Detección y evaluación·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH

Un antiguo alumno con TDAH contactó conmigo para enseñarme “un videojuego que se podía recetar para el TDAH”. Después no llegó a enseñarme nada, pero como lo considero una persona con criterio e interés en el tema pensé que algo habría y me puse a buscar información.

El videojuego es EndeavorRx o, simplemente, Endeavor, que ha sido aprobado por la FDA, la agencia estadounidense que regula los tratamientos médicos. Además, buscando esta información me encontré con que un equipo de investigadores, principalmente españoles, liderado por Inmaculada Peñuelas-Calvo ha publicado una revisión sobre el uso de videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH. En esta revisión localizaron 22 publicaciones sobre este tema.

Videojuegos para la evaluación del TDAH

Las herramientas de evaluación basadas en videojuegos fueron, generalmente, efectivas al discriminar los casos de TDAH de los controles y al distinguir distintas formas de TDAH. Buena parte de ellos están basados en las evaluaciones de ejecución continua o, por sus siglas en inglés, CPT. La revisión menciona las siguientes:

  • Aula Nesplora: es un programa basado en la técnica CPT y que emplea la realidad virtual, simulando el entorno de una clase. Este programa ya ha aparecido un par de veces en el blog (1, 2).
  • MOXO-CPT: como su nombre sugiere, es un CPT, pero añade distracciones auditivas y visuales.
  • Kinect CPT: al igual que Aula Nesplora, este es un desarrollo español. Como su nombre indica, es un CPT, pero en lugar de responder a través de un teclado, como se suele hacer en estas pruebas, la información se recoge mediante un dispositivo Microsoft Kinect. Los autores del artículo del enlace coinciden en parte con los de la revisión que estoy comentando.
  • Groundskeeper: me cuesta saber qué se hace en este juego, por la descripción que se da de él. Al parecer, en la pantalla hay unos cubos en los que aparecen imágenes y el jugador debe golpear con el cubo en el que aparece una maza los cubos en los que aparezca un perrillo de las praderas. La revisión indica que el programa se utiliza en un ordenador, pero este vídeo presenta una forma bastante diferente
  • Virtual classroom: la idea es muy parecida a la de Aula Nesplora, hasta el punto de que no me ha quedado claro si es un antecesor suyo o un desarrollo diferente. Una diferencia es que no se aplica con un casco de realidad virtual, como sucede en Aula Nesplora.
  • VR-CPT: en la investigación enlazada se describe un entorno de realidad virtual que simula una clase y que se aplica con casco, lo que hace pensar en una versión de Aula Nesplora.
  • The Pokémon Task, The Revenge of Frogger and Crash Bandicoot II: los autores de esta investigación estudiaron la ejecución de niños con TDAH en dos videojuegos comerciales y en una tarea CPT a la que dieron forma de juego.

Los únicos programas que parecen estar utilizándose realmente en las evaluaciones de TDAH, sin contar investigaciones, son Aula Nesplora y Moxo-CPT.

Videojuegos para el tratamiento del TDAH

A continuación incluyo una lista con los juegos que se mencionan en la revisión:

  • Shape Up:* es un juego de actividad física para Xbox.
  • Activate: es un programa de entrenamiento cognitivo que, en su versión completa, combina videojuegos con juegos y actividad física. Sin embargo, algunas investigaciones sobre su eficacia solo han empleado la parte de videojuegos.
  • Plan-it Commander:* fue uno de los primeros intentos de videojuego desarrollado específicamente para el tratamiento del TDAH.
  • Cogmed:* es un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo. Hace unos años escribí sobre él en el blog, cuando se llamaba Robomemo.
  • Project EVO:* una aplicación basada en un juego de entrenamiento cognitivo para adultos llamado Neurorracer.
  • Braingame Brian:* un juego para el entrenamiento de funciones ejecutivas.
  • Boogies Academy: se describe como una aplicación para evaluar inteligencias múltiples. Es un desarrollo español.

  • Cuibrain: es otro desarrollo español que, actualmente, se llama Cutie Cuis. Tanto este como el anterior están relacionados con la Universidad de Oviedo.
  • Cogoland: se trata de un juego en el que se emplea un dispositivo de neurofeedback para recoger información sobre la actividad eléctrica cerebral.

