Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias sólidas

Importancia de la psicoeducación sobre TDAH para padres y profesorado

Este curioso nombre de psicoeducación se refiere a intervenciones en las que un profesional informa a padres o profesores o a la propia persona con TDAH acerca de las características y el tratamiento del TDAH. Quizá se podrían utilizar otras palabras como “orientación”, “asesoramiento” o “información” para nombrar a eso. Sin embargo esos términos son más generales y el término “psicoeducación”  se emplea para hablar de la orientación que se ofrece a personas con problemas de salud mental y a quienes interactúan con ellas.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Nueva York, liderados por Victoria Dahl, publicó en 2019 una revisión de investigaciones sobre la utilidad de la psicoeducación en el TDAH. En esta revisión de consideraron 13 investigaciones, con una calidad variable. Entre ellas había estudios sin grupo de control, en los que simplemente, se medían algunas variables antes y después de las intervenciones psicoeducativas y estudios con grupos de control, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados y con valoraciones con sistema de doble ciego.

Imagen de A. Pagano. Enlazada de https://pixy.org/1028337/

La forma de hacer la psicoeducación

En la mayor parte de esas investigaciones, la psicoeducación fue impartida por terapeutas, clínicos o especialistas de los servicios clínicos (enfermeras o trabajadores sociales). En algunos casos se utilizó a otras personas, previamente formadas para realizar esa tarea (estudiantes universitarios, miembros del equipo de investigación).

La psicoeducación consistía en una o más sesiones en las que se ofrecía información general sobre el TDAH: diagnóstico, síntomas, factores de riesgo, causas, tratamiento y pronóstico y evolución. En más de la mitad de las investigaciones, estas sesiones fueron grupales, en las que alguien presentaba los contenidos y se realizaban debates sobre ellos. En dos de los estudios las sesiones fueron individuales. La extensión estaba entre 1 y 12 sesiones. Estas sesiones tenían entre 45 y 180 minutos de duración.

En algunos estudios se proporcionaban a los asistentes guías, manuales o trípticos. En algunos se combinaba la psicoeducación con intervenciones conductuales breves y en tres casos, había grupos en los que se combinaba la psicoeducación con tratamiento farmacológico.

Resultados

Todos los resultados obtenidos en los estudios fueron positivos aunque, en ocasiones, no llegaban a ser estadísticamente significativos. Al combinar los resultados del mismo tipo se encuentran estos efectos:

  • Mejora en síntomas de TDAH observados por padres o profesores: g = 0,787.
  • Mejora en problemas de comportamiento observados por padres o profesores: g = 0,466.
  • Mejora en severidad de los síntomas observados por clínicos: g = 0,372.
  • Conocimientos sobre el TDAH: g = 1,037.
  • Estrés en los padres: g = 0,209 (no significativo).
  • Calidad de vida del alumno con TDAH: g = 0,119 (no significativo).
  • Funcionamiento global del alumno con TDAH: g = 0,397 (no significativo).
  • Seguimiento del tratamiento farmacológico: g = 0,313.

 

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias sólidas

Entrenamiento de padres. ¿Qué pasa si los padres tienen TDAH?

Uno de los mejores recursos educativos para la intervención en TDAH son los programas de entrenamiento de padres (y madres). En estos programas se enseñan a los padres TDAH habilidades de manejo de la conducta y de comunicación para interactuar con sus hijos con TDAH. Se trata de una forma de intervención con bastante respaldo científico especialmente cuando se dirige a familias de niños de corta edad.

En el blog, estos programas han sido un tema bastante tratado, como puede verse en las siguientes entradas.



La mayor parte de estos programas tienen unas sesiones de asesoramiento, en las que las familias, de forma individual o en grupo reciben formación sobre los componentes del programa. Entre sesión y sesión se espera que apliquen los recursos que se les han enseñado, o que realicen ciertas actividades que se les encargan.

Sabemos que el TDAH tiene una tasa de heredabilidad alta, de modo que no es extraño que bastantes de los padres que participan en estos programas tengan, ellos mismos, TDAH. Esto podría influir en distintos aspectos: la regularidad de su participación, la atención que presten en las sesiones formativas o la consistencia con que realicen las actividades propuestas entre sesiones.

