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Consenso internacional de la Federación Mundial de TDAH

La Federación Mundial de TDAH se fundó en 2007 para favorecer la investigación sobre este trastorno, su conocimiento y políticas favorables a las personas que lo padecen. Es una organización de carácter académico; actualmente, todos los miembros de su comité son profesores universitarios.

Esta asociación ha publicado un documento de consenso sobre el TDAH con 208 afirmaciones. El proceso para seleccionarlas partió de la revisión de investigaciones con más de 2000 participantes y meta-análisis de más de 5 estudios con con más de 2000 participantes. La selección de las afirmaciones fue aprobada por los 80 autores, de 27 países distintos, y por 366 revisores.

Entre los autores de este trabajo reconozco a Stephen Faraone, Joseph Biederman (conocido por su investigación, por algunas polémicas por conflictos de intereses con compañías farmacéuticas y galardonado en 2021 con la medalla de la Federación Mundial de TDAH), Samuele Cortese, Jan Buitelaar, Antonio Ramos-Quiroga, Edmund Sonuga-Barke, César Soutullo o Saskia van der Oord.

El texto se puede encontrar en el Journal of Child Psychology and Psychiatry y ha sido traducido a varios idiomas, entre ellos el español (aunque hay muchos errores en la traducción y la edición es muy mejorable). A continuación se pueden ver algunas de las 208 afirmaciones, que puedan resultar más relevantes para la educación:

15 La presentación clínica del TDAH puede describirse como: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas. Los meta-análisis indican que el déficit de atención está más fuertemente asociado con un peor rendimiento académico, baja autoestima, mayor desempleo y un peor funcionamiento adaptativo. Los síntomas hiperactivos-impulsivos están asociados con un mayor rechazo social, mayor agresividad, mayor imprudencia en la conducción y mayor número de lesiones por accidentes. Las características de los trastornos asociados también difieren entre las distintas presentaciones.

19 Un meta-análisis en el que se incluyeron 25 estudios con más de ocho millones de participantes encontró que los niños y adolescentes con una edad relativa menor que la de sus compañeros de clase [por ejemplo, en España se trataría de los nacidos en octubre, noviembre y diciembre] tienen más probabilidades de haber sido diagnosticados de TDAH.

63 Un meta-análisis de 137 estudios con más de 9400 sujetos de todas las edades encontró que el TDAH está asociado con un cociente intelectual y puntaciones de lectura moderadamente más bajos y por una gran reducción en las puntuaciones de escritura y aritmética. Otro metaanálisis, sobre 21 estudios con más de 1900 adultos, concluyó que los déficits de CI asociados con el TDAH eran pequeños y no tenían significación clínica.

64 Una serie de meta-análisis indicó que las personas con TDAH tenían dificultades pequeñas a moderadas en la resolución de problemas abstractos y con la memoria de trabajo (12 estudios, 952 personas), atención enfocada (22 estudios, con 1493 personas), atención sostenida (13 estudios, 963 personas) y memoria verbal (8 estudios, 546 personas). Otro meta-análisis, con 11 estudios y 829 participantes, informó de que las personas con TDAH eran moderadamente más propensas a cometer errores cognitivos conocidos como «violaciones de las reglas».

65 Dos meta-análisis, uno con 21 estudios y más de 3900 participantes, el otro con 15 estudios con más de mil participantes, mostraron que los sujetos diagnosticados de TDAH tienen una tendencia moderada a favor de las pequeñas recompensas inmediatas frente a grandes recompensas diferidas.

66 Un meta-análisis de 37 estudios con más de 2300 participantes encontró una asociación entre pequeña y moderada entre el TDAH y la toma de decisiones arriesgadas. Otro meta-análisis, que combinaba 22 estudios en los que habían participado 3850 niños y adolescentes, encontró que los que tenían TDAH mostraban, en general, una toma de decisiones impulsiva moderadamente mayor en la tareas de descuento por demora y demora de la gratificación.

