Tratamientos educativos para el TDAH. Evidencias actuales

Un grupo de 12 investigadores de distintas universidades estadounidenses ha publicado un meta-análisis que trata de sintetizar los datos sobre la eficacia de distintas intervenciones educativas publicados entre 1968 y 2016. Este equipo está liderado por Gregory Fabiano y reconozco a otros dos autores: Nicole Schatz y William Pelham.

Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.

Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.

El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.

Resultados según el informante

Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.

El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.

Resultados según el tipo de medida

Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.

También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.

Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.

Tratamientos conductuales

Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).

Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.

Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.

Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.

Tratamientos de entrenamiento

La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.

El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.

Otros tratamientos

Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.

Reflexiones

A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:

1. Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
2. Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
3. Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
4. Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
5. Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.

La función ejecutiva para educadores

La función ejecutiva para educadores es mi nuevo libro, escrito con la neuropediatra Ana María Soprano. En él abordo un tema que siempre me ha resultado abstracto, impreciso y difícil de entender, pero que parece muy importante: se ha observado un menor desarrollo de la función ejecutiva en el TDAH, pero también en otros problemas como los trastornos del espectro autista, trastornos del lenguaje o del aprendizaje. En los últimos años también se han propuesto numerosas intervenciones para la mejora de la función ejecutiva.

A lo largo del libro descubro algunas de las razones por las que los profanos en el tema tenemos dificultades para entender la función ejecutiva: por debajo de una aparente precisión en los conceptos y sofisticación en las pruebas de evaluación, la función ejecutiva (o funciones ejecutivas) aún no está bien definida ni caracterizada, no tenemos buenos modelos sobre su desarrollo y su evaluación se ve influida por otros factores, hasta el punto de que distintos equipos de investigación consideran que han medido distintas funciones ejecutivas… utilizando el mismo test.

Además, durante este acercamiento he percibido que la mayor parte de lo que se suele proponer como funcionamiento ejecutivo ha sido tratado en educación pero con otros nombres como autocontrol, paciencia, previsión, concentración, etc.

La mayor parte del libro se dedica a revisar distintos enfoques para la mejora de la función ejecutiva y la eficacia que han mostrado hasta el momento: actividad física, meditación, orientación a las familias, juego o entrenamiento directo de distintas funciones ejecutivas (entrenamiento neurocognitivo), habitualmente a través de aplicaciones informáticas.

Bueno, aquí está el índice del libro:

indice-funcion-ejecutiva-educadoresDescarga

¿Para qué puede servir este libro?

Por supuesto, serán los lectores quienes decidan para qué les sirve, pero creo que puede ser una buena introducción al concepto para alguien que quiera conocerlo de una forma extensa pero no se anime a navegar entre el enorme conjunto de ideas y datos sueltos que se pueden encontrar sobre la función ejecutiva. También puede ser una guía para preparar o valorar programas de intervención o mejora. Ojo, el libro presenta varios programas y muchas actividades, pero es una descripción de lo que hay o lo que puede hacerse. No se trata de un programa de intervención con un conjunto organizado de actividades y materiales.

Finalmente, dejo aquí la introducción del libro por si alguien quiere conocerlo un poco mejor:

introduccion-funcion-ejecutiva-educadoresDescarga

LA FUNCIÓN EJECUTIVA PARA EDUCADORES. QUÉ ES Y QUÉ SE HACE PARA MEJORARLA.
https://www.giuntipsy.es/funcion-ejecutiva-para-educadores.html

Autores: Juan C. Ripoll y Ana María Soprano.
Año: 2021.
Editorial: Giunti-EOS.
Colección: Fundamentos psicopedagógicos.
Formato: Papel.

Aceptabilidad de la hoja de registro diario

La hoja de registro diario (HRD) es una intervención conductual para el TDAH en la que se establecen dos o tres objetivos como «terminar las actividades», «levantar la mano para poder hablar en clase» o «tener listo el material cuando comience la clase». Se utilizan unos criterios alcanzables («termina más de la mitad de las actividades») pero un poco exigentes y a lo largo de la jornada escolar se va revisando e informando al alumno sobre si está consiguiendo o no sus objetivos. Esto va quedando registrado en una hoja.

