Adolescentes·Curiosidades·Organización

Mala percepción del tiempo en niños y adolescentes con TDAH

Algo muy curioso de llevar años con el blog es que, en bastantes entradas, lo que hago es actualizar o recordar temas que ya había tratado. Los problemas con el tiempo en el TDAH fueron uno de los temas tratados al inicio del blog, en 2012. Pero resulta que en 2016 ya había dedicado otra entrada a recordar que los alumnos con TDAH manejan mal el tiempo.

Creo que merece la pena volver sobre el tema porque cuatro investigadores de Hong Kong han publicado el artículo Déficits de percepción temporal en niños y adolescentes con TDAH: un meta-análisis.

Esta investigación sintetiza los datos de 27 estudios de comparación de las habilidades de percepción temporal de 1620 niños y adolescentes con TDAH y 1249 controles sin TDAH. Los resultados principales son dos:

  1. Los participantes con TDAH son menos precisos al medir el tiempo, es decir, sus estimaciones se parecen menos a los valores reales que las de los participantes sin TDAH, con un tamaño del efecto de 0,40.
  2. Los participantes con TDAH son menos estables en sus estimaciones, es decir, sus juicios son más variables que los de los participantes sin TDAH. En este caso el tamaño del efecto es de 0,66.
Foto de Mosborne01 en Wikimedia Commons.

La imprecisión en la medida del tiempo es sistemática y tiende claramente a la sobrestimación. Los autores indican que esto es un dato a favor de una hipótesis de “reloj interno más rápido”, de modo que los niños con TDAH perciben los intervalos de tiempo como más largos de lo que realmente son. Esta hipótesis concuerda con algunos de los problemas que observamos habitualmente como pensar que va a haber tiempo de sobra para hacer las cosas, retrasar el comienzo de las actividades creyendo que se dispone de más tiempo del que realmente hay impacientarse ante la espera aunque sea más bien corta.

Los resultados son similares con distintos tipos de tareas y estímulos. De los factores que consideraron los autores, solo hay dos que parecen influir significativamente en los resultados: la edad de los participantes y su sexo. Con la edad las diferencias en la precisión y estabilidad en la medida del tiempo disminuyen. Respecto al sexo, en los estudios con mayor proporción de chicos con TDAH la sobrestimación del tiempo era mayor.

Adolescentes·Creencias sobre el TDAH·Emociones

Cómo experimentan y entienden su TDAH los niños con TDAH

Con esta entrada no pretendo descubrirle a ninguna persona con TDAH o que conviva con alguien con TDAH lo que se siente o experimenta al tener este trastorno. Está claro que eso es algo personal, pero, por otra parte, creo que puede ser interesante saber qué experiencias o sensaciones son comunes o muy frecuentes entre los niños con TDAH. En esto nos puede ayudar un trabajo de Noam Ringer.

El pasado 14 de septiembre, Ringer defendió su tesis doctoral en la Universidad de Estocolmo. Su tema de investigación ha sido cómo afrontan el TDAH los niños con TDAH y sus padres. Sobre eso ha publicado algunos artículos y entre ellos hay una síntesis de investigaciones cualitativas sobre cómo los niños con TDAH experimentan y entienden el TDAH.

Un momento de reflexión. Charles Sillem Lidderdales (c. 1895)

En esta síntesis se revisan 16 estudios cualitativos para integrar sus resultados. Los análisis realizados identificaron cuatro categorías:

Experiencias relacionadas con el propio cuerpo y habilidades

  • Dificultades para controlar el comportamiento.
  • Emociones muy intensas.
  • Experiencia de tener dificultades y problemas.
  • Dificultades para mantener y controlar la atención.
  • Sensación de que esas dificultades están determinadas biológicamente.

Solo un estudio muestra experiencias positivas de los niños y adolescentes con TDAH en relación con sus cuerpos, comportamientos, emociones y pensamientos.

Experiencias ambivalentes en las necesidades psicológicas

  • Necesidad de ajustarse a las demandas de la vida diaria.
  • Necesidad de ser aceptado tal como uno es.

En esta categoría aparecía de forma especial el uso de la medicación. En algunos estudios se percibía como una ayuda para el ajuste y en otros como una pérdida de control, ya que el comportamiento ajustado era atribuido al uso de fármacos.

Experiencias sociales ambivalentes

  • Demandas y expectativas problemáticas.
  • Sensación de falta de pertenencia.
  • Estigma.
  • Recepción de ayuda.

Experiencias relacionadas con la formación de la identidad personal

Cuestiones relacionadas con los intentos de definir “quién soy”. En algunos casos los participantes se percibían a sí mismos según las explicaciones del TDAH que habían recibido. En otros, no aparecía esta influencia.