67 Una revisión de meta-análisis reciente incluyó 34 meta-análisis de perfiles neurocognitivos en el TDAH (de todas las edades) en relación con 12 dominios neurocognitivos. Los participantes con TDAH tenían deficiencias moderadas en múltiples áreas (memoria de trabajo, variabilidad del tiempo de reacción, inhibición de la respuesta, inteligencia y rendimiento, planificación y organización). Estos efectos fueron mayores en niños y adolescentes que en adultos.

68 Un meta-análisis de 49 estudios en los que participaron más de 8200 niños y adolescentes encontró deficiencias moderadas en la memoria de trabajo de los que tenían TDAH. Estos déficits disminuyeron con la edad.

70 Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, realizados con preescolares encontró que el entrenamiento cognitivo produjo una mejora moderada en la memoria de trabajo (23 estudios, con más de 2000 participantes) y una mejora de pequeña a moderada en el control inhibitorio (26 estudios con más de 2200 participantes).

101 Un meta-análisis de siete estudios en el que participaron más de 5000 jóvenes y sus padres encontró grandes deterioros en la calidad de vida de los jóvenes con TDAH en comparación con sus compañeros con desarrollo típico, independientemente de si fueron evaluados por los propios jóvenes o por sus padres. El funcionamiento físico sólo estaba moderadamente deteriorado, pero el funcionamiento emocional y el funcionamiento social estaban muy deteriorados, así como el funcionamiento escolar. A medida que los jóvenes con TDAH crecían, su calidad de vida, en comparación con la de sus compañeros de desarrollo típico, empeoraba en los ámbitos físico, emocional y escolar.

103 Un estudio con más de 8600 jóvenes de la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos informó de que los que presentaban TDAH eran seis veces más propensos a sufrir un alto nivel de problemas emocionales, de conducta y con compañeros y nueve veces más propensos a manifestar un alto nivel de deterioro, incluyendo la interferencia con la vida familiar, las amistades, el aprendizaje en el aula y las actividades de ocio.

106 Un meta-análisis encontró que los niños con TDAH tenían de medianos a grandes problemas en la socialización con sus iguales, según mediciones de rechazo/aceptación, popularidad o amistades (61 estudios con más de 24000 niños). También presentaban deficiencias moderadas en las habilidades sociales como compartir, cooperar, respetar turnos y reciprocidad (68 estudios con más de 148000 niños) y en el procesamiento de información social tal como: reconocimiento de señales sociales, la identificación de problemas, la generación de soluciones y la evitación de sesgos (23 estudios con más de 3750 niños).

106 Un estudio de la Encuesta Nacional de Salud Infantil con más de 53000 niños estadounidenses encontró que los participantes con TDAH tenían 2.4 veces más probabilidades de participar en el acoso escolar. Un estudio más reciente con unos 64000 niños utilizando la misma base de datos confirmó este hallazgo, informando que aquellos niños con TDAH eran 2.8 veces más propensos a participar en el acoso.

125 Un estudio de una muestra estadounidense de casi 30000 adultos observó que, tras ajustar los datos según otros trastornos psiquiátricos, los que tenían TDAH presentaban el doble de probabilidades de no haberse graduado en la escuela secundaria en los plazos ordinarios.

126 Un estudio nacional con una cohorte de más de 750 000 escolares escoceses, que utilizó registros nacionales vinculados, identificó a aquellos a los que se les había recetado medicamentos para el TDAH. Incluso mientras recibían tratamiento farmacológico, estos niños tenían el triple de probabilidades de presentar bajo rendimiento educativo que sus compañeros con desarrollo típico, más del doble de probabilidades de abandonar la escuela antes de los 16 años, ocho veces más probabilidades de presentar se registrados como alumnado con necesidades educativas especiales, un 50% más de probabilidades de sufrir lesiones y un 40% más de probabilidades de encontrarse desempleados. Estos resultados habían sido ajustados según factores socioeconómicos y otras condiciones psiquiátricas.

127 Un metaanálisis de diez estudios en el que participaron 830 jóvenes encontró que el TDAH estaba fuertemente asociado con un peor rendimiento en las medidas de lenguaje general, expresivo, receptivo y pragmático.

