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TDAH y problemas de lectura 2: intervención

septiembre 1, 2015

Presento la parte final del texto que comencé hace unos días. Esta vez se trata de una revisión de los distintos tipos de intervención y una serie de consejos prácticos extraídos de las investigaciones consultadas.

Quien tenga interés en tener el texto completo, unido y con sus  referencias puede encuentrarlo en Research Gate o en Academia.edu.

Intervención para mejorar la lectura del alumnado con TDAH

Para ayudar al alumnado con TDAH y problemas de lectura se recomienda una intervención multimodal o aditiva (Germanò et al., 2010) en la que se combinen el tratamiento del TDAH, con una combinación de medidas farmacológicas y conductuales, y el tratamiento de los problemas de lectura con medidas dirigidas a mejorar las habilidades fonológicas, el conocimiento de las letras, su sonido y sus combinaciones (phonics), la fluidez, el vocabulario y el uso de estrategias de comprensión.

Se trata, por tanto, de combinar las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento del TDAH con las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento de los problemas de lectura. A esto habría que añadir el tratamiento de otros problemas que pudieran estar asociados al TDAH y podrían influir negativamente en la lectura (problemas de ansiedad, comportamiento desafiante, depresión, etc.)

Contamos con una revisión reciente de estudios experimentales sobre la eficacia de algunas intervenciones sobre el grupo de alumnos con TDAH y trastornos de lectura (Sexton et al., 2012).

Efecto de las intervenciones farmacológicas

Curiosamente, la investigación acerca del efecto de los tratamientos farmacológicos en el alumnado con TDAH y dificultades de lectura ha sido más extensa que la investigación sobre el efecto de los tratamientos educativos. En general, estas intervenciones parecen producir mejoras en la lectura del alumnado con TDAH y trastornos de aprendizaje asociados, pero no en el alumnado con TDAH sin otros problemas (Zentall, Tom-Wright y Lee, 2012).

Uso de metilfenidato

Las pocas investigaciones realizadas (Keulers et al., 2007; Bental y Tirosh, 2008) documentan efectos positivos a corto plazo sobre la descodificación. No tenemos información, por tanto, sobre la persistencia de estos efectos ni sobre la influencia del metilfenidato en la comprensión lectora.

Keulers et al., (2007) advierten explícitamente de que, a pesar de la mejora obtenida, el nivel de lectura de los alumnos con TDAH y dislexia tratados con metilfenidato seguía siendo muy bajo. En sus recomendaciones finales indican que es importante investigar el efecto de un tratamiento combinado con metilfenidato e intervención psicopedagógica.

Uso de atomoxetina

Sexton et al. (2012) señalan dos investigaciones sobre los efectos de la atomoxetina como tratamiento para alumnos con TDAH acompañado por dislexia. En el estudio de de Jong et al. (2009) no se apreciaron mejoras en una prueba de decisión léxica (la única prueba de lectura realizada). En el estudio de Sumner et al. (2009) los dos grupos participantes (TDAH y TDAH + dislexia) experimentaron mejoras en comprensión lectora. Además, el grupo con TDAH y dislexia tuvo una mejora significativa en descodificación.

Suplementos de ácidos grasos

El efecto de los suplementos de ácidos grasos en el TDAH es algo que está siendo investigado y debatido en la actualidad. Al parecer, el conjunto de la investigación disponible indica un pequeño efecto beneficioso (Stevenson et al., 2014). En la mayoría de las investigaciones revisadas este efecto se refiere a los síntomas del TDAH. Sin embargo, también hay algunas investigaciones (ver Sexton et al., 2012) que documentan mejoras producidas por los suplementos de ácidos grasos en personas con trastornos de lectura.

En esta situación parece interesante explorar las mejoras producidas por el uso de suplementos de ácidos grasos en la lectura de personas con TDAH y dislexia. Lamentablemente, en ninguna de las investigaciones que podrían informarnos sobre esto, (Richardson y Puri, 2002; Johnson, Östlund, Fransson, Kasdejö y Gillberg, 2009) se evaluó la lectura.

Intervenciones educativas

Apenas se han realizado estudios sobre este grupo concreto de alumnos, con TDAH y dificultades de lectura. Los datos obtenidos por Rabiner y Malone (2004) nos advierten de algo que hay que tener en cuenta: la misma intervención (tres sesiones semanales individuales de refuerzo del aprendizaje de la lectura) que se mostró eficaz para alumnos con problemas de lectura sin dificultades de atención, no produjo efectos en alumnos con problemas de lectura y de atención. De hecho, cuanto mayores eran los problemas de atención, menor era la eficacia de la intervención.

Reflexionando sobre estos resultados, los autores del estudio sugieren dos alternativas para conseguir mejoras. Una sería aumentar la intensidad de la intervención, algo que reconocen que sería muy costoso. La otra sería incluir en la intervención el tratamiento de los problemas de atención.

Ideas para la mejora

Estas ideas están tomadas de algunas investigaciones realizadas con alumnado con TDAH y dificultades de lectura. No obstante, se presentan como meras ideas y no como recomendaciones porque estos resultados no han sido suficientemente replicados y, en ocasiones, han sido obtenidos con muestras pequeñas y diseños de investigación poco rigurosos.

Características tipográficas del textos

Por lo que conocemos hasta el momento (Ripoll, 2015; Ripoll, Gutiérrez y Aguado, 2015) el tipo de letra que se emplee afecta poco a la lectura de los niños, al menos mientras se trate de tipos de letra claros, de los que habitualmente se usan para la elaboración de materiales impresos. El tamaño de la letra parece producir un efecto mayor. En cambio, el espacio entre caracteres, que en principio parecía ayudar notablemente a la lectura de alumnos con dislexia, no parecer tener un efecto claro y aún se necesita más investigación sobre esa modificación.

