Curiosidades·Entrenamiento cognitivo

Algunas tecnologías para el TDAH. Una revisión chapucera

Aviso desde el principio: a pesar del interés que me causó la revisión que voy a comentar, conforme la iba leyendo me iba decepcionando. En la edición de 2020 de la ICITL o International Conference on Innovative Technologies and Learning Emily Black y Marie Hattingh presentaron una comunicación en la que revisaban la literatura científica sobre tecnologías de asistencia a las personas con TDAH. Esta ponencia se ha publicado en el libro de actas del congreso y, aunque algunos de los recursos que menciona ya serán conocidos para los seguidores de este blog, aparecen otros que pueden resultar interesantes o curiosos.

Curiosamente, estas investigadoras no son especialistas en TDAH, sino que trabajan en el departamento de informática de la Universidad de Pretoria, en Sudáfrica. En su exposición agrupan las distintas tecnologías en tres clases: ponibles (así es como sugiere Fundéu que traduzcamos “wearables”), tecnologías móviles y aplicaciones y tecnologías basadas en el ordenador.

Tecnologías ponibles

Foto enlazada de watchminder.com

Black y Hattingh nos presentan dos desarrollos de este tipo:

  • Child Activity and Sensitivity Training Tool (CASTT): se trata de un sistema con sensores que se comunica con el teléfono móvil y con un dispositivo portátil de encefalograma. La descripción que hacen las autoras del funcionamiento de este dispositivo indica que hacía que el móvil vibrase cada 15 minutos en clase para recordar al alumno que debía estar concentrado. Tengo dudas de que esa sea la mejor forma de alcanzar el objetivo y seguramente, un sistema tan sofisticado tiene muchas más posibilidades (se puede programar un aviso cada 15 minutos sin necesidad de sensores o un dispositivo encefalográfico). Apenas he encontrado información sobre este sistema, que parece haber sido probado en 20 niños con TDAH.
  • WatchMinder: es un reloj digital en el que se pueden programar señales de vibración. En realidad, no se cita ninguna investigación sobre este producto sino la página web de la compañía que lo comercializa. Curioseando un poco he encontrado un estudio, pero en el que participaron alumnos con trastorno de espectro autista, no con TDAH.

Aplicaciones para dispositivos móviles

  • IPad: las autoras de esta revisión le dedican todo un párrafo sin concretar nada acerca de su uso para el TDAH. Para mayor confusión, la única referencia que aportan en ese párrafo no parece tener nada que ver con el ipad y trata sobre Tangiplan, un proyecto de crear objetos conectados a un dispositivo (quizá ahí entre el iPad) para ayudar en las rutinas de la mañana de los niños con TDAH.
  • ProceduralPal: según la descripción es una aplicación para recordar tareas diarias, dividirlas en partes y representarlas con dibujos. No he encontrado más información sobre esta aplicación y la referencia que se aporta es la misma de Tangiplan que he mencionado en el punto anterior.
  • TaskTracker: es otra aplicación para el seguimiento de tareas con alarmas, barras de progreso y mensajes motivacionales. Entre un par de referencias incorrectas, aparece una que sí que presenta el dispositivo. Existe algua aplicación con este nombre pero no parece que se ajuste a esa descripción. Tampoco parece que la autora de esa referencia haya publicado posteriormente nada relacionado con TaskTracker.
  • Training Attention and Learning Initiative (TALI): es un programa de entrenamiento cognitivo para el desarrollo de la atención.

Buscando información sobre CASTT, encontré que uno de sus autores había participado en el desarrollo de una aplicación llamada Mobero, para ayudar en las rutinas de levantarse y acostarse de los niños con TDAH. Como ocurre en algunas de las propuestas anteriores, no parece que esto se haya lanzado al público. Por otra parte, estoy seguro de que existen otras aplicaciones, por ejemplo para la creación y uso de flashcards y calendarios o planificadores que sí que están siendo utilizadas por niños y adolescentes con TDAH.