158 Un estudio del censo sueco con más de 650000 estudiantes encontró que el tratamiento con medicamentos para el TDAH durante tres meses resultó en un aumento de más de nueve puntos en la suma de calificaciones (en una escala de 0 a 320). El tratamiento se asoció con un aumento de más de dos tercios de la probabilidad de completar la escuela secundaria superior.

159 Un estudio del censo nacional sueco con de más de 61000 jóvenes con TDAH indicó que sus puntuaciones en los exámenes fueron más altas durante los periodos en los que tomaban medicación frente a los periodos sin medicación. Un estudio danés con más de medio millón de niños (más de 6400 con TDAH) encontró que la interrupción del tratamiento para el TDAH se asociaba con una pequeña pero significativa disminución de los promedios de calificaciones. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos, que incluían 1463 pacientes encontró que la interrupción de la medicación condujo a un empeoramiento de la calidad de vida de los niños y adolescentes, pero no de los adultos.

195 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de padres de niños preescolares con TDAH se asoció con una reducción moderada de los síntomas de TDAH observados por los padres (15 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes) y de los problemas de conducta (14 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes), pero no hubo resultados significativos para los síntomas de TDAH evaluados de forma independiente (6 estudios con 403 participantes) ni para los problemas de conducta (6 estudios con 311 participantes). Las evaluaciones independientes indicaron una pequeña reducción de la crianza negativa (10 estudios con 771 participantes).

197 Un meta-análisis de 32 estudios con más de dos mil participantes indicó que el entrenamiento cognitivo dio lugar a pequeñas o moderadas mejoras en el funcionamiento ejecutivo en preescolares con TDAH.

198 Un meta-análisis de ensayos clínicos exploró la eficacia de la terapia basada en la meditación. Mostró reducciones moderadas de los síntomas del TDAH tanto en niños y adolescentes (6 estudios con 240 participantes) como en adultos (6 estudios con 339 participantes), pero la mitad de los estudios no utilizaron controles activos. La supresión de los estudios con grupos de control de lista de espera hizo que los resultados no fueran significativos. Los autores concluyeron que «no hay pruebas metodológicamente sólidas para apoyar la recomendación de las terapias basadas en la meditación como una intervención dirigida a los síntomas centrales del TDAH o las disfunciones neuropsicológicas relacionadas en niños/adolescentes o adultos con TDAH».

199 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento en habilidades sociales de jóvenes con TDAH no mejoró las habilidades sociales cuando eran evaluadas por el profesorado (11 estudios con más de 1200 jóvenes), el comportamiento general (8 estudios con más de 1000 jóvenes) o el rendimiento escolar y las calificaciones (5 estudios con más de 600 jóvenes).

200 Un meta-análisis de diez estudios con 893 jóvenes informó de que las intervenciones en las habilidades organizativas condujeron a reducciones moderadas de los síntomas de inatención observados por los padres.

201 Un meta-análisis de cinco estudios experimentales con 263 participantes, que exploró la eficacia del neurofeedback encontró una pequeña reducción en la inatención, pero no reducciones significativas en hiperactividad-impulsividad o en síntomas generales del TDAH con valoraciones de evaluadores probablemente ciegos (los investigadores que miden los resultados no sabían si los evaluados estaban recibiendo el tratamiento activo o el control).

202 El European ADHD Guidelines Group publicó un meta-análisis sobre el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback en jóvenes. Los estudios sobre el entrenamiento cognitivo con evaluadores probablemente ciegos y controles activos (6 estudios con 287 jóvenes) no encontraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH. Sin embargo, sí mostraron mejoras moderadas en la memoria de trabajo verbal (5 estudios con 263 jóvenes). No se observaron efectos significativos en los resultados académicos en matemáticas y lectura (95 estudios con 290 jóvenes). Los estudios sobre neurofeedback con evaluadores ciegos y
controles activos o placebo (6 estudios con 251 individuos) no mostraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH.

203 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de la memoria de trabajo condujo a mejoras a corto plazo tanto en la memoria de trabajo verbal (21 estudios con más de 1300 participantes) como en la memoria de trabajo visuoespacial (18 estudios con más de 1000 participantes), con «ninguna evidencia convincente de que incluso tales efectos de transferencia cercana fueran duraderos.» Además, la mayoría de los estudios carecían de controles activos.

