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TDAH: recomendaciones educativas de la Academia Americana de Pediatría

La AAP o American Academy of Pediatrics es una asociación científica fundada en 1930 a la que actualmente pertenecen 67000 pediatras. Con frecuencia, esta asociación publica directrices o recomendaciones relacionadas con la salud, el desarrollo y el bienestar infantil. En 2019 la AAP publicó una Guía de práctica clínica para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

Esta guía se publicó en la revista Pediatrics, editada por la AAP y se corrigió en 2020. No es un documento nuevo, sino una actualización de la guía que la AAP publicón en 2011. En su elaboración participaron más de 17 personas y la AAP colaboró con otras organizaciones como el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, la Asociación de Psicología Pediátrica, la Asociación Nacional de Psicólogos Escolares o la asociación para el TDAH CHADD.

Foto de Marco Verch

Las recomendaciones más relacionadas con lo escolar y educativo son las siguientes:

  1. El pediatra u otro clínico de atención primaria debería iniciar una evaluación de TDAH a niños o adolescentes de entre 4 y 18 años que presenten problemas académicos o conductuales y síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad (nivel B, recomendación fuerte).
  2. Para llegar a un diagnóstico de TDAH el clínico de atención primaria debería determinar que se cumplen los criterios del manual DSM-5, incluyendo la constatación de síntomas y dificultades en más de uno de los entornos principales (por ejemplo, social, académico o laboral), con información obtenida primariamente a partir de informes de los padres o cuidadores, profesorado, otro personal escolar y profesionales de salud mental que estén implicados en el cuidado del niño o adolescente. El clínico de atención primaria también debería descartar cualquier causa alternativa (nivel B, recomendación fuerte).
  3. Para los niños en edad preescolar (4 a 6 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir un programa de entrenamiento para familias basado en evidencias o intervenciones conductales en clase, si están disponibles, como primera línea de tratamiento (nivel A, recomendación fuerte para el entrenamiento a familias).
  4. Para niños de primaria (6 a 11 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA junto con un programa de entrenamiento de padres o una intervención conductual de aula (preferiblemente ambos). Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).
  5. Para adolescentes (12 a 18 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA, con el consentimiento del propio adolescente. Se anima al clínico a prescribir intervenciones de entrenamiento basadas en evidencias o intervenciones conductuales para el tratamiento del TDAH, si están disponibles. Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).

El nivel A se refiere a que se trata de una intervención respaldada por ensayos clínicos bien diseñados o por meta-análisis en las poblaciones en que se va a aplicar. En nivel B se refiere a intervenciones o estudios de diagnóstico con limitaciones menores o a hallazgos consistentes en múltiples estudios de observación. Una recomendación fuerte se realiza cuando se conoce un claro beneficio de una decisión basada en un nivel A o B de evidencia.

La AAP menciona una serie de tratamientos con poca o ninguna evidencia de ser eficaces: entrenamiento en habilidades sociales, mindfulness, entrenamiento cognitivo, modificaciones en la dieta, biofeedback, orientación (supportive counselling) o aceite de cannabidiol.

En cuanto al tratamiento escolar, se presentan dos alternativas. La primera trata de favorecer que el alumnado con TDAH alcance las exigencias académicas y de comportamiento propias de su edad con una serie de ayudas, como hojas de registro diario, entrenamiento, sistemas de puntos o apoyo para mejorar en aprendizajes.

La segunda serían las acomodaciones (adaptaciones metodológicas), para que los problemas derivados del TDAH no causen dificultades mayores: tiempo extra para completar actividades o pruebas de evaluación, reducciones en la tarea, anotaciones o avisos o ayudas con la organización del material.

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Consenso internacional de la Federación Mundial de TDAH

La Federación Mundial de TDAH se fundó en 2007 para favorecer la investigación sobre este trastorno, su conocimiento y políticas favorables a las personas que lo padecen. Es una organización de carácter académico; actualmente, todos los miembros de su comité son profesores universitarios.

Esta asociación ha publicado un documento de consenso sobre el TDAH con 208 afirmaciones. El proceso para seleccionarlas partió de la revisión de investigaciones con más de 2000 participantes y meta-análisis de más de 5 estudios con con más de 2000 participantes. La selección de las afirmaciones fue aprobada por los 80 autores, de 27 países distintos, y por 366 revisores.

Entre los autores de este trabajo reconozco a Stephen Faraone, Joseph Biederman (conocido por su investigación, por algunas polémicas por conflictos de intereses con compañías farmacéuticas y galardonado en 2021 con la medalla de la Federación Mundial de TDAH), Samuele Cortese, Jan Buitelaar, Antonio Ramos-Quiroga, Edmund Sonuga-Barke, César Soutullo o Saskia van der Oord.