Programas informáticos para el ordenador personal

En realidad, hoy en día se ha difuminado bastante la diferencia entre programas de ordenador y aplicaciones para móviles y tabletas, ya que muchos programas se ejecutan a través de internet y pueden se utilizados en cualquier dispositivo con un navegador. Los programas de ordenador que mencionan Black y Hatting son:

  • Cogmed: un programa para el entrenamiento de la memoria de trabajo. Diría que es el programa de entrenamiento cognitivo más investigado.
  • Plan-it Commander: un videojuego para el entrenamiento cognitivo.

Para hacernos idea del nivel de esta revisión podemos compararla con una centrada en videojuegos para la detección y el tratamiento del TDAH que comenté hace unos meses. Dejando de lado los programas para la detección del TDAH, esa revisión mencionaba, además de Cogmed y Plan-it Commander, otras propuestas como: Activate, Braingame Brian, Cuibrain o Cogoland. En los últimos años han surgido muchas propuestas de programas informáticos para el desarrollo cognitivo y, aunque muchos de ellos han tenido un escaso recorrido, otros han sido viables comercialmente, como Lumosity o Cognifit.

Creo que lo advertí desde el principio. Esta revisión es bastante mala. Tengo la sospecha de que unos cuantos de los trabajos que se citan no cumplen los requisitos que las autoras establecían para seleccionar las referencias y también tengo la sospecha de que con la estrategia de búsqueda que describen les tuvieron que aparecer otros trabajos relevantes que han ignorado, pero no creo que sirva de mucho comprobar si estas sospechas son acertadas o no.

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

  • Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
  • Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
  • Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
  • El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
  • Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
  • La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.
Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias sólidas

Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva

Zsofia Tacaks y Reka Kassai son dos investigadoras de la Universidad Eötvös Loránd de Budapest que han publicado un meta-análisis sobre los efectos de distintas formas de intervención en la función ejecutiva. Se trata de un trabajo muy interesante, ya que es un campo en el que se han publicado cientos de estudios y en el que es difícil hacerse una idea general de lo que hay.

Algunas características importantes de este trabajo son:

  • Solo considera estudios con grupo de control, de modo que descarta las investigaciones, menos fiables, en las que se valora el nivel de función ejecutiva antes y después de la intervención, pero sin hacer comparaciones con un grupo con el que no se ha realizado esa intervención.
  • Selecciona estudios con participantes con menos de 13 años de edad.
  • La función ejecutiva es evaluada con medidas neurocognitivas, de modo que no se consideran resultados obtenidos mediante cuestionarios o escalas de observación.
  • Solo considera publicaciones escritas en inglés.

Los resultados

Las autoras localizaron 90 publicaciones, de las que extrajeron 100 comparaciones que, agrupadas indicaban un efecto de tamaño pequeño (g = 0,30) y estadísticamente significativo. Las mejoras se conseguían tanto en niños con desarrollo típico como en niños con trastornos del desarrollo o del comportamiento.

La práctica explícita, es decir, la realización de actividades que implican el uso de habilidades ejecutivas, llamada también “entrenamiento cognitivo” o “entrenamiento neurocognitivo” produjo un efecto significativo (g = 0,38, obtenido de 47 estudios), mayor en los participantes con desarrollo típico que en los participantes con dificultades. Este enfoque era útil tanto cuando se hacía con medios informáticos (g = 0,42) como sin ellos (g = 0,30). En el primer caso, los resultados fueron mayores en participantes con desarrollo típico.

La actividad física produjo un efecto inapreciable aunque significativo (g = 0,16, obtenido de 22 estudios). Mientras que en los participantes con desarrollo típico los efectos fueron casi nulos, en los participantes con dificultades se obtuvo un efecto pequeño (g = 0,40), especialmente en la actividad física de tipo aeróbico.

Los programas escolares o currículos diseñados para la mejora de la función ejecutiva solo fueron valorados con participantes con desarrollo típico y su efecto no fue significativo (g = 0,07, obtenido de 7 estudios).

Tampoco se obtuvieron resultados significativos con las intervenciones con contenido artístico como música, teatro o juego de ficción (g = 0,07, obtenido de 4 estudios).