La HRD se suele plantear también como un sistema de comunicación familia-escuela, ya que el alumno lleva la hoja en la que se ha registrado la información a casa, para que sus padres puedan conocer en qué medida ha cumplido sus objetivos.

Esta herramienta ha aparecido bastantes veces en el blog, además de estar mencionada en algunas revisiones sobre eficacia de intervenciones educativas, creo que le he dedicado estas entradas:

• La hoja de registro diario.
• La hoja de registro diario – 2ª parte.
• Hoja de registro – 3ª parte.
• Más sobre la hoja de seguimiento diario.
• Más razones para utilizar la hoja de registro diario.
• Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 3: la hoja de registro diario.

En ellas se pueden ver distintos modelos de hoja e información sobre su utilidad. En esta nueva entrada quiero comentar una investigación sobre la aceptabilidad de la HRD por parte del profesorado y su relación con su eficacia. Se trata de un estudio liderado por Erin Girio-Herrera, profesora de la Universidad de Towson.

En el estudio participaron ocho escuelas de Ohio y Florida, concretamente 39 profesores y 39 alumnos de K5 (en España estarían entre 3º de Educación Infantil y 5º de Educación Primaria).

Resultados

Antes de comenzar las intervenciones, el profesorado mostraba una aceptación de la HRD de 5,23, en una escala de 1 a 6, en la que 6 era el máximo acuerdo. Tras dos meses de uso, la aceptación de la herramienta era de 5,20. Se trata, por tanto de resultados muy similares. Quizá lo más llamativo sea la alta aceptación inicial de la HRD. Analizando si la motivación aumentaba o descendía, el 56% de los profesores mostraba igual o mayor aceptación de la HRD después de 2 meses utilizándola y en el 44% descendía la aceptación.

Curiosamente, a pesar de lo parecidos que son estos resultados, la aceptación antes de la intervención no predecía bien la aceptación a los dos meses de uso. Lo que mejor predecía la aceptación durante el uso de la HRD era la respuesta inicial del alumnado.

Respecto a la mejora que se produjo en el logro de los objetivos de los alumnos, parece que esta se relacionó con la la duración de la intervención, fidelidad en el seguimiento del procedimiento de la HRD y una menor experiencia (menos años de trabajo) de los profesores que lo aplicaban. La duración de las intervenciones y el cumplimiento del procedimiento fueron mayores en el 56% de profesorado que mostró igual o mayor aceptación de la HRD tras dos meses de uso.

Reflexiones

A partir de los datos anteriores podemos pensar que la HRD es una forma de intervención escolar en TDAH bastante aceptable pare el profesorado. Aparentemente, aunque no la hayan empleado suele parecerles una forma adecuada y realista de conseguir mejoras.

Aunque este estudio no se centra en las mejoras obtenidas, los datos de aceptación sugieren que la herramienta no decepcionó al profesorado ya que su actitud hacia ella fue muy similar tras dos meses utilizándola. Las variaciones en esta actitud se relacionaron con las mejoras producidas inicialmente.

Es relevante saber que en esta investigación participaban inicialmente 58 profesores, pero los datos de 19 de ellos no fueron analizados. En 5 casos fue porque el alumno al que supervisaban cambió de centro. En los restantes, no completaron alguna de las escalas de aceptabilidad de la HRD por algún motivo. Se podría sospechar que precisamente estos descolgados lo hicieron por falta de acuerdo o interés por la HRD, sin embargo, los datos recogidos no indican ninguna diferencia en aceptación, uso o resultados obtenidos inicialmente con respecto a los 39 participantes con los que se realizaron los análisis.