Cuatro investigadoras del departamento de psiquiatría de la Universidad de Californa, liderados por Lauren Friedman, han publicado algunos datos sobre seguimiento de un entrenamiento de padres destinado a 148 alumnos de 7 a 11 años con TDAH. Su objetivo era valorar el impacto del TDAH en los padres en esa intervención de entrenamiento de padres.

Las investigadoras recogieron y analizaron datos sobre:

  • Realización de las actividades entre sesiones.
  • Participación en las sesiones.
  • Comprensión de las habilidades explicadas.
  • Actitud y compromiso con la intervención.
  • Asistencia a las sesiones.

Estos aspectos fueron valorados por las investigadoras y por los propios padres participantes. Además recogieron información sobre los síntomas de TDAH en los padres participantes, problemas de ansiedad y depresión y características sociodemográficas.

Foto de Needpix.com

Los síntomas de TDAH en los padres tuvieron una correlación significativa con:

  • La realización de las actividades entre sesiones, valorada tanto por los padres (-0,38) como por las investigadoras (-0,20).
  • La existencia de ansiedad o depresión en los padres (0,61).
  • Los síntomas de TDAH en los hijos (0,27).

La menor tendencia a aplicar en casa los contenidos aprendidos en las sesiones de orientación familiar se mantuvo incluso después de controlar estadísticamente el efecto de posibles problemas de ansiedad y depresión, condiciones socioeconómicas desfavorables o intensidad de los síntomas de TDAH en los hijos.

Como conclusión, tenemos un dato que nos indica que en este programa de entrenamiento de padres, los padres con mayores síntomas de TDAH no tuvieron un menor asistencia, participación, comprensión o interés por las habilidades parentales que se les explicaban, pero sí que las utilizaron menos que los padres sin síntomas de TDAH.

 

Entrenamiento de padres

Entrenamiento de padres: efectos a corto y largo plazo

Los programas de entrenamiento de padres proporcionan a estos habilidades de comunicación, control del comportamiento y gestión de las propias emociones. Han sido uno de los temas más tratados en el blog. Como esa información se ha quedado muy dispersa, hago aquí una lista de entradas dedicadas exclusivamente al entrenamiento de padres:

Marie Louise Rimestad. Foto enlazada de su página en ResearchGate.Continúo con el tema para comentar un meta-análisis publicado por un equipo de investigación de Dinamarca: Marie Louise Rimestad, Rikke Lambek, Helene Zacher Christiansen y Esben Hougaard, de la Universidad de Aarhus.

Estos autores realizaron una revisión para encontrar investigaciones experimentales (estudios con un grupo de control formado al azar) realizadas con niños de dos años y media a seis años, con síntomas de TDAH. Otro requisito era que el grupo de control no tuviera intervención, o tuviera una intervención mínima, con los recursos habituales en el entorno. No se descartaron estudios en los que había participantes que seguían tratamientos farmacológicos, pero sí los que tenían como objetivo comparar el entrenamiento de padres con un tratamiento farmacológico.

Resultados

En total, localizaron 16 investigaciones, en las que habían participado 1003 alumnos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Valoraciones realizadas por los padres al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: la síntesis de los resultados de 15 investigaciones indicaba una mejora significativa con un tamaño del efecto moderado (0,51).
  • Problemas de conducta: con los datos de 13 investigaciones se encontró una mejora significativa, con un tamaño moderado (0,44).
  • Estilo educativo: los datos de 8 investigaciones proporcionaron un resultado combinado significativo, con el tamaño del efecto mayor de los recogidos en este meta-análisis (0,63).

Valoraciones realizadas por observadores independientes al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: los datos de 9 investigaciones ofrecen un resultado no significativo y con un efecto de 0,13.
  • Problemas de conducta: se encontraron datos en 5 investigaciones, que proporcionaban un resultado general no significativo, con un tamaño del efecto pequeño (0,31).
  • Estilo educativo: con los datos de 9 investigaciones se encontró un resultado combinado significativo y con un tamaño del efecto pequeño (0,33).

Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre 3 y 12 meses después de concluir los programas de entrenamiento. En este caso, solo se encontraron datos suficientes para ofrecer resultados combinados de las valoraciones realizadas por los padres de los participantes:

  • Síntomas de TDAH: a partir de los datos de 8 investigaciones se encontró un tamaño del efecto  casi nulo (0,07) y que no llegó a ser significativo.
  • Problemas de conducta: los resultados son muy similares a los anteriores ya que con los datos de 8 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,07) y no significativo.
  • Estilo educativo: con los datos de 5 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,12) y no significativo.