La revisión indica que estas intervenciones basadas en videojuegos fueron eficaces, generalmente, en la mejora cognitiva y en la reducción de síntomas del TDAH. He señalado con un asterisco los juegos en los que algún estudio encontró diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo de control.

Detección y evaluación

Prevalencia del TDAH en Cataluña

Este estudio sigue la prevalencia de diagnósticos de TDAH en niños y adolescentes catalanes, de 4 a 17 años, entre 2009 y 2017. Está publicado por Laura Pérez-Crespo, Josefa Canals-Sans, Elisabet Suades-González y Mònica Guxens.

En la fecha más reciente, es decir 2017, el 4,06% de los 1 111 226 niños y adolescentes atendidos por el servicio catalán de salud tenía un diagnóstico de TDAH. Entre ellos, había algunas diferencias significativas:

  • Era mayor la proporción en chicos (5,81%) que en chicas (2,2%).
  • La proporción era mayor entre los de 13 a 17 años que entre los de 7 a 12 y en estos mayor que entre los de 4 a 6 años.
  • También había diferencias en la prevalencia según el área geográfica.

No se observó una variación significativa de la incidencia del TDAH entre 2009 y 2017. La edad media del diagnóstico durante ese tiempo fue los 10,4 años.

Imagen enlazada de Nature Scientific Reports
Detección y evaluación

Cuestionario CEAL-TDAH

Buscando información sobre la prueba de evaluación TDAH 5, he encontrado un cuestionario  para escolares y adolescentes latinoamericanos con TDAH (CEAL-TDAH). Este instrumento tiene su origen en una reunión de expertos sobre TDAH que se realizó en 2007 en Ciudad de México. En esta reunión participaron 130 especialistas en neurociencias de 19 países latinoamericanos y un panel  de expertos de distintas especialidades diseñó una lista de síntomas cuidando el lenguaje de redacción, de modo que pudiera aplicarse en todos los países de Hispanoamérica.

El cuestionario y parte de su estudio psicométrico se publicaron en 2009. Consta de 28 ítems que se puntúan de 0 a 3.

En este primer estudio se completaron 985 cuestionarios. La mayor parte de ellos fue recogida en México y Argentina, pero también participaron Colombia, Nicaragua, Chile, Honduras, Estados Unidos, Venezuela y Brasil. Como se puede observar, el cuestionario no se pilotó en España. En el mismo número de la revista Salud Mental se publicó el estudio de validez y fiabilidad del cuestionario.

 

 

 

Detección y evaluación

Factores de riesgo y de protección para el TDAH

En esta entrada voy a comentar dos estudios de distinto tipo pero que coinciden en el tema: los factores de riesgo y protección para el TDAH.

Una revisión sistemática

El primero que se publicó es una revisión sistemática, realizada por Cristian Villanueva y Ángela Magnolia Ríos, de la Universidad Surcolombiana. Esta revisión considera también los factores de riesgo y protección para los trastornos de conducta. En realidad, al leer el artículo, uno tiene la impresión de que mezcla factores que se relacionan con la mayor o menor probabilidad de que alguien tenga TDAH con variables que hacen que las personas con TDAH tengan más o menos consecuencias negativas (bajas calificaciones, acoso).

Por supuesto, los diseños de los estudios que se revisan no permiten establecer que la relaciones sean causales. Es decir, no se puede asegurar que estos factores sean una causa del TDAH y no una manifestación del TDAH o que el TDAH y el que se identifica como factor relacionado tengan una causa común.

De las 25 investigaciones que seleccionaron, nueve tratan sobre el TDAH, y hay otra más que estudia tanto TDAH como trastornos de conducta. En estos 10 estudios se identifican los factores que aparecen en las dos listas siguientes:

Factores protectores

  • Parto pos-término.
  • Lactancia materna.
  • Ser el hijo del medio.
  • Vivir con ambos padres biológicos.
  • Habilidad cognitiva superior al promedio.
  • Buen nivel socio-económico familiar.
  • Escolarización en escuelas independientes.
  • Competencia social.
  • Aceptación social.
  • Práctica de actividades físicas.

