Adolescentes·Causas del TDAH

Diferencias en la evolución del TDAH a lo largo de la vida

El artículo que voy a comentar lo firman 17 autores, así que no voy a dar sus nombres. Su título completo es ¿Vive deprisa y muere joven? Una revisión sobre las trayectorias evolutivas del TDAH a lo largo de la vida.

La principal conclusión de esta revisión es que existe un notable desconocimiento sobre el curso de los síntomas del TDAH, el desempeño cognitivo, los efectos del tratamiento, la aparición de otros trastornos asociados y los factores biológicos que subyacen a las distintas trayectorias del TDAH.

El TDAH es un trastorno que comienza a manifestarse en la infancia: los manuales DSM-3 y DSM-4 establecían que se detectaban algunos síntomas antes de los 7 años de edad, mientras que la edición actual, el DSM-5, indica que algunos síntomas se presentan antes de los 12 años de edad. La revisión expone la posibilidad de que el TDAH se desarrolle más tardíamente, como consecuencia de una lesión cerebral. Este sería un TDAH secundario o adquirido y parece encontrarse entre el 15 y el 50% de los casos de lesión cerebral moderada. Es posible que sus síntomas no se puedan diferenciar de los del TDAH de origen infantil. Teniendo en cuenta la mayor probabilidad de sufrir accidentes que tienen las personas con TDAH, es posible que algunos de estos casos sean, simplemente, un TDAH de origen infantil, pero no detectado previamente. En el gráfico que aparece a continuación, la trayectoria 4 es un ejemplo del TDAH adquirido en la edad adulta por una lesión cerebral.

Imagen enlazada de www.sciencedirect.com

Otra forma de aparición del TDAH en la edad adulta sería la trayectoria 3, niños y adolescentes que tienen varios síntomas de TDAH sin llegar a cumplir el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad, pero sí lo cumplen al llegar a la edad adulta, cuando el número de síntomas que se plantea es menor. Respecto a esto, en mis clases suelo poner el ejemplo de un niño que manifieste claramente 5 síntomas de inatención y 5 síntomas de hiperactividad e impulsividad. Este no cumpliría el criterio diagnóstico, pero, en realidad, tiene más síntomas de TDAH que otro niño con 6 síntomas de inatención, que sí cumple el criterio diagnóstico.

También es posible que al llegar a la vida adulta sean más perceptibles síntomas del TDAH que han sido compensados por otras habilidades (inteligencia) o camuflados por un entorno muy favorecedor o por un entorno de poca exigencia.

Trastornos asociados

Un hecho que se comenta poco pero que no es difícil de percibir es que los trastornos que se asocian al TDAH cambian con la edad. En la infancia predominan los trastornos de conducta y de tipo oposicionista desafiante (yo añadiría los trastornos de aprendizaje), mientras que hacia la adolescencia y en la vida adulta, lo más notorio son los trastornos de abuso de sustancias y también son comunes trastornos del ánimo, de ansiedad, del sueño y se pueden encontrar trastorno disocial de la personalidad y trastornos somáticos.

Respuesta a los tratamientos

Para todas las edades se recomienda un tratamiento multimodal del TDAH, en el que se combinen intervención farmacológica, psicoeducación, tratamiento de los trastornos asociados y psicoterapia con tratamiento cognitivo conductual y terapia de pareja, si se necesita.

Los fármacos que se utilizan en niños y adultos son los mismos, aunque la dosificación tendría que cambiar a lo largo del desarrollo. Un de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con estimulantes son es el retraso en el crecimiento, alcanzando una talla y peso menor que los predecibles. Este efecto solo aparece durante el desarrollo y no en adultos. El uso de tratamientos farmacológicos no parece asociarse a la aparición o no aparición de trastornos por unos de sustancias en la adolescencia y edad adulta.

Los resultados que ofrece el seguimiento de personas con TDAH tratadas y no tratadas hasta la vida adulta ofrece resultados inconsistentes, ya que los estudios no suelen poder controlar si los tratamientos se siguen adecuadamente o no y hay muchos riesgos de estudios por selección, ya que las personas con TDAH que siguen un tratamiento tienden a ser los casos más graves.

Y más

Además, la revisión trata, de forma extensa otros temas, como los cambios que se observan a lo largo de la vida y los estudios de neuroimagen de personas con TDAH y la información que se ha obtenido de estudios genéticos y sobre la interación entre genética y ambiente.