207 Un meta-análisis de diez estudios (300 niños) encontró que el ejercicio se asoció con una reducción moderada de los síntomas del TDAH, pero no tuvo un efecto significativo después de ajustar el sesgo de publicación. Otro metaanálisis no reportó un efecto significativo del ejercicio ni en la hiperactividad-impulsividad (4 estudios con 227 participantes) ni en los síntomas de inatención (6 estudios con 277 participantes), pero sí reducciones significativas
en la ansiedad y la depresión (5 estudios con 164 participantes).

Curiosidades · Emociones · Funciones ejecutivas · Problemas de comportamiento · Salud

Problemas asociados al TDAH: una revisión de la investigación con gemelos

En mi trabajo como orientador educativo me resulta muy común escuchar a profesores o padres frases que empiezan de esta forma: «pero es que también…» Actualmente llamamos trastornos del neurodesarrollo a un grupo de problemas infantiles entre los que se encuentran el TDAH, dificultades de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, discapacidades intelectuales, trastornos del espectro autista, tics, problemas de coordinación motriz o problemas de habla y lenguaje. Una de las características más llamativas de estos trastornos es la facilidad con la que se asocian unos a otros.

Un grupo de investigadores italianos ha publicado un artículo de revisión sobre lo que se sabe acerca de los problemas que se asocian al TDAH a partir de estudios realizados con gemelos y mellizos. Aunque pueda parece una selección caprichosa, los estudios con gemelos (que tienen un material genético idéntico y suelen criarse en condiciones muy similares) y mellizos (que también suelen criarse en condiciones muy similares pero solo comparten el 50% de su material genético) ayudan a conocer qué características son heredables y cuáles pueden ser debidas a la influencia del entorno. Los textos en inglés suelen resultarnos confusos en este aspecto porque utilizan la misma palabra (twins) para referirse a gemelos y mellizos y para diferenciarlos especifican si son monocigóticos (gemelos) o dicigóticos (mellizos).

La revisión es una larga descripción de los trabajos de investigación localizados. En lugar de resumirla, me baso en el cuadro de resumen que ofrecen los propios autores:

Rasgos individuales

  • El TDAH, el trastorno de conducta y el TDAH con trastorno de conducta se asocian con rasgos de personalidad desinhibida o impulsiva (low constraint) y con emotividad negativa.
  • Hay una correlación alta entre TDAH y trastorno límite de la personalidad en la que parece haber influencias genéticas y ambientales, casi a partes iguales.
  • El TDAH se asocia con un rasgo de búsqueda de la novedad. Existe una relación entre inatención y evitación del daño y los rasgos de persistencia se relacionan con la hiperactividad-impulsividad, y tienden a estar ausentes en la inatención.
  • Tanto el TDAH como los trastornos del espectro autista se asocian con puntuaciones bajas de autodirección y en cooperación.

Alteraciones cerebrales

  • Se han encontrado diferencias de volumen en el núcleo caudado, parte derecha del núcleo estriado y tálamo.
  • Se ha encontrado una menor activación en las regiones dorsolateral, parietal y temporal y en la red frontoparietal y una mayor activación en la corteza premotora y en regiones relacionadas con el procesamiento visual selectivo.

Dificultades cognitivas

  • La asociación de TDAH y problemas en la función ejecutiva podría deberse a una vulnerabilidad genética común.
  • Parece haber una relación entre inatención y tempo cognitivo lento.
  • La relación entre dislexia y TDAH, especialmente entre inatención y problemas en la codificación ortográfica se puede explicar por genes comunes con efectos pleiotrópicos (un gen es responsable de efectos distintos y no relacionados). Esta relación parece estar mediada por una velocidad de procesamiento baja.
  • El TDAH se asocia con dificultades de comprensión lectora y actitud ante la tarea escolar. Esta asociación podría tener una influencia genética.
  • La inatención podría tener asociaciones fenotípicas y genéticas con la habilidad matemàtica.