Factores de riesgo

  • Sexo masculino.
  • Nacimiento antes de la semana 37 de gestación.
  • Uso de alcohol y tabaco durante el embarazo.
  • Embarazo no deseado.
  • Traumas y accidentes durante el embarazo.
  • Parto por cesárea.
  • Abortos previos.
  • Hipoxia perinatal.
  • Ser el primogénito.
  • Antecedentes parentales de trastornos psiquiátricos.
  • Bajo estatus socio-económico.
  • Síntomas de depresión, ansiedad y estrés en los padres.
  • Epilepsia y traumatismos craneales.
  • Trastornos de lenguaje.
  • Dificultades académicas.
  • Mala gestión familiar.
  • Irritabilidad.
  • Problemas de comportamiento.
  • Problemas de sueño.
  • Dificultades en el comportamiento social.
  • Bajos ingresos (en el caso de adultos).
Foto de Als33120 en Wikimedia Commons

Un estudio longitudinal

El segundo trabajo que voy a comentar es un estudio longitudinal, es decir, que sigue a los participantes a lo largo del tiempo. Está realizado en Alemania, como parte de un proyecto sobre la salud mental en niños y adolescentes (proyecto BELLA) y trata sobre factores de riesgo y protección para el desarrollo de TDAH en niños y adolescentes.

El estudio se realizó con 1384 participantes, de 11 a 17 años, que fueron seguidos durante 2 años. Las evaluaciones se realizaron mediante cuestionarios, completados por los participantes y sus padres.

Inicialmente, mostraron mayores síntomas de TDAH:

  • Los chicos.
  • Los participantes de menor edad.
  • Los participantes con comportamiento agresivo.
  • Los participantes con padres con problemas de salud mental.

El incremento en los síntomas de TDAH a lo largo del tiempo se asoció con:

  • Chicas.
  • Emigrantes.
  • Aumento de la ansiedad.
  • Aumento de comportamientos agresivos.
  • Aumento en los problemas de salud mental de los padres.

Como factor protector, se encuentra que se encontró una asociación entre disminución de los síntomas del TDAH y la mejora en el clima familiar.

Detección y evaluación·Estudio

Cuestionario sobre problemas con la tarea

En el número 10 de la revista Educar y Orientar se ha publicado un artículo titulado Propuesta de cuestionario sobre problemas con la tarea para la evaluación de alumnado con sospecha de TDAH. Se trata de un trabajo realizado por mí mismo, Lucía Rojas y Gerardo Aguado, en el que proponemos un cuestionario para el profesorado sobre problemas con la tarea.

Para la validación del cuestionario, por una parte, lo respondió el profesorado de 15 alumnos remitidos al servicio de orientación del colegio por sospecha de TDAH. En este caso comparamos sus resultados con los de un cuestionario sobre problemas con la tarea para familias (una traducción del HPC de Anesko et al., 1987). Por otra parte, se comparó el resultado de 18 alumnos de primaria con TDAH con el de un grupo de 18 alumnos emparejados por fecha de nacimiento y otro grupo de 18 alumnos emparejados por calificación media.

Cuestionario sobre problemas para la tarea (Ripoll, Rojas y Aguado, 2019)

El cuestionario para profesores mostró tener un alfa de Cronbach de 0,91. Entre los tres grupos emparejados, la puntuación de problemas con la tarea fue mayor en el grupo con TDAH que en los otros dos grupos y en el grupo emparejado por calificación media fue mayor que en el grupo emparejado por fecha de nacimiento.

Comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por fecha de nacimiento, el cuestionario mostró una sensibilidad de 0,94 (detectaba al casi todos los alumnos con TDAH) y una especificidad de 0,83 (17% de falsos positivos). En cambio, comparando a alumnado con TDAH y alumnado emparejado por calificación media, la sensibilidad era 0,94 y la especificidad 0,33.

El cuestionario tenía una correlación de 0,67 con la calificación media del alumnado. El resultado llamativo fue la correlación nula (0,01) entre el cuestionario de problemas para la tarea para el profesorado y el cuestionario HPC para la familia. Incluso cuando se seleccionaron los ítems paralelos, la correlación solo llegó a ser 0,21.