Las intervenciones basadas en la enseñanza de estrategias para la autorregulación produjeron un efecto significativo y pequeño (g = 0,46, obtenido de 20 estudios). Su resultado fue mayor en los participantes con dificultades, con los que alcanzó un efecto grande (g = 0,84). El mindfulness solo se estudió en participantes con desarrollo típico (g = 0,46), la relajación por neurofeedback en participantes con dificultades (g = 0,93) y la enseñanza explícita de estrategias solo tuvo resultado significativo en los participantes con dificultades (g = 0,76).

Foto de Paul Boxley en Flicr

Ahora llega Paco con la rebaja

El tal Paco es uno de los personajes más siniestros de mi infancia: cuando algo iba bien o tenía buena pinta, era posible que alguien dijese “y ahora llega Paco con la rebaja” y las cosas ya no iban tan bien. En este caso, la rebaja la hacen las propias autoras, junto con Judit Futo y Zsolt Demetrovics, en un artículo en el que analizan la transferencia cercana y lejana de estas intervenciones para la mejora de la función ejecutiva.

Un problema de las intervenciones para la mejora de la función ejecutiva es que, aunque aporten buenos resultados en medidas de la función ejecutiva, estos no parecen transferirse a otros campos, como el comportamiento o el rendimiento escolar. Es algo que ya he comentado en el blog, para el caso concreto del entrenamiento de la memoria de trabajo, o revisando el efecto del entrenamiento de la función ejecutiva sobre el rendimiento escolar. Adele Diamond, que anteriormente publicó una revisión sobre los programas para la mejora de la función ejecutiva, también advierte de este problema.

Normalmente, los autores que han tratado este problema llaman transferencia cercana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (entreno la inhibición y obtengo mejoras en la memoria de trabajo o en la planificación) y transferencia lejana la que se da hacia otras habilidades distintas a la función ejecutiva (entreno la flexibilidad cognitiva y obtengo mejoras en comprensión de textos o en cálculo). En este caso, en cambio, llaman transferencia cercana a las mejoras en la función ejecutiva entrenada (entreno la flexibilidad y obtengo mejoras en pruebas de flexibilidad) y transferencia lejana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (la que antes se llamó transferencia cercana).

Se llamen como se llamen, el meta-análisis encuentra que el entrenamiento de funciones ejecutivas produce una mejora sobre las funciones entrenadas (g = 0,44, obtenido a partir de 43 estudios) pero la transferencia a otras funciones ejecutivas no llega a ser significativa (g = 0,11, obtenido a partir de 17 estudios). El perfil de resultados es similar cuando se consideran funciones ejecutivas concretas: inhibición, memoria de trabajo o flexibilidad cognitiva.

Entrenamiento cognitivo·Intervención con evidencias limitadas

¿Entrenamiento cognitivo para la mejora de la atención?

Como complemento al taller que realicé en abril en el Encuentro de Innvación Educativa organizado por Escuni y Fundación SM, me pidieron que escribiera un texto relacionado para el portal Eduforics.

El texto se titula Intervención para la mejora de la atención (I): el entrenamiento cognitivo y ya ha sido publicado. Quien tenga interés lo puede leer en Eduforics, con el enlace que hay en el título anterior, o si prefiere hacerlo aquí, a continuación he copiado el texto.

Imagen enlazada de Eduforics

 

En una sesión de evaluación del primer trimestre del curso me llamó la atención la cantidad de veces que el profesorado mencionaba a alumnado con dificultades de concentración, distracciones, despistes que dificultaban su aprendizaje. Me puse a contarlos y se mencionaron este tipo de cosas en el 23% del alumnado.

Está claro que la atención es un requisito importante para el aprendizaje escolar y, también, una habilidad muy importante para la vida diaria. Si nos ponemos a buscar recursos para mejorar la atención, es posible que encontremos colecciones de fichas o actividades como juegos de encontrar las diferencias o laberintos. También es posible que nos encontremos con programas de entrenamiento, normalmente, a través de una plataforma informática o una aplicación, que aseguran conseguir mejoras en la atención. Estos programas forman parte de lo que se conoce como entrenamiento cognitivo.

