Tarea escolar: problemas y soluciones

En esta entrada voy a resumir los puntos principales de una guía elaborada por Peg Dawson titulada: Homework: problems and solutions. La guía proporciona orientaciones generales, un procedimiento para afrontar problemas con la tarea e ideas para tratar problemas específicos como olvidar el material o no querer hacer la tarea. También hay indicaciones sobre el papel de los padres en distintas etapas.

La autora

Peg Dawson es doctor en educación y trabaja como psicóloga en el Centro para Dificultades de Atención y Aprendizaje de Portsmouth. Ha escrito varios libros sobre TDAH y sobre función ejecutiva junto con Richard Guare y ambos mantienen una web llamada Smart but scattered kids, algo así como ‘chicos listos pero dispersos’. La guía sobre tarea es uno de los materiales que ofrecen en su web.

Orientaciones generales

1 Tareas razonables

Antes de entrar en cómo afrontar la tarea escolar en casa y sus dificultades habría que partir de que la tarea que se encarga es razonable: sirve para consolidar y practicar habilidades que han sido enseñadas en la escuela, puede ser realizada con bastante precisión por el alumnado trabajando independientemente (por ejemplo con un acierto del 70% o superior) y su duración se ajusta a la edad del alumnado. Como orientación, Dawson propone la referencia de 10 minutos por curso: en primero de primaria la tarea no debería durar más de 10 minutos, en segundo 20, en tercero 30 y así sucesivamente.

2 Establecer rutinas

Las tareas se realizan mejor cuando se enlazan con rutinas. De esta forma son más predecibles y organizadas. Algunas formas de favorecer esto son:

• Establecer en qué lugar de la casa se hará la tarea. El lugar más eficiente es algo muy personal y propio de cada familia. Hay que ver los pros y los contras de cada posibilidad, sobre todo las distracciones que se pueden encontrar y la supervisión que se necesita. Todo esto se dialoga. Si no se llega a un acuerdo se prueba el funcionamiento de cada alternativa durante una semana comprobando en cuál se trabaja mejor.
• Preparar un «centro de trabajo». Cuando se ha elegido el lugar hay que preparar un espacio despejado de cierta amplitud en el que se colocan los materiales que se suelen utilizar para trabajar. Si se trata de un espacio común, como la mesa de la cocina, estos materiales pueden estar en una cesta o una bandeja que se pueda mover con facilidad. El centro de trabajo debe tener una corchera o expositor donde poner, entre otras cosas, un calendario del mes. El niño puede personalizar o decorar su centro de trabajo para sentirlo como propio, pero de una forma que no genere distracciones.
• Establecer un tiempo de trabajo. En la medida de lo posible, hay que intentar que la tarea se realice cada día en el mismo momento. Hay quien necesita un rato de descanso o desconexión tras la jornada escolar y hay quien trabaja mejor cuando todavía está en «modo escuela». Peg Dawson recomienda que se comience lo antes posible y que la tarea se realice antes de la cena.
• Seguir un procedimiento de trabajo. En las edades en las que se recibe una tarea más extensa y compleja conviene comenzar con un adulto para revisar qué es lo que hay que hacer, asegurarse de que se comprende y de que se dispone de los materiales necesarios.

3 Sistemas de incentivos

En muchos casos, las medidas anteriores pueden ser suficientes, pero hay alumnado que tiene mayor aversión a la tarea escolar o que la considera tediosa. Entonces puede ser necesario implantar un sistema de incentivos.

• Describir los problemas. El primer paso es tener claro qué comportamientos concretos están causando los problemas. Pueden ser cosas como aplazar indefinidamente el momento de comenzar, olvidar el material, no haber anotado lo que hay que hacer, trabajar de forma apresurada y descuidada, trabajar con excesiva lentitud, etc.
• Valorar si el problema se puede resolver con incentivos. A veces es mejor utilizar una estrategia específica, como las que se explicarán más adelante.
• Establecer una meta. Esta meta tiene que estar directamente relacionada con el problema que se ha identificado.
• Decidir las posibles recompensas y penalizaciones. Es difícil que una recompensa simple se mantenga atractiva a lo largo del tiempo, así que Dawson recomienda que haya varias alternativas, entre las que se pueda elegir. Para ello puede ser conveniente un sistema de puntos. El repertorio de incentivos puede incluir algunos que sean de tipo material y actividades o privilegios. Las penalizaciones suelen consistir en la pérdida de un privilegio. Deben ser consideradas cuidadosamente ya que si al poner en marcha el sistema el niño obtiene más penalizaciones que recompensas se desentenderá de él. Si eso sucede hay que revisar el diseño.
• Redactar un contrato de tarea. En este contrato se describe lo que el niño debe hacer y cómo van a actuar los padres. Debe ser un contrato realista que pueda ser realizable por ambas partes. Disponer de un documento así puede reducir tensiones y discusiones.

Normalmente, los sistemas de incentivos no funcionan a la primera y hay que probarlos y rediseñarlos. Cuando funcionan, las mejoras que se obtienen también suelen llevar a la necesidad de cambiar el contrato o incluso a abandonar el sistema.