 

Detección y evaluación

Algunos datos sobre la validez del test Aula Nesplora

Aula Nesplora es un test de ejecución continua que utiliza un entorno de realidad virtual. Anteriormente se ha hablado de él como test de detección del TDAH, aunque actualmente, la propia compañía Nesplora lo presenta como una herramienta de “apoyo en el diagnóstico de patológicos infantil de 6 a 16 años” (sí, eso es lo que pone ahora mismo en su web). La herramienta valora procesos atencionales, impulsividad y actividad motora.

Sin embargo, el uso principal que se hace de ella es en la detección del TDAH, por lo que es importante conocer su valor discriminativo, es decir, la capacidad que tiene para detectar a los niños o adolescentes con TDAH y distinguirlos de los que no tienen TDAH.

Foto de COM SALUD. Agencia de comunicación

Los investigadores Aitziber Zulueta, Unai Díaz, Nerea Crespo y Fermín Torrano han publicado recientemente un artículo acerca de esto, con una muestra de 213 participantes con TDAH y 194 controles sin TDAH. Estos participantes procedían de dos colegios concertados y de dos centros sanitarios. Fueron valorados con la escala ADHD-RS para padres, el cuestionario EDAH para profesores y entrevistas clínicas con los propios participantes y sus padres. Todos ellos tenían un cociente intelectual mayor que 70.

El test Aula Nesplora mostró una sensibilidad del 68,1% y una especificidad del 75,4%. Es decir, el test de detectó correctamente al 68,1% de los participantes con TDAH, mientras que hubo un 24,7% de controles clasificados como TDAH.

Como referencia para interpretar estos datos, diré que la escala ADHD-RS en español ha mostrado una sensibilidad del 91,9% y una especificidad del 90,3% (detectó casi al 92% de los participantes con TDAH y clasificó como TDAH a un 9,7% de los controles sin TDAH.

 

 

Detección y evaluación·Inatención·Uncategorized

Más sobre el tempo cognitivo lento

El tempo cognitivo lento (TCL) es un concepto muy relacionado con el TDAH. Anteriormente ya presenté sus características, que son: tendencia a soñar despierto, dificultades para permanecer atento en situaciones aburridas, desmotivación, confusión, despiste y olvidos, apatía, cansancio o menor energía que los compañeros, lentitud al moverse y al procesar información.

Ninguna de las dos grandes clasificaciones de los trastornos del desarrollo (DSM-5 y CIE-11) incluyen el TCL, que se considera un término descriptivo no formalizado, no un diagnóstico. También existen dudas sobre se podría ser algo diferente del TDAH o se explicaría mejor considerándolo como un TDAH con predominio de la inatención. De las personas diagnosticadas con TDAH, en la forma en que predomina la inatención, entre un 30 y un 50% presentan características de TCL.

Recientemente, he encontrado un artículo de Javier Tirapu, Beatriz Ruiz, Pilar Luna y Pilar Hernáez, que revisa la investigación sobre el TCL. No es un trabajo de actualidad, ya que fue publicado en 2015, pero me ha resultado interesante. Se titula Tempo cognitivo lento: una revisión actualizada.

El TCL compartiría algunos síntomas con el TDAH de tipo inatento (distracciones y despiste, olvidos, dificultades para permanecer atento), de modo que los niños con TCL muchas veces reciben un diagnóstico de TDAH y son tratados como tal, pero parecen tener una respuesta pobre a los estimulantes.

El alumnado con TCL parece vivir en un estado “semidespierto”. En contraste con la gran energía que parece ser característica del alumnado con TDAH, se muestra apático, sin impulso para realizar las actividades de la vida diaria. Se les percibe como lentos, olvidadizos, somnolientos, con tendencia a la ensoñación, perdidos en sus pensamientos, “en la luna de Valencia”, desmotivados, “en las nubes”, confundidos. Además, muestran bajo rendimiento en pruebas como las Claves del test WISC o en tareas de búsqueda visual. Sus dificultades académicas suelen ser mayores que las del alumnado con TDAH y sus problemas de socialización, menores.

En muchos casos, los alumnos con TDAH son lentos realizando actividades o tareas, algo que también sucede en el TCL. La diferencia estaría en que en el TDAH se debe a que las distracciones detienen o les apartan de lo que están haciendo, mientras que en el TCL, hay una velocidad de ejecución baja.