 

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

  • Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
  • Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
  • Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

  • Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

  • El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
  • Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
  • Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

  • Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
  • Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
  • Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

  • Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
  • Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
  • Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
  • El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
  • El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

  • Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
  • Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
  • Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
  • Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
  • Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
  • Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
  • Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
  • Introducir técnicas basadas en el “machine learning” que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
  • Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
Causas del TDAH·Detección y evaluación·Funciones ejecutivas

Concordancias entre TDAH y trastornos del espectro del autismo

Foto enlazada de invanep.com

La idea de que pudiera haber una continuidad entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo no es nueva y ya escribí sobre ella en 2015. Vuelvo sobre ella por la publicación de una revisión de Fernando Mulas y Patricia Roca titulada Concordancia entre los trastornos del espectro del autismo y el trastornos por déficit de atención/hiperactividad.

Los autores proporcionan algunos datos recientes que respaldan la idea de continuidad entre TDAH y trastornos del del espectro del autismo (TEA). Uno de los más llamativos es un análisis factorial en el que se aprecia un solapamiento entre los síntomas de hiperactividad e impulsividad de los participantes con TDAH y síntomas de comportamientos restrictivos y repetitivos.

Según distintos estudios de tipo genético, entre un 50 y un 72% de los factores genéticos relacionados con los TEA son comunes con los factores genéticos relacionados con el TDAH, aunque estos resultados parecen ser menores en estudios de asociación del genoma completo.

Los estudios neurológicos ofrecen resultados dispersos, ya que distintos estudios han encontrado diferentes aspectos en común: menor volumen del cuerpo calloso, disminución de la sustancia gris en el giro frontal inferior izquierdo o menor activación de distintas regiones cerebrales. También se han encontrado diferencias como alteraciones en las áreas temporolímibicas propias del TEA.

Investigaciones sobre los síntomas y manifestaciones de ambos trastornos encuentran una relación entre la impulsividad y las dificultades de competencia social y entre la hiperactividad y el movimiento estereotipado. Tanto en TEA como en TDAH se encuentran dificultades en la conducta ejecutiva, pero estas son de distinto tipo, relacionadas con la inhibición y la atención en el TDAH y con la flexibilidad cognitiva y la planificación en los TEA.

Mulas y Roca consideran que la investigación revisada es compatible con el modelo de gradiente, que considera que existe una continuidad entre TDAH y TEA, de modo que los casos más graves de TDAH se podrían considerar como casos leves de TEA.

 

 

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Problemas de lenguaje y problemas de comportamiento

Hace unos meses, en las jornadas sobre trastorno específico del lenguaje que organizó la Asociación de Logopedas del Principado de Asturias, las psicóloga y logopeda Carmen Vigón mencionó un artículo que relacionaba los problemas de lenguaje con los problemas de comportamiento.

El trabajo al que se refería es Language ability predicts de development of behavior problems in children, un artículo que contiene dos investigaciones realizadas por un grupo de ocho autores de las universidades de Indiana, Duke, Auburn y Wisconsin-Madison.

Estudio 1

En el primer estudio se siguió anualmente a un grupo de 585 niños, desde los 7 hasta los 13 años, evaluando su habilidad lingüística, rendimiento escolar, la presencia de síntomas de TDAH y de problemas de comportamiento. La presencia de síntomas se midió mediante cuestionarios realizados por sus profesores y por sus madres. La hablilidad lingüística es evaluó mediante una prueba escolar que evaluaba el uso correcto (vocabulario, gramática y respecto a las convenciones) del inglés oral y la habilidad para comunicarse por medio de la escritura. También se recogieron resultados de matemáticas y de lectura.

En la información de los profesores, son síntomas de TDAH se relacionaron con los resultados en la prueba de lenguaje y con los resultados de matemáticas. También influía el sexo (resultados más altos en chicos que en chicas) y el estatus socio-económico (los síntomas eran mayores en los niños de familias con estatus socioeconómico más bajo). En la información de las madres se repite la misma pauta, exceptuando la influencia del estatus socio-económico. Los resultados en la prueba de lenguaje explicaban un 3% de la variabilidad en los resultados de síntomas de TDAH.