Autorregulación: escala de valoración para trabajos escritos

El grupo Actitudes está formado por más de 30 profesores de distintas etapas y especialidades, aunque inicialmente estaba vinculado a la Educación Física. Una de sus publicaciones se titula Escala de autovaloración para autorregular el trabajo de alumnado con TDAH. Apareció en la revista Tándem, de didáctica de la Educación Física.

Aunque en el artículo no aparece la herramienta completa, incluye un enlace para su descarga. Con él se puede acceder a esta rúbrica.

Como puede verse, se trata de una evaluación para un trabajo extenso y articulado en distintas secciones.

Aversión a la espera

La impusividad es un de los síntomas básicos del TDAH. Una manifestación de la impulsividad es elegir un pequeño beneficio inmediato en lugar de otro mayor pero que no se puede conseguir al momento, sino para el que hay que esperar. Esto puede parecer algo abstracto y para ilustrarlo podríamos pensar en cosas como:

• Gastarse el dinero en pequeños caprichos, en lugar de ahorrar para poder comprar algo de cierto valor.
• Comer cosas apetecibles pero poco recomendables en lugar de seguir una dieta saludable.
• Hacer algo divertido o placentero sacrificando el bienestar futuro, como consumir drogas, o divertirse con una actividad arriesgada.
• Conducir a velocidad excesiva para llegar a tiempo, arriesgando la seguridad y exponiéndose a una multa.

Un grupo de investigadores de Alemania, China y Reino Unido, entre los que reconozco a Samuele Cortese y Edmund Sonuga-Barke, ha revisado la investigación en la que se compara a grupos con y sin TDAH cuando deben decidir si elegir una recompensa pequeña pero inmediata y una recompensa mayor pero para la que tienen que esperar.

Ivo Marx, uno de los autores de la revisión. Foto enlazada de su web en ResearchGate.

Según esta revisión, se han utilizado dos formas para investigar estas situaciones. La primera es el paradigma de la elección simple. En él se presentan elecciones entre dos opciones que se diferencian en el tamaño de la recompensa y en el tiempo que se tarda en recibirla. Los tiempos de demora suelen ser breves y se experimentan realmente. Por ejemplo, en la investigación se puede presentar un videojuego de naves espaciales en el que se plantea la posibilidad de destruir una nave enemiga tras una espera breve, de dos segundos, o destruir dos naves enemigas tras una espera mayor, de 30 segundos.

La segunda forma importante de investigación es el paradigma del descuento temporal. En este a los participantes se les ofrecen distintas combinaciones de recompensa y retraso. Por ejemplo, se les hacen varias preguntas sobre si prefieren ganar una cantidad (0, 5, 10, 20 o 30 euros) inmediatamente o si prefieren una cantidad (30 euros) en distintos momentos (ahora, mañana, dentro de una semana, dentro de un mes). Normalmente son situaciones hipotéticas y no realizan la espera ni reciben la recompensa. Los plazos que se plantean son más largos que los que se utilizan en el paradigma anterior, de días o semanas.

La revisión encuentra 20 investigaciones con el paradigma de la elección simple en las que se realizan 22 comparaciones entre grupos de participantes con TDAH (1425 participantes) y sin TDAH (1241 participantes). La razón de probabilidad combinada de todos los estudios era 1,9, indicando que el cociente entre la elección de la recompensa inmediata y la demorada era casi el doble entre los participantes con TDAH que entre los participantes sin TDAH. Si eso se transforma a un tamaño del efecto, sería de 0,36.

Sobre el paradigma del descuento temporal se recogieron 15 investigaciones en las que participaron 561 personas con TDAH y 534 sin TDAH. En este caso, se calculó directamente el tamaño del efecto, que fue de 0,43, indicando que los participantes con TDAH tendían a elegir recompensas inmediatas con mayor frecuencia.

No había diferencias significativas entre nños y el resto de los participantes, pero en el paradigma de la elección simple, los resultados dependían, en parte, de si la recompensa era real o no. Cuando se trataba de una recompensa real la impulsividad de los participantes con TDAH disminuía.