El texto se puede encontrar en el Journal of Child Psychology and Psychiatry y ha sido traducido a varios idiomas, entre ellos el español (aunque hay muchos errores en la traducción y la edición es muy mejorable). A continuación se pueden ver algunas de las 208 afirmaciones, que puedan resultar más relevantes para la educación:

15 La presentación clínica del TDAH puede describirse como: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas. Los meta-análisis indican que el déficit de atención está más fuertemente asociado con un peor rendimiento académico, baja autoestima, mayor desempleo y un peor funcionamiento adaptativo. Los síntomas hiperactivos-impulsivos están asociados con un mayor rechazo social, mayor agresividad, mayor imprudencia en la conducción y mayor número de lesiones por accidentes. Las características de los trastornos asociados también difieren entre las distintas presentaciones.

19 Un meta-análisis en el que se incluyeron 25 estudios con más de ocho millones de participantes encontró que los niños y adolescentes con una edad relativa menor que la de sus compañeros de clase [por ejemplo, en España se trataría de los nacidos en octubre, noviembre y diciembre] tienen más probabilidades de haber sido diagnosticados de TDAH.

63 Un meta-análisis de 137 estudios con más de 9400 sujetos de todas las edades encontró que el TDAH está asociado con un cociente intelectual y puntaciones de lectura moderadamente más bajos y por una gran reducción en las puntuaciones de escritura y aritmética. Otro metaanálisis, sobre 21 estudios con más de 1900 adultos, concluyó que los déficits de CI asociados con el TDAH eran pequeños y no tenían significación clínica.

64 Una serie de meta-análisis indicó que las personas con TDAH tenían dificultades pequeñas a moderadas en la resolución de problemas abstractos y con la memoria de trabajo (12 estudios, 952 personas), atención enfocada (22 estudios, con 1493 personas), atención sostenida (13 estudios, 963 personas) y memoria verbal (8 estudios, 546 personas). Otro meta-análisis, con 11 estudios y 829 participantes, informó de que las personas con TDAH eran moderadamente más propensas a cometer errores cognitivos conocidos como «violaciones de las reglas».

65 Dos meta-análisis, uno con 21 estudios y más de 3900 participantes, el otro con 15 estudios con más de mil participantes, mostraron que los sujetos diagnosticados de TDAH tienen una tendencia moderada a favor de las pequeñas recompensas inmediatas frente a grandes recompensas diferidas.

66 Un meta-análisis de 37 estudios con más de 2300 participantes encontró una asociación entre pequeña y moderada entre el TDAH y la toma de decisiones arriesgadas. Otro meta-análisis, que combinaba 22 estudios en los que habían participado 3850 niños y adolescentes, encontró que los que tenían TDAH mostraban, en general, una toma de decisiones impulsiva moderadamente mayor en la tareas de descuento por demora y demora de la gratificación.

67 Una revisión de meta-análisis reciente incluyó 34 meta-análisis de perfiles neurocognitivos en el TDAH (de todas las edades) en relación con 12 dominios neurocognitivos. Los participantes con TDAH tenían deficiencias moderadas en múltiples áreas (memoria de trabajo, variabilidad del tiempo de reacción, inhibición de la respuesta, inteligencia y rendimiento, planificación y organización). Estos efectos fueron mayores en niños y adolescentes que en adultos.

68 Un meta-análisis de 49 estudios en los que participaron más de 8200 niños y adolescentes encontró deficiencias moderadas en la memoria de trabajo de los que tenían TDAH. Estos déficits disminuyeron con la edad.

70 Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, realizados con preescolares encontró que el entrenamiento cognitivo produjo una mejora moderada en la memoria de trabajo (23 estudios, con más de 2000 participantes) y una mejora de pequeña a moderada en el control inhibitorio (26 estudios con más de 2200 participantes).

101 Un meta-análisis de siete estudios en el que participaron más de 5000 jóvenes y sus padres encontró grandes deterioros en la calidad de vida de los jóvenes con TDAH en comparación con sus compañeros con desarrollo típico, independientemente de si fueron evaluados por los propios jóvenes o por sus padres. El funcionamiento físico sólo estaba moderadamente deteriorado, pero el funcionamiento emocional y el funcionamiento social estaban muy deteriorados, así como el funcionamiento escolar. A medida que los jóvenes con TDAH crecían, su calidad de vida, en comparación con la de sus compañeros de desarrollo típico, empeoraba en los ámbitos físico, emocional y escolar.

103 Un estudio con más de 8600 jóvenes de la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos informó de que los que presentaban TDAH eran seis veces más propensos a sufrir un alto nivel de problemas emocionales, de conducta y con compañeros y nueve veces más propensos a manifestar un alto nivel de deterioro, incluyendo la interferencia con la vida familiar, las amistades, el aprendizaje en el aula y las actividades de ocio.

106 Un meta-análisis encontró que los niños con TDAH tenían de medianos a grandes problemas en la socialización con sus iguales, según mediciones de rechazo/aceptación, popularidad o amistades (61 estudios con más de 24000 niños). También presentaban deficiencias moderadas en las habilidades sociales como compartir, cooperar, respetar turnos y reciprocidad (68 estudios con más de 148000 niños) y en el procesamiento de información social tal como: reconocimiento de señales sociales, la identificación de problemas, la generación de soluciones y la evitación de sesgos (23 estudios con más de 3750 niños).