Estudio 2

En el segundo estudio se evaluó cada dos años a un grupo de 11506 alumnos entre los 4 y los 12 años, midendo su vocabulario receptivo, la valoración que hacían sus madres de algunos síntomas de TDAH y problemas de comportamiento, la memoria de corto plazo y sus resultados en pruebas de lectura, comprensión lectora y matemáticas.

A los 4 años de edad, los síntomas de TDAH eran menores en las niñas y se relacionaban con buena parte de las variables medidas: eran mayores cuanto menores eran el nivel de estudios de la madre, su edad en el parto, los ingresos familiares, los resultados académicos, de memoria y de lenguaje. Se encontraron menos síntomas de TDAH en los niños hispanos o negros que en el resto de la población. La relación entre síntomas de TDAH y edad de la madre en el parto parecía disminuir conforme los niños se iban haciendo mayores.

La relación entre las variables evaluadas y los problemas de comportamiento, fue bastante parecida a la que había entre esas variables y los síntomas de TDAH, con alguna diferencia. Se encontró una relación negativa significativa entre el cociente intelectual de las madres y los problemas de comportamiento en los hijos y no se apreció una relación significativa entre problemas de comportamiento y lectura o memoria de corto plazo.

En los dos estudios se encontró que los resultados bajos en las pruebas de lenguaje o vocabulario receptivo predecían los problemas de comportamiento y la existencia de síntomas de TDAH. En cambio, si se hacía el análisis inverso, los problemas de comportamiento o los síntomas de TDAH eran predictores más débiles de los resultados en las pruebas de lenguaje o vocabulario. En el primer estudio, los resultados de vocabulario predecían un 3% único de la varianza en la valoración de los síntomas de TDAH, después de controlar el efecto de otras variables (características demográficas, nivel socio-económico y rendimiento en las pruebas de lectura y matemáticas).

 

Causas del TDAH·Entrenamiento de padres·Matemáticas

TDAH y escuela. Inquietudes compartidas

Educación y Futuro es el nombre de la revista que edita el Centro Universitario Salesiano Don Bosco. En abril de 2016 se publicó el número 34 de esta revista, un monográfico titulado TDAH y escuela. Inquietudes compartidas.

Algunos de los artículos que se pueden encontrar en ese número son:

  • Manifestaciones clínicas del TDAH.
  • Tratamiento médico del TDAH.
  • Maestros y padres: una alianza terapéutica para el alumno con TDAH. Propuesta de una intervención colaborativa.
  • Propuesta de resolución de problemas matemáticos para alumnos con TDAH.
  • Mindfulness. Un complemento esperanzador para la intervención con TDAH.
  • Estrategias para mejorar la competencia de un alumno con TDAH en el algoritmo de la resta.
  • Algunos recursos para el trabajo del alumno con TDAH.
Foto de cesdonbosco.com

Me interesan especialmente las propuestas educativas más prácticas destacaría las siguientes propuestas:

  • Programa de colaboración para padres y maestros de alumnos con TDAH y dificultades de conducta (pg. 64). Es una adaptación del programa Defiant children de Russell Barkley.
  • Propuesta para enseñar a restar a alumnado con TDAH (pg. 135), aunque no he entendido bien algunas de las estrategias y tendré que hacer una segunda lectura.
  • Enlaces a materiales, estrategias y recursos (pg. 167).

 

Causas del TDAH·Entrenamiento cognitivo·Intervención con evidencias limitadas·Lectura·Matemáticas

¿Y si mejorar las funciones ejecutivas no mejora el rendimiento escolar?

Si eres una persona con interés por el TDAH y has estado informándote sobre las razones por las que algunos niños muestran un comportamiento llamativamente distraído, inquieto o impulsivo, probablemente habrás tenido noticias del concepto de funciones ejecutivas.

En 1997, el psicólogo estadounidense Russell Barkley publicó un artículo en el que proponía un modelo sobre el TDAH. Este modelo consideraba que el TDAH es fundamentalmente un problema en la inhibición de la conducta, que se relaciona con cuatro funciones neurológicas ejecutivas. Actualmente, ese artículo de Barkley ha sido citado más de 6000 veces por otros trabajos científicos o académicos. Eso da una idea de la popularidad de este modelo.

