Adaptaciones y acomodaciones·Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Organización

Los programas CLS y CLAS para alumnado de primaria con TDAH

La Universidad de California está trabajando desde 2002 en la elaboración y comprobación de un programa educativo para el TDAH. La principal impulsora de este trabajo es la profesora Linda Pfiffner. El programa lo podemos encontrar con los nombres de Collaborative Life Skills (CLS) o Collaborative Life and Attention Skills (CLAS) y está especialmente pensado para alumnado de primaria con TDAH de forma inatenta.

A diferencia de otras intervenciones, que se han preparado en inglés y no podemos utilizar sin traducir los materiales, CLAS está siendo adaptado para población mejicana por Eva Araujo y Lauren Hack.

Eva Araujo y Lauren Hack. Foto de Conacyt

Este programa parte de la idea de que las intervenciones disponibles para tratar el TDAH de forma combinada o con predominio de la hiperactividad / impulsividad y los problemas de conducta no dan respuesta a algunos problemas propios de los niños con TDAH de forma inatenta, como la baja velocidad de procesamiento, soñar despiertos, desorientación o desconocimiento de habilidades sociales.

Los programas

CLAS tiene tres componentes principales que son:

  1. Asesoramiento al profesorado.
  2. Entrenamiento de padres.
  3. Entrenamiento del alumno en habilidades.

El asesoramiento al profesorado consta de una sesión en la que se presentan las intervenciones conductuales y acomodaciones de clase dirigidas a los alumnos con déficit de atención. A lo largo de 12 semanas se realizan cuatro o cinco reuniones del profesor con los padres, el alumno y el asesor. Se prepara y establece una hoja de registro diario, a la que se llama “el reto de la clase”. Esta hoja es individualizada y suele incluir objetivos relacionados con:

  • El trabajo escolar (acabar los ejercicios de clase, realizar la tarea de casa, precisión en las actividades realizadas).
  • Habilidades básicas de trabajo y estudio (tener listos los materiales necesarios, comenzar las actividades a tiempo, seguir las instrucciones).
  • Interacción social (participar en grupos, comportarse de forma asertiva).

Los objetivos elegidos estan relacionados con las habilidades que se enseñan al alumno. Además, se realizan acomodaciones de aula como lugar preferente para sentarse, reducción del trabajo, uso de una agenda, ayudas para la organización, límites de tiempo o recordatorios.

El entrenamiento de padres comienza con una sesión introductoria sobre el TDAH de forma inatenta, el modelo de aprendizaje social y estrategias de manejo para la inatención:

  • Hacer caso a los comportamientos adecuados.
  • Uso de consecuencias positivas y recompensas.
  • Rutinas efectivas y planificación de las actividades.
  • Formas de dar órdenes e indicaciones.
  • Uso prudente de las consecuencias negativas.
  • Cambiar el entorno para promover la atención y el funcionamiento adaptativo.

Todas las familias implantan un “reto de casa”, consistente en una economía de fichas con objetivos y recompensas individualizados. A los padres también se les enseñan habilidades para interactuar de forma eficaz con los profesores y cómo evaluar y reforzar el reto de la clase.

Además, a los padres se les enseña cómo promover y reforzar las habilidades que sus hijos aprenden en sus sesiones de entrenamiento.

daEl entrenamiento para los alumnos consta de una serie de módulos:

  • Habilidades académicas y de estudio: controles de atención, implicación en la actividad.
  • Habilidades de organización: recordatorios y listas de actividades, planificación y gestión del tiempo, preparación del material escolar
  • Autocuidado y habilidades de la vida diaria: hacer las tareas domésticas.
  • Habilidades de competencia social: tomarse las cosas con deportividad, aceptar las consecuencias, asertividad, manejar el bromeo, resolución de problemas o conflictos, hacer amigos y juego en común.

Se trata de dar a los alumnos los conocimientos necesarios para poner en marcha esas habilidades, pero también de ayudarles en su ejecución. Si alguien tiene la suficiente paciencia y conocimiento del inglés, en este vídeo puede encontrar una presentación más detallada del programa.