106 Un estudio de la Encuesta Nacional de Salud Infantil con más de 53000 niños estadounidenses encontró que los participantes con TDAH tenían 2.4 veces más probabilidades de participar en el acoso escolar. Un estudio más reciente con unos 64000 niños utilizando la misma base de datos confirmó este hallazgo, informando que aquellos niños con TDAH eran 2.8 veces más propensos a participar en el acoso.

125 Un estudio de una muestra estadounidense de casi 30000 adultos observó que, tras ajustar los datos según otros trastornos psiquiátricos, los que tenían TDAH presentaban el doble de probabilidades de no haberse graduado en la escuela secundaria en los plazos ordinarios.

126 Un estudio nacional con una cohorte de más de 750 000 escolares escoceses, que utilizó registros nacionales vinculados, identificó a aquellos a los que se les había recetado medicamentos para el TDAH. Incluso mientras recibían tratamiento farmacológico, estos niños tenían el triple de probabilidades de presentar bajo rendimiento educativo que sus compañeros con desarrollo típico, más del doble de probabilidades de abandonar la escuela antes de los 16 años, ocho veces más probabilidades de presentar se registrados como alumnado con necesidades educativas especiales, un 50% más de probabilidades de sufrir lesiones y un 40% más de probabilidades de encontrarse desempleados. Estos resultados habían sido ajustados según factores socioeconómicos y otras condiciones psiquiátricas.

127 Un metaanálisis de diez estudios en el que participaron 830 jóvenes encontró que el TDAH estaba fuertemente asociado con un peor rendimiento en las medidas de lenguaje general, expresivo, receptivo y pragmático.

158 Un estudio del censo sueco con más de 650000 estudiantes encontró que el tratamiento con medicamentos para el TDAH durante tres meses resultó en un aumento de más de nueve puntos en la suma de calificaciones (en una escala de 0 a 320). El tratamiento se asoció con un aumento de más de dos tercios de la probabilidad de completar la escuela secundaria superior.

159 Un estudio del censo nacional sueco con de más de 61000 jóvenes con TDAH indicó que sus puntuaciones en los exámenes fueron más altas durante los periodos en los que tomaban medicación frente a los periodos sin medicación. Un estudio danés con más de medio millón de niños (más de 6400 con TDAH) encontró que la interrupción del tratamiento para el TDAH se asociaba con una pequeña pero significativa disminución de los promedios de calificaciones. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos, que incluían 1463 pacientes encontró que la interrupción de la medicación condujo a un empeoramiento de la calidad de vida de los niños y adolescentes, pero no de los adultos.

195 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de padres de niños preescolares con TDAH se asoció con una reducción moderada de los síntomas de TDAH observados por los padres (15 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes) y de los problemas de conducta (14 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes), pero no hubo resultados significativos para los síntomas de TDAH evaluados de forma independiente (6 estudios con 403 participantes) ni para los problemas de conducta (6 estudios con 311 participantes). Las evaluaciones independientes indicaron una pequeña reducción de la crianza negativa (10 estudios con 771 participantes).

197 Un meta-análisis de 32 estudios con más de dos mil participantes indicó que el entrenamiento cognitivo dio lugar a pequeñas o moderadas mejoras en el funcionamiento ejecutivo en preescolares con TDAH.

198 Un meta-análisis de ensayos clínicos exploró la eficacia de la terapia basada en la meditación. Mostró reducciones moderadas de los síntomas del TDAH tanto en niños y adolescentes (6 estudios con 240 participantes) como en adultos (6 estudios con 339 participantes), pero la mitad de los estudios no utilizaron controles activos. La supresión de los estudios con grupos de control de lista de espera hizo que los resultados no fueran significativos. Los autores concluyeron que «no hay pruebas metodológicamente sólidas para apoyar la recomendación de las terapias basadas en la meditación como una intervención dirigida a los síntomas centrales del TDAH o las disfunciones neuropsicológicas relacionadas en niños/adolescentes o adultos con TDAH».

199 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento en habilidades sociales de jóvenes con TDAH no mejoró las habilidades sociales cuando eran evaluadas por el profesorado (11 estudios con más de 1200 jóvenes), el comportamiento general (8 estudios con más de 1000 jóvenes) o el rendimiento escolar y las calificaciones (5 estudios con más de 600 jóvenes).

200 Un meta-análisis de diez estudios con 893 jóvenes informó de que las intervenciones en las habilidades organizativas condujeron a reducciones moderadas de los síntomas de inatención observados por los padres.

201 Un meta-análisis de cinco estudios experimentales con 263 participantes, que exploró la eficacia del neurofeedback encontró una pequeña reducción en la inatención, pero no reducciones significativas en hiperactividad-impulsividad o en síntomas generales del TDAH con valoraciones de evaluadores probablemente ciegos (los investigadores que miden los resultados no sabían si los evaluados estaban recibiendo el tratamiento activo o el control).