¿Funcionan todos, funcionan algunos, qué podemos esperar de ellos? Mi objetivo aquí, es, simplemente dar algunos datos sobre la eficacia de los programas que han sido valorados en estudios empíricos.

Programas específicos para la atención

El abuelo de muchos de los programas de entrenamiento de la atención es Attention Process Training (APT), un programa que se creó para la rehabilitación de adultos con problemas cognitivos por daño o deterioro cerebral y que ha sido reeditado y actualizado en tres ocasiones. Este programa ha sido utilizado en España con niños con cáncer, pero no tengo noticia de que haya sido editado en español. Algunos estudios sobre este programa aplicado en niños han encontrado mejoras en pruebas de velocidad de procesamiento, atención auditiva, atención sostenida, pero no en lectura, matemáticas o escalas de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Los resultados parecen ser mejores en los alumnos de mayor edad.

Pay Attention! es la adaptación para niños de 4 a 10 años del APT y también tiene el problema de ser un material en inglés. A diferencia de otros programas, las actividades no son digitales, sino que se emplean tarjetas, láminas o grabaciones para trabajar la atención selectiva, múltiple y alterna, en las modalidades visual y auditiva. Dos investigaciones sobre este programa han producido resultados variados: mejora en algunas pruebas de atención, pero no en otras, o mejoras en función ejecutiva o síntomas de TDAH valoradas por los padres de los alumnos, pero no por los profesores.

El entrenamiento informático progresivo de la atención (CPAT) parece ser el primer intento de realizar un programa de entrenamiento de la atención informático para niños con TDAH. Constaba de cuatro tipos de actividades: ejecución continua, búsqueda visual, tarea de flancos y tarea de interferencia, muy parecidas a las pruebas que se suelen emplear en las evaluaciones neuropsicológicas para valorar la atención. En la evaluación de su eficacia no se emplearon medidas objetivas de atención y no pareció mejorar los síntomas de TDAH ni la habilidad matemática, aunque sí la comprensión lectora.

Captain’s Log es un programa comercializado por la empresa Brain Train, que aseguran que posee 2000 actividades que trabajan 20 habilidades cognitivas. Una investigación que comparó el uso de 10 actividades de este programa con un programa informático de lectura y matemáticas y con ninguna intervención, encontró que la proporción de alumnos que mejoró en síntomas de inatención fue mayor con el programa de entrenamiento de lectura y matemáticas.

Al igual que sucedía con CPAT, existen otros programas han sido investigados, mostrando, en algunos casos, resultados positivos, pero no están disponibles para su uso. Es el caso de Aixtent, o Attention Game.

Respecto a los programas disponibles en español, nos encontramos con que los ficheros del Attention Training Program sí se pueden encontrar en internet, aunque su instalación requiere bastante pericia. Este programa no ha mostrado producir mejoras en la atención, pero sí en el razonamiento no verbal.

Finalmente, también podemos encontrar en español Play Attention (que no debe confundirse con Pay Attention!, aunque sus nombres son muy parecidos). Es un programa que combina las actividades informáticas con el uso de un dispositivo de biofeedback que registra información fisológica de la persona que lo utiliza. Para la investigación de su eficacia se han realizado un estudio piloto, un estudio experimental y un estudio de seguimiento de los participantes del estudio experimental. Estos estudios encuentran mejoras significativas en algunas medidas de valoración de síntomas de TDAH o de función ejecutiva realizadas por los padres de los participantes y en una observación de distracciones en clase, pero no en varios de los cuestionarios respondidos por el profesorado o en una observación de participación.

Otros programas de entrenamiento cognitivo

Algunos programas de entrenamiento de la memoria de trabajo o programas generales de entrenamiento de las funciones ejecutivas han producido mejoras en medidas de la atención.

Como sucedía en la sección anterior, varios de estos programas solo han sido empleados en investigación y no están disponibles para su uso. Otros solo están disponibles en inglés, como sucede con The memory cornerActivateCognifit o Learning RX.

Sí que es posible encontrar en español el programa Cogmed, cuyos resultados en atención han sido valorados en, al menos, 10 investigaciones, con resultados variables y que, en conjunto, tienden a ser no significativos. También se puede encontrar traducido al español Lumosity, en el que una investigación encontró una mejora poco relevante en atención.