No hay un acuerdo claro acerca de cómo definir las funciones ejecutivas, ni cuáles son, pero aproximadamente, se puede considerar que las funciones ejecutivas son procesos que se encargan de gestionar (planear, controlar y regular) los procesos cognitivos básicos.

Una revisión sobre intervenciones para mejorar funciones ejecutivas

Robin Jacob y Julia Parkinson han publicado un meta-análisis acerca de dos cuestiones. La primera es la relación entre funciones ejecutivas y el rendimiento en lectura y matemáticas. La segunda es sobre la posible relación causal entre funciones ejecutivas y rendimiento.

Robin Jacob explicando la revisión realizada (en inglés)

Para entender mejor los resultados de esta investigación, hay que tener en cuenta que en el meta-análisis no se incluyeron estudios realizados exclusivamente con alumnos con TDAH. Sin embargo, sí que se incluyeron estudios en los que participaban alumnos con TDAH como parte de una muestra más general. También es importante saber que solo se revisaron investigaciones en las que el rendimiento se medía con pruebas estandarizadas y no con calificaciones escolares o valoraciones de los profesores.

Los autores localizaron 67 estudios en los que se relacionaba alguna medida de función ejecutiva con alguna medida de rendimiento en lectura o matemáticas. Los resultados indican una relación positiva, en torno a r = 0,30, dicho de otra manera, hay un 9% de solapamiento entre funciones ejecutivas y rendimiento en pruebas estandarizadas de lectura o matemáticas.

Wisconsin card sorting test. Utilizado para evaluar la flexibilidad en el cambio atencional

Los estudios que se centraban en una sola dimensión de la función ejecutiva (control atencional, inhibición de respuestas, memoria de trabajo o cambio atencional) proporcionaban también un pequeño resultado positivo fuera cual fuera la medida elegida, siendo más bajos los resultados cuando la medida era el control atencional. Igualmente, la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento se apreció en distintos grupos de edad, 3 a 5 años, 6 a 11 y 12 a 18.

Una vez que se ha establecido que existe una relación entre funciones ejecutivas y rendimiento, los autores manifiestan su sorpresa por los pocos datos que indiquen que la relación sea causal. Es decir, no podemos afirmar que el buen rendimiento sea la consecuencia de una buena función ejecutiva, o  que mejorar la función ejecutiva vaya a mejorar el rendimiento. Tampoco se puede descartar la idea de que ambas variables dependan de otra. Por ejemplo, podría ser que la capacidad intelectual sea la que esté influyendo tanto en la función ejecutiva como en el rendimiento.

En los estudios de tipo predictivo (los que predicen el rendimiento futuro por los resultados actuales de función ejecutiva), cuando se controla estadísticamente el cociente intelectual de los participantes, la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento disminuye notablemente y no resulta significativa. En los estudios concurrentes (los que miden función ejecutiva y rendimiento en el mismo periodo) sí que aparecen resultados significativos, pero poco consistentes.

Por último, los autores localizaron cinco investigaciones experimentales de intervención, en las que se analizaba el efecto de programas para mejorar la función ejecutiva. Estos estudios proporcionan algunas evidencias de que la intervención puede mejorar los resultados en función ejecutiva, pero sus resultados son dudosos en cuanto a que eso produzca mejoras en el rendimiento académico.

 

 

 

Causas del TDAH·Lectura·Matemáticas·Resultados escolares

Función ejecutiva y rendimiento escolar

La función ejecutiva es un complicado conjunto de habilidades que nos permite establecer prioridades o un orden en la realización de actividades (ponerme los calcetines antes de ponerme los zapatos), inhibir respuestas o comportamientos (en lugar de decir lo que se me ha ocurrido, levanto la mano), mantener la información importante disponible (si me mandan hacer varias cosas, no las voy olvidando mientras hago la primera), resistir a las distracciones, cambiar entre tareas, utilizar la información para tomar decisiones o crear reglas abstractas.

Existe un modelo que trata de explicar el TDAH basándose en la función ejecutiva, considerando que lo característico de este trastorno es la dificultad para inhibir comportamientos. El psicólogo Russell Barkley propuso, en 1997 un modelo neuropsicológico del TDAH que trata de explicar sus síntomas como un problema de inhibición en el que intervienen la memoria de trabajo, la autorregulación afectiva, de la motivación y de la activación general; la internalización del habla y la reconstitución (análisis y síntesis del comportamiento).

