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Trastornos de conducta en niños y adolescentes: consenso del GEITDAH

octubre 6, 2015

El grupo de especial interés en TDAH (GEITDAH) está formado por psiquiatras de distintos hospitales y centros de salud españoles. En 2010 publicaron un documento de consenso sobre el TDAH y recientemente han publicado otro sobre los trastornos de conducta en niños y adolescentes.

Comportamiento y conducta

El documento distingue entre los trastornos del comportamiento y trastornos de conducta. Los trastornos de comportamiento son más benignos y cercanos a la normalidad y es posible que el propio niño o adolescente sea capaz de resolverlos. En cambio, lo trastornos de conducta, a los que se dedica el documento de consenso, son más graves.

Influencia de la familia en los trastornos del comportamiento

El documento incluye una sección sobre el papel de los padres en el comportamiento. A mi juicio, se trata de una parte muy poco documentada que dedica la mayor parte de su extensión a exponer las actitudes educativas que podrían generar trastornos del comportamiento:

  • Actitud autoritaria.
  • Actitud controladora.
  • Actitud frustrante.
  • Actitud inconsecuente.
  • Actitud de inhibición.
  • Actitud sobreprotectora.

Entre los errores educativos, se considera que tienen especial impacto la ausencia de un tiempo educativo adecuado y el desconocimiento del papel de padres. También se considera que los trastornos de conducta pueden estar relacionados con situaciones de estrés crónico en la familia, por problemas psiquiátricos o toxicomanías de los padres, conflictos de relación entre los padres, fallecimiento o enfermedad crónica de otro hijo, hospitalizaciones prolongadas o problemas laborales graves.

Tipos de trastorno de conducta

El consenso se centra en tres tipos de trastorno: el negativista desafiante, el disocial y el trastorno antisocial de la personalidad, no comentando otros trastornos que el manual DSM 5 incluye en la misma categoría como el trastorno explosivo intermitente, la piromanía o la cleptomanía. Buena parte del documento publicado se dedica a presentar los síntomas y criterios diagnósticos de los tres trastornos mencionados.

Tratamiento educativo del trastorno negativista desafiante

Los autores hacen una exposición más extensa del tratamiento de este trastorno, que es el más frecuente, y que puede anteceder a los otros dos. Transcribo un poco libremente algunas de las indicaciones que dan:

Lo que no se debe hacer

Los padres o profesores, al tratar con niños o adolescentes con trastorno negativista desafiante deben evitar:

  • Entrar en una lucha de poderes buscando ganar o decir la última palabra, haciéndole sentir que nosotros tenemos el poder.
  • Argumentar o discutir para convencerle de que tenemos la razón.
  • Criticar o utilizar formas agresivas de comunicación.
  • Enfrentarse con él en momentos de crisis.
  • Obligarle a cambiar de conducta cuando está alterado o en crisis.
  • Imponer castigos en momentos de conflicto.

Hay que tener en cuenta que el objetivo de aplicar una estrategia no es ganar la batalla, porque para ganar una batalla debe haber una pelea y aquí partimos de la expectativa de que lo que existe es más bien un problema que requiere una solución.

Favorecer la interacción

Las estrategias que favorecen la interacción son las que dan la oportunidad al niño o al adolescente de sentir que ganan o que tienen cierto control sobre la situación, pero dentro de unos límites. Es común ver las cosas de una forma inflexible y muchos adultos sienten que una solución de los conflictos en la que no impongan su autoridad equivale a dejar al niño “hacer lo que le de la gana” o que “se salga con la suya”. No se trata ni de lo uno ni de lo otro.

La formar de favorecer la interacción incluye actitudes como:

  • Respetar y aceptar al niño o adolescente que tiene el problema. Se le acepta como persona y lo que no se acepta es su comportamiento.
  • Tenerle en cuenta en la solución del problema.
  • Negociar la solución en lugar de imponerla directamente.
  • Transmitir la idea de que las normas y límites son en su beneficio (y revisar que realmente sea así).

Dar órdenes

Para dar órdenes en estas situaciones conviene observar una serie de reglas:

  • Mirar a los ojos.
  • Ser firme.
  • Si un niño tiene un berrinche, esperar a que se calme.
  • Pedir que repita lo que se ha dicho para asegurarse de que lo ha entendido.
  • Dar solo una orden, clara y concreta.
  • Indicar qué tiene que hacer (claridad), no sugerir, preguntar o pedir un favor.
  • Dejar un breve tiempo para el cumplimiento de la orden.

Intervención psicoterapéutica

Curiosamente, la intervención que parece más eficaz en estos casos son los programas de entrenamiento de padres, en los que se enseñan de forma estructurada, habilidades como las que se acaban de exponer en las listas anteriores. Se menciona, concretamente, el programa Defiant Children como uno de los más utilizados. Este programa ha sido mencionado varias veces en el blog (programas de entrenamiento conductual para padres, nuevo libro con capítulos sobre intervención en TDAH, adaptación de Defiant Children para padres latinos). También se pone como ejemplo de programa para padres el Collaborative Problem Solving.

La intervención directa se realiza a través de programas de habilidades cognitivas, por ejemplo programas de solución de problemas en los que se enseña a definir el problema, considerar todas las posibles soluciones, prestar atención, decidir una respuesta y autorreforzamiento o afrontamiento de las respuestas inadecuadas.

En algunos casos también es necesario intervenir para mejorar la comunicación en la familia y reducir el estrés familiar.

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