Foto de Woodleywonderworks en Wikimedia Commons

Problemas específicos

El procedimiento para resolver problemas específicos es parecido al que se ha planteado para implantar sistemas de incentivos:

1. Describir los comportamientos que originan el problema.
2. Establecer una meta.
3. Hacer una lluvia de ideas con posibles soluciones.
4. Seleccionar las actuaciones que se van a probar.
5. Establecer el procedimiento para implantar el plan.
6. Decidir cuándo se va a revisar el plan.

A continuación se pueden ver algunas sugerencias para problemas concretos.

1 Olvidos

Se puede tratar de olvidar anotar la tarea, olvidar los materiales necesarios, olvidar realizarla u olvidar la fecha de entrega. Normalmente, conseguir mejoras suele requerir supervisión y recordatorios por parte de familia y profesorado, con actuaciones como las siguientes:

• Supervisar al final de la clase que el alumno ha apuntado las tareas que debe realizar y que se lleva el material necesario para hacerlas.
• Para los de mayor edad, eso se puede sustituir por una información semanal a la familia sobre las tareas no realizadas.
• Utilizar listas de control sobre el uso de la agenda y la preparación del material.
• Revisar diariamente la agenda en casa.
• Incluir las fechas de entrega de los trabajos en un calendario que se consulte habitualmente.
• Tener una copia del material escolar en casa para que se pueda trabajar aunque se olviden los libros.

2 Pérdidas

La respuesta a este problema pasa por desarrollar un sistema de organización que permita llevar el control del material escolar. Esto suele ser algo muy personal. Algunas sugerencias pueden ser:

• Utilizar dos carpetas: una para las tareas que hay que realizar y otra para las que ya están hechas. Puede ser una ayuda que estas carpetas sean diferentes, por ejemplo, de distintos colores.
• Si se usa un archivador de anillas, colocar una funda de plástico multitaladro donde se puedan colocar hojas sueltas.
• Preparar un lugar en casa donde se guarde el material escolar (mochila, ropa de educación física, material, etc.).
• Realizar una pequeña inspección al acabar el tiempo de trabajo en casa para asegurarse de que las tareas y el material se guardan en el lugar correcto.

Un aviso de la autora de la guía es que los sistemas de organización son fáciles de diseñar, pero difíciles de mantener. Normalmente van a requerir supervisión diaria durante meses e, incluso, años. Algunas formas de ayudar a que se interiorice el sistema son:

• Hacer que el niño participe en las decisiones y el diseño del sistema de organización.
• Utilizar una lista de control que acompañe al sistema y facilite la revisión.
• Proporcionar incentivos por seguir correctamente el sistema de organización.
• Hacer que el sistema sea sencillo. No se trata de resolver todos los problemas, sino los más importantes.

3 Mala gestión del tiempo

Los problemas de gestión del tiempo pueden tener distinto carácter:

• Procrastinación o demorar el comienzo del trabajo. Esto se puede tratar haciendo (y siguiendo) un horario de las actividades de la tarde. Recordemos, también, que en las rutinas de trabajo se daba importancia a encontrar el mejor momento para realizar la tarea.
• Trabajo ineficiente. Esto puede tener dos formas: en la primera, una vez comenzado el trabajo, se interrumpe por numerosas distracciones. La segunda forma es un trabajo excesivamente lento. Esto se puede afrontar dividiendo el trabajo en partes y estableciendo tiempos para cada una de ellas. En algunos casos puede ser útil utilizar un temporizador y se pueden establecer establecer incentivos por cada parte terminada a tiempo. También se puede probar a establecer pequeños descansos tras terminar partes del trabajo.
• Dificultad para estimar la duración de las tareas. Suele ser común que se subestime la duración de la tarea y que se aplace, considerando que se va a terminar rápidamente cuando no es así. Se puede realizar un entrenamiento para estimar mejor la duración real de las actividades, que pasa por pensar cuánto va a durar cada una de ellas y comprobar cuánto ha durado realmente. Se pueden utilizar herramientas de planificación del trabajo en las que se asigne una duración a cada parte y también se pueden establecer incentivos por terminar las actividades en el plazo previsto (con un pequeño margen).
• Agotamiento. Para evitarlo se pueden buscar los momentos óptimos para realizar la tarea, dividirla en pequeñas partes, hacer descansos tras completar cada una de las partes, programar una actividad agradable o atractiva al terminar la tarea, cambiar a una parte de la tarea que no requiera mucha concentración, usar la técnica del sándwich, en la que la parte más difícil de la tarea se sitúa entre dos partes fáciles, una de calentamiento y otra para terminar; cuidar el tiempo de sueño.
• Tiempo insuficiente. Lo primero que hay que hacer es analizar si la causa es una velocidad lenta de trabajo, una cantidad excesiva de tarea o tener demasiadas actividades extraescolares por las tardes. En los dos primeros casos habría que hablar con el profesorado para considerar una reducción de la cantidad de tarea o flexibilidad en los plazos de entrega.

4 Problemas de planificación en trabajos

A veces la tarea no consiste en actividades para realizar antes de la siguiente clase, sino que se encargan trabajos de mayor entidad o proyectos que se realizan durante un tiempo más extenso. A veces, el profesorado proporciona orientaciones sobre cómo afrontarlos, dividiéndolos en partes. En caso de que no sea así, se puede seguir un procedimiento de planificación en tres partes:

1. Seleccionar un tema: realizar una lluvia de ideas para tener una lista de posibilidades, valorar en cada alternativa su atractivo, la cantidad de información que se puede encontrar y lo fácil o difícil que puede ser desarrollarla.
2. Identificar los materiales que se necesitan para realizar el trabajo. Se puede comenzar imaginando cómo va a ser el producto terminado y pensar qué se necesita para hacerlo.
3. Dividir el trabajo en pequeñas partes y asignar a cada una una fecha de finalización. Conviene reflejar esto en un calendario.