No se encontraron diferencias relacionadas con el tipo de programa o su aplicación individual o grupal.

Los resultados son positivos, pero indican una eficacia limitada. Parece producirse un cambio en el estilo educativo de la familia, pero aunque los padres aprecian una mejora temporal sobre los síntomas de TDAH o problemas de conducta, estos resultados apenas son percibidos por observadores independientes o por los propios padres unos meses después. Los autores del meta-análisis consideran que estos resultados dan un soporte parcial al entrenamiento de padres como intervención para el TDAH.

Curiosidades·Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

A dormir

El TDAH va asociado frecuentemente a problemas de sueño. Hasta ahora he escrito un par de veces sobre esto en el blog (TDAH y problemas de sueño, problemas de sueño en el TDAH). Además, uno de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con fármacos es la dificultad para dormirse.

Pero en esta entrada quiero dar otra perspectiva: aumentar el tiempo de sueño podría ser una forma de disminuir las manifestaciones del TDAH. La investigación sobre este tema es aún muy preliminar de modo que no podemos considerarlo como una intervención, pero, por otra parte, es habitual que se recomiende que niños, adolescentes y adultos (no necesariamente con TDAH) duerman un mínimo de horas diarias.

En 2019 se han realizado algunas publicaciones sobre el tema:

  • Ferhstman, Kapadia y Becker (2019) valoraron la función ejecutiva de un grupo de adolescentes con TDAH en condiciones de restricción (6 horas y media) y extensión (9 horas y media) de sueño. Se analizaron los datos de 42 participantes que según sus diarios de sueño y datos de actígrafo habían cumplido lo propuesto. En los resultados del cuestionario de función ejecutiva BRIEF-2 se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones en la mayoría de las subescalas.
  • Cremone-Caira, Root, Harvey, McDermott y Spencer (2019) trabajaron con niños con y sin TDAH. En este caso, compararon la condición de sueño normal con una de extensión de sueño. En los participantes sin TDAH el aumento de sueño no produjo una mejora en el control inhibitorio (tarea Go/No-Go), pero en los participantes con TDAH lo aumentó un 13%. Hay que tener en cuenta que las muestras, especialmente la de niños sin TDAH (11 participantes) eran bastante pequeñas.
  • Sciberras, Mulraney, Mensha, Oberkalid, Efron y Hiscock (2019) realizaron un ensayo clínico con niños con TDAH y problemas de sueño. La intervención consistió en dos sesiones educativas sobre higiene del sueño y estrategias conductuales. Esto mejoró los problemas de sueño referidos por los padres un año después. También mejoró los síntomas del TDAH, la calidad de vida, el funcionamiento diario y el comportamiento. Los beneficios fueron menores para los participantes que no seguían tratamiento farmacológico y para los que tenían padres con problemas depresivos.

Se puede encontrar una breve descripción del programa utilizado en la tercera investigación en la tabla 1 del artículo que se enlaza aquí.

Entrenamiento de padres

El programa Collaborative Life Skills en español, primeros resultados

Collaborative Life Skills (CLS) es un programa creado en el departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Francisco para la intervención escolar con alumnado con problemas de atención y comportamiento.

El programa se desarrolla a través de:

  • 10 sesiones grupales de orientación a los padres de los alumnos.
  • 9 sesiones de trabajo en grupo con los alumnos.
  • El uso de una hoja de registro diario.

Hace un par de años ya publiqué una entrada sobre CLS, su funcionamiento y la investigación que se había realizado sobre su eficacia. En ella, mencioné que se estaba realizando una adaptación del programa al español. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio piloto sobre esta adaptación.

Presentación de Lauren Haack. Foto de Twitter.

La palabra “adaptación” indica que no se han limitado, simplemente, a traducir los materiales del programa, sino que se han realizado modificaciones para asegurar su buen funcionamiento en la cultura en la que se iba a aplicar. Algunas de estas modificaciones fueron:

  • Incluir un rato de conversación para compartir experiencias, antes y después de las sesiones grupales.
  • Consideración del papel de la familia extensa en el cuidado y la educación de los niños.
  • Uso de “usted” en lugar de “tú” para mostrar respeto a las familias participantes.
  • Hacer hincapié en las fortalezas del alumnado y evitar el lenguaje estigmatizante.
  • Omitir el uso del tiempo fuera, por su escasa relevancia en la comunidad latina.