Problemas de comportamiento

  • La asociación entre TDAH y trastornos de conducta podría ser el resultado de influencias genéticas y ambientales no compartidas.
  • La asociación entre TDAH y comportamiento oposicionista y desafiante es mayor entre quienes comparten la misma clase y parece estar influida por el sexo del profesor.
  • Hay una asociación entre TDAH y uso y abuso de sustancias tóxicas que parece tener influencias genéticas y ambientales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad se relacionan con el inicio en el uso y con el abuso de sustancias tóxicas y, también, con la dependencia de la nicotina y el cannabis. En cambio, los síntomas de inatención se relacionan con la iniciación al alcohol y la dependencia de la nicotina.
  • Hay una asociación entre TDAH en la asolescencia y dependencia del alcohol en la edad adulta, que está relacionada con los trastornos de conducta.
  • Hay una relación entre síntomas de TDAH en adultos y atracones o bulimia. En las mujeres, esta relación podría deberse a factores genéticos.

Trastornos del espectro autista (TEA)

  • Hay una asociación entre TDAH y síntomas de TEA. Esta asociación se produce tanto entre hiperactividad y comportamientos repetitivos y restrictivos como entre inatención y comportamientos restrictivos y repetitivos y dificultades en sociales y de comunicación.
  • Los problemas y de comunicación y sociales en TEA y TDAH parecen tener un origen genético común, relacionado con los problemas pragmáticos del lenguaje.

Problemas emocionales

  • La asociación entre TDAH y depresión depende de influencias genéticas, ambientales compartidas y ambientales no compartidas.
  • El TDAH de forma combinada con síntomas muy intensos y los síntomas de hablar excesivamente se relacionan con el trastorno bipolar.
  • Los problemas de ansiedad se suelen asociar con la inatención, mientras que la hiperactividad/impulsividad parece relacionarse negativamente con ellos.
  • La ansiedad por separación y la ansiedad generalizada son más frecuentes en el TDAH combinado.

Asma

  • El asma se asocia con el TDAH y parece haber un componente genético común en ambos, aunque también hay influencias ambientales.

Maltrato infantil

  • El maltrato es un factor de riesgo del TDAH. Algunos datos indican una posible relación genética entre ambos problemas, pero son poco concordantes respecto a su influencia.

Finalmente, hay que tener en cuenta que varias de las relaciones de la lista anterior están respaldadas por una única investigación y que los autores de esta revisión decidieron no hacer una valoración de la calidad metodológica de los estudios. Además la población que se estudia tiene la peculiaridad de que el TDAH es más frecuente entre gemelos y mellizos, quizá con relación con el nacimiento más temprano o menor peso al nacer que se suele dar en esos casos.

 

Autorregulación · Emociones

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

  • Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
  • Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
  • Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
  • Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
  • Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
  • Terapia cognitivo-conductual con componentes de «Para y Piensa» y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
  • Terapia conductual.
  • Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
  • Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
  • Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
  • Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.
Adolescentes · Creencias sobre el TDAH · Emociones

Cómo experimentan y entienden su TDAH los niños con TDAH

Con esta entrada no pretendo descubrirle a ninguna persona con TDAH o que conviva con alguien con TDAH lo que se siente o experimenta al tener este trastorno. Está claro que eso es algo personal, pero, por otra parte, creo que puede ser interesante saber qué experiencias o sensaciones son comunes o muy frecuentes entre los niños con TDAH. En esto nos puede ayudar un trabajo de Noam Ringer.

El pasado 14 de septiembre, Ringer defendió su tesis doctoral en la Universidad de Estocolmo. Su tema de investigación ha sido cómo afrontan el TDAH los niños con TDAH y sus padres. Sobre eso ha publicado algunos artículos y entre ellos hay una síntesis de investigaciones cualitativas sobre cómo los niños con TDAH experimentan y entienden el TDAH.

Un momento de reflexión. Charles Sillem Lidderdales (c. 1895)

En esta síntesis se revisan 16 estudios cualitativos para integrar sus resultados. Los análisis realizados identificaron cuatro categorías:

Experiencias relacionadas con el propio cuerpo y habilidades

  • Dificultades para controlar el comportamiento.
  • Emociones muy intensas.
  • Experiencia de tener dificultades y problemas.
  • Dificultades para mantener y controlar la atención.
  • Sensación de que esas dificultades están determinadas biológicamente.