En resumen

La sensación que puede producir esta breve revisión es que los programas de entrenamiento cognitivo no parecen producir mejoras notables en la atención, ni siquiera los que se han diseñado específicamente para eso. En realidad esta es la idea que nos transmiten las síntesis de la investigación disponible que se han realizado en los últimos años. Los programas de entrenamiento cognitivo parecen producir mejoras en medidas de evaluación muy similares a las actividades que se trabajan en ellos, pero esas mejoras no parecen transferirse a otras áreas, como el rendimiento en actividades de matemáticas o lectura.

Una pregunta final: ¿existen otras alternativas educativas para mejorar la atención de los alumnos? Frente a la conclusión descorazonadora del presente texto, la respuesta a esta pregunta es más positiva. En las próximas semanas comentaré alguna de las estrategias que pueden ayudar a mejorar el autocontrol cognitivo y emocional de los alumnos con dificultades de atención.

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Algunas actividades para mejorar la memoria de trabajo

En primer lugar, creo que convendría repasar algunas entradas anteriores del blog en las que se han cuestionado las actividades o programas para mejorar la memoria de trabajo:

  • Una revisión de Orban et al. (2014) nos indica que los programas informáticos para mejorar la memoria de trabajo parecen producir mejoras en la memoria de corto plazo, pero estas no se transfieren a las áreas en las que los alumnos con TDAH suelen tener problemas.
  • Un meta-análisis de Robin y Parkinson (2015) respalda la idea anterior: se ha identificado una relación entre funciones ejecutivas (la memoria de trabajo se incluye entre ellas) y rendimiento escolar, pero no hay datos que indiquen que mejorando las funciones ejecutivas se consigan mejoras en el rendimiento escolar.
  • El programa informático Cogmed (anteriormente llamado Robomemo) ha originado un cuerpo de investigaciones en las que se aprecian distintos efectos positivos sobre la memoria de trabajo y otras variables.
  • Algunos datos y revisiones indican que los programas informáticos para entrenamiento de la memoria de trabajo producen un efecto inmediato sobre las habilidades trabajadas, pero esa mejora no se aprecia en otras habilidades como la comprensión o el cálculo que dependerían de la memoria de trabajo.
  • Un conjunto de trabajos de revisión realizados por Adele Diamond indican que el entrenamiento informático de la mejoria de trabajo produce resultados muy específicos: se mejora la memoria de trabajo, pero eso no se transfiere a otras habilidades.

Ahora, la razón por la que he escrito esta entrada es un estudio realizado en Brasil en el que se valora una intervención para mejorar la producción de textos y la memoria de trabajo. Se trata de un estudio experimental en el que participaron 47 alumnos, de 5º curso de Educación Primaria a tercer curso de ESO. Las intervenciones realizadas fueron:

  1. Un programa de mejora de la expresión escrita basado en el desarrollo de estrategias autorreguladas.
  2. Un programa de mejora de la memoria de trabajo, preparado originalmente para alumnado con discapacidad auditiva.

El programa de mejora de la expresión escrita nos resulta menos interesante, al estar en portugués. En cambio las actividades para trabajar la memoria de trabajo resultan más fáciles de adaptar. Antes de presentarlas, me parece interesante comentar que el texto recoge numerosos resultados en dos evaluaciones (al finalizar los programas y a los tres meses). Sería difícil resumir aquí esos resultados, pero los autores consideran que ambas intervenciones se relacionaron con mejoras en el rendimiento escolar y el comportamiento. Sin embargo, las mayores mejoras en las medidas de expresión escrita las obtuvo el grupo en el que se combinaron el programa de mejora de la expresión escrita y el de mejora de la memoria de trabajo.

Las actividades

Para trabajar la memoria de trabajo se emplearon tres juegos de internet y otros cinco juegos con soporte multimedia, cada uno con siete niveles de dificultad.