Un meta-análisis sobre la validez de este modelo, realizado en 2005, estudió los resultados de 83 investigaciones en las que se evaluaba la funcion ejecutiva de alumnos con y sin TDAH. Como grupo, las personas con TDAH tuvieron un rendmiento más bajo en las pruebas de función ejecutiva, especialmente en inhibición de respuestas, vigilancia, memoria de trabajo y planificación. Esas diferencias no parecían deberse a la inteligencia, el rendimiento escolar o síntomas de otros trastornos. Sin embargo, las diferencias eran moderadas y no fueron universales, de modo que los autores de la revisión concluyeron que los problemas de función ejecutiva no son suficientes ni necesarios para la identificación o diagnóstico del TDAH.

Función ejecutiva y rendimiento escolar

Pero quiero comentar otro meta-análisis, en este caso sobre la relación entre función ejecutiva y rendimiento escolar y sobre los efectos en ese rendimiento de las intervenciones para mejorar la función ejecutiva. Este meta-análisis no se centraba en el TDAH.

La revisión localizó 67 estudios sobre la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento en lectura o matemáticas. Las correlaciones medias eran de 0,30 y 0,31. Esto indica que aproximadamente el 9% de la varianza de los resultados en las pruebas de lectura o matemáticas se podría predecir o explicar a partir de los resultados en las pruebas de función ejecutiva.

Las correlaciones eran muy parecidas en distintos grupos de edad y con diferentes tipos de medida de la función ejecutiva (de menor a mayor correlación: control atencional, inhibición de respuestas, memoria de trabajo, cambio del foco de atención y otros).

Los autores analizaron también si podía haber una relación causa-efecto entre función ejecutiva y rendimiento en lectura y matemáticas. Los datos encontrados fueron muy dispersos y no mostraban una tendencia clara, en ocasiones porque los resultados eran irrelevantes y en ocasiones por falta de medidas o controles adecuados.

Causas del TDAH·Detección y evaluación

TDAH y mes de nacimiento: datos españoles

Publico esto un 13 de octubre, cuando estamos en el trimestre en el que cumplen años los alumnos más pequeños de las clases (al menos así es en el hemisferio norte), los nacidos en octubre, noviembre y diciembre. En algunos casos, tan al final del año que sólo por unos días, horas o minutos están en esa clase y no en una del curso anterior.

Hace un tiempo ya pudimos ver como existe una relación entre el nacimiento a principios o finales de año y las probabilidades de tener un diagnóstico de TDAH o de estar recibiendo un tratamiento con fármacos. Esto indica que es posible que algunas diferencias en el desarrollo se estén interpretando con síntomas de TDAH.

Recientemente se ha publicado un trabajo relacionando el mes de nacimiento con el motivo por el que los niños acudían al servicio de neuropediatría de un hospital español. Su título es: Influencia del mes de nacimiento en la demanda asistencial por TDAH. Resultados de un estudio retrospectivo realizado en una consulta de neuropediatría. El artículo está basado en la tesis doctoral de Cristina Rivas Juesas.

Los datos

Esta investigación recoge datos de 3448 pacientes menores de 15 años atendidos en la consulta de neuropediatría por una especialista entre 1992 y 2012. De cada uno de ellos se consideró la siguiente información: sexo, fecha de nacimiento, fecha de primera visita, procedencia de la derivación y sospecha diagnóstica.

Motivo de consulta

Si se consideran los datos completos, el motivo de consulta más frecuente fueron las cefaleas, seguidas por “varios”, convulsiones, trastornos paroxísticos no epilépticos, TDAH, trastornos del desarrollo psicomotor, trastornos del lenguaje, trastornos de la conducta y el sueño y trastornos del desarrollo (autismo).

Aumento de las derivaciones por TDAH

Si se considera el periodo entre 2002 y 2002, aumenta el número total de consultas, de manera especial en el TDAH, con un 350% más de pacientes atendidos por sospechas de TDAH. Este aumento también es muy notable en los trastornos del desarrollo (300%), problemas del lenguaje (220%) y trastornos generales del desarrollo (212%). Sólo se observa una disminución de consultas sobre trastornos paroxísticos no epilépticos (-17%) y el incremento es menor en las consultas por cefaleas (9%) o convulsiones (58%).