Solo un estudio muestra experiencias positivas de los niños y adolescentes con TDAH en relación con sus cuerpos, comportamientos, emociones y pensamientos.

Experiencias ambivalentes en las necesidades psicológicas

  • Necesidad de ajustarse a las demandas de la vida diaria.
  • Necesidad de ser aceptado tal como uno es.

En esta categoría aparecía de forma especial el uso de la medicación. En algunos estudios se percibía como una ayuda para el ajuste y en otros como una pérdida de control, ya que el comportamiento ajustado era atribuido al uso de fármacos.

Experiencias sociales ambivalentes

  • Demandas y expectativas problemáticas.
  • Sensación de falta de pertenencia.
  • Estigma.
  • Recepción de ayuda.

Experiencias relacionadas con la formación de la identidad personal

Cuestiones relacionadas con los intentos de definir «quién soy». En algunos casos los participantes se percibían a sí mismos según las explicaciones del TDAH que habían recibido. En otros, no aparecía esta influencia.

 

Adolescentes · Emociones · Intervención con evidencias sólidas · Resultados escolares · Salud

El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Emociones · Salud

Percepción de la calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH

El TDAH produce, generalmente, problemas de rendimiento escolar y también puede ocasionar dificultades en las relaciones sociales, problemas familiares, accidentes y otras consecuencias desagradables.

José Antonio López Villalobos, coordinador de la investigación. Foto de su web en Researchgate

Recientemente se ha publicado en Revista de Neurología un artículo realizado por un equipo del Complejo Asistencial Universitario de Palencia sobre la percepción de su calidad de vida que tienen niños y adolescentes con TDAH con o sin tratamiento farmacológico.

Los participantes en el estudio tenían entre 8 y 14 años y fueron: 57 con TDAH y tratamiento farmacológico con metilfenidato, 57 con TDAH sin tratamiento farmacológico y 114 controles similares a los anteriores en sexo, edad y zona sociodemográfica.

Todos ellos fueron evaluados con el cuestionario de calidad de vida KIDSCREEN-52, completado por los propios participantes. Sus padres completaron un cuestionario de valoración del TDAH (ADHD-RS IV).

Resultados

Se encontraron correlaciones negativas significativas entre la puntuación total del ADHD-RS IV y varias dimensiones de la escala de valoración de la calidad de vida: bienestar psicológico, estado de ánimo, autopercepción, autonomía, relación con los padres, recursos económicos, amigos, entorno escolar y rechazo social. Es decir, una mayor intensidad de los síntomas del TDAH se relaciona con una percepción más baja de la calidad de vida. El único caso en que la relación no fue significativa (aunque sí negativa) fue el bienestar físico.

Los participantes con TDAH que seguían tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los participantes sin TDAH en bienestar físico, bienestar psicológico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar y amigos y apoyo social. Los participantes sin tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los controles en bienestar físico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar, amigos y apoyo social y recursos económicos.

El único caso en que se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos de participantes con TDAH fue el de entorno escolar, en el que los participantes sin tratamiento farmacológico manifestaron una menor calidad de vida.

Emociones

Reconocimiento de emociones en niños con TDAH

Los problemas de tipo emocional son frecuentes entre las personas con TDAH y uno de ellos es la dificultad para identificar las emociones de los otros. Débora Rodrigo, Juan Carlos Pérez y Javier Cejudo han publicado en Revista de neurología una revisión sistemática sobre el reconocimiento emocional facial en niños con TDAH. Ya en el título encontramos una propuesta llamativa: que estas dificultades de reconocimiento emocional facial son un déficit primario en el TDAH.

De wellcomeimages.org

Otras informaciónes interesantes son que la percepción de emociones ajenas es un componente de la competencia emocional, que se relaciona con el rendimiento escolar y que es educable.

La revisión localizó 28 investigaciones sobre reconocimiento emocional en menores de 12 años con TDAH. El 70% de esas investigaciones (20 trabajos) encontraba diferencias significativas en el reconocimiento facial de emociones entre el grupo de niños con TDAH y el grupo de control. Otros dos estudios encontraron diferencias parciales significativas: uno de ellos para los niños de 6 a 8 años y otro para las emociones de miedo y asco.