5 No saber realizar la tarea

Este problema puede tener dos formas:

• No comprender la tarea. Es importante que el profesor que haya encargado la tarea la haya explicado y comprobado que se haya entendido. Si aporta algún tipo de contacto para comunicarse y poder dar aclaraciones podría ser una solución (conviene recordar que los profesores son trabajadores que tienen un horario de trabajo y en ocasiones atienden a cientos de alumnos). El contacto con un compañero que normalmente no tenga dificultades con la tarea puede ser otra forma de obtener aclaraciones.
• Carecer de las habilidades o conocimientos para realizar la tarea. Si se trata de algo ocasional es posible que los padres puedan enseñar esos conocimientos. Si es algo frecuente habría que revisar con el profesor si la tarea que se está encomendando es razonable.

6 Errores por descuido o trabajo chapucero

Es frecuente que estos problemas se produzcan cuando la tarea se realiza de forma apresurada. Una forma de afrontarlo puede ser asumir que las consecuencias del trabajo descuidado se producirán en clase (baja calificación o propuesta de repetición de la tarea). También se puede intentar conseguir una mejora en casa.

• Avisar de que vas a inspeccionar el trabajo realizado y que puedes pedir que se repitan partes que no tengan la calidad suficiente. Puedes utilizar como referencia y modelo alguna tarea que esté realizada con esmero.
• Si el trabajo no tiene la calidad suficiente y vas a pedir que se repita, procura ser muy específico con aquello que debe mejorar («ahora tienes que hacerlo sin tachones», «tienes que escribir correctamente estas palabras»). Procura señalar también aquello que está bien hecho.
• Utiliza un sistema de calificación de la calidad del trabajo, por ejemplo, para un trabajo escrito puede ir de 1, ilegible, a 5, presentación excelente. Indica a partir de qué nivel un trabajo no será aceptable.
• Da una indicación sobre los errores por descuido que se han cometido. Dependiendo de la situación se puede hacer de distintas formas, como señalar los errores para que se corrijan o indicar cuántos hay («en tres operaciones no has hecho lo que indicaba el signo», «hay seis palabras que deberían comenzar por «h»).
• Emplea incentivos para el trabajo cuidadoso y sin descuidos.

7 Oposición a realizar la tarea

Si la negativa a trabajar es algo ocasional hay que considerar si hay un motivo como no entender el trabajo y no querer reconocerlo, o existe algún factor que no está relacionado con la tarea (cansancio, un enfado por otro tema, etc.). Si no se encuentra un motivo:

• Trata de mantener la calma. Di algo como «parece que necesitas un descanso. ¿Qué te parece si dejamos esto para que lo hagas…?»
• Considera la posibilidad de imponer una penalización. Comunica la consecuencia con voz calmada y sin enfados.
• Considera la posibilidad de que la penalización se imponga en el colegio.

Si el rechazo a realizar la tarea es habitual, considera nuevamente la posibilidad de que los trabajos estén por encima de su nivel o del nivel que cree tener. Si la negativa se debe, simplemente, a que no quiere hacer la tarea, puede ser conveniente consultar con un profesional, como un psicólogo, especialmente si esa negativa se extiende a otras obligaciones, como la colaboración en las tareas domésticas. Conviene avisar al profesorado del problema y de que se está trabajando en su solución.

A veces, la supervisión de las tareas se puede delegar, aunque sea temporalmente en una academia, profesor particular o club escolar de tarea.

8 Enfado por la realización de la tarea

Hay niños que inician la realización de la tarea escolar pero fácilmente se enfadan mientras la hacen. Esto suele suceder porque no entienden lo que tienen que hacer, no saben hacerlo, les preocupa no alcanzar una calidad suficiente o son muy perfeccionistas. Es un problema similar al que se acaba de tratar, por lo que algunas propuestas pueden ser comunes. Algunas sugerencias para cuando hay preocupación por la calidad de la tarea son:

• Elogiar es esfuerzo realizado más que el producto.
• Realizar un descanso o un cambio a otra tarea. Es posible que después se afronte con más calma.
• Proporcionar un incentivo por terminar la actividad.
• Revisar si nosotros también tenemos una actitud perfeccionista, qué estándares de calidad nos ponemos y cómo consideramos nuestros errores.
• Si el perfeccionismo resulta paralizante, puede ser conveniente hablar con el profesorado para que durante un tiempo no corrija la tarea, comprobando, únicamente, si se ha realizado. Posteriormente se reintroduce gradualmente la calificación de la tarea, procurando que sea poco estresante.
• Consultar con un profesional externo que pueda enseñar estrategias de relajación o de afrontamiento de las dificultades.