En el caso de alumnos con TDAH y dificultades de lectura hay que tener mucho cuidado con este tipo de modificaciones (aumento del tamaño de letra, aumento del espaciado entre caracteres, líneas o palabras) ya que cuando se realizan el texto parece ser más largo y eso produce un mayor rechazo a la tarea que haya que realizar con él. Stern y Shalev (2013) muestran cómo el aumento del espacio entre palabras y líneas del texto beneficia a adolescentes con problemas de lectura y escasa atención sostenida, pero sólo cuando leen en una pantalla de ordenador (y no pueden estimar la longitud global del texto). Cuando la misma modificación se realiza en un texto impreso lo perciben como más largo y no se producen beneficios.

Novedad

Encontrar en los textos cosas inesperadas o diferentes a las habituales parecer producir efectos positivos en la comprensión del alumnado con problemas de lectura, con TDAH o con ambas dificultades. Estas intervenciones pierden eficacia con el tiempo, si se utilizan tanto que dejan de percibirse como novedosas. Concretamente se han investigado recursos como:

· El uso de marcadores de color (Belfiore, Grskovic, Murphy y Zentall, 1996). En esta investigación, las historias que leían los alumnos se presentaban divididas en tres partes. En la primera el texto se presentaba con normalidad, en la segunda se resaltaba con un color suave y en la tercera se señalaba con un color llamativo.

· El de recursos literarios para hacer los textos más novedosos (Beike y Zentall, 2012). Los rescursos experimentados han sido:

  1. Sustituir expresiones de acción pasivas o neutras por otras más activas y emocionantes, por ejemplo cambiar “tenía mala fama” por “los vecinos decían cosas horribles de él”.
  2. Sustituir a personajes familiares por otros menos habituales, por ejemplo cambiar el típico zorro de las fábulas por un organgután.
  3. Añadir adjetivos que caractericen a los personajes y elementos de la narración, y modificar adjetivos que hacen referencia a características comunes por otros menos habituales. Por ejemplo, hablar del cuervo maloliente en lugar del cuervo negro.
  4. Introducir elementos que sean significativos o tengan un contenido emocional para los lectores, por ejemplo, que en la historia se mencionen cromos de Pokemon.
  5. Finales de historia sorprendentes o incluso incongruentes.

Participación

Zentall et al. (2012) refieren varios casos en los que se observaron mejoras en la lectura y la comprensión de alumnos con TDAH o con TDAH y dificultades de lectura. Lo que encuentran en común en estos casos es que en todos ellos se realizaba algún cambio que aumentaba la participación del alumno en la actividad, por ejemplo: leer en voz alta en lugar de leer en silencio (tanto textos como problemas de matemáticas), contar la historia antes de responder a las preguntas, o pasar las tarjetas con las palabras que se están practicando (en lugar de que lo haga el profesor). En general, las intervenciones en las que se fomenta la participación del alumno con TDAH (tutoría entre iguales en lugar de trabajo individual, tomar apuntes en lugar de escuchar las explicaciones, lectura en voz alta en lugar de lectura silenciosa) parecen producir mejores resultados en tareas escolares, incluyendo la lectura (Raggi y Chronis, 2006).

Leer en voz alta parece producir una velocidad de lectura más lenta en el alumnado con TDAH, algo que no resulta sorprendente porque, en general, la lectura silenciosa es más rápida que la lectura en voz alta. Eso sin tener en cuenta que en la lectura silenciosa resulta bastante más difícil detectar si el alumno se ha dejado partes del texto sin leer. Sin embargo, esa reducción en la velocidad parece ir acompañada por una mejora en la comprensión sin que tengamos del todo claro cuál es el motivo por el que la comprensión es mejor en esas circunstancias.

Motivación

Zentall y Lee (2013) utilizaron tres tipos de verbalizaciones para la motivación de sus alumnos:

  1. Valoración positiva del nivel alcanzado (sea cual sea) acompañado por propuestas de mejora. Por ejemplo “has hecho un buen trabajo: has respondido correctamente a tres de las preguntas sobre el texto, ¿te lo puedes creer? Estoy seguro de que en este otro vas a responder bien por lo menos a cuatro de las preguntas.
  2. Valoración positiva del alumno: “eres un buen lector y los buenos lectores como tú contestan bien a las preguntas sobre lo que han leído. Desde luego eres un tipo listo y alguien listo como tú entiende lo que lee y por eso se equivoca pocas veces en las preguntas”.
  3. Metas de rendimiento con una referencia externa: “ahora vas a leer esta página y quiero que respondas a las preguntas tan bien como [nombre de un compañero] o mejor que él. Viendo cómo respondiste en el texto anterior creo que puedes conseguirlo”.

Otra forma de mantener el interés por el trabajo de lectura que ha sido investigada con resultados positivos es el autorregistro (Chase y Clement, 1985; Ajibola y Clement, 1995) en el que los alumnos se marcan un objetivo de trabajo para la sesión (número de preguntas correctamente respondidas), registran las respuestas correctas (puntos) e intercambian los puntos obtenidos por premios. Desafortunadamente, los autores de estas investigaciones no han detallado mucho el procedimiento seguido.

Estrategias

El uso de estrategias autorreguladas que hagan más sistemático el procedicimiento para la lectura y comprensión de textos expositivos ha mostrado ser eficaz en alumnos de bachillerato con TDAH (Johnson, Reid y Mason, 2012). Se trata, en concreto, de la estrategia TWA, traducida al español (Ripoll, 2014) como P-AMD-L (Piensa – Antes, Mientras, Después – de Leer).

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