Fecha de nacimiento y consultas por TDAH

Para analizar este dato se compararon dos grupos de pacientes. La primera comparación se hizo entre los nacidos en el primer trimestre del año (enero, febrero y marzo) con los nacidos en el cuarto trimestre (octubre, noviembre, diciembre). La segunda comparación fue entre los nacidos en el primer semestre (enero a junio) y el segundo semestre (julio a diciembre).

En ambos casos la diferencia fue significativa entre los niños atendidos por sospechas de TDAH. El número de atendidos nacidos en el cuarto trimestre o en el segundo semestre era significativamente mayor que el número de atendidos en el primer trimestre o semestre. Esta diferencia no se observó en el resto de las categorías diagnósticas. La única diferencia notable se observó en el caso de los retrasos generales del desarrollo, pero solo al comparar a los nacidos en el primer trimestre con los nacidos en el cuarto trimestre.

 

 

Causas del TDAH·Problemas de comportamiento

¿Una nueva forma de entender la hiperactividad?

Durante el mes de abril circuló por las redes sociales un texto que invitaba a permitir moverse a los niños con TDAH. Esta información estaba basada en una noticia publicada en la web mexicana de la revista Muy Interesante, titulada aprendizaje en movimiento. A su vez, la noticia tenía como fuente un artículo científico publicado en la revista Journal of Abnormal Psychology y titulado hyperactivity in ADHD: impairing deficit or compensatory behavior?

Dr. Dustin E. Sarver

Cuando consulté el artículo original me di cuenta de que se centraba en algo que podía pasar desapercibido en alguno de los textos que se habían escrito sobre él. Este trabajo presenta y trata de aportar datos sobre una forma distinta de entender la hiperactividad.

Tres modelos para explicar la hiperactividad

En la actualidad hay tres grandes modelos para explicar el excesivo movimiento que acompaña a algunos niños con TDAH. Se trata de:

  • El modelo de la inhibición: según este modelo, la hiperactividad se explicaría como una dificultad en el sistema que inhibe los comportamientos irrelevantes para la tarea que se esté realizando, de modo que uno pueda centrarse en los comportamiento que le permitan alcanzar sus metas.
  • El modelo del déficit subcortical, que considera que la hiperactividad es el resultado de una alteración subcortical temprana. La maduración de funciones ejecutivas, como la memoria de trabajo, produciría mejoras en los síntomas de hiperactividad.
  • El modelo de la memoria de trabajo funcional, que es el que defienden los autores del artículo y que considera que la hiperactividad tiene dos funciones. La primera aumentar la activación de la corteza prefrontal durante los trabajos escolares o cognitivos que exijan un uso intenso de la memoria de trabajo. La segunda es evitar o escapar de ese tipo de tareas.

Al contrario de lo que sucede en los dos primeros modelos, el modelo de la memoria de trabajo funcional predice que, si el alumno realiza su tarea, habrá una relación positiva entre el nivel de movimiento que muestre y su ejecución.

Recogiendo datos sobre el modelo de la memoria de trabajo funcional

Un estudio anterior ya había proporcionado datos sobre cómo los niños de entre 8 y 12 años manifiestan más actividad motora durante la resolución de tareas exigentes con la memoria de trabajo. En ese estudio, los alumnos con TDAH mostraron significativamente mayor cantidad de movimiento que sus compañeros sin TDAH, pero no se evaluó si el movimiento facilitaba, dificultaba o no tenía relación con el rendimiento en las actividades, algo que sí se tiene en cuenta en este estudio.

Lo que se hizo fue formar dos grupos con alumnos de 8 a 12 años, uno con 29 alumnos con TDAH y otro con 23 alumnos sin problemas. Se valoró su movimiento en una grabación de video realizada mientras realizaban una prueba de memoria de trabajo consistente en ordenar de menor a mayor los números que iban apareciendo en la pantalla de un ordenador y decir en último lugar el nombre de una letra que se proyectaba con los números.

Los observadores valoraban el movimiento en la silla, si los alumnos se levantaban, el movimiento de test y si miraban a la pantalla del ordenador.

Los análisis de los datos encuentran que en el grupo de niños sin problemas, la mayor actividad motora se relaciona con una peor ejecución en la prueba de memoria de trabajo, mientras que en el grupo de alumnos con TDAH sucedía al revés: la mayor actividad motora iba acompañada por un mejor rendimiento en la prueba. Además no iba acompañada por una disminución de la atención a la tarea.