 

Adolescentes·Curiosidades·Problemas de comportamiento

TDAH y responsabilidad penal

Aunque suelo evitarlo, a veces me meto en temas  que están fuera de mi competencia, como la medicación. Esto suelo hacerlo cuando hay una relación con la educación o con el rendimiento escolar. En esta entrada entro en otro tema que no estoy capacitado para tratar: la responsabilidad penal en el TDAH. Sin embargo, creo que merece la pena sacarlo a la luz, ya que es un aspecto del TDAH muy poco tratado.

Alguna vez he visto, en el programa de jornadas organizadas por asociaciones de TDAH, que se incluía alguna sesión sobre este tema y al tratar de documentarme un poco más he encontrado que también hay algún libro y existen algunas publicaciones. Al final, me ha parecido interesante agruparlas y hacer un breve resumen de su contenido y que sirva como orientación o punto de partida para quien quiera profundizar más.

La responsabilidad penal

Tienen responsabilidad penal las personas a la que se les puede atribuir la culpabilidad de un delito o, dicho de otra forma, las personas con responsabilidad penal tienen el deber jurídico de responder de acciones ilícitas.

En España se distinguen cuatro tramos de edad con respecto a la responsabilidad penal: hasta los 14 años no se considera que exista esta responsabilidad. Entre los 14 y los 16 y entre los 16 y los 18 existe responsabilidad penal, pero las consecuencias de los delitos se establecen con criterios distintos a los que se emplean en mayores de edad. En cuarto lugar, los mayores de 18 años tienen una responsabilidad penal plena.

Existen algunos motivos de que pueden eximir de la responsabilidad penal, como la defensa. Tampoco tiene responsabilidad penal el que no comprenden que la infracción es ilícita, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, por intoxicación plena, o por alteraciones en la percepción.

Foto de Concepción Amat Orta

Documentación sobre TDAH y responsabilidad penal

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Aspectos jurídico-penales, psicológicos y criminológicos

Se trata de un libro de Marta María Aguilar que dedica su último capítulo a la responsabilidad penal en personas diagnosticadas de TDAH. No me ha sido posible consultar el texto.

El tratamiento jurídico del TDAH en Inglaterra y Gales

Este artículo de Alberto Pintado, publicado en 2019, es el más reciente de los que he incluido aquí. El autor analiza 75 casos juzgados en la Court of Appeal (Criminal Division) a partir de 2000. En 41 de estos casos el acusado era mayor de edad, siendo las edades más representadas 18, 19 y 20 años, con 9, 7 y 6 casos, respectivamente. En los 25 casos analizados en los que participaron menores, estos tenía entre 10 y 17 años, siendo el grupo más numeroso (11 casos) el de 17 años. Los delitos más frecuentes fueron contra la propiedad (26) y de lesiones (23).

En 50 de los casos juzgados la pena estuvo entre 1 y 7 años. En el resto, las penas se extendieron hasta los 19 años, con dos casos de cadena perpetua.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su repercusión en la responsabilidad penal

Es otro libro, de Jaime M. Peris, publicado en 2017, y del que se pueden ver algunos extractos. El autor destaca el escaso conocimiento del TDAH en el ámbito jurídico, siendo pocas y dispares las resoluciones que valoran el hecho de que el acusado estuviera diagnosticado de TDAH.

Estudio empírico sobre responsabilidad penal y TDAH en Italia

Este artículo, de Alberto Pintado, analiza 15 sentencias sobre delitos cometidos o sufridos por personas con TDAH. El delito más repetido es el de maltrato familiar (5 casos), seguido por delitos contra la libertad sexual (4 casos) y asociación criminal (2 casos). En 8 de las sentencias se mencionan circunstancias que mencionan la responsabilidad penal, siendo más frecuentes los atenuantes (63%) que los agravantes (37%). Sin embargo, al no aclarar si las personas con TDAH fueron víctimas o cometieron los delitos que se juzgaban, este dato no parece especialmente útil. Solo en un caso se produce una reducción de la condena por una disminución en la capacidad de entender y comprender la acción cometida causada por una enfermedad concreta (no se especifica si con eso se refiere al TDAH).

Imputabilidad de adultos con TDAH: una revisión de la jurisprudencia española

Se trata de un texto muy breve, de Carlos López-Pinar y Enrique Carbonell, presentado como comunicación en el Congreso de psicología jurídica y forense de 2016. Los autores encontraron 74 sentencias relevantes, por considerarse el TDAH de alguno de los imputados. Una era de la Audiencia Nacional, 5 del Tribunal Supremo y las restantes de audiencias provinciales .Casi un tercio de los 74 delitos juzgados eran contra la integridad física o psíquica, en su mayor parte, delitos de lesiones. Casi una cuarta parte eran delitos contra la salud pública, principalmente tráfico de estupefacientes.