202 El European ADHD Guidelines Group publicó un meta-análisis sobre el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback en jóvenes. Los estudios sobre el entrenamiento cognitivo con evaluadores probablemente ciegos y controles activos (6 estudios con 287 jóvenes) no encontraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH. Sin embargo, sí mostraron mejoras moderadas en la memoria de trabajo verbal (5 estudios con 263 jóvenes). No se observaron efectos significativos en los resultados académicos en matemáticas y lectura (95 estudios con 290 jóvenes). Los estudios sobre neurofeedback con evaluadores ciegos y
controles activos o placebo (6 estudios con 251 individuos) no mostraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH.

203 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de la memoria de trabajo condujo a mejoras a corto plazo tanto en la memoria de trabajo verbal (21 estudios con más de 1300 participantes) como en la memoria de trabajo visuoespacial (18 estudios con más de 1000 participantes), con «ninguna evidencia convincente de que incluso tales efectos de transferencia cercana fueran duraderos.» Además, la mayoría de los estudios carecían de controles activos.

207 Un meta-análisis de diez estudios (300 niños) encontró que el ejercicio se asoció con una reducción moderada de los síntomas del TDAH, pero no tuvo un efecto significativo después de ajustar el sesgo de publicación. Otro metaanálisis no reportó un efecto significativo del ejercicio ni en la hiperactividad-impulsividad (4 estudios con 227 participantes) ni en los síntomas de inatención (6 estudios con 277 participantes), pero sí reducciones significativas
en la ansiedad y la depresión (5 estudios con 164 participantes).

Adolescentes · Detección y evaluación · Síntomas

Trayectorias en el desarrollo de los síntomas de TDAH

Un grupo de investigadores de las universidades de Edimburgo y Río Grande del Sur (Brasil) ha publicado un estudio de seguimiento de los síntomas de TDAH en la cohorte del milenio de Reino Unido. Este grupo es una muestra de 11 315 personas, representativa de la población de Reino Unido, con la peculiaridad de que las minorías y las familias en desventaja socioeconómica están sobrerrepresentadas.

En este estudio se crea un modelo del desarrollo de los síntomas de TDAH utilizando los datos de la evaluación realizada a los 9 meses como predictores los datos de las evaluaciones realizadas a los 3, 5, 7, 11 y 14 años para valorar la evolución de los síntomas.

La medición de los síntomas fue realizada con la versión para padres del cuestionario SDQ. Este cuestionario contiene 5 preguntas para la detección del TDAH: dos sobre inquietud y excesivo movimiento, dos sobre inatención y una sobre impulsividad. A pesar de lo reducido que resulta, es un cuestionario muy utilizado tanto en la detección del TDAH en la escuela o centros de salud como en investigación.

El modelo de la evolución de los síntomas aparece representado en la siguiente imagen.

Copiado del manuscrito, en https://psyarxiv.com/qhs6b/

La franja gris (puntuación de 6) representa el punto que el cuestionario SDQ considera un resultado límite. Por encima de ella, el cuestionario considera que las puntuaciones son anormalmente altas.

Tal como se puede ver en el gráfico, los autores del estudio proponen la existencia de 6 grupos:

  1. Uno que muestra síntomas notables a los 3 años que persisten a lo largo del desarrollo (rojo, 6.4%).
  2. Uno que a los 3 años se halla en la zona límite de los síntomas, aunque estos remiten progresivamente (azul, 14.1%).
  3. Un grupo que a los 3 años presenta algunos síntomas, pero estos van remitiendo con la edad (violeta, 12.8%).
  4. Un grupo que a los 3 años presenta algunos síntomas que se van incrementando de tal forma que a los 14 años son notables (verde, 7.6%).
  5. Un grupo que presenta algún síntoma de forma estable entre los 3 y los 14 años (naranja, 24.1%).
  6. Un grupo que a lo largo del desarrollo presenta muy pocos síntomas (amarillo, 34.9%).

Respecto a los predictores evaluados a los 9 meses, algunos se asociaron significativamente con alguna de las seis pautas anteriores:

  • En comparación con el grupo 6, los participantes del grupo 4 tenían más probabilidades de ser chicos, haber nacido prematuramente, tener madres con baja cualificación académica y tener mayores problema de conducta y relación a los tres años.
  • En comparación con el grupo 1, los participantes del grupo 4 tenían más probabilidades de ser chicas y tener menos problemas de conducta y mejor preparación para la escuela a los tres años.
  • En comparación con el grupo 1, los participantes de los grupos 2 y 3 tenían más probabilidades de ser chicas y mostraban menos problemas de conducta a los 3 años.

Aunque estos resultados son muy sugerentes, recomendaría compararlos con los de otros estudios de seguimiento. Por ejemplo, en el blog comenté uno sobre trayectorias evolutivas del TDAH a lo largo de la vida. En él no aparece nada similar al grupo 4, en el que los síntomas se van incrementando progresivamente hasta hacerse patentes en la adolescencia, aunque sí aparece un grupo sin síntomas suficientes para el diagnóstico de TDAH durante la infancia, pero que al llegar la edad adulta y requerirse menos síntomas (esto es lo que propone, por ejemplo, el manual DSM-5) sí que cumplen ese requisito para el diagnóstico.