El estudio piloto se realizó con alumnado latino de 2º a 5º primaria de escuelas públicas de San Francisco. Este alumnado fue dividido en dos grupos. Unos fue atendido con CLS y el otro fue atendido con los recursos habituales para alumnado con TDAH. En cada uno de los grupos participaban 12 alumnos con sus familias.

La participación de CLS produjo una mejora significativa en las valoraciones que padres y profesores hacían de la gravedad de los síntomas de TDAH y conducta oposicionista. Además, se encontraron mejoras en las habilidades sociales valoradas por los padres, en las habilidades de organización valoradas por el profesorado. El grupo que realizó CLS mejoró su competencia académica, pero sin que la diferencia fuera significativa en comparación con el grupo de control.

En un seguimiento realizado en el siguiente curso, seguía habiendo diferencias significativas en la percepción de síntomas de TDAH y conducta oposicionista valoradas por los padres.

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Programas de entrenamiento de padres adaptados al español

Al finalizar el curso 2017-2018 me tocó estar en varios tribunales de trabajos de fin de máster, encontrando algunas cosas realmente interesantes. Una de ellas fue el trabajo Revisión de programas de entrenamiento de padres para la mejora de la conducta infantil, basados en evidencia y adaptados al español.

El título es prometedor y me sorprendió que, siendo un tema por el que me había preocupado anteriormente, en el trabajo encontré menciones a programas que no conocía.

Priscila Oneto, la alumna autora de este trabajo, realiza una revisión sobre los programas para la mejora del comportamiento infantil que recibieron  la máxima calificación (buen respaldo de evidencia científica) de la  California Evidence-based Clearinghouse for Child Welfare. Pero lo que busca en esta revisión son programas adaptados al español. Estas adaptaciones pueden ser de distinta profundidad, uso de terapeutas bilingüés, traducción de los materiales o modificaciones en los materiales para ajustarlos a la cultura y valores de los destinatarios.

Estos programas, respaldados por la investigación y adaptados para su uso en hablantes de español son:

  • Generation PMTO: 1 estudio (Parra-Cardona et al. 2017).
  • Parent child interaction therapy: 5 estudios ((Borrego, et al., 2006; Matos et al., 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; McCabe y Yeh, 2009; McCabe et al., 2012).
  • The incredible years: 3 estudios (Reid, Webster-Stratton y Beauchaine, 2001; Barrera et al., 2002; De Paul et al.,
    2015).
  • Triple P: 1 estudio (Mejía, Calam y Sanders, 2015b).

Los cuatro programas produjeron una disminución de la cantidad o intensidad de los problemas de conducta infantiles según la información proporcionada por sus padres en cuestionarios.

Referencias

Barrera, M., Biglan, A., Taylor, T., Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C. & Fowler, R. C. (2002). Early elementary school intervention to reduce conduct problems: A randomized trial with Hispanic and non-Hispanic children. Prevention Science, 3(2), 83-94.

Borrego, J., Anhalt, K., Terao, S., Vargas, E. & Urquiza, A. (2006). Parent-child interaction therapy with a Spanish-speaking family. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 121-133.

De Paul, J., Arruabarrena, I. & Indias, S. (2015). Implantación piloto de dos programas basados en la evidencia (SafeCare e Incredible Years) en los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa (España). Psychosocial Intervention, 24(2), 105-120.

Matos, M., Bauermeister, J. & Bernal, G. (2009). Parent–child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: A pilot efficacy study. Family Process, 48, 232–252.

Matos, M., Torres, R., Santiago, R., Jurado, M. & Rodríguez, I. (2006). Adaptation of parent–child interaction therapy for Puerto Rican families: A preliminary study. Family Process, 45, 205–222.

McCabe, K. & Yeh, M. (2009). Parent–child interaction therapy for Mexican Americans: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(5), 753-759.

McCabe, K., Yeh, M., Lau, A. & Argote, C. (2012). Parent-child interaction therapy for Mexican Americans: Results of a pilot randomized clinical trial at follow-up. Behavior Therapy, 43(3), 606-618.

Mejia, A., Calam, R. & Sanders, M. (2015b). A pilot randomized controlled trial of a brief parenting intervention in low-resource settings in Panama. Prevention Science, 16(5), 707-717.