Por lo que he visto el programa CLS tiene los mismos componentes principales, aunque parece haber algunas diferencias en cuanto a los temas tratados.

Resultados

Estos programas han mostrado producir mejoras en los síntomas de inatención, tempo cognitivo lento y habilidades sociales y de organización. Estas mejoras tienden a mantenerse en las evaluaciones de seguimiento.

Investigaciones publicadas sobre CLS y CLAS

Estas intervenciones han evaluadas en varias ocasiones, algo poco frecuente en tratamientos educativos para el TDAH. A continuación enlazo las investigaciones que he encontrado.

A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment.

Parenting as a mechanism of change in psychosocial treatment for youth with ADHD, predominantly inattentive presentation.

Parent Adherence in Two Behavioral Treatment Strategies for the Predominantly Inattentive Presentation of ADHD.

A two-site randomized clinical trial of integrated psychosocial treatment for ADHD-inattentive type.

Educational outcomes of a collaborative school-home behavioral intervention for ADHD.

A randomized, controlled trial of integrated home-school behavioral treatment for ADHD, predominantly inattentive type.

 

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El programa First Step to Success para alumnos de educación infantil con síntomas de TDAH

First Step to Success (FSS) es un programa de prevención desarrollado por el Instituto de Investigación de Oregón. Se trata de un programa que comenzó a utilizarse en los años 90 y que, desde entonces, ha sido estudiado y mejorado.

Recientemente, se ha publicado un nuevo estudio en el que se valoró la eficacia del programa utilizándolo con niños de educación infantil con problemas de comportamiento, y sospecha de presentar TDAH.

FSS tiene tres componentes: una fase de detección, intervención escolar y entrenamiento de padres. En la parte de intervención escolar se realizó un sobre los principios de la gestión de aula y el programa FSS y una de entrenamiento, en la que un experto en el programa trabaja durante 10 días con el alumno con problemas, mostrando al maestro cómo realizar los procedimientos.

Algunas de las acciones que se realizan en el programa son:

  • Crear reglas (expectativas de comportamiento).
  • Emplear estrategias para enseñar esas reglas a través de ejemplos y contraejemplos y valoraciones.
  • Reforzar al alumnado por el cumplimiento de las reglas mediante gráficos, tarjetas o recompensas grupales. Se emplean una tarjeta verde y una roja para señalar el buen y el mal comportamiento, puntos, pequeñas actividades de recompensa (juego para la clase o tiempo extra de recreo) o recompensas para casa acordadas con los padres.
  • Retirar la atención a comportamientos inadecuados.
  • Modificar la organización del aula, preparando rutinas para las transiciones y los rincones de trabajo silencioso.

En la parte de entrenamiento para padres, la familia se reúne semanalmente con el experto en el programa, durante 6 u 8 semanas, trabajando una habilidad concreta en cada reunión. Estas habilidades son: comunicación y compartir, cooperación, establecimiento de límites, resolución de problemas, hacer amigos y confianza en uno mismo. Para enseñarlas se utilizan distintos recursos como exposición, demostraciones o un manual.

La versión del programa para educación infantil ha sido probada con 65 niños con problemas de comportamiento, que fueron comparados con otros 59, también con dificultades de comportamiento, que no recibieron el tratamiento. Al terminar la intervención, el grupo con el que se había trabajado había mejorado en habilidades sociales y comportamiento, según la valoración de sus padres y profesores.

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Hacer la tarea: un estudio experimental sobre cómo mejorarlo

Mientras escribo esto, varios grupos políticos españoles están declarando que eliminarán o controlarán las tareas escolares y los medios de comunicación hablan de huelgas de tareas, así que igual esta entrada acaba siendo un anacronismo.

En septiembre, la revista Jornal of Consulting and Clinical Psychology, ha publicado online un artículo firmado por diez autores, entre los que reconozco a William Pelham, con un título que podría traducirse: Mejorando la realización de tareas en niños con TDAH: un ensayo clínico aleatorizado.