Los juegos de internet están disponibles en Memory corner, Se trata de tres actividades: animales, números y letras. La actividad de animales considera en recordar la cantidad de distintos tipos de animales que se  van presentando, aunque el orden en el que se deben introducir las cantidades no coincida con el orden en que se presentaron los animales.

Animales: recuerda el número de patos que aparecen en cada pantalla y, al final, escríbelos en orden inverso

En la actividad de números se van presentando distintos números de una cifra (entre 2 y 8 números, según el nivel de dificultad) que el alumno debe recordar en orden inverso.

Números: recuerda los 7 números y escríbelos en orden inverso

La actividad de letras tiene la misma forma que la de números, cambiando el contenido.

Letras. Recuerda cuatro letras y escríbelas al revés.

Las actividades se tradujeron y adaptaron para ser utilizadas en alumnos brasileños. Para un uso individual, bastaría con explicar al alumno qué tiene que hacer, especialmente en los primeros ejercicios ya que la forma de proceder es muy similar en todos ellos.

El texto no especifica cuáles son los cinco juegos con soporte multimedia. La web Memory corner tiene casi 100 juegos divididos en dos tipos: matemáticos, que consisten, fundamentalmente en contar cantidades de dinero representadas con monedas y asociarlas con el número o precio que les corresponde, y juegos de lenguaje en los que se completa, ordena o identifica la oración adecuada. Además, ofrece varios cuentos. Sin embargo, ninguno de los que he probado me ha parecido adecuado para practicar la memoria de trabajo.

Un artículo del equipo de investigación que preparó esas actividades para el trabajo con niños con discapacidad auditiva sí que presenta tres (no cinco) actividades dirigidas por el profesor, con soporte multimedia. Estas actividades son los juegos de los colores, de las palabras y del número perdido.

En el juego de los colores se presenta una tira con varios cuadros con distintos colores (6 cuadros en el ejemplo que da el artículo). A continuación, aparece la tira en blanco y después van apareciendo, de uno en uno varios cuadros con el color que les corresponde. Al terminar, el alumno participante debe señala los cuadros y nombrar sus colores en orden inverso al de aparición. La actividad se complica porque cada vez aparecen se trabaja con más colores.

En el juego de las palabras se presentan varias imágenes y oraciones que dicen algo sobre ellas. El alumno debe valorar si lo que se dice es verdadero o falso y recordar la última palabra de la oración. Posteriormente debe repetir la última palabra de cada oración. La actividad se complica aumentando el número de elementos a recordar.

Si lo he comprendido bien, en el juego de los números perdidos se van proyectando tiras de números que el alumno debe ir nombrando y tratar de recordar. Aleatoriamente aparece una secuencia de huecos que corresponden a los números. Los últimos son sustituidos por signos de interrogación que indican cuántos números hay que recordar. Por ejemplo, se presenta 5 2 6 1, aparece _ _ ? ? y después  5 2 ? ? Eso significa que el alumno debe recordar 6 y 1, los dos últimos números de la serie.

 

 

 

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Entrenamiento de la atención: ¿está respaldado por evidencias sólidas?

Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:

Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.
Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios  clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.
El grupo 1++ incluye metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Dos estudios

En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.

Pay Attention

Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.
El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.
Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron

Resultados

Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.
En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.
En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.
En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.

Interpretación

Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.
La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.
No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.
La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre (“utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención”). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.
Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.
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Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal
Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.

Causas del TDAH·Entrenamiento cognitivo·Intervención con evidencias limitadas·Lectura·Matemáticas

¿Y si mejorar las funciones ejecutivas no mejora el rendimiento escolar?

Si eres una persona con interés por el TDAH y has estado informándote sobre las razones por las que algunos niños muestran un comportamiento llamativamente distraído, inquieto o impulsivo, probablemente habrás tenido noticias del concepto de funciones ejecutivas.

En 1997, el psicólogo estadounidense Russell Barkley publicó un artículo en el que proponía un modelo sobre el TDAH. Este modelo consideraba que el TDAH es fundamentalmente un problema en la inhibición de la conducta, que se relaciona con cuatro funciones neurológicas ejecutivas. Actualmente, ese artículo de Barkley ha sido citado más de 6000 veces por otros trabajos científicos o académicos. Eso da una idea de la popularidad de este modelo.