En la mitad, exactamente, de estas sentencias se atenúa la responsabilidad penal. En la mitad de estos casos, se considera como atenuante la alteración psíquica, según el artículo 21 del Código Penal.

En las otras 37 sentencias no se apreciaron atenuantes o eximentes, porque el tribunal sentenciador entendió que no quedó suficientemente probado que el trastorno presentaban los acusados afectaran a la capacidad volitiva o cognoscitiva en el momento de cometerse los hechos que se juzgaban. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aplicación de atenuantes a personas con TDAH o con TDAH y algún otro trastorno asociado.

¿Sería comprensible la inclusión del TDAH dentro de las denominadas “anomalías mentales permanentes” descritas por la doctrina penal tras el análisis de la cuestión de imputabilidad-inimputabilidad?

Artículo de Marta María Aguilar que describe cómo la exención o atenuación de la responsabilidad por un delito depende de tres elementos:

  1. La legislación, que en el caso del Código Penal da una indicación muy abierta (anomalía o alteración psíquica).
  2. La doctrina penal, que concreta ciertas anomalías mentales permanentes: psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías y los trastornos mentales transitorios.
  3. La decisión adoptada en el tribunal que juzga el delito: la presencia de un diagnóstico no se deriva necesariamente en inimputabilidad, sino que se debe valorar si en ese caso concreto afectó a la capacidad para comprender que la acción era ilegal o a la capacidad de controlar la propia conducta.

Esta situación es problemática por la falta de correspondencia entre las anomalías mentales que se han considerado tradicionalmente en la doctrina penal y los sistemas actuales de clasificación. Tras un extenso y detallado análisis de las relaciones del TDAH con psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías, la autora concluye que “precisamente el TDAH no destaca por su presencia en cuanto a la duda sobre la posible exigencia de responsabilidad criminal, ya que el único determinante que en mayor medida podría quedar vinculado con la rebaja penal sobre el juicio de culpabilidad lo sería la sintomatología externalizante, concretamente la impulsividad. Pese a ello, de ordinario su manifestación se aparta de la severidad exigible por los tribunales españoles para apreciar la inimputabilidad o semi-imputabilidad, llegando a dicha consideración, así como a la disminución de la pena (atenuante analógica), cuando se presenta de manera co-ocurrente con otras alteraciones o cuadros clínicos que, por su gravedad y afectación en diversas áreas de la vida del sujeto, con frecuencia sí son valorados a efectos de la cuestión de imputabilidad/inimputabilidad (como sería el caso de la psicosis) por las consecuencias cognitivo-volitivas que producen.”

Valoración del grado de imputabilidad de las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Este es un artículo de David Lorenzo Morillas, publicado en 2018. El autor parte de dos cuestiones previas que son:

  1. El TDAH constituye uno de los grandes desconocidos para los profesionales del Derecho, tanto teóricos como prácticos, pese a que cada vez aparecen más casos y mejores resoluciones judiciales que abordan de una forma correcta su verdadera simbiosis. No obstante, aún sigue habiendo un gran desconocimiento al respecto.
  2. La mera presencia o diagnóstico del TDAH no conlleva una hipotética afectación a la esfera cognitiva y/o volitiva de la persona sino que, como cualquier trastorno, debe presentar una incidencia directa en el comportamiento criminal.

El tratamiento jurídico al TDAH ya sido dispar, sin que existan referencias o reflexiones de peso en la doctrina jurídica. El autor propone que el TDAH no produce una afectación cognitiva, por tanto las personas con TDAH no tienen especiales dificultades para comprender si sus acciones son legales o no. En cambio, si que plantea dudas acerca de la volición, es decir, las personas con TDAH podrían tener dificultades para controlar su propia conducta. Estas dificultades resultan más visibles en las personas en las que el TDAH se manifiesta con problema de impulsividad e hiperactividad. No obstante, la inatención también puede influir en la comisión de un delito.

No obstante, Morillas considera que las dificultades para controlar el propio comportamiento en el TDAH son leves, pudiendo ser moderadas en algunos casos por la presencia de otros trastornos. Aunque el tratamiento del TDAH en la jurisprudencia ha sido bastante diverso, el autor identifica que en 2018 se produce un cambio de tendencia, aumentando los casos en que se analizan las consecuencias del TDAH en la conducta criminal.

Adolescentes·Habilidades sociales·Intervención sin evidencias

Mejorar la relación de adolescentes con TDAH con sus compañeros: ¿misión imposible?