En este estudio se trabajó con 75 alumnos, de 5 a 12 años de edad, que participaban en un programa de tratamiento de verano, una intervención muy controlada en la que se combinan distintas formas de tratamiento. Es decir, no se está considerando cómo los alumnos hacían la tarea real del colegio, sino que a los alumnos se les asignaban tareas de matemáticas y comprensión lectora dependiendo de su edad y nivel escolar.

Foto de Woodleywonderworks
Foto de Woodleywonderworks

Los tratamientos

Tras un periodo de ajuste de dosis, se asignó al azar a una parte de los participantes un tratamiento con estimulantes y a otra parte un placebo. Es importante tener en cuenta que en este estudio se excluyó a los niños que anteriormente habían mostrado resultados negativos o nulos en los tratamientos con estimulantes.

Por otra parte, también se decidió aleatoriamente que un grupo de familias recibiera el tratamiento conductual y otro grupo quedara en una lista de espera. El tratamiento conductual tenía dos componentes: entrenamiento de padres y hoja de registro diario.

El entrenamiento de padres se basó en varios programas: Family School Success Program, Homework Success Program y Community Parent Education Program.

La hoja de registro diario incluía en todos los casos el ítem “completa su tarea con un 80% de precisión”. El resto de los items eran individualizados y se preparaban durante algunas de las sesiones de entrenamiento de padres. Si un alumno era capaz de alcanzar sus objetivos durante tres o más días a la semana, ganaba la posibilidad de participar en actividades lúdicas durante el viernes (recordemos que estaban participando de una especie de campamento urbano).

Resultados

El tratamiento conductual produjo una mejora significativa en la cantidad de tarea realizada y en el porcentaje de resultados correctos, tanto en Lengua como en Matemáticas. Se estimó que el grupo que recibió el tratamiento conductual mejoró entre un 10 y un 13% en la cantidad de tarea y un 8% en la precisión con la que realizaban esas tareas.

El tratamiento médico no produjo mejoras apreciables en la cantidad de tarea realizada. En la precisión, se encontró un efecto positivo en los alumnos que solo eran tratados con medicación, si se comparaban con los que no recibían ningún tratamiento, pero su efecto fue menor que el del tratamiento conductual y el tratamiento combinado no produjo mejores resultados que el conductual.

No se encontró ningún resultado significativo en la información proporcionada por los padres en cuestionarios sobre problemas con la tarea o sobre estilos educativos.

 

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Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times
William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

  • Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
  • Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
  • Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que “todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces”. Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

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Programas para padres: una intervención útil para el TDAH

Creo que los programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH son el tema que más veces se ha tratado en este blog. Vuelvo a él por la publicación de un meta-análisis de los ingleses Janine Coates, John Taylor y Kapil Sayal. Estos autores han localizado 11 investigaciones experimentales o cuasi-experimentales con controles adecuados y el análisis realizado indica que las intervenciones con programas para padres se asocian con una reducción de los síntomas del TDAH (independiente del uso de la medicación), reducción de los problemas de conducta y mejora de la autoestima de los padres. Tal como indican los autores del programa: es necesario asegurar la disponibilidad de intervenciones para padres en su entorno. Estos programas han mostrado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento del TDAH, por tanto, tendrían que ser una alternativa clínica. Sin embargo, lo que nos encontramos es que:

  • No acaban de encajar en ningún ámbito: por su carácter educativo, es poco frecuente que los centros de salud oferten programas de este tipo. Por su especialización también es poco frecuente que sean ofrecidos en centros educativos. Muchas veces, han sido las asociaciones de ayuda al TDAH las que han prestado un servicio de este tipo.
  • No hay disponibles programas de entrenamiento para padres públicos, protocolizados en español. En general se están utilizando traducciones o adaptaciones de programas ingleses o programas creados por los aplicadores, pero que no llegan a publicarse para que otros puedan aprovecharlos.
  • Apenas hay oferta de formación sobre estos programas, probablemente como consecuencia del punto anterior.