No hay un acuerdo claro acerca de cómo definir las funciones ejecutivas, ni cuáles son, pero aproximadamente, se puede considerar que las funciones ejecutivas son procesos que se encargan de gestionar (planear, controlar y regular) los procesos cognitivos básicos.

Una revisión sobre intervenciones para mejorar funciones ejecutivas

Robin Jacob y Julia Parkinson han publicado un meta-análisis acerca de dos cuestiones. La primera es la relación entre funciones ejecutivas y el rendimiento en lectura y matemáticas. La segunda es sobre la posible relación causal entre funciones ejecutivas y rendimiento.

Robin Jacob explicando la revisión realizada (en inglés)

Para entender mejor los resultados de esta investigación, hay que tener en cuenta que en el meta-análisis no se incluyeron estudios realizados exclusivamente con alumnos con TDAH. Sin embargo, sí que se incluyeron estudios en los que participaban alumnos con TDAH como parte de una muestra más general. También es importante saber que solo se revisaron investigaciones en las que el rendimiento se medía con pruebas estandarizadas y no con calificaciones escolares o valoraciones de los profesores.

Los autores localizaron 67 estudios en los que se relacionaba alguna medida de función ejecutiva con alguna medida de rendimiento en lectura o matemáticas. Los resultados indican una relación positiva, en torno a r = 0,30, dicho de otra manera, hay un 9% de solapamiento entre funciones ejecutivas y rendimiento en pruebas estandarizadas de lectura o matemáticas.

Wisconsin card sorting test. Utilizado para evaluar la flexibilidad en el cambio atencional

Los estudios que se centraban en una sola dimensión de la función ejecutiva (control atencional, inhibición de respuestas, memoria de trabajo o cambio atencional) proporcionaban también un pequeño resultado positivo fuera cual fuera la medida elegida, siendo más bajos los resultados cuando la medida era el control atencional. Igualmente, la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento se apreció en distintos grupos de edad, 3 a 5 años, 6 a 11 y 12 a 18.

Una vez que se ha establecido que existe una relación entre funciones ejecutivas y rendimiento, los autores manifiestan su sorpresa por los pocos datos que indiquen que la relación sea causal. Es decir, no podemos afirmar que el buen rendimiento sea la consecuencia de una buena función ejecutiva, o  que mejorar la función ejecutiva vaya a mejorar el rendimiento. Tampoco se puede descartar la idea de que ambas variables dependan de otra. Por ejemplo, podría ser que la capacidad intelectual sea la que esté influyendo tanto en la función ejecutiva como en el rendimiento.

En los estudios de tipo predictivo (los que predicen el rendimiento futuro por los resultados actuales de función ejecutiva), cuando se controla estadísticamente el cociente intelectual de los participantes, la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento disminuye notablemente y no resulta significativa. En los estudios concurrentes (los que miden función ejecutiva y rendimiento en el mismo periodo) sí que aparecen resultados significativos, pero poco consistentes.

Por último, los autores localizaron cinco investigaciones experimentales de intervención, en las que se analizaba el efecto de programas para mejorar la función ejecutiva. Estos estudios proporcionan algunas evidencias de que la intervención puede mejorar los resultados en función ejecutiva, pero sus resultados son dudosos en cuanto a que eso produzca mejoras en el rendimiento académico.

 

 

 

Entrenamiento cognitivo·Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Estimulación cognitiva y TDAH

Hace poco publiqué en el blog una entrada comentando un artículo sobre prevención del TDAH. En este artículo se citaban varias medidas para la prevención primaria y secundaria del TDAH (evitar su aparición y minimizar los síntomas). Entre estas medidas se encontraba la estimulación cognitiva.

Al ser un tema interesante y con claras implicaciones prácticas, he querido profundizar un poco más sobre él y buscar más información sobre los programas y otras referencias que se mencionaban en aquel artículo.