Con lo que me gusta encontrar y señalar propuestas de mejora, esta vez me voy a quedar con las ganas. Las intervenciones psicológicas o educativas para mejorar las relaciones con iguales de adolescentes con TDAH apenas se han estudiado. Además, las que se han investigado no han mostrado tener un especial éxito.

Hace unos años ya escribí sobre las relaciones sociales de niños con TDAH, viendo que, aunque hay varias propuestas de intervención, ninguna ha dado especiales pruebas de ser eficaz. Algunos estudios sí que han obtenido resultados positivos en el desarrollo de las habilidades pragmáticas de niños con TDAH, pero no es fácil encontrar en ellos algo que podamos reproducir. Algunas cosas concretas como las menciones positivas entre compañeros o o el banco de os colegas, no han documentado mucho su eficacia.

Volviendo al tema de los adolescentes, cinco investigadores de la Universidad Deakin de Australia han publicado un meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones para mejorar la relación con iguales de adolescentes con TDAH.

Encontraron 11 investigaciones sobre el tema, de las cuales, ocho cumplían los requisitos para ser incluidas en el meta-análisis. Cuatro de ellas eran estudios experimentales y, en conjunto, produjeron un resultado nulo, tanto cuando los efectos eran valorados por los padres como cuando los valoraban los profesores.

En el caso de los estudios en los que los grupos de control no se habían formado al azar, el resultado conjunto indicaba una mejora en el funcionamiento social cuando la valoración la hacían los padres, pero no cuando la hacían los profesores o los propios adolescentes.

En seis de los 11 estudios localizados se utilizó el programa Challenging Horizons, de modo que el meta-análisis es casi una revisión sobre el impacto de este programa en las relaciones sociales con compañeros. Los otros estudios emplearon musicoterapia, un programa intensivo de verano, una combinación de mindfulness y artes marciales y el programa PEERS para la mejora de la amistad en adolescentes con TDAH.

Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de estas intervenciones no siempre es el mismo. PEERS o la intervención de musicoterapia tenían como objetivo mejorar las habilidades sociales y las relaciones de amistad. El programa de mindulness y artes marciales pretendía reducir problemas de comportamiento y mejorar habilidades sociales, mientras que los programas Challenging Horizons y el intensivo de verano, que representan 8 de los 11 estudios revisados, tienen múltiples objetivos, incluyendo los de mejora del rendimiento escolar.

Adolescentes·Intervención con evidencias limitadas

Terapia cognitivo-conductual en grupo para adolescentes con TDAH

La investigación que voy a comentar en esta entrada se publicó en 2015. En aquel momento me pareció interesante, pero no me fue posible conseguir el texto completo del artículo. Revisando algunos proyectos antiguos me he vuelto a encontrar con él y, esta vez, sí que he podido consultar el texto completo.

El artículo se titula Group therapy for adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: A randomized controlled trial y está firmado por nueve autores, vinculados al Hospital Vall d’Hebron y al Hospital Clínico de Barcelona. En el estudio que relata participaron 59 adolescentes con TDAH que recibieron el tratamiento y 60 que actuaron como grupo de control de lista de espera. La asignación a uno u otro grupo se realizó al azar y las evaluaciones fueron ciegas, es decir, los evaluadores no sabían si estos adolescentes habían recibido tratamiento o no. Todos los participantes seguían un tratamiento con fármacos, pero, a pesar de ello aún tenían dificultades relacionadas con el TDAH.

Instituto de investigación del Hospital Vall d’Hebron. Imagen enlazada de Wikipedia.

La intervención

El tratamiento que se realizó fue de tipo cognitivo-conductual y se aplicó en grupos, en 12 sesiones. Se realizó siguiendo el Manual de tratamiento cognitivo conductual para adolescentes con TDAH y consumo de cannabis, de Raquel Vidal, Miguel Casas y Josep Antoni Ramos-Quiroga, quienes figuran entre los nueve autores de la investigación.

Esta intervención comienza con una sesión de psicoeducación en la que se explica qué es el TDAH, sus síntomas y mitos relacionados. A continuación se realiza un módulo de impulsividad y motivación, con sesiones sobre:

  1. Control de la impulsividad: análisis funcional y autocontrol.
  2. Habilidades cognitivas: autoinstrucciones:
  3. Gestión de la ira: identificar los desencadenantes de la ira y sus signos de alarma.
  4. Frustración y motivación: equilibrio en las decisiones, pensamiento a largo plazo y autorrefuerzo positivo.
  5. Habilidades interpersonales: asertividad y manejo de las críticas.