9 Dificultad para realizar la tarea de forma autónoma

Esta dificultad puede tener distintas causas: falta de conocimientos o habilidades, oposición o distracciones. Puede haber épocas en las que sea necesaria mucha asistencia de los padres. Cuando esto cambia puede ser conveniente:

• Desvanecer gradualmente la ayuda concentrando la ayuda en la planificación y en la revisión del trabajo. Hacer que las revisiones sean más espaciadas y aleatorias.
• Hacer que el mensaje de las revisiones sea de ánimo más que crítico. Cuando la meta es conseguir autonomía en el trabajo, hay que poner más énfasis en el hecho de que este se haya realizado que en la corrección.
• Proporcionar incentivos por completar la tarea de una forma eficiente.
• Programar un tiempo familiar de tarea en el que todos realicen alguna actividad de mesa y papeleo.

Problemas con las producciones escritas

Para Peg Dawson, este es el problema más difícil. La escritura es algo muy complejo y en ella intervienen muchos procesos y habilidades (generar ideas, trazar las letras, escribir con corrección ortográfica, estructurar las ideas, etc.). Cuando el problema es únicamente la velocidad de transcripción, se puede dictar el texto o escribir con teclado (a partir del final de la Educación Primaria).

Para otro tipo de problemas puede ser interesante seguir un procedimiento de escritura de textos:

1. Revisión de la tarea para tener claro qué es lo que hay que conseguir.
2. Lluvia de ideas sobre temas. A continuación, se eligen las más prometedoras y entre ellas se selecciona el tema del texto.
3. Lluvia de ideas sobre el contenido. Tras ella se agrupan los contenidos en temas. Puede ser una buena idea escribirlos en notas adhesivas para poder moverlos.
4. Crear títulos de temas o secciones y anotar detalles bajo ellos.
5. Escribir el párrafo inicial. En textos expositivos se puede describir brevemente qué se va a encontrar y terminarlo con algo que capte el interés del lector. Preguntas como «¿qué sabe la gente sobre esto?» o «¿por qué podría interesar esto a la gente?» pueden ayudar con el primer párrafo.
6. Escribir el resto del texto. A partir del esquema de contenidos, con las secciones y algunos detalles.
7. Elogiar algún aspecto positivo en el trabajo o alguna mejora desde la ocasión anterior.

El papel de los padres en las distintas etapas

Independientemente de su opinión sobre la cantidad o el tipo de tarea que se manda, los padres deben transmitir la idea de que se trata de algo importante y provechoso. Sin embargo, son los que mejor pueden detectar signos de estrés o infelicidad relacionados con la tarea y, en ese caso, sería importante hablar con el profesorado.

Primaria

Durante esta etapa es conveniente transmitir la idea de que la tarea es importante y crear hábitos de tareas, de modo que se convierta en una parte del día tan predecible como las comidas o acostarse. Al principio es muy común que haya que estar presentes durante la realización de la tarea pero conviene reforzar al niño por realizar la tarea o partes de ella de forma independiente.

A veces se genera la creencia de que la tarea debe estar perfectamente hecha y los padres tratan de corregir cada error que pueda haber. Hay que tener en cuenta que si el profesorado no ve los errores que se comenten no podrá tomar buenas decisiones sobre qué necesita ser reforzado. Independientemente de las dificultades o problemas que pueda haber, conviene elogiar lo que se haya hecho o afrontado bien.

Enseñanza media

Esta etapa se correspondería con el último curso de Educación Primaria y los primeros de ESO. En esta etapa aumentan las necesidades de organización y, por otra parte, los adolescentes tienden a aceptar menos la autoridad y la supervisión de los padres. Es importante adaptar o desarrollar formas de saber qué tarea hay que realizar y si se está haciendo o no. Suele ser necesario dividir tareas complejas en partes más pequeñas y utilizar herramientas de planificación como calendarios o listas de tareas.

Secundaria superior y Bachillerato

En esta etapa la mayoría de los estudiantes son autónomos con la tarea. Si esto no se consigue en los últimos cursos hay que pensar que habrá dificultades importantes si se pretende acceder a estudios universitarios. Se pueden emplear recursos como un sistema de comunicación entre la familia y la escuela o revisión de la agenda, o un plan de incentivos. Normalmente, suele ser conveniente que haya mediación de otra persona (terapeuta, orientador o profesor particular) o el acceso a servicios academias o clubs de tarea.

Guía de apoyo al estudio

La Fundación INGADA ha publicado una Guía de apoyo al estudio para el TDAH. Esta guía ha sido escrita por Ana Espinosa, Carla Mata, Catarina Mojón y Raquel Rivera, del departamento psicopedagógico de la fundación e ilustrada por Encarnación Díaz.

Entre sus secciones encontramos:

• Ambiente ideal.
• Autoinstrucciones.
• Prohibido atracones, sí a rutinas diarias.
• ¿Cómo ordeno mi mochila?
• La agenda.
• Flash cards y posters
• Grabaciones
• Mnemotecnia
• Post it
• Resúmenes, esquemas y mapas conceptuales.

La guía está redactada como si hubiera sido escrita por un niño con TDAH que se dirige a otros con el mismo problema. Su orientación es práctica: propone varias herramientas y tiene unos anexos finales con referencias a recursos, registros, cuestionarios, etc.

TDAH, ¿remisión o recuperación?