Detección y evaluación

Estudio psicométrico de la ADHD-RS-IV en alumnado español de Educación Infantil

La ADHD-RS-IV (escala de valoración del TDAH-4) es un cuestionario para la detección del TDAH basado en los 18 síntomas que describen los manuales DSM-4 y DSM-5, a los que se añaden algunas aclaraciones para concretar a qué se refieren. Esta escala fue desarrollada por el equipo de George DuPaul y ha sido traducida y validada al español.

Existe una versión destinada a la educación infantil, llamada ADHD-RS-IV-P (la letra P, indica que es la versión preescolar). Esta también ha sido traducida y validada en España. La diferencia que tiene con respecto a la versión general es que la ADHD-RS-IV-P incluye en 9 de los 18 ítems ejemplos para ayudar a su valoración en niños pequeños.

Jonatan Molina, Mateu Servera y Mireia Orgilés han publicado un artículo en Revista de Neurología en el que estudian la utilidad de la escala general (no la destinada a preescolar) para evaluar a alumnado de Educación Infantil. En este estudio se evaluó a 304 alumnos de los tres cursos de Educación Infantil (3, 4 y 5 años). Familias y profesorado completaron el cuestionario ADHD-RS-IV y el cuestionario SDQ, que cuentan con 5 subescalas diferentes, una de ellas llamada Hiperactividad (aunque incluye ítems de inatención, hiperactividad e impulsividad).

El cuestionario mostró una buena fiabilidad con alfa de Cronbach y su puntuación tuvo una correlación de 0,76 con la escala de Hiperactividad del cuestionario SDQ y la correlación con otras escalas del SDQ fue significativa, con la excepción de la escala de problemas de conducta.

Algunas tendencias que se encontraron en los análisis de datos fueron:

  • Los padres daban puntuaciones más elevadas que los profesores, especialmente cuando valoran síntomas de hiperactividad/impulsividad y cuando evalúan a chicas.
  • El profesorado puntaba más alto a los grupos de segundo y tercer curso que a los de primero.

Tras comparar sus resultados con los obtenidos en otros estudios realizados con la ADHD-RS-IV-P, los autores concluyen que la escala ADHD-RS-IV es válida para la detección del TDAH en población infantil. No obstante, deberíamos tener en cuenta que en esta investigación lo que se ha hecho ha sido comparar los resultados de un cuestionario de detección con los resultados de otro cuestionario y las valoraciones de la familia con las valoraciones del profesorado.

Detección y evaluación

Falta de respuesta al nombre propio. ¿Un indicador de TDAH en la primera infancia?

La habilidad para reconocer el nombre propio se desarrolla en el primer año de vida. La falta de reacción al nombre puede ser un indicador de un problema de audición, pero también un trastorno del espectro autista (TEA). Un equipo de investigación de la Universidad de California, coordinado por Burt Hatch ha publicado un estudio de seguimiento del desarrollo de la reacción al nombre en niños, de 6 a 36 meses de edad.

Los participantes estaban divididos en tres grupos: mayor riesgo de TEA, mayor riesgo de TDAH y menor riesgo de problemas del neurodesarrollo. Los grupos de riesgo eran los que tenian familiares con TEA o TDAH, ya que ambos problemas tienen una notable heredabilidad. Se consideró en riesgo a quienes tenian un hermano mayor con diagnóstico de TEA (90 participantes) o a quienes tenían un familiar de primer grado con diagnóstico de TDAH (38 participantes). Otros 38 participantes se consideraron sin riesgo por no tener esos antecedentes.

A todos se les realizó una prueba de orientación al nombre a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses de edad, como parte de una batería general de pruebas.

A los 36 meses se reconsideró el posible problema que podrían tener los participantes:

  • 26 tenían síntomas de TEA: 25 del grupo con riesgo de TEA y 1 del grupo con riesgo de TDAH.
  • 18 tenían síntomas de TDAH: 9 del grupo con riego de TDAH, 8 del grupo con riesgo de TEA y 1 del grupo sin riesgo.
  • 113 no tenían síntomas de TEA o TDAH: 52 del grupo con riesgo de TEA, 35 del grupo sin riesgo y 26 del grupo con riesgo de TDAH.
  • 9 participantes habían abandonado el estudio.

En la prueba de reacción al nombre, un examinador llamaba claramente por su nombre al niño en dos ocasiones mientras estaba sentado en el regazo de uno de sus padres entretenido con juguetes. Lo hacía a una distancia cercana, pero no de frente. La prueba, con sus dos ocasiones, se realizaba dos veces. Según la reacción observada, se daba una puntación de 0 (se vuelve hacia el evaluador y establece contacto ocular en dos ocasiones, una de ellas en el primer intento), 1 (se vuelve y establece contacto ocular al menos en una de las cuatro ocasiones) o 0 (no se vuelve hacia el examinador en ninguna ocasión).

A los 6 meses de edad no había diferencias entre los participantes de los tres grupos (síntomas de TEA, síntomas de TDAH, sin síntomas).

Imagen enlazada de una corrección al artículo (Hatch et al., 2021).

