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Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

octubre 18, 2016

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

  • Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
  • Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
  • Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que “todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces”. Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

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7 comentarios leave one →
  1. Enrique permalink
    octubre 19, 2016 7:29 am

    Veo que mucha de la investigación que compara intervención psicoeducativa con otras opciones en realidad se centra en intervención conductual. En el caso del TDAH mi hijo la conducta no es un problema, únicamente la parte cognitiva (trastorno de aprendizaje de la lectoescritura principalmente), ¿sabes de artículos que analicen intervenciones pedagógicas a nivel cognitivo, comparada con medicamentos u otras opciones?

    Acabo de adquirir tu libro “Alumnos distraidos” en Amazon. También me interesa tu otro libro “Aprender a leer” pero veo que solo se puede adquirir a través de la propia web de la editorial ¿es así?

    Un saludo

    Enrique

    • octubre 19, 2016 3:33 pm

      Hola Enrique:

      No sé si has llegado a leer las entradas sobre lectura que hice el año pasado. Esta es la segunda (comienza con un enlace a la primera) https://educaciontdah.wordpress.com/2015/09/01/tdah-y-problemas-de-lectura-2-intervencion/

      Aquí se resume lo que conozco acerca del tratamiento de los problemas de lectura con fármacos. Tengo cierta idea de que se ha publicado algo más sobre el uso de atomoxetina en problemas de dislexia, pero no lo he leído.

      Gracias por comprar “alumnos distraídos”, es un libro que escribimos para profesores, pero hay bastantes padres que nos han dicho que han encontrado cosas útiles en él. Enseñar a leer se puede adquirir en la web de la editorial, pero también en librerías online, o encargarlo en librerías físicas. En Amazon lo he visto aquí
      https://www.amazon.es/Ense%C3%B1ar-Lectores-Lenguaje-Comunicaci%C3%B3n-Logopedia/dp/8497276248

      Hasta pronto.

      • Enrique permalink
        noviembre 4, 2016 8:01 am

        Gracias Juan. Aunque “alumnus distraídos” sea un libro para profesores, me interesa mucho ya que yo soy quien debo evaluar cómo están actuando los profesores de mi hijo, y para eso necesito entender bien las opciones y maneras de hacerlo. Además de que al final yo soy también quien se sienta con él todos los días a hacer los deberes (tanto los regulares del cole, como los que defino yo mismo en función de lo que veo que necesita) y necesito herramientas para ayudarle de la mejor manera possible.

        Más cómodo que el de “Enseñar a Leer” esté en Amazon, gracias por el enlace. Lo acabo de comprar también.

        Un saludo.

      • noviembre 4, 2016 6:07 pm

        Me imagino que ya lo has visto, pero el libro que más me gusta de intervención escolar en TDAH es este https://educaciontdah.wordpress.com/nuestra-guia-para-colegios/

        Hemos empezado a actualizarlo y aún va a quedar mejor.

  2. Enrique permalink
    noviembre 7, 2016 11:10 am

    Sí lo he visto, Juan, muchas gracias. De hecho estamos definiendo en el colegio de mi hijo un plan de acción personalizado y me está resultando muy útil. Espero con ganas la próxima version 🙂

  3. Enrique permalink
    noviembre 11, 2016 12:55 pm

    Hola Juan, ya me he acabado “alumnos distraídos”. Magnífico. Muy útil, especialmente junto vuestra guía para colegios, para tener un criterio a la hora de saber si las adaptaciones que le están haciendo a mi hijo en su colegio son adecuadas, sugerirles algunas, etc. Y muchas propuestas también son útiles para trabajar en casas, así que ha sido un dinero muy bien gastado 😉

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