En 2016, Margaret Sibley, John Mitchell y Stephen Becker, publicaron una revisión sistemática de estudios longitudinales sobre la persistencia del TDAH infantil. En esta revisión localizaron 12 muestras de menores de 12 años diagnosticados con TDAH que volvían a ser evaluados después de los 18 años. En 41 evaluaciones de seguimiento la persistencia del TDAH estuvo entre el 4% y el 70%. Esta diferencia tan grande estaba influida por cuestiones como la forma de evaluación de los síntomas, el punto de corte establecido para determinar el TDAH o la existencia de un criterio de deterioro significativo de la actividad académica, laboral o social. En las valoraciones más fiables la persistencia del TDAH estaba entre el 40 y el 50%.

En 2021, Margaret Sibley con otros 12 autores ha publicado un análisis de los datos de remisión del TDAH en el estudio de tratamiento multimodal del TDAH (MTA). El texto de este artículo comienza indicado que aunque se suele estimar que el 50% de casos de TDAH infantil remite en la edad adulta, esa afirmación está basada en datos puntuales y no en el seguimiento.

Margaret Sibley. Enlazado de http://www.margaretsibley.com

En este análisis utilizan los datos de 558 participantes del MTA que fueron evaluados cada dos años, en ocho ocasiones, desde que tenían una media de edad de 10.4 años hasta los 25.1 años. Lo que se hizo fue identificar en qué participantes había remitido, remitido parcialmente o persistía el TDAH. Para eso es basaban en cuestionarios sobre síntomas e impacto para la familia, profesorado y al propio participante, uso de algún tratamiento y problemas mentales o de uso de sustancias asociados.

Se constató una remisión completa en aproximadamente el 30% de los participantes en alguno de los seguimientos realizados. Esto significa que estaban por debajo del punto de corte en la cantidad e intensidad de los síntomas de TDAH, que no había un impacto significativo en su actividad escolar, laboral o social y que no seguían ningún tratamiento.

Sin embargo eso no significa que se diera una recuperación o que dejaban de tener TDAH. El 60% de ese grupo que experimentó alguna remisión volvió a manifestar indicadores de TDAH en seguimientos posteriores.

En realidad, solo en el 9.1% de los participantes se produjo una recuperación, es decir una remisión del TDAH estable a lo largo del tiempo. Por otra parte, solo un 10.8% mostró una persistencia estable del TDAH a lo largo del tiempo. Lo más frecuente (63.8%) fue encontrar periodos de remisión y recurrencia durante las evaluaciones.

TDAH y accidentes a lo largo de la vida

Tenemos documentado que el riesgo de sufrir un accidente o intoxicación y la mortalidad son mayores entre personas con TDAH que en la población general. Volviendo sobre este asunto, un equipo internacional ha publicado una revisión sobre cómo evoluciona el riesgo de accidentes a lo largo de la vida basándose en 82 investigaciones de distinto tipo sobre este tema.

En realidad, no parece haber estudios que comparen el riesgo de accidentes en distintos grupos de edad, pero sí que hay datos acerca de esos grupos. La mayor tasa de accidentes parece concentrarse entre los 9 y 12 años y entre los 18 y 25.

De forma similar, tampoco hay estudios que comparen el tipo de accidentes que ocurren en cada grupo de edad. Pero también hay datos sobre eso y se pueden realizar comparaciones. Si que hay tres estudios que comparan el riesgo de accidentes de tráfico en distintas edades. Los dos más fiables indican una reducción del riesgo de accidentes de tráfico con la edad. Las personas con TDAH mayores de 40 años no parecen tener una tasa de accidentes mayor que otras personas de la misma edad.

Algunos tipos de accidentes se documentan especialmente en la infancia: ingestión de objetos, intoxicaciones, quemaduras, heridas en la cabeza, fracturas y atropellos. En adultos, la mayor parte de la investigación se ha dirigido a los accidentes de tráfico. Algunos estudios también se han ocupado de los accidentes laborales. Es fácil pensar que el cambio en el tipo de accidente se debe a que solo los adultos pueden conducir o trabajar. Los tratamientos farmacológicos parecen reducir el riesgo de accidentes en todos los grupos de edad.

Síntesis gráfica incluida en el artículo.

Respecto a las razones por las que las personas con TDAH tendrían más accidentes, la investigación con niños ha relacionado la accidentabilidad con los propios síntomas del TDAH, especialmente con los de hiperactividad e impulsividad. Los trastornos de conducta que a veces se asocian al TDAH puede incrementar el riesgo de accidentes.

En adultos, la mayoría de la investigación se ha centrado en las distracciones internas y externas y en los comportamientos de riesgo durante la conducción.

Entrenamiento en habilidades sociales: aún sin pruebas de su eficacia

En 2011 la fundación Cochrane publicó una revisión sistemática sobre la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales para niños y adolescentes con TDAH. Localizaron 11 investigaciones sobre el tema, con participantes entre 5 y 12 años. En general, estas investigaciones se valoraron como de baja calidad y sus resultados combinados no fueron significativos en mejora de las habilidades sociales, comportamientos observados por el profesorado o síntomas de TDAH.

En 2019 se actualizó ese trabajo con la publicación de una nueva versión. En este caso, con la inclusión de nuevas investigaciones se contó con 25 ensayos clínicos, en los que habían participado 2690 niños o adolescentes con TDAH, de entre 5 y 17 años. En la mayoría de estos ensayos se comparaba alguna forma de entrenamiento en habilidades sociales combinado con medicación con solo el uso de medicación.