Existe gran variedad entre los estudios localizados en cuanto a las emociones presentadas y la forma de medirlas. Sin que se pueda afirmar con seguridad, parece que las dificultades de reconocimiento facial de emociones aparecen en todas las formas de TDAH y que se producen especialmente ante las emociones de ira, miedo e incluso asco o sorpresa.

 

Emociones · Problemas de comportamiento

Fomentar la autorregulación en la escuela primaria

La verdad es que el libro ¿Cómo podemos transformar nuestras escuelas? Estrategias para fomentar la autorregulación en la escuela primaria no es un libro destinado al alumnado con TDAH. Sin embargo, me he quedado con la impresión de que uno lo puede leer como si se hubiera escrito pensando en ese alumnado.

El libro es una recopilación de las ponencias realizadas en unas jornadas sobre neurociencias en el aula (un tema que creo que actualmente está sobrevalorado). Las compiladoras han sido María Laura Andrés, Lorena Canet y María Marta Richard’s.

como-podemos-mejorar-nuestras-escuelas

Cada capítulo es independiente, ya que corresponde con una ponencia y todos son de autores diferentes. Estos capítulos son:

  1. ¿Hay niños visuales, auditivos y cinestésicos? El problema de los neuromitos en la interacción entre neurociencias y
    educación.
  2. Un programa de autorregulación y aprendizaje escolar: una experiencia piloto.
  3. El límite como regulador del comportamiento, la emoción y la cognición.
  4. El día que los crayones renunciaron: la literatura puerta a la autorregulación.
  5. Cómo entrenar a una intensa mente: estrategias para favorecer la regulación de la emoción en el aula. Cerebro prefrontal y amígdala.
  6. ¡No me sale! … ¡Todavía! Mentalidad de cambio vs mentalidad fija. El poder de creer que podemos mejorar.
  7. Nada como ir juntos a la par: aspectos teóricos y prácticos para facilitar el desarrollo de conductas prosociales en el contexto escolar.
  8. Bullying: algunas estrategias para su abordaje.
  9. Atletas Mentales. Entrenando las funciones ejecutivas para mejorar el desempeño escolar.
  10. “La batalla del movimiento”: la actividad física como herramienta para el logro de la autorregulación.

Las partes que más destacaría de este documento por su utilidad (que sean útiles para mí no significa que lo sean para todo el mundo) son:

  • Lista de programas de intervención socio-emocional (p. 24).
  • Indicaciones sobre cómo establecer acuerdos de forma asertiva (p. 34).
  • Indicaciones sobre las características de las normas de aula (p. 37).
  • Actividades para favorecer la regulación emocional del alumnado (p. 43).
  • Argumentos para discutir ideas de mentalidad fija desde una perspectiva de cambio (p. 59).

 

Adolescentes · Emociones · Habilidades sociales

Factores que incrementan la resiliencia en niños y adolescentes con TDAH

Joshua Langberg, de la Universidad Commonwealth de Virginia, es uno de los investigadores que más veces menciono en este blog. Esta vez vuelvo con él por una revisión que ha realizado, junto con Melissa Dvorsky, acerca de los factores que promueven la resiliencia en los alumnos con TDAH o con síntomas de TDAH.

La resiliencia es la capacidad de adaptación o de recuperación ante una situación adversa. En un lenguaje más coloquial, la resiliencia sería la capacidad que tienen algunas personas para mantener un estado de ánimo positivo ante dificultades que podrían hundirles. En el caso de niños o adolescentes con TDAH, este hundirse podría ser caer en una depresión o en el fracaso escolar (abandonar real o funcionalmente los estudios por la acumulación de malos resultados), también caer en la delincuencia, tener problemas legales, conflictos familiares graves, problemas crónicos de salud, adicciones…

Foto de GabboT - Motor City 05 en wikimedia commons
Foto de GabboT – Motor City 05 en wikimedia commons

Dvorsky y Langberg encontraron 21 investigaciones sobre este tema. Tras examinarlas indican que los factores protectores más claros son:

  • Aceptación social.
  • Un estilo paterno positivo y de apoyo.
  • Una auto-percepción de competencia positiva o moderada.
  • Capacitación escolar.