Tal como se puede ver en la imagen anterior, a partir de esa edad comienzan a percibirse diferencias entre los grupos. La cantidad de errores que se cometen en el grupo con síntomas de autismo es mayor que la del grupo sin síntomas a los 12 meses y mayor que la del grupo sin síntomas y la del grupo con síntomas de TDAH en las evaluaciones restantes.

En cuanto al grupo con síntomas de TDAH. La falta de reacción al nombre es significativamente mayor que la que se encuentra en el grupo sin síntomas a los 12 y 18 meses, pero esa diferencia no se encuentra a los 24 o 36 meses de edad.

A pesar de estos resultados, el reconocimiento del nombre no parece tener utilidad como prueba de detección. Su mayor sensibilidad para el TDAH se obtuvo a los 12 meses y fue del 30%. Esto significa que solo detectaba correctamente a aproximadamente la tercera parte de los que tenían síntomas de TDAH.

Detección y evaluación · Protocolos

Actualización del protocolo de TDAH en Navarra

Navarra fue la primera comunidad española en tener un protocolo de actuación en TDAH y, además el conjunto formado por su protocolo, la Orden Foral 65/2012 y la guía Entender y atender al alumnado con TDAH ha sido la política de atención al TDAH más completa de España.

En noviembre de 2020 se ha publicado una nueva versión del protocolo, el título de Actualización protocolo de detección temprana de TDAH. Aunque su aspecto ha mejorado con respecto al documento anterior, aún necesitaría una labor de edición, siendo un documento publicado por el Gobierno de Navarra. Por ejemplo, nada más empezar se puede constatar que al título de falta un «del» ya que el pie del documento indica que es «Actualización del protocolo de detección temprana de TDAH) y, curiosamente, el documento empieza en la página 41.

Los cambios más notables que percibo son que el documento incorpora los criterios diagnósticos del manual DSM-5 y que en el documento escolar para la derivación y traspaso de información se han realizado varias modificaciones, como que se ha incorporado el síntoma de inatención que faltaba en la versión anterior, se ha diferenciado el resultado del cuestionario SNAP-IV abreviado del profesorado de la familia, se mencionan pruebas de función ejecutiva y socioafectivas, se considera la posibilidad de un TDAH en remisión y se pide valorar la gravedad del problema.

Animaría a nuestros responsables de sanidad y educación a seguir mejorando este documento con consideraciones como las siguientes:

  1. ¿Podría sustituirse la escala SNAP-IV abreviada, que no ha sido validada en España (sí en Argentina) por otro cuestionario? Por ejemplo, en los últimos años se han realizado algunos estudios de validación de la ADHD-RS en español, que tiene un contenido muy similar y en la que se han establecido puntos de corte diferenciados para chicos y chicas de distintas edades, en función de la la valoración de padres, madres o profesorado.
  2. ¿Sería posible contar con una versión electrónica del documento de derivación? Por increíble que parezca, la preparación de este documento supone imprimirlo, escribir los datos -que muchas veces están en un informe psicopedagógico en formato electrónico- a mano, con el inconveniente de que uno se debe restringir a los espacios que quedan en el formulario impreso. Aunque lo desconozco, supongo que en pediatría deben hacer lo mismo, copiando, en algunos casos, la información que se remite del centro escolar.
  3.  Aproximadamente la mitad del documento se dedica a la constatación de los criterios diagnósticos de TDAH según el manual DSM-5. Sin embargo no queda claro si lo que se incluye es información escolar (la valoración que hace el profesorado de los síntomas) o se combina la valoración de profesorado y familia, que a veces son discrepantes.
Causas del TDAH · Detección y evaluación

TDAH y edad relativa. Ahora con muchos datos.

En España, dos alumnos nacidos con unas horas de diferencia pueden estar escolarizados en cursos diferentes. Por ejemplo, si un nació un 31 de diciembre a las 11 de la noche y otro nació dos horas después, a la una de la mañana del 1 de enero. No sé si esto ha llegado a suceder, pero podría darse el caso de dos gemelos que tuvieran que estar en cursos diferentes por no haber nacido en el mismo año. En muchos países sucede algo similar, aunque la fecha para el punto de corte puede ser diferente. Esto también tiene otra consecuencia: cuando se sigue este sistema de puntos de corte para la escolaridad puede haber casi aun año de diferencia entre la edad de algunos alumnos de la misma clase.

Curiosamente, esto tiene una relación con los diagnósticos de TDAH. Es algo sobre lo que ya he escrito anteriormente en el blog. Por ejemplo, tenemos publicadas estas entradas:

En esta ocasión, vuelvo sobre el tema por la publicación porque en 2020 se publicaron dos meta-análisis sobre la relación entre edad relativa y diagnóstico de TDAH. Sin que sea ninguna sorpresa, ambos concluyen que los más jóvenes de la clase tienen mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de TDAH. En uno de ellos también se señala la mayor probabilidad de recibir un tratamiento con fármacos.

Más detalladamente, tenemos un trabajo realizado por investigadores brasileños en el que, además del meta-análisis se presentan datos obtenidos a partir de tres estudios epidemiológicos (Caye et al., 2020). En el meta-análisis se incluyeron 25 investigaciones con 30 muestras, en las que había datos de más de 8 millones de alumnos, de los que 164049 tenían TDAH.