Más de la mitad de las investigaciones se valoró como de baja calidad y con alto riesgo de sesgo. En esta ocasión no se encontraron resultados significativos en:

• Valoración de las habilidades sociales por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de 0.11.
• Valoración de competencias emocionales por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de -0.02.
• Valoración del comportamiento general por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de 0.06.

En esta ocasión, sí que se encontró un resultado significativo, en la disminución de síntomas del TDAH valorada por el profesorado, con un tamaño del efecto de 0.26. Sin embargo, los autores de la revisión advierten de lo poco fiable que resulta ese resultado por problemas metodológicos, falta de significación clínica y alta heterogeneidad de los resultados con los que fue obtenido.

Ocho años después de la primera revisión, los autores continúan sugiriendo la necesidad de estudios de calidad sobre el tema para poder respaldar o desestimar el entrenamiento en habilidades sociales como posible tratamiento para el TDAH, especialmente en el caso de adolescentes, en el que las evidencias disponibles son muy escasas.

Sobre este grupo se ha publicado una revisión acerca de intervenciones para mejorar el funcionamiento social con compañeros. Esta revisión, realizada desde Victoria (Australia), encontró 4 resultados de estudios experimentales que mostraban que las intervenciones no farmacológicas no producían diferencias significativas en el comportamiento social en comparación con un grupo de control. El tamaño del efecto fue -0.08 para las valoraciones realizadas por los padres y 0.17 para las del profesorado.

En 4 estudios cuasi-experimentales, al comparar el funcionamiento social antes y después de la intervención se encontró un resultado significativo cuando los observadores eran los padres, pero no cuando las valoraciones eran realizadas por el profesorado o por los propios adolescentes.

Trayectorias en el desarrollo de los síntomas de TDAH

Un grupo de investigadores de las universidades de Edimburgo y Río Grande del Sur (Brasil) ha publicado un estudio de seguimiento de los síntomas de TDAH en la cohorte del milenio de Reino Unido. Este grupo es una muestra de 11 315 personas, representativa de la población de Reino Unido, con la peculiaridad de que las minorías y las familias en desventaja socioeconómica están sobrerrepresentadas.

En este estudio se crea un modelo del desarrollo de los síntomas de TDAH utilizando los datos de la evaluación realizada a los 9 meses como predictores los datos de las evaluaciones realizadas a los 3, 5, 7, 11 y 14 años para valorar la evolución de los síntomas.

La medición de los síntomas fue realizada con la versión para padres del cuestionario SDQ. Este cuestionario contiene 5 preguntas para la detección del TDAH: dos sobre inquietud y excesivo movimiento, dos sobre inatención y una sobre impulsividad. A pesar de lo reducido que resulta, es un cuestionario muy utilizado tanto en la detección del TDAH en la escuela o centros de salud como en investigación.

El modelo de la evolución de los síntomas aparece representado en la siguiente imagen.

Copiado del manuscrito, en https://psyarxiv.com/qhs6b/

La franja gris (puntuación de 6) representa el punto que el cuestionario SDQ considera un resultado límite. Por encima de ella, el cuestionario considera que las puntuaciones son anormalmente altas.

Tal como se puede ver en el gráfico, los autores del estudio proponen la existencia de 6 grupos:

1. Uno que muestra síntomas notables a los 3 años que persisten a lo largo del desarrollo (rojo, 6.4%).
2. Uno que a los 3 años se halla en la zona límite de los síntomas, aunque estos remiten progresivamente (azul, 14.1%).
3. Un grupo que a los 3 años presenta algunos síntomas, pero estos van remitiendo con la edad (violeta, 12.8%).
4. Un grupo que a los 3 años presenta algunos síntomas que se van incrementando de tal forma que a los 14 años son notables (verde, 7.6%).
5. Un grupo que presenta algún síntoma de forma estable entre los 3 y los 14 años (naranja, 24.1%).
6. Un grupo que a lo largo del desarrollo presenta muy pocos síntomas (amarillo, 34.9%).

Respecto a los predictores evaluados a los 9 meses, algunos se asociaron significativamente con alguna de las seis pautas anteriores:

• En comparación con el grupo 6, los participantes del grupo 4 tenían más probabilidades de ser chicos, haber nacido prematuramente, tener madres con baja cualificación académica y tener mayores problema de conducta y relación a los tres años.
• En comparación con el grupo 1, los participantes del grupo 4 tenían más probabilidades de ser chicas y tener menos problemas de conducta y mejor preparación para la escuela a los tres años.
• En comparación con el grupo 1, los participantes de los grupos 2 y 3 tenían más probabilidades de ser chicas y mostraban menos problemas de conducta a los 3 años.

Aunque estos resultados son muy sugerentes, recomendaría compararlos con los de otros estudios de seguimiento. Por ejemplo, en el blog comenté uno sobre trayectorias evolutivas del TDAH a lo largo de la vida. En él no aparece nada similar al grupo 4, en el que los síntomas se van incrementando progresivamente hasta hacerse patentes en la adolescencia, aunque sí aparece un grupo sin síntomas suficientes para el diagnóstico de TDAH durante la infancia, pero que al llegar la edad adulta y requerirse menos síntomas (esto es lo que propone, por ejemplo, el manual DSM-5) sí que cumplen ese requisito para el diagnóstico.