Finalmente, se realiza un módulo sobre estrategias de planificación y atención con sesiones sobre:

  1. Estrategias de planificación.
  2. Resolución de problemas y decisiones.
  3. Manejo de la procrastinación.
  4. Distracciones externas.
  5. Pensamientos distractores: posponer las distracciones y redirigir la atención.
  6. Mantenimiento de las mejoras.

Los resultados

Según las correcciones publicadas en 2017 de algunos datos erróneos, el grupo experimental mejoró sus resultados con respecto al grupo de control en:

  • Autoevaluación de síntomas de TDAH (ADHD-RS): d = 7,5
  • Evaluación de los síntomas de TDAH por los padres (ADHD-RS): d =8,38
  • Autoevaluación de los síntomas de TDAH (CGI): d = 3,71
  • Valoración clínica de los síntomas de TDAH (CGI): d = 7,71
  • Valoración clínica global de funcionamiento: d = 7,51
  • Evaluación de los padres con la escala funcional de Weiss: d = 2,29.

En cambio, no fueron estadísticamente significativas las diferencias apreciadas en la autoevaluación con la escala funcional de Weiss, el inventario de depresión de Beck, el cuestionario de ansiedad STAI y el cuestionario de expresión de la ira STAXI-2.

Desde luego, resulta sorprendente la gran magnitud de las mejoras obtenidas en los síntomas de TDAH y su repercusión.

 

 

 

Adaptaciones y acomodaciones·Adolescentes·Dificultades de aprendizaje

Dudas sobre el tiempo extra para los exámenes

Entre las medidas escolares para la atención al TDAH, eso que llamamos ajustes curriculares, adaptaciones de acceso, adaptaciones metodológicas o de otras formas, una de las más populares es dar más tiempo para realizar las pruebas de evaluación.

Personalmente, es una medida que siempre me ha producido reticencia. En 2016 ya publiqué una entrada en el blog planteando algunas de mis dudas sobre esta medida y en 2014 lo traté en Estudiar y hacer la tarea. Por una parte, hay un problema de organización, ya que la actividad escolar no se suele detener. Se comienzan a hacer otras cosas, incluso se cambia de asignatura o de profesor mientras algunos alumnos tienen ese tiempo extra.

Por otra parte, las investigaciones que localicé sobre el tema daban unos resultados poco claros. En primer lugar, las situaciones que se plantean en las investigaciones no siempre se parecen a las pruebas de evaluación que se plantean en el aula (por ejemplo, Lewandowski et al., (2007) emplearon pruebas de 12 o 18 minutos, con actividades ilimitadas).

En segundo lugar, hay estudios que indican que el rendimiento se mantiene durante el tiempo extra y otros que indican que se deteriora. De cualquier manera, en ninguna de las investigaciones que encontré en aquel momento, la prueba duraba más de 45 minutos.

Foto de Alberto G. en Flickr

Un meta-análisis

He vuelto sobre el tema porque las veces en que había escrito sobre él se me pasó desapercibido un meta-análisis sobre la eficacia del tiempo extra en exámenes para adolescentes con dificultades de aprendizaje. Es importante tener en cuenta que en este trabajo, en ningún momento se buscó que hubiera participantes con TDAH, aunque tampoco era un motivo para descartarlos, siempre que tuvieran algún tipo de dificultad de aprendizaje.

El meta-análisis fue publicado en 2012, por Noel Gregg y Jason Nelson, y se realizó a partir de nueve investigaciones sobre el tema. En ellas se valora la eficacia de acomodaciones relacionadas con la duración de la prueba en test de acceso a la educación superior de lectura o matemáticas. En cinco de los nueve estudios, este test era la prueba de admisión a la universidad SAT.

Los resultados indican que:

  • El alumnado con trastornos de aprendizaje y adaptación de tiempo rinde peor que el alumnado sin trastornos de aprendizaje realizando el test sin adaptaciones (9 publicaciones, 21 comparaciones, tamaño del efecto = -0,41).
  • El alumnado con trastornos de aprendizaje y adaptación de tiempo rinde peor que el alumnado sin trastornos de aprendizaje y con las mismas adaptaciones (3 estudios, 3 comparaciones, tamaño del efecto = -0,69).
  • El alumnado con trastornos de aprendizaje rinde peor que el alumnado sin trastornos cuando no se realizan adaptaciones para ninguno de los grupos (6 estudios, 11 comparaciones, tamaño del efecto = -0,86).
  • El alumnado con trastornos de aprendizaje rinde mejor cuando tiene la adaptación de tiempo que cuando no la tiene (3 estudios, 4 comparaciones, tamaño del efecto = 0,90).
  • El alumnado sin trastornos de aprendizaje rinde mejor cuando tiene la adaptación de tiempo que cuando no la tiene (2 estudios, 2 comparaciones, tamaño del efecto = 0,66).