 

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

• Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
• Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
• Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
• Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
• Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
• Terapia cognitivo-conductual con componentes de «Para y Piensa» y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
• Terapia conductual.
• Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
• Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
• Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
• Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.

Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 3: hoja de registro diario

Llegamos a la tercera entrega de esta serie dedicada a la lectura, a partir de las propuestas de un equipo de la Universidad de Denver, liderado por Garrett Roberts. Su tercera estrategia es bastante conocida para los lectores habituales de este blog: la hoja de registro diario.

La hoja de registro diario (HRD) es un sistema de comunicación entre la escuela y la familia con un aspecto muy parecido al de las herramientas o tarjetas de autorregulación que vimos en el primer capítulo de esta serie, con una lista de objetivos o comportamientos, criterios para considerar si se han alcanzado y lugares donde registrar los logros obtenidos.

La diferencia está, más bien, en el uso que se hace de ellas, ya que las HRD sirven para la comunicación entre la escuela y la familia: la hoja se completa en clase, pero después se transmite a los padres. A diferencia de los modelos que hemos presentado anteriormente en el blog, que van registrando si se alcanzan o no los objetivos en las distintas clases que el alumno tiene cada día, los autores de estas propuestas presentan una HRD centrada en tareas de lectura.

Yo la he modificado un poco pensando cómo me sería útil y ha quedado así

Por si alguien tiene interés en editarla, modificando los objetivos o metas se puede descargar aquí.

 

Ideas para reforzar la enseñanza de la lectura a alumnado con TDAH 1: autorregulación

Los problemas de aprendizaje de la lectura son bastante comunes en el TDAH. A la cuenta de la vieja podríamos considerar que un tercio del alumnado con TDAH cumple los requisitos para considerar que tiene dislexia y un tercio de los que tienen dislexia los de TDAH. Por eso nos puede ser útil disponer de recursos e ideas para reforzar la lectura.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Denver ha publicado una lista de prácticas para mejorar la enseñanza de la lectura al alumnado con TDAH y la colaboración con sus familias. Son prácticas más o menos respaldadas por le investigación. Para no hacer una entrada excesivamente larga, me ha parecido oportuno exponerlas en varias partes. Esta primera está dedicada a la autorregulación

Fases de la autorregulación

La autorregulación es un ciclo de establecimiento, seguimiento y evaluación de objetivos. Nos parece difícil de creer que nuestros alumnos o hijos con TDAH van a hacer todo eso, pero las intervenciones de lectura que incorporan estrategias de autorregulación parecen haber dado resultados positivos. Estas intervenciones se desarrollan en los tres pasos que aparecen al comienzo del párrafo:

1. Establecer los objetivos: los objetivos tienen que ser observable y medibles. Por ejemplo, «leer con atención» o «usar estrategias de comprensión» son objetivos muy vagos. No está mal hacer eso, pero pueden funcionar mejor como metas. En cambio «anotar preguntas sobre el texto en el margen» o «subrayar palabras clave en cada parte del texto» son mucho más concretos. Una vez que el alumno y el profesor determinan cuáles van a ser los objetivos, se proporcionan ejemplos de qué es alcanzar el objetivo y se pide al alumno que explique cuáles son sus objetivos para comprobar que los ha comprendido. Si un objetivo es nuevo para un alumno puede ser necesario que requiera una explicación y un entrenamiento: no se puede pretender que el alumno alcance objetivos que no sabe hacer.
2. Autoseguimiento: el propio alumno registra en qué medida está consiguiendo su objetivo. Para eso se suelen utilizar plantillas que muestran, de forma visual, cómo está siendo el progreso. A veces es necesario establecer momentos de comprobación (cada 10 minutos, al acabar una actividad) para que el alumno, por sí mismo o con ayuda, compruebe en qué situación está. La evaluación puede ser de sí o no, pero también se pueden emplear valoraciones intermedias (0, 1, 2, pegatinas de colores, cara feliz, seria, triste). En ocasiones es necesario ayudar al alumno a hacer valoraciones precisas. Una forma es darle puntos extra cuando sus valoraciones coinciden con las del profesor.
3. Autoevaluación: también se enseña a los alumnos a reflexionar sobre cómo han alcanzado sus metas y a proponerse nuevos objetivos. Hay que tener en cuenta que los objetivos no tienen por qué ser de largo recorrido, sino que se suelen establecer para una actividad concreta. Algunas preguntas como «¿qué ha funcionado bien?» o «¿qué puedo cambiar para la próxima vez?» pueden ayudar a la reflexión.