Los alumnos con menor edad relativa, que en España se corresponderían con los nacidos en septiembre, octubre, noviembre y diciembre, tenían un riesgo mayor de recibir un diagnóstico de TDAH, con una razón de riesgo de 1,34. No había diferencia por sexo, pero sí según el tipo de estudio. Los estudios con muestras epidemiológicas indicaban un riesgo mayor que los estudios con muestras clínicas. El riesgo era menor en los estudios de mayor calidad. En seis estudios, en los que se consideraba la edad de los participantes, el efecto de la edad relativa era mayor en las muestras más jóvenes.

El segundo meta-análisis (Schnorrbusch et al., 2020) está realizado en Estados Unidos. En él se sintetizan los datos de 24 investigaciones. La razón de probabilidades (odds ratio) conjunta de esos estudios es de 1,32 para el diagnóstico de TDAH. La razón de probabilidades para recibir un tratatamiento farmacológico fue muy similar: 1,36. No se encontraron diferencias según el lugar donde se realizaron los estudios (Norteamérica, Europa, Asia) ni según la fuente de información sobre el TDAH (padres, profesores, sanitaria).

A pesar de la heterogeneidad de los resultados y de que parece existir un sesgo de publicación (y quizá los resultados reales tendrían que ser algo menores que los que aparecen en estos meta-análisis), todas las investigaciones revisadas en estos dos trabajos ofrecen una razón de riesgo o de probabilidades positiva. Este resultado no siempre es significativo, pero parece claro el hecho de que el alumnado nacido en los meses anteriores al punto de corte para el inicio del curso tiene más probabilidades de ser diagnosticado de TDAH y de recibir un tratamiento con fármacos, algo que debería tenerse en cuenta en la detección y el diagnóstico del TDAH.

Detección y evaluación · Síntomas

Síntomas del TDAH: diferencias según el sexo

La idea de que el TDAH no se manifiesta igual en los chicos que en las chicas no es ninguna novedad. Sin embargo, una publicación reciente de un grupo de la Universidad de Quebec nos proporciona un buen motivo para volver sobre ella. Este artículo presenta un meta-análisis sobre las diferencias en síntomas del TDAH y en problemas cognitivos asociados al TDAH en función del sexo.

Este meta-análisis revisa 54 investigaciones en las que se compara a chicos y chicas con TDAH en síntomas o en funciones ejecutivas, utilizando herramientas estandarizadas.

En  cuanto a los síntomas de TDAH:

  • Los chicos mostraron más síntomas de hiperactividad que las chicas (tamaño del efecto (TE) = 0,15).
  • Al separar la información proporcionada por padres o profesores se encontró que los profesores apreciaban en los chicos más síntomas de inatención (TE = 0,30) y de hiperactividad-impulsividad (TE = 0,20).
  • No se encontraron diferencias debidas a edad, tipo de muestra (general o clínica) o versión del manual DSM utilizada para el diagnóstico.

Respecto a la funciones ejecutivas, dando por supuesto que lo que se miden son dificultades, los chicos mostraron más problemas en:

  • Inhibición (TE = 0,15).
  • Flexibilidad cognitiva (TE = 0,17).

No se encontraron diferencias significativas en memoria de trabajo, planificación o atención. Los problemas de inhibición en chicos se apreciaban, especialmente, en los estudios que incluían muestras con inatención. También parece que las diferencias entre chicos y chicas se debían, especialmente a la inhibición motora, no al control de interferencias.

Tanto los chicos como las chicas con TDAH se diferenciaron de sus compañeros o compañeras sin TDAH, en todas las variables medidas de síntomas y función ejecutiva. No se encontraron diferencias significativas según el sexo.

En conjunto, se puede ver cómo se encontraron algunas diferencias significativas entre la forma como se manifiesta el TDAH en chicos y chicas. Hay que tener en cuenta que los efectos encontrados estuvieron entre pequeños y muy pequeños, por lo que no se puede considerar que vayamos a encontrar perfiles claramente diferenciados. Por tanto, quizá sea algo exagerada la propuesta de los autores de desarrollar criterios diagnósticos adaptados a cada sexo.

Curiosidades · Detección y evaluación

Relación entre TDAH y desventaja socioeconómica

En 2014 publiqué una entrada comentando un artículo de Ginny Russell, Tamsin Ford, Susan Kelly y Rachel Rosenberg, sobre la relación entre bajo nivel socio-económico y TDAH. Según los datos de un seguimiento realizado  a 19519 niños ingleses nacidos entre 2000 y 2002, el TDAH estaba fuertemente asociado con indicadores de bajo nivel socio-económico como pobreza económica, uso de vivienda social, ingresos, monoparentalidad e índice de estatus socioeconómico (calculado a partir de la clase social de los padres y su nivel de educación).

Vuelvo al tema, porque en 2016 Abigail Russell, Tamsin Ford, Rebecca Williams y Ginni Russell publicaron una revisión sistemática sobre la asociación entre desventaja socieconómica y TDAH.