A continuación, expongo de forma resumida lo que se ha tratado en el blog sobre programas de entrenamiento para padres: Distintas revisiones de la investigación sobre el tratamiento del TDAH encuentran que los programas de entrenamiento para padres son una alternativa eficaz de tratamiento. En 2012 la base de datos TRIP ofrecía información sobre siete revisiones. Para Pelham y Fabiano (2008) se pueden considerar un tratamiento basado en evidencias. La Guía de práctica clínica para el TDAH recomienda su uso para el tratamiento de niños y adolescentes y también lo hace el protocolo de Salut Catalán, que sigue sus directrices. No obstante, también hay una revisión Campbell que indica que la investigación sobre estos programas no cumple los estándares de la investigación médica y que atendiendo sólo a los estudios de gran calidad, los resultados son dudosos.

Imagen de addtitudemag.com

Se ha mostrado cómo lo programas de entrenamiento para padres son eficaces en niños menores de seis años. Y hay más evidencias a favor de su uso en esta población que a favor del uso de tratamientos con fármacos. Se recomiendan para los niños con problemas de conducta (aunque no tengan TDAH), y también parecen ser eficaces si incluyen a los profesores a demás de a los padres.

Los programas de entrenamiento para padres se citan en una (peculiar) revisión española sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH,también como una posibilidad para la prevención del TDAH.

También ha habido revisiones que han encontrado resultados más dudosos de los programas de entrenamiento de padres, normalmente, por un escaso número de estudios de calidad. Esto es lo que sucede  con el meta-análisis de Hodgson, Hutchinson y Denson (2014)

En Hispanoamérica, se han realizado algunas experiencias con estos programas, por ejemplo, en España se ha adaptado Defiant children de Russell Barkley. También se ha hecho una adaptación de Defiant children para padres latinos de Estados Unidos. Actualmente se está compenzando a emplear el programa Incredible Years en la provincia de Gipuzkoa. Aunque no tengo noticias de su adaptación al español, también he comentado el programa New Forest.

Entrenamiento cognitivo·Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Estimulación cognitiva y TDAH

Hace poco publiqué en el blog una entrada comentando un artículo sobre prevención del TDAH. En este artículo se citaban varias medidas para la prevención primaria y secundaria del TDAH (evitar su aparición y minimizar los síntomas). Entre estas medidas se encontraba la estimulación cognitiva.

Al ser un tema interesante y con claras implicaciones prácticas, he querido profundizar un poco más sobre él y buscar más información sobre los programas y otras referencias que se mencionaban en aquel artículo.

Efectos del entrenamiento cognitivo en la actividad cerebral

En 2010, un equipo de investigación de Barcelona publicó un artículo sobre los cambios en la actividad cerebral producidos por el entrenamiento cognitivo en niños con TDAH. En este estudio se comparó la actividad cerebral de dos pequeños grupos de niños con TDAH, 19 en total. Uno de los grupos recibió un entrenamiento en habilidades sociales, mientras que el otro realizó 10 sesiones de 45 minutos de entrenamiento cognitivo en el que realizaban ejercicios de lápiz y papel para estimular la memoria de trabajo, la atención, la flexibilidad, la planificación y la resolución de problemas.

Estos ejercicios consistían en laberintos, recordar listas de palabras, averiguar los números omitidos en series numéricas, elaborar listas de objetos que compartiesen distintas características o descifrar códigos.

El grupo que recibió el entrenamiento en habilidades sociales no experimentó cambios en su actividad cerebral, pero en el grupo que recibió el entrenamiento cognitivo se encontró un aumento de la actividad en distintas zonas cerebrales, que anteriormente han sido relacionadas con el TDAH.

Hay que tener en cuenta que en este estudio no se evaluaron mejoras en los síntomas del TDAH o en los problemas que habitualmente conlleva.