El artículo aporta bastantes datos de estudios sobre el TCL que no voy a intentar resumir. En conclusión, indica que aunque no exista consenso acerca de la diferencia entre TDAH y TCL, sí que hay razones para pensar que el TCL tiene un conjunto de síntomas propio. Los autores proponen la hipótesis de que el TCL está relacionado con problemas en la red atencional de orientación, que se encarga de la selección de información viso-espacial. En cambio, el TDAH inatento estaría relacionado con problemas en la red de vigilancia, que sustenta la atención sostenida, y el TDAH combinado con problemas en la red de atención ejecutiva, que sustenta habilidades de inhibición, flexibilidad y otras que se derivan de ellas (planificación, resolución de problemas).

 

 

 

 

Detección y evaluación

Adaptación de la escala SNAP-IV para Argentina

SNAP-IV es la cuarta versión del cuestionario de problemas infantiles de Swanson, Nolan y (and) Pelham. La escala se destina a padres y maestros y contiene 90 ítems que exploran distintos problemas y trastornos y la intensidad con que se manifiestan.

Es muy habitual que se emplee una versión abreviada de la escala, que solo incluye los 18 ítems de detección del TDAH. Distintos protocolos o procedimientos de TDAH utilizan esta prueba como herramienta de valoración inicial. Por ejemplo, en Navarra, donde yo trabajo es una de las informaciones que tenemos que recoger en una evaluación psicopedagógica ante una sospecha de TDAH.

Imagen de la Revista Saúde Pública

En 2011 se publicó una adaptación del SNAP-IV abreviado a la población argentina (más bien a la de la provincia de Buenos Aires) que es lo que quería presentar aquí.

El texto de los ítems es ligeramente distinto al que utilizamos en Navarra, especialmente porque suprime los “a menudo” o con “frecuencia”. Por ejemplo, lo que en la versión que yo utilizo es “a menudo no presta atención minuciosa a los detalles o comete errores por descuido en los trabajos escolares o en otras tareas”, en la versión argentina es “le cuesta prestar atención a detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o trabajo”.

Los puntos de corte para la detección del TDAH también fueron diferentes. Por una parte, no ofrece puntos de corte diferentes para padres y profesores, como la versión española. Por otra parte, el punto de corte para la detección del déficit de atención fue inferior, mientras que el punto de corte para la hiperactividad-impulsividad fue similar al que se propone en España para los profesores y superior al de los padres.

Causas del TDAH·Detección y evaluación·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

  • Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
  • Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
  • Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

  • Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

  • El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
  • Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
  • Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

  • Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
  • Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
  • Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

  • Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
  • Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
  • Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
  • El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
  • El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

  • Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
  • Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
  • Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
  • Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
  • Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
  • Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
  • Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
  • Introducir técnicas basadas en el “machine learning” que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
  • Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
Detección y evaluación

Prevalencia del TDAH en Navarra y La Rioja

Voy a presentar y comentar brevemente un artículo publicado en Revista de Neurología titulado Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños en edad preescolar. Prevalencia epidemiológica en Navarra y La Rioja, España.

Hay tres razones por las que me llamó la atención esta publicación. La primera es porque yo trabajo en Navarra y he tenido algo de contacto con el sistema educativo de La Rioja, las dos comunidades en las que se realizó el estudio. La segunda es porque hay algún conocido entre los autores y la tercera es que sentí curiosidad acerca de la forma de evaluar ya que existen menos  herramientas para la detección y evaluación del TDAH en la educación infantil que en la etapa posterior.

Imagen de Google maps

Buena parte de los estudios epidemiológicos internacionales que se revisan encuentran prevalencias del TDAH en edad preescolar entre el 1,9% y el 5,4%, con algunos que ofrecen resultados mayores, hasta el 12,8%.

Una de las causas para estas diferencias puede ser la herramienta utilizada. En este estudio se empleó una adaptación española de la versión escolar de la ADHD rating scale IV (ADHD-RS-IV-P-Es). La escala fue cumplimentada para cada participante por dos evaluadores (familia y escuela).

Resultados

La prevalencia se calculó de tres formas distintas:

  1. Percentil mayor que 93 sin ajustar los datos normativos por sexo: prevalencia del 3,8%
  2. Percentil mayor que 93 ajustando los datos normativos por sexo: prevalencia del 4,1%
  3. Presencia de 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad: prevalencia del 2,5%

La concordancia entre las tres formas de medir la prevalencia fue como mínimo del 98,21%.