Parra-Cardona, J., Bybee, D., Sullivan, C., Domenech-Rodríguez, M., Tams, L. & Bernal, G. (2017). Examining the impact of differential cultural adaptation with Latina/o immigrants exposed to adapted parent training interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(1), 58.

Reid, M., Webster-Stratton, C. & Beauchaine, T. (2001). Parent training in Head Start: A comparison of program response among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic mothers. Prevention Science, 2(4), 209-227.

 

 

Adaptaciones y acomodaciones·Adolescentes·Entrenamiento cognitivo·Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal
Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.

Causas del TDAH·Entrenamiento de padres·Matemáticas

TDAH y escuela. Inquietudes compartidas

Educación y Futuro es el nombre de la revista que edita el Centro Universitario Salesiano Don Bosco. En abril de 2016 se publicó el número 34 de esta revista, un monográfico titulado TDAH y escuela. Inquietudes compartidas.

Algunos de los artículos que se pueden encontrar en ese número son:

  • Manifestaciones clínicas del TDAH.
  • Tratamiento médico del TDAH.
  • Maestros y padres: una alianza terapéutica para el alumno con TDAH. Propuesta de una intervención colaborativa.
  • Propuesta de resolución de problemas matemáticos para alumnos con TDAH.
  • Mindfulness. Un complemento esperanzador para la intervención con TDAH.
  • Estrategias para mejorar la competencia de un alumno con TDAH en el algoritmo de la resta.
  • Algunos recursos para el trabajo del alumno con TDAH.
Foto de cesdonbosco.com

Me interesan especialmente las propuestas educativas más prácticas destacaría las siguientes propuestas:

  • Programa de colaboración para padres y maestros de alumnos con TDAH y dificultades de conducta (pg. 64). Es una adaptación del programa Defiant children de Russell Barkley.
  • Propuesta para enseñar a restar a alumnado con TDAH (pg. 135), aunque no he entendido bien algunas de las estrategias y tendré que hacer una segunda lectura.
  • Enlaces a materiales, estrategias y recursos (pg. 167).

 

Entrenamiento de padres·Inatención·Intervención con evidencias sólidas·Organización·Resultados escolares

Meta-análisis sobre intervenciones para mejorar la organización

Los problemas de organización son bastante comunes en los alumnos con TDAH. Estos problemas se suelen manifestar en dificultades para gestionar el material escolar y en no cumplir los plazos de entrega o preparación de los trabajos y exámenes que deben realizar.

Los problemas de organización son persistentes y producen consecuencias negativas en el rendimiento escolar y, en los adultos, en el rendimiento laboral y en la vida cotidiana.

Las intervenciones más habituales para el TDAH se centran en reducir los síntomas nucleares y mejorar el comportamiento. Sin embargo, también ha surgido un conjunto de propuestas que se podrían considerar como una intervención a la que llamaríamos enseñanza de habilidades de organización (EHO) las intervenciones de EHO tratan de enseñar a los alumnos cómo organizar sus materiales y su tiempo. Estas intervenciones incluyen la participación de los padres y se trabajan con ellos habilidades para supervisar, promover y recompensar la realización adecuada de tareas y actividades relacionadas con la escuela.

Eficacia del EHO

Un grupo de investigadores de la Universidad de Yale ha publicado un meta-análisis sobre programas de enseñanza de habilidades de organización para niños y adolescentes con TDAH.

Su revisión localizó 14 investigaciones experimentales, en las que han participado 1054 alumnos. Según la valoración de los profesores, el EHO produjo una mejora moderada (tamaño del efecto de 0,54) en las habilidades de organización. Los padres apreciaron un efecto mayor (tamaño del efecto de 0,83).

Además se encontraron mejoras sobre la atención, el rendimiento académico y la calificación media de los alumnos.

Características de las intervenciones

Parte de las intervenciones utiliza el formato de entrenamiento de habilidades, en el que las habilidades que se quieren conseguir son divididas en pequeñas partes que se enseñan de forma sistemática.

Las habilides enseñadas en los programas EHO son:

  • Organización del material escolar.
  • Gestión del tiempo.
  • Planificación.
  • Rutinas para la realización de la tarea.
  • Uso de listas de control para la organización de la mochila, carpeta y taquilla (pupitre).