En realidad, tal como está organizada la tabla de resultados, el efecto de los dos últimos puntos debería ser el contrario. Sin embargo, en el texto, los autores indican que en estos casos, la adaptación produjo una mejora de los resultados.

Comparando los resultados en pruebas de lectura y de matemáticas se encontró que la adaptación de tiempo producía un efecto casi idéntico.

¿Qué nos puede quedar claro de este meta-análisis? En este caso concreto de adolescentes con trastorno de aprendizaje que realizan una prueba estandarizada para el acceso a la universidad, las adaptaciones en el tiempo de realización de la prueba producen una mejora en los resultados. Sin embargo, no permite que estos resultados se equiparen a los de sus compañeros sin trastorno de aprendizaje que no reciben esa ayuda.

Adolescentes·Causas del TDAH

Diferencias en la evolución del TDAH a lo largo de la vida

El artículo que voy a comentar lo firman 17 autores, así que no voy a dar sus nombres. Su título completo es ¿Vive deprisa y muere joven? Una revisión sobre las trayectorias evolutivas del TDAH a lo largo de la vida.

La principal conclusión de esta revisión es que existe un notable desconocimiento sobre el curso de los síntomas del TDAH, el desempeño cognitivo, los efectos del tratamiento, la aparición de otros trastornos asociados y los factores biológicos que subyacen a las distintas trayectorias del TDAH.

El TDAH es un trastorno que comienza a manifestarse en la infancia: los manuales DSM-3 y DSM-4 establecían que se detectaban algunos síntomas antes de los 7 años de edad, mientras que la edición actual, el DSM-5, indica que algunos síntomas se presentan antes de los 12 años de edad. La revisión expone la posibilidad de que el TDAH se desarrolle más tardíamente, como consecuencia de una lesión cerebral. Este sería un TDAH secundario o adquirido y parece encontrarse entre el 15 y el 50% de los casos de lesión cerebral moderada. Es posible que sus síntomas no se puedan diferenciar de los del TDAH de origen infantil. Teniendo en cuenta la mayor probabilidad de sufrir accidentes que tienen las personas con TDAH, es posible que algunos de estos casos sean, simplemente, un TDAH de origen infantil, pero no detectado previamente. En el gráfico que aparece a continuación, la trayectoria 4 es un ejemplo del TDAH adquirido en la edad adulta por una lesión cerebral.

Imagen enlazada de www.sciencedirect.com

Otra forma de aparición del TDAH en la edad adulta sería la trayectoria 3, niños y adolescentes que tienen varios síntomas de TDAH sin llegar a cumplir el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad, pero sí lo cumplen al llegar a la edad adulta, cuando el número de síntomas que se plantea es menor. Respecto a esto, en mis clases suelo poner el ejemplo de un niño que manifieste claramente 5 síntomas de inatención y 5 síntomas de hiperactividad e impulsividad. Este no cumpliría el criterio diagnóstico, pero, en realidad, tiene más síntomas de TDAH que otro niño con 6 síntomas de inatención, que sí cumple el criterio diagnóstico.

También es posible que al llegar a la vida adulta sean más perceptibles síntomas del TDAH que han sido compensados por otras habilidades (inteligencia) o camuflados por un entorno muy favorecedor o por un entorno de poca exigencia.

Trastornos asociados

Un hecho que se comenta poco pero que no es difícil de percibir es que los trastornos que se asocian al TDAH cambian con la edad. En la infancia predominan los trastornos de conducta y de tipo oposicionista desafiante (yo añadiría los trastornos de aprendizaje), mientras que hacia la adolescencia y en la vida adulta, lo más notorio son los trastornos de abuso de sustancias y también son comunes trastornos del ánimo, de ansiedad, del sueño y se pueden encontrar trastorno disocial de la personalidad y trastornos somáticos.

Respuesta a los tratamientos

Para todas las edades se recomienda un tratamiento multimodal del TDAH, en el que se combinen intervención farmacológica, psicoeducación, tratamiento de los trastornos asociados y psicoterapia con tratamiento cognitivo conductual y terapia de pareja, si se necesita.

Los fármacos que se utilizan en niños y adultos son los mismos, aunque la dosificación tendría que cambiar a lo largo del desarrollo. Un de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con estimulantes son es el retraso en el crecimiento, alcanzando una talla y peso menor que los predecibles. Este efecto solo aparece durante el desarrollo y no en adultos. El uso de tratamientos farmacológicos no parece asociarse a la aparición o no aparición de trastornos por unos de sustancias en la adolescencia y edad adulta.

