de conducta puede ser comparable al de los tratamientos médicos. El Centro para la Difusión de las Revisiones advierte de algunos problemas en esta revisión y recomienda tomar sus conclusiones con cautela.

Neurofeedback

Se señala que existe una revisión sobre el tema y dónde poder adquirirla. El escaso presupuesto de este blog impide la adquisición. Otra revisión señala que es un tratamiento sin suficientes evidencias.

Sistema de Entrenamiento de la Atención (Attention Trainning System: un curioso sistema de aparatos para utilizar durante las clases).

Hay una revisión en la que se considera contraindicado su uso.

Terapia cognitivo-conductual

Una revisión considera que existe evidencia sólida de su utilidad para reducir conductas agresivas con efectos duraderos. El Centro para la Difusión de las Revisiones alerta sobre algunos problemas en el método de esa revisión.

Terapia familiar

Solo se encontraron dos estudios que cumpliesen los criterios de la revisión. En uno la terapia conductual familiar produjo resultados similares al tratamiento habitual en la comunidad, y en otro se obtuvieron resultados ligeramente superiores a un tratamiento médico placebo. No se encontró ningún estudio sobre formas de terapia familiar no conductuales.

Yoga

Se han realizado al menos tres estudios sobre los efectos del yoga en niños con TDAH. Los autores de la revisión no dan un resultado conjunto de los tres.

Acabando por el momento

Ahí queda una herramienta que puede ayudar a tomar decisiones a la hora de decidirse o no por un tratamiento o simplemente para conocer cómo andan las cosas en el tratamiento del TDAH y de otros problemas. Una limitación es que se trata de una herramienta médica, de modo que tiende a selecionar publicaciones médicas más que educativas. No obstante incluye bases de datos de psicología como PsycINFO, y me ha parecido que se incluían las revisiones de tipo educativa que ya conocía.

Por si a alguien le sirve, aquí hay una guía de uso de la base de datos TRIP (en español).

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