Evolución del rendimiento académico del alumnado con TDAH en Australia

Un grupo de cinco investigadores australianos ha publicado datos sobre el rendimiento de 327 alumnos con TDAH en pruebas diagnósticas nacionales realizadas en un periodo de 8 años.

Esos 327 alumnos formaban parte de una muestra representativa de la población escolar australiana y fueron comparados con 3916 alumnos sin problemas de tipo mental (fobia social, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, problemas depresivos, trastorno de la conducta, trastorno negativista desafiante).

Las pruebas diagnósticas fueron realizadas en los cursos que equivaldrían a 3º y 5º de Educación Primaria y 1º y 3º de Educación Secundaria, en torno a los 8, 10, 12 y 14 años de edad y su contenido era: lectura, escritura y habilidades numéricas.

A grandes rasgos lo que se encuentra en que, en esas tres habilidades, el alumnado con TDAH está cada vez más lejos del nivel medio que obtiene el alumnado sin TDAH.

Si en tercero de Educación Primaria, el alumnado rinde casi un curso por debajo del nivel medio del alumnado sin TDAH, en 3º de ESO, la diferencia es de más de dos cursos en lectura y habilidades numéricas y de más de cuatro cursos en escritura. La escritura es la habilidad en la que las diferencias se acrecientan más a lo largo del tiempo.

Si estos resultados son alarmantes, la situación empeora cuando tenemos en cuenta que parte del alumnado con TDAH, con mayores dificultades, no participó en las pruebas, por haber sido considerado exento de estas evaluaciones.

Quiza esto solo pase en Australia, como lo de encontrarse canguros en el campo…

Cuando llegan a la universidad

A pesar de que el alumnado con TDAH tiene un menor rendimiento escolar, una parte realiza estudios superiores. Tenemos pocos datos sobre la frecuencia con que eso sucede. He visto el dato de que entre el 2 y el 4% del alumnado universitario podría tener TDAH, pero rastreando su origen resulta que se basaba en una investigación publicada en 2001, realizada en Estados Unidos y en la que eran los propios estudiantes quienes indicaban si tenían síntomas de TDAH.

Sí que es un hecho que en los últimos años bastantes universidades españolas han adoptado medidas, procedimientos o buenas prácticas para la atención a alumnado con TDAH. Por ejemplo:

• El alumnado con TDAH en la universidad. Guía de buenas prácticas publicada por Fundación María José Jove, junto con la Universidad de La Coruña y la Fundación Ingada.
• Medidas para alumnado con TDAH de la Universidad Pública de Navarra.
• Guía de adaptaciones en la Universidad de Deusto.
• Procedimientos de adaptación curricular de la Universidad de Alicante.

Probablemente, el documento más general es la Guía de adaptaciones en la universidad, de la Red de Servicios de Apoyo a las Personas con Discapacidad en la Universidad (SADPU). Se trata solo de recomendaciones, pero parecen haber sido asumidas por instituciones como la Universidad Politécnica de Cartagena o la Universidad Miguel Hernández.

Al final, lo más recomendable para conocer la política concreta de cada universidad es contactar directamente para ver qué tipo de adaptaciones o ayudas prestan a alumnado con distintas dificultades y si el alumnado con TDAH puede solicitarlas.

Pero yo quería, más bien, comentar cómo es la trayectoria del alumnado con TDAH en las universidades y qué influye en ella. Para ello me voy a basar en una investigación del equipo de George DuPaul, que siguió durante 4 años a a 201 alumnos universitarios estadounidenses, comparándolos con otros 205 alumnos sin TDAH. Entre el alumnado con TDAH se distinguieron dos grupos: los que recibían medicación (97 participantes) y los que no (104 participantes).

Resultados

Inicialmente, existían algunas diferencias significativas entre el alumnado con y sin TDAH. El alumnado con TDAH mostraba más dificultades en el funcionamiento ejecutivo, síntomas de ansiedad y posibilidad de otros trastornos que el alumnado sin TDAH. Además, utilizaba servicios de atención psicológica con mayor frecuencia.

También había diferencias en los síntomas de depresión, siendo mayores en el alumnado con TDAH sin medicar que en el alumnado con TDAH medicado y entre estos que en el alumnado sin TDAH. El alumnado medicado mostró mayores conocimientos sobre el TDAH que el alumnado con TDAH sin medicar y ese grupo mostró mayores conocimientos que el alumnado sin TDAH.

Acerca del rendimiento de los grupos:

• En el primer semestre del primer curso, el alumnado sin TDAH obtuvo una calificación media mayor que el alumnado con TDAH. El alumnado con TDAH medicado estaba 0.46 desviaciones típicas por debajo de la media del alumnado sin TDAH y el alumnado no medicado 0.63 desviaciones típicas por debajo.
• A lo largo de los 4 años, el rendimiento del grupo con TDAH sin medicar se mantuvo estable. Sin embargo, el grupo medicado mostró una tendencia descendente, siendo su rendimiento menor que el del grupo sin medicar tras el primer semestre del segundo curso.
• El abandono fue mayor en los grupos con TDAH. Al finalizar los 4 años del estudio, el 40,9% del alumnado de control había abandonado la universidad sin graduarse. En el grupo con TDAH y medicado había abandonado el 46% y en el grupo sin medicar el 51%.
• El uso de estrategias de estudio era menos frecuente en el alumnado con TDAH que en el grupo de control y la diferencia se mantenía a lo largo del tiempo.