Una plantilla

Los autores proponen un modelo de plantilla para la autorregulación que sería más o menos así:

Dejo un enlace al fichero, por si a alguien le interesa editarlo.

Tarjeta para la autorregulación de la lectura

Intervenciones de aula para el TDAH. Evidencias de estudios de caso único.

Sé por experiencia que no es nada fácil investigar el efecto de las intervenciones de aula en el alumnado con TDAH. Desde una perspectiva clásica, la intervención se aplica a un grupo de alumnos con TDAH y otro grupo sirve como control, trabajando de la forma habitual, o recibiendo una intervención alternativa. El problema es que no es nada fácil conseguir dos grupos de alumnos con TDAH con un número de participantes que permita que los análisis estadísticos puedan detectar el efecto de una intervención.

La cantidad de alumnado con TDAH en un aula suele ser escasa y eso hace que sea necesario conseguir la participación de bastantes que, probablemente, estarán en distintos colegios, de modo que se vuelve muy complicado conseguir los permisos o garantizar que las intervenciones se aplican fielmente.

Una alternativa a esto son los estudios de caso único, en los que se trabaja con un número reducido de alumnos, considerando los datos de cada uno de ellos y evaluándolos repetidamente en momentos de intervención y en momentos en los que no hay intervención.

El motivo de esta introducción es que Judith Harrison, Denise Soares, Stephen Rudzinski y Rachel Johnson han publicado un meta-análisis de estudios de caso único sobre intervenciones de aula para el TDAH.

Este trabajo revisa estudios de caso único publicados en Estados Unidos a partir de 1971, en revistas científicas revisadas por pares. Se trata de estudios realizados con alumnado con TDAH de Educación Primaria o Secundaria, con intervenciones desarrolladas en su aula. Los autores localizaron 27 publicaciones. De ellas, extrajeron 49 casos que cumplían los estándares de calidad metodológica de What Works Clearinghouse (WWC).

Intervenciones conductuales

En las siete investigaciones de este tipo localizadas participaron 13 alumnos. Las estrategias empleadas fueron: refuerzo y coste de respuesta, normalmente diseñados tras un análisis funcional de conducta y asociados a situaciones como tutoría entre iguales o entrenamiento de la atención.

Este conjunto de investigaciones no cumplía los requisitos de WWC para ser considerado como una intervención basada en evidencias y, según el Council for Exceptional Children (CEC) se podía considerar como una intervención potencialmente basada en evidencias.

Intervenciones académicas

Se localizaron 9 estudios, en los que participaron 34 alumnos. Las intervenciones empleadas fueron: enseñanza asisitida por ordenador, modelado por vídeo, desarrollo de estrategias autorreguladas y uso de flash-cards y de cubre-copia-compara. Este tipo de intervenciones cumplía los estándares de evidencia de WWC y se podía considerar como potencialmente basado en evidencias según CEC.

Intervenciones de autorregulación

En este caso, los autores revisaron 10 estudios, con 35 participantes. En estos estudios se empleaban estrategias de autosupervisión del trabajo, la conducta, problemas o la realización de tareas. En algunos casos, además del registro que el alumno hacía de su ejecución, se incorporaron otros elementos de la autorregulación, como la valoración de lo realizado o el refuerzo.