Los tres programas de entrenamiento cognitivo

El artículo sobre prevención del TDAH mencionaba tres programas cuyos resultados aún no están claros y deberían ser mejor investigados, y que son: BRAINRX, COGMED (ya he escrito sobre este programa en el blog) y SINCROLAB. Además, se mencionan otros tres mejor respaldados. Curiosamente, mientras que los tres anteriores son programas comerciales que se realizan con medios informáticos. En cambio, los tres programas que consideran mejor fundamentados están basados en actividades de juego físico o de lápiz y papel, se han aplicado con niños pequeños (3 a 7 años) y sólo se han llevado a cabo de modo experimental, es decir, no se están aplicando en ningún centro, ni es posible conseguir manuales o formación para su implantación.

A continuación comento lo que he podido averiguar de estos tres programas.

ENGAGE

Apenas he podido encontrar información sobre este programa de Dione Healey y Jeffrey Halperin. Trata de implicar a los padres de niños de 3 y 4 años de difícil manejo para realizar un rato diario de juego, enfocado al desarrollo de la autorregulación del comportamiento, la cognición y la emoción. Un estudio experimental ha encontrado mejoras en los síntomas de hiperactividad percibidos por los padres y en pruebas de memoria de trabajo y control sensoriomotor.

TEAMS

Al igual que el anterior, este programa este programa se dirige a niños en edad preescolar y a sus padres y propone distintos juegos, en este caso, con el objetivo de mejorar la memoria de trabajo, la atención, las habilidades viso-espaciales, la planificación y las habilidades motrices. En un estudio inicial, este programa produjo mejoras en los síntomas de TDAH, valorados por padres y profesores, que se mantuvieron tres meses después de realizarlo.

Entre las actividades realizadas estaban:

  • Una adaptación del juego de Simón dice.
  • Una adaptación del juego de parar cuando deja de sonar la música.
  • Recordar listas de la compra.
  • Encontrar tesoros escondidos debajo de vasos.
  • Juegos de saltos.
  • Juegos con pelotas.
  • Saltar a la cuerda.
  • “3-card monte”, el juego de adivinar dónde está una carta concreta entre tres o juego de trilero.
  • Puzles
  • Preparar la cesta con los elementos necesarios para un picnic.
Adivina dónde está el as de corazones (3 card monte)

ETAM

Este tercer programa se centra en los aspectos metacognitivos de la función ejecutiva. Las dos investigaciones que he localizado sobre él (una prueba de concepto y un ensayo abierto) no mencionan explícitamente que se trate de este programa, así que igual me estoy extralimitando.

Las descripciones de la intervención indican que se trabajó con niños de 3 a 7 años, en pequeños grupos de edad homogénea. Estas investigaciones no detallan mucho las actividades empleadas, pero sí que mencionan algunas:

  • Jenga o juego de la torre.
  • Highlights search o actividad de encontrar imágenes ocultas.
  • Memorión (juego de emparejar tarjetas).
Jugando al Jenga. Fuente: http://www.rrdailyherald.com
Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias sólidas

El programa Incredible Years en Gipuzkoa

Uno de los temas que más se han repetido en este blog ha sido el de los programas de entrenamiento para padres. Según las investigaciones realizadas, estos programas son eficaces para el tratamiento de TDAH y de los problemas de comportamiento. Además, en el caso de los niños pequeños, los programas para padres son, actualmente, la mejor opción de tratamiento.

Sin embargo, existen un serio impedimento para el uso de estos programas, y es la dificultad para acceder a ellos. Si una asociación, centro social, de salud o colegio quieren ofrecer un programa para padres, el primer problema que se encuentra es que los programas que han obtenido resultados positivos en las investigaciones no están traducidos al español y, además, la formación para aprender a gestionar el programa o para acreditarse en él se imparte en lugares como Estados Unidos o Inglaterra.

Ante este panorama, resulta muy interesante la experiencia realizada en Gipuzkoa, donde los servicios de protección a la infancia han implantado dos programas basados en evidencias: SafeCare e Incredible Years. El que más nos interesa aquí es Incredible Years, para familias de niños con problemas de comportamiento. Joaquín de Paul, Ignacia Abaurrena y Silvia Indias, de la Universidad del País Vasco, han publicado en la revista Psychosocial Intervention un artículo que describe la puesta en marcha de estos programas.