Un factor muy peculiar es el juego orientado a metas en solitario. En niñas con TDAH se ha descrito como un factor protector contra el rechazo por parte de iguales (sin que esté muy claro por qué), pero en adolescentes parece un predictor de distintos problemas.

Un factor  que no mostró producir efectos positivos fueron las habilidades sociales, algo que puede parecer sorprendente, pero que concuerda con alguna revisión que no ha encontrado efectos positivos de los programas de mejora de habilidades sociales en el TDAH.

 

Emociones · Intervención con evidencias limitadas · Problemas de comportamiento

TDAH y problemas en el control de las emociones

La mayor parte de las intervenciones mejor estudiadas para el TDAH se dirigen a conseguir mejoras en el comportamiento y en el rendimiento escolar. Según Nora Bunford, Steve Evans y Frances Wymbs, de la Universidad de Ohio, estas intervenciones apenas tienen impacto sobre los problemas sociales de los niños y adolescentes con TDAH, y un motivo para esto parece ser que la presencia de problemas en la regulación emocional. Al parecer, estas dificultades de control emocional influyen tanto en la aparición de problemas sociales y conductas de riesgo como en la eficacia de las intervenciones para tratarlos.

Desde hace unos años tengo interés en el desarrollo de medidas educativas para conseguir mejoras en la dimensión emocional del alumnado con TDAH, así que me ha resultado muy atractivo el trabajo de estos tres investigadores: ADHD and emotion dysregulation among children and adolescents.

Los problemas de control de las emociones

En algunos alumnos con TDAH es posible encontrar dificultades para gestionar emociones como la ira, la tristeza o la frustración y también emociones positivas como el entusiasmo. Estas dificultades no encajan en un perfil de conducta desafiante, porque no se manifiestan ante la presencia de la autoridad, sino cuando aparece la emoción. Además, la falta de regulación emocional crea problemas al alumnos porque los que le rodean la pueden interpretar como desafío, comportamiento disruptivo o infantilismo.

La regulación emocional ocurre cuando ante una emoción la persona:

  1. Inhibe los comportamientos relacionados con esa emoción (gritar, reirse, llorar…).
  2. Calma los efectos fisiológicos de la emoción.
  3. Re-enfoca su atención.
  4. Establece un comportamiento ajustado a la meta o situación.

Para los autores se trata de controlar la velocidad con la que se incrementa la expresión de la emoción (sensaciones, pensamientos y comportamiento), controlar su intesidad y controlar la velocidad con la que decrece. La disregulación emocional sería la dificultad para controlar cualquiera de esas tres dimensiones.

Intervenciones para mejorar el control de las emociones

El artículo revisa exhaustivamente lo que se conoce acerca de la relación entre los problemas de regulación emocional y otros problemas como los de comportamiento, depresión o trastornos bipolares, en los que también están afectadas las emociones. También se informa sobre lo que se ha investigado acerca del origen de estas dificultades de regulación.

Al llegar a la parte del tratamiento, nos encontramos con que no se ha realizado ningún estudio donde se haya valorado la eficacia de alguna intervención sobre la regulación emocional de niños o adolescentes con TDAH, pero sí sobre otros aspectos muy relacionados con la regulación emocional: manejo de la ira o labilidad emocional.

En personas sin TDAH parecen ser útiles las intervenciones de entrenamiento de padres, en las que se enseñan habilidades de disciplina, la terapia dialéctica de comportamiento, el mindfulness y la terapia contextual de regulación de las emociones.

En el caso de personas con TDAH, como se ha dicho, no hay estudios que hayan valorado directamente la influencia de alguna intervención sobre la regulación emocional. El entrenamiento en habilidades sociales parece no producir beneficios en los problemas emocionales que acompañan al TDAH, pero otras intervenciones como los programas de manejo de la ira, la nueva terapia grupal con regulación de las emociones, el mindfulness, la terapia dialéctica de comportamiento o el tratamiento multimodal de la impaciencia, podrían producir efectos positivos en algunas emociones concretas o en áreas de la regulación emocional.