Estas intervenciones cumplieron los requisitos de WWC y de CEC para ser consideradas una práctica basada en evidencias.

Modificaciones en el entorno

En este caso, solo localizaron una investigación, con un único participante, en la que se empleó el ruido blanco para reducir la cantidad de verbalizaciones inapropiadas. Este único estudio era insuficiente para cumplir los criterios de evidencia de WWC o de CEC.

 

Aprendizaje autorregulado en el TDAH

El aprendizaje autorregulado es aquel en el que el alumno toma el control sobre lo que hace: reflexiona sobre lo que está haciendo, planifica, se propone objetivos y valora si los ha alcanzado y, además, se anima para conseguirlos. Algunas de esas estrategias que comienzan con «auto» como «autosupervisión», «autorregistro», «autoevaluación» o «autorrefuerzo» forman parte del aprendizaje autorregulado.

Normalmente, el aprendizaje autorregulado se desarrolla en tres fases: previsión, control de la ejecución y reflexión. Estas fases equivalen al antes, durante y después.

Previsión

• Planificación: ayudar a los alumnos a analizar la naturaleza de la tarea o actividad y tomar decisiones sobre la mejor manera de realizarla.
• Establecimiento de objetivos.
• Mejora de la sensación de autoeficacia: actuaciones para aumentar la confianza de los alumnos en sus habilidades para realizar actuaciones específicas, deseables o necesarias.
• Aumento del interés: actuaciones para aumentar el disfrute que se experimenta con un comportamiento o actividad.
• Desarrollo de convicciones: actuaciones para aumentar la percepción y la comprensión sobre el valor, la importancia o la significatividad de un comportamiento o una actividad.

Control de la ejecución

• Autoverbalizacones o autoinstrucciones: verbalizaciones en voz alta o silenciosas sobre cómo realizar una tarea o cómo manejar los pensamientos, emociones y motivaciones.
• Enfoque de la atención: actuaciones para mejorar la concentración o la resistencia a las distracciones (estructuración del entorno, evitar las las distracciones, reducir las rumiaciones sobre errores pasados, etc.).
• Autoobservación: actuaciones para ayudar a los alumnos ha realizar un seguimiento de algunos aspectos de su comportamiento o su actuación, las condiciones en las que se desarrollan y los resultados que producen. Puede incluir la autosupervisión y el autorregistro (anotar de alguna forma las observaciones).
• Autorrefuerzo: ayudar a los alumnos a premiarse o reforzarse a sí mismos por tener comportamientos adecuados o por alcanzar objetivos.

Reflexión

• Autoevaluación: comparar los comportamientos, actuaciones o resultados con objetivos o modelos.
• Entrenamiento en atribución: intervenciones para modificar las razones por las que el alumno percibe que ocurren ciertos comportamientos o resultados.
• Adaptaciones: ayudas para modificar los comportamientos o estrategias cuando no se han conseguido los objetivos.

En 2018 se ha publicado una revisión sobre la investigación acerca de la eficacia del aprendizaje autorregulado en el TDAH. En esta revisión se localizaron 34 estudios, en los que participaron 297 niños o adolescentes.

La mayor parte de los estudios localizados seguían diseños de caso único. Todos ellos incluían la fase de control de la ejecución. Normalmente trataban dos fases de la autorregulación. Los componentes más empleados fueron: autoobservación, autoevaluación, autoverbalizaciones o autoinstrucciones y autorrefuerzo.

32 de los 34 estudios indicaban algún tipo de mejora o reducción de problemas de comportamiento. En el 47% de los estudios, las mejoras se produjeron en comportamiento. En el 18% en rendimiento. Ocho estudios encontraron mejoras en ambos campos (comportamiento y rendimiento) y algún estudio las encontró en medidas cognitivas y de atención.

Algunos estudios compararon el uso del aprendizaje autorregulado en participantes con y sin tratamiento médico, sin encontrar diferencias entre ellos.