Implicaciones

Al pasar a los medios de comunicación, se ha destacado mucho la idea de que los programas conductuales para la atención escolar del TDAH suelen tener como objetivo reducir el movimento de los niños que muestran una hiperactividad notable y que ese enfoque podría ser erróneo, ya que el modelo sugiere que el movimiento es una adaptación para rendir mejor en las tareas en las que interviene la memoria de trabajo (algo que sucede en muchas actividades escolares). Presumiblemente, esto sería incorrecto, porque el exceso de movimiento podría servir para compensar las dificultades con estos trabajos.

Sin embargo, los propios autores de la investigación indican que esa idea no ha sido valorada en el estudio que han realizado y que, por tanto, debería ser considerada como una especulación mientras no se obtengan datos que la confirmen.

 

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Relación entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo

Hace ya más de diez años que se ha observado una relación entre el TDAH y los trastornos del espectro del autismo (principalmente, el propio autismo y el síndrome de Asperger). Algunos datos extraídos de una revisión titulada autism and ADHD: how far have we come in the comorbidity debate?, indican que distintos estudios han encontrado tasas de solapamiento entre autismo y tdah que van del 14% al 78% de los casos y que el TDAH es uno de los trastornos que con más frecuencia se diagnostica en personas con trastornos del espectro del autismo.

Se podría pensar que todo esto no es más que un ejercicio teórico practicado por investigadores aislados en sus universidades, pero, por ejemplo, una de las consecuencias de esta línea de trabajo ha sido la modificación de los criterios diagnósticos del TDAH. El manual DSM-IV consideraba que la existencia de un trastorno del desarrollo (otro nombre que reciben los trastornos del espectro del autismo) era un motivo suficiente para excluir la posibilidad de un TDAH. En cambio, la edición más reciente, el manual DSM-V omite este criterio. El motivo para hacerlo fue la constatación de que existen casos en que ambos trastornos se dan simultáneamente.

Otra diferencia notable es la posibilidad de utilizar los mismos medicamentos que se utilizan para el tratamiento del TDAH en las personas con autismo y un TDAH asociado, algo que no se vería tan claro si se considerase que esa asociación es imposible y que, sencillamente, en algunas formas de autismo se encuentran manifestaciones similares a las del TDAH.

Síntomas compartidos

Existen algunos síntomas comunes a ambos problemas, concremente: dificultades con las habilidades sociales, respuestas desproporcionadas a la estimulación, rabietas o comportamientos agresivos, que pueden aparecer en alumnos con un marcado perfil hiperactivo – impulsivo y en los que tienen autismo. También se pueden encontrar problemas cognitivos comunes, especialmente, los relacionados con la memoria de trabajo (sobre todo la verbal) y con la integración viso-manual.

Mientras que es frecuente encontrar síntomas de TDAH en personas con autismo, no está claro qué sucede en la otra dirección. Hay investigaciones que no aprecian síntomas de autismo en las personas con TDAH y otras que encuentran esos síntomas, por ejemplo, de forma notable en un 7% de los participantes con TDAH. Esos síntomas son cuestiones como:

  • Enunciados estereotipados.
  • Uso repetitivo de objetos.
  • Preguntas inadecuadas.
  • Rituales y compulsiones.
  • Escasez de contacto ocular.
  • Falta de interés en otros niños o en el juego en grupo.
  • Etc.

Se ha vinculado la aparición de este tipo de síntomas con alteraciones en la sustancia blanca cerebral.

¿Una base común?

Con estas coincidencias no es extraño que alguien haya pensado que los trastornos del espectro del autismo y el TDAH podrían ser manifestaciones de algún tipo de alteración más general. Distintos equipos están estudiando esta posobilidad con técnicas de neuroimagen o analizando el desarrollo de de capacidades como la teoría de la mente o el control ejecutivo. Por ejemplo, se ha encontrado que en ambos problemas son muy comunes las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, pero cuando este funcionamiento se estudia separándolo en componentes se puede ver que las personas con TDAH suelen tener dificultades con el control inhibitorio, mientras que las personas con trastornos del desarrollo las suelen tener con la planificación y la flexibilidad cognitiva.