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Entrenamiento de la atención: ¿está respaldado por evidencias sólidas?

agosto 7, 2018

Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:

Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.
Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios  clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.
El grupo 1++ incluye metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Dos estudios

En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.

Pay Attention

Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.
https://www.youtube.com/watch?v=NUr7lf0nJxU
El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.

Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron

Resultados

Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.
En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.
En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.
En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.

Interpretación

Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.
La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.
No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.
La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre (“utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención”). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.
Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.
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