Los resultados que ofrece el seguimiento de personas con TDAH tratadas y no tratadas hasta la vida adulta ofrece resultados inconsistentes, ya que los estudios no suelen poder controlar si los tratamientos se siguen adecuadamente o no y hay muchos riesgos de estudios por selección, ya que las personas con TDAH que siguen un tratamiento tienden a ser los casos más graves.

Y más

Además, la revisión trata, de forma extensa otros temas, como los cambios que se observan a lo largo de la vida y los estudios de neuroimagen de personas con TDAH y la información que se ha obtenido de estudios genéticos y sobre la interación entre genética y ambiente.

 

 

Adolescentes·Emociones·Intervención con evidencias sólidas·Resultados escolares·Salud

El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Adolescentes·Curiosidades

¿Qué sucede cuando un joven sin TDAH toma metilfenidato?

Probablemente la creencia más común es que aumenta su concentración y su rendimiento en tareas de tipo mental. Yo mismo hubiera dado una respuesta de este tipo, y me resultó sorprendente leer el estudio de Weyandt et al. (2018) acerca de los efectos del Adderall (que no es metilfenidato, sino una mezcla de dextroanfetamina y levoanfetamina) en estudiantes universitarios sanos.

En este estudio, los participantes que emplearon Adderall mostraron diferencias grandes con los que emplearon placebo en medidas fisológicas como la tasa cardíaca o en sus sensaciones subjetivas de bienestar. En cambio, en las medidas de rendimiento cognitivo, no se apreciaron mejoras en lectura o recuerdo de la información, se observó un empeoramiento en memoria de trabajo y la única mejora significativa encontrada fue una reducción en la variabilidad en una prueba de atención sostenida.

Los resultados son bastante parecidos a los de un meta-análisis anterior (Ilieva et al., 2013), en el que se encontró que, salvo algunas excepciones, las sales de anfetamina no producen mejoras de tipo cognitivo en personas sin TDAH, con la peculiaridad de que manifiestan la impresión subjetiva de que sí que se producen en mayor medida que con un placebo.

Estos resultados me produjeron curiosidad acerca de lo que se ha investigado con respecto al metilfenidato, de uso más corriente, al menos en España. Tras ver algunos estudios individuales, descubrí una revisión de Linssen et al. (2014). En esta revisión se localizaron 56 estudios en los que participaban voluntarios sin TDAH mayores de 18 años que consumían una dosis de metilfenidato. Para calcular el efecto de este consumo, la revisión informa sobre el porcentaje de estudios en los que el metilfenidato produjo un rendimiento significativamente mejor en distintas medidas cognitivas:

  • Memoria de trabajo: el 65% por ciento de las investigaciones en las que se medía encontraron que el rendimiento en tareas de memoria de trabajo mejoraba con el metilfenidato. La mayor proporción de efectos significativos se encontró con dosis medias (entre 10 y 20 miligramos o 0,15 y 0,3 mg/kg).
  • Velocidad de procesamiento: se incrementó en el 48% de los estudios. En este caso, la mayor proporción de efectos se obtuvo con dosis bajas.
  • Aprendizaje verbal y memoria: mejoraron significativamente en el 31% de las investigaciones en que se evaluaron. Diferentes medidas dentro de este dominio tenían distintas respuestas a la dosis empleada.
  • Atención y vigilancia: aunque cabría esperar que fuera el proceso en el que más mejora se percibiera, solo el 29% de las investigaciones que midieron atención o vigilancia encontraron una mejora en esos campos.
  • Razonamiento y resolución de problemas: en realidad, según lo describen los autores, este dominio está más cercano a la función de planificación. Un 18% de las investigaciones que emplearon pruebas de evaluación de ese tipo constataron una mejora, especialmente con dosis altas.
  • Aprendizaje y memoria visual: estos procesos se midieron en 8 ocasiones y en ninguna de ellas se observó una mejora significativa.

El tipo de medida que se emplea en la revisión es bastante confuso, ya que no sabemos si hay alguna diferencia sistemática entre los estudios que encuentran efectos positivos y los que no, por ejemplo en el tamaño de las muestras, en la calidad del método o en las pruebas concretas que se empleen.

No obstante, los autores de la revisión consideran que, en población sin TDAH, el metilfenidato no tiene un efecto de potenciador cognitivo general. Sí que parece tener un efecto positivo en memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Las medidas que se han empleado para evaluar esto son muy específicas y se realizan en condiciones controladas, de manera que no reflejan lo que sucede en situaciones de la vida real en las que los posibles efectos positivos serían más difíciles de apreciar y, posiblemente, no mayores que los de descansar y dormir adecuadamente.