Abigail Russell. Foto de su perfil en ResearchGate

Las conclusiones de esta revisión no contradicen las del estudio anterior, pero ofrecen algunos datos complementarios interesantes.

  • De las 42 investigaciones analizadas, 35 muestran una asociación significativa entre desventaja socioeconómica y TDAH.
  • Los niños de familias con estatus socioeconómico bajo tienen, como media, una probabilidad entre 1,85 y 2,21 mayor de tener TDAH que sus compañeros de familias con estatus alto.
  • Esta relación se percibe con distintas formas de medir el nivel socioeconómico: nivel educativo de la madre, nivel educativo del padre, ingresos, monoparentalidad o indicadores compuestos. No se encuentra que ninguna de estas medidas se asocie de forma diferencial al TDAH.
  • La asociación entre condiciones socioeconómicas desfavorables y TDAH podría estar mediada por cuestiones que también se relacionan con el bajo nivel socioeconómico como problemas de salud mental de los padres o consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo.

 

Detección y evaluación

Escalas de detección del TDAH para el profesorado. Validez general

Una herramienta muy utilizada en la detección y evaluación del TDAH son las escalas de detección para el profesorado. Estas escalas son cuestionarios en las que los profesores valoran si se producen o en qué medida se dan ciertos comportamientos en el alumno evaluado. Varias de ellas valoran de forma directa si se encuentran los 18 síntoma de inatención, hiperactividad e impulsividad recogidos en los criterios diagnósticos de los manuales DSM-4 y DSM-5. Otras escalas sustituyen o complementan esos síntomas con otras conductas.

La mayoría de los cuestionarios se aplica a padres y profesorado, aunque existe alguno, como el EDAH, que es exclusivo para el profesorado. Sin que sea una recopilación exhaustiva, en español disponemos de escalas de detección como:

  • ADHD-RS-es (ADHD rating scale en español).
  • BASC (Behavior Assessment System for Children).
  • Conners 3: es la versión más reciente de las escalas que tienen ese nombre. Aunque está traducido al español, su estudio psicométrico se ha realizado con población estadounidense.
  • Conners escolar revisado: es una adaptación de las escalas de Conners y sus ítems son los mismos del cuestionario EDAH.
  • Cuestionarios Conners: existen varias versiones para familias y profesores. La diferencia más notable entre ellas está en la cantidad de ítems que se incluyen en la valoración.
  • EDAH (Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Es una adaptación de las escalas de Conners. Sus ítems son los mismos que los del Conners escolar revisado.
  • EMA-DDA (Escalas Magallanes de detección del déficit de atención).
  • Escala de evaluación TDAH-5.
  • e-TDAH (Escala de detección del TDAH y dificultades asociadas).
  • Five to fifteen. Su estudio psicométrico se ha realizado en Chile.
  • SDQ (Cuestionario de fortalezas y dificultades)
  • SNAP-IV y SNAP-IV abreviado (Cuestionario de Swnason, Nolan y Pelham). Tengo la impresión de que lo que se utiliza normalmente es una mera traducción de la versión inglesa. Sin embargo, sí que ha sido adaptada para población argentina.

En el momento en que escribo esto, la empresa TEA anuncia el cuestionario ATENTO (Cuestionario TEA para la Evaluación del TDAH y las Funciones Ejecutivas).

Es importante recalcar que se trata de herramientas de detección que pueden alertar de la existencia de síntomas y proporcionar información útil, pero no proporcionan un diagnóstico. Considerar que alguien tiene un TDAH solo por sus resultados en cuestionarios de detección es una práctica incorrecta.

Anouck Staff, una de las autoras de la revisión. Foto enlazada de su perfil en ResearchGate

Una valoración de las escalas para el profesorado

Un grupo de investigadores de los Países Bajos ha publicado una revisión sobre la relación entre los resultados de escalas de detección para profesores, entrevistas semiestructuradas y observación.

En esta revisión localizaron 22 investigaciones, en las que habían participado 3947 alumnos. Los cuestionarios empleados fueron distintas versiones de los cuestionarios de Conners, la ADHD-RS o el cuestionario BASC y también otras escalas que no he mencionado en la lista anterior como el Cuestionario SWAN, el CSI (Child Symptom Inventory), o la escala DBDRS ( Disruptive Behavior Disorders Rating Scale).

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y los resultados de las entrevistas clínicas fueron positivas y fuertes:

  • Inatención: r = 0,55.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,64.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,58.

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y las medidas de observación fueron menores, entre pequeñas y moderadas:

  • Inatención: r = 0,21.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,29.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,26.

Sin duda, se pueden aventurar muchas explicaciones y propuestas a partir de estos resultados. Por no alargarme mucho, me quedaría con una: incluso en las relaciones más altas, queda claro que los distintos instrumentos no están midiendo lo mismo, así que parece que cuestionarios, entrevistas y observación aportan informaciones diferentes. Siendo así, parece importante tener en cuenta las tres fuentes de información en la evaluación de un posible TDAH.