Efectos del entrenamiento cognitivo en la actividad cerebral

En 2010, un equipo de investigación de Barcelona publicó un artículo sobre los cambios en la actividad cerebral producidos por el entrenamiento cognitivo en niños con TDAH. En este estudio se comparó la actividad cerebral de dos pequeños grupos de niños con TDAH, 19 en total. Uno de los grupos recibió un entrenamiento en habilidades sociales, mientras que el otro realizó 10 sesiones de 45 minutos de entrenamiento cognitivo en el que realizaban ejercicios de lápiz y papel para estimular la memoria de trabajo, la atención, la flexibilidad, la planificación y la resolución de problemas.

Estos ejercicios consistían en laberintos, recordar listas de palabras, averiguar los números omitidos en series numéricas, elaborar listas de objetos que compartiesen distintas características o descifrar códigos.

El grupo que recibió el entrenamiento en habilidades sociales no experimentó cambios en su actividad cerebral, pero en el grupo que recibió el entrenamiento cognitivo se encontró un aumento de la actividad en distintas zonas cerebrales, que anteriormente han sido relacionadas con el TDAH.

Hay que tener en cuenta que en este estudio no se evaluaron mejoras en los síntomas del TDAH o en los problemas que habitualmente conlleva.

Los tres programas de entrenamiento cognitivo

El artículo sobre prevención del TDAH mencionaba tres programas cuyos resultados aún no están claros y deberían ser mejor investigados, y que son: BRAINRX, COGMED (ya he escrito sobre este programa en el blog) y SINCROLAB. Además, se mencionan otros tres mejor respaldados. Curiosamente, mientras que los tres anteriores son programas comerciales que se realizan con medios informáticos. En cambio, los tres programas que consideran mejor fundamentados están basados en actividades de juego físico o de lápiz y papel, se han aplicado con niños pequeños (3 a 7 años) y sólo se han llevado a cabo de modo experimental, es decir, no se están aplicando en ningún centro, ni es posible conseguir manuales o formación para su implantación.

A continuación comento lo que he podido averiguar de estos tres programas.

ENGAGE

Apenas he podido encontrar información sobre este programa de Dione Healey y Jeffrey Halperin. Trata de implicar a los padres de niños de 3 y 4 años de difícil manejo para realizar un rato diario de juego, enfocado al desarrollo de la autorregulación del comportamiento, la cognición y la emoción. Un estudio experimental ha encontrado mejoras en los síntomas de hiperactividad percibidos por los padres y en pruebas de memoria de trabajo y control sensoriomotor.

TEAMS

Al igual que el anterior, este programa este programa se dirige a niños en edad preescolar y a sus padres y propone distintos juegos, en este caso, con el objetivo de mejorar la memoria de trabajo, la atención, las habilidades viso-espaciales, la planificación y las habilidades motrices. En un estudio inicial, este programa produjo mejoras en los síntomas de TDAH, valorados por padres y profesores, que se mantuvieron tres meses después de realizarlo.

Entre las actividades realizadas estaban:

  • Una adaptación del juego de Simón dice.
  • Una adaptación del juego de parar cuando deja de sonar la música.
  • Recordar listas de la compra.
  • Encontrar tesoros escondidos debajo de vasos.
  • Juegos de saltos.
  • Juegos con pelotas.
  • Saltar a la cuerda.
  • “3-card monte”, el juego de adivinar dónde está una carta concreta entre tres o juego de trilero.
  • Puzles
  • Preparar la cesta con los elementos necesarios para un picnic.
Adivina dónde está el as de corazones (3 card monte)

ETAM

Este tercer programa se centra en los aspectos metacognitivos de la función ejecutiva. Las dos investigaciones que he localizado sobre él (una prueba de concepto y un ensayo abierto) no mencionan explícitamente que se trate de este programa, así que igual me estoy extralimitando.

Las descripciones de la intervención indican que se trabajó con niños de 3 a 7 años, en pequeños grupos de edad homogénea. Estas investigaciones no detallan mucho las actividades empleadas, pero sí que mencionan algunas:

  • Jenga o juego de la torre.
  • Highlights search o actividad de encontrar imágenes ocultas.
  • Memorión (juego de emparejar tarjetas).
Jugando al Jenga. Fuente: http://www.rrdailyherald.com