Esta investigación ofrece, además una extensa relación entre esos resultados y bastantes variables. Resulta difícil resumirlos pero los autores destacan el nivel educativo de los padres, el bajo nivel de síntomas depresivos, el nivel de funcionamiento ejecutivo, haber recibido adaptaciones en el Bachillerato y el uso de servicios de orientación al estudiante en la universidad como los mejores predictores del rendimiento.

Mala percepción del tiempo en niños y adolescentes con TDAH

Algo muy curioso de llevar años con el blog es que, en bastantes entradas, lo que hago es actualizar o recordar temas que ya había tratado. Los problemas con el tiempo en el TDAH fueron uno de los temas tratados al inicio del blog, en 2012. Pero resulta que en 2016 ya había dedicado otra entrada a recordar que los alumnos con TDAH manejan mal el tiempo.

Creo que merece la pena volver sobre el tema porque cuatro investigadores de Hong Kong han publicado el artículo Déficits de percepción temporal en niños y adolescentes con TDAH: un meta-análisis.

Esta investigación sintetiza los datos de 27 estudios de comparación de las habilidades de percepción temporal de 1620 niños y adolescentes con TDAH y 1249 controles sin TDAH. Los resultados principales son dos:

1. Los participantes con TDAH son menos precisos al medir el tiempo, es decir, sus estimaciones se parecen menos a los valores reales que las de los participantes sin TDAH, con un tamaño del efecto de 0,40.
2. Los participantes con TDAH son menos estables en sus estimaciones, es decir, sus juicios son más variables que los de los participantes sin TDAH. En este caso el tamaño del efecto es de 0,66.

Foto de Mosborne01 en Wikimedia Commons.

La imprecisión en la medida del tiempo es sistemática y tiende claramente a la sobrestimación. Los autores indican que esto es un dato a favor de una hipótesis de «reloj interno más rápido», de modo que los niños con TDAH perciben los intervalos de tiempo como más largos de lo que realmente son. Esta hipótesis concuerda con algunos de los problemas que observamos habitualmente como pensar que va a haber tiempo de sobra para hacer las cosas, retrasar el comienzo de las actividades creyendo que se dispone de más tiempo del que realmente hay impacientarse ante la espera aunque sea más bien corta.

Los resultados son similares con distintos tipos de tareas y estímulos. De los factores que consideraron los autores, solo hay dos que parecen influir significativamente en los resultados: la edad de los participantes y su sexo. Con la edad las diferencias en la precisión y estabilidad en la medida del tiempo disminuyen. Respecto al sexo, en los estudios con mayor proporción de chicos con TDAH la sobrestimación del tiempo era mayor.

Cómo experimentan y entienden su TDAH los niños con TDAH

Con esta entrada no pretendo descubrirle a ninguna persona con TDAH o que conviva con alguien con TDAH lo que se siente o experimenta al tener este trastorno. Está claro que eso es algo personal, pero, por otra parte, creo que puede ser interesante saber qué experiencias o sensaciones son comunes o muy frecuentes entre los niños con TDAH. En esto nos puede ayudar un trabajo de Noam Ringer.

El pasado 14 de septiembre, Ringer defendió su tesis doctoral en la Universidad de Estocolmo. Su tema de investigación ha sido cómo afrontan el TDAH los niños con TDAH y sus padres. Sobre eso ha publicado algunos artículos y entre ellos hay una síntesis de investigaciones cualitativas sobre cómo los niños con TDAH experimentan y entienden el TDAH.

Un momento de reflexión. Charles Sillem Lidderdales (c. 1895)

En esta síntesis se revisan 16 estudios cualitativos para integrar sus resultados. Los análisis realizados identificaron cuatro categorías:

Experiencias relacionadas con el propio cuerpo y habilidades

• Dificultades para controlar el comportamiento.
• Emociones muy intensas.
• Experiencia de tener dificultades y problemas.
• Dificultades para mantener y controlar la atención.
• Sensación de que esas dificultades están determinadas biológicamente.

Solo un estudio muestra experiencias positivas de los niños y adolescentes con TDAH en relación con sus cuerpos, comportamientos, emociones y pensamientos.

Experiencias ambivalentes en las necesidades psicológicas

• Necesidad de ajustarse a las demandas de la vida diaria.
• Necesidad de ser aceptado tal como uno es.

En esta categoría aparecía de forma especial el uso de la medicación. En algunos estudios se percibía como una ayuda para el ajuste y en otros como una pérdida de control, ya que el comportamiento ajustado era atribuido al uso de fármacos.

Experiencias sociales ambivalentes

• Demandas y expectativas problemáticas.
• Sensación de falta de pertenencia.
• Estigma.
• Recepción de ayuda.

Experiencias relacionadas con la formación de la identidad personal

Cuestiones relacionadas con los intentos de definir «quién soy». En algunos casos los participantes se percibían a sí mismos según las explicaciones del TDAH que habían recibido. En otros, no aparecía esta influencia.