No sé cuánto se ha publicado después de esa revisión, pero sí que encontré un trabajo (Bastisela et al. 2016) realizado en la universidad de Sao Paulo que trata sobre el metilfenidato como potenciador cognitivo en jóvenes sanos. En este estudio se midió la atención visual, memoria de trabajo verbal y visual, funciones ejecutivas (inhibición, flexibilidad y planificación) y memoria episódica y se consultaron con una escala los síntomas físicos de los participantes. A esos participantes se les suministraba, con un sistema de doble ciego, una dosis de 10, 20 o 40 miligramos de metilfenidato o un placebo.

No se encontraron diferencias significativas en la ejecución de las pruebas. La única diferencia que se apreció fue que los grupos que habían consumido 20 o 40 miligramos de metilfenidato indicaron una mayor sensación de bienestar que el grupo que había consumido el placebo.

En este trabajo se pueden ver algunas de las cuestiones que conviene tener en cuenta en estas investigaciones. Por ejemplo, cabe la posibilidad de que los efectos existan pero el pequeño tamaño de la muestra haga que las posibles mejoras no sean estadísticamente significativas. En este estudio de Sao Paulo cada uno de los grupos que se comparaban contaba con 9 participantes. Otra razón podría estar en las pruebas de evaluación. Por ejemplo, en este estudio , los participantes tendían a alcanzar la máxima puntuación en el test de atención sostenida, de modo que este no era útil para discriminar mejoras.

 

 

 

Adolescentes·Curiosidades·Estudio

La multitarea multimedia no parece buena para la tarea

Esta entrada no es específicamente sobre TDAH, pero trata un tema interesante para quienes trabajan o conviven con adolescentes y que también afecta a los adolescentes con TDAH.

Comienzo por aclarar un poco el título: multitarea multimedia (multimedia multitasking) es la situación de estar conectado a dispositivos multimedia (teléfono móvil o celular, tableta, ordenador) realizando varias actividades, como tener en marcha un vídeo, atender a una red social y leer una web, o mientras se realiza una actividad no relacionada con esos dispositivos, como hacer ejercicios de matemáticas.

A veces, la multitarea multimedia se nos presenta como una habilidad o capacidad de los jóvenes y adolescentes. Por ejemplo, El Diario publicaba hace unos años un artículo que afirma que “los adolescentes funcionan mejor cuando hacen dos cosas a la vez” o que “Escuchar música y chatear por Facebook mientras hacen los deberes de matemáticas o estudian para el examen de inglés resulta, para muchos jóvenes de hoy, actividades perfectamente compatibles”.

Una investigación

Para saber más sobre esto, María de las Mercedes Martín-Perpiñá, Ferrán Viñas y Sara Malo, de la universidad de Girona, han evaluado 977 alumnos de 11 a 18 años. Los participantes valoraban su nivel de uso de tecnologías de la información y comunicación, su actitud hacia ellas e informaban de en qué medida veían a televisión, leían, escuchaban música, hablaban por teléfono, mandaban mensajes, veían vídeos, utilizaban redes sociales o realizaban otras actividades con el ordenador mientras hacían la tarea escolar.

También contestaban a un cuestionario sobre habilidades ejecutivas y realizaban tres escalas del test WISC-IV; la de Dígitos para evaluar la memoria de trabajo y las de Claves y Símbolos para evaluar la velocidad de ejecución. Por otra parte, se recogieron sus calificaciones escolares en Lengua catalana y Matemáticas.

Las actividades más realizadas durante la tarea escolar fueron escuchar música y mandar mensajes con el teléfono móvil. Al dividir a los alumnos en dos grupos: los que más y los que menos uso hacían de las tecnologías de la información y la comunicación, los que hacían mayor uso mostraron niveles más altos de ansiedad-dependencia e hiperactividad.

En cambio, sus resultados fueron peores en planificación, inhibición, perseverancia, persistencia, en las escalas de Dígitos y Búsqueda de símbolos del test WISC-IV y en el rendimiento en Lengua catalana y Matemáticas.

La relación entre el uso de dispositivos electrónicos durante la tarea y bajas puntuaciones en el cuestionario de funciones ejecutivas fue mayor en el alumnado de 12 años que en el de 16.

Al interpretar estos resultados hay que tener en cuenta que el método empleado en el estudio solo nos permite identificar que existe una relación entre el uso de dispositivos electrónicos (más bien, la información que los participantes dan sobre ese uso) durante el estudio y el desarrollo de las funciones ejecutivas y el rendimiento escolar. No podemos establecer una relación causal, es decir,  la información que tenemos no nos permite asegurar que el rendimiento o las funciones ejecutivas se deterioren como consecuencia de la práctica frecuente de la multitarea multimedia.