Presupuesto

La preparación del programa costó unos 57.000 euros. Este dinero se empleó en tres seminarios presenciales de formación y supervisión, los gastos de viaje, alojamiento y dietas correspondientes a esos seminarios, sesiones online de supervisión, la adquisición de los materiales necesarios y la traducción simultánea. A este dinero hay que añadir los costes de un cuarto seminario y sus desplazamientos del que no se detalla el coste. Teniendo en cuenta los 18.000 euros de los servicios de traducción simultánea, hubiera sido más barato formar a gente que ya supiera inglés.

El artículo no estima el coste del pilotaje del programa, del que el principal gasto sería la remuneración de los aplicadores.

Los materiales

Por recomendación de los responsables de Incredible Years, se decidió que el trabajo se centrase en niños de 4 a 8 años, de modo que se emplearon el Small group dinosaur treatment curriculum y el School age basic parenting program.

Los manuales de los programas fueron utilizados directamente en inglés. Los materiales audiovisuales del programa para padres están disponibles en español. Los materiales audiovisuales para los niños se mantuvieron en inglés, siendo doblados en vivo por el aplicador. Se realizaron algunas sustituciones, por ejemplo de canciones.

Una delegación de Cantabria conociendo el proyecto (fuente: http://www.gipuzkoa.eus)

Local

El Ayuntamiento de San Sebastián cedió el uso de espacios en un colegio público y contrató a un cuidador para que se ocupase de los hijos durante las sesiones del programa para padres.

Aplicadores

El programa ha sido aplicado por 9 personas de los servicios de protección infantil, graduadas en psicología. Estas 9 personas salieron de un grupo de formación en el que participaron 34 personas. Atendieron a 34 familias (36 niños y 47 padres).

Resultados iniciales

Los padres fueron evaluados con distintos cuestionarios antes y después de la intervención, observándose diferencias en algunos índices (síntomas de depresión, riesgo de maltrato, interacción disfuncional con el hijo, problemas de conducta…). En la actualidad se está realizando un estudio experimental del programa.

 

 

 

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El tiempo fuera

El tiempo fuera es un sistema de modificación de conducta en el que al niño, como consecuencia o castigo por un mal comportamiento, se le aisla durante un periodo breve y no se le permite realizar ninguna actividad.

En los programas que utilizan el tiempo fuera se cuida mucho que su aplicación siga un procedimiento, es decir, que no dependa del buen o mal humor de la persona que lo aplica, sino que se sigan unos pasos. También es muy importante tener en cuenta que estos programas nunca consideran el tiempo fuera como una herramienta aislada, sino que no debería emplearse hasta que no se haya asentado una buena relación con el niño, basada en el juego, el diálogo, la escucha y la empatía.

Un procedimiento para la aplicación del tiempo fuera

Eficacia del tiempo fuera

El tiempo fuera forma parte de varios programas de entrenamiento para padres como Defiant Children, The Incredible Years, New Forest o Triple P. Estos programas son una de las intervenciones educativas para el tratamiento del TDAH mejor respaldadas por la investigación.

Sin embargo, no sabemos qué aportación hace el uso del tiempo fuera a la eficacia de estos programas. Pudiera ser que los programas de entrenamiento para padres fueran eficaces porque incluyen algunos componentes útiles mientras que otros son irrelevantes.

Afortunadamente, hay algunas investigaciones que han estudiado la eficacia del tiempo fuera como medida independiente para niños con TDAH. Northup et al. (1999) encontraron que tres de sus cuatro participantes mejoraban notablemente su comportamiento mediante el uso del tiempo fuera, tanto si estaban tomando metilfenidato como si tomaban un placebo. El cuarto participante tuvo su mejor comportamiento cuando se combinaban el tiempo fuera y el metilfenidato.

Fabiano et al. (2004) compararon tres formas de aplicar el tiempo fuera llegando a la conclusión de que su uso era más eficaz que su no aplicación para reducir problemas como agresiones, destrucción de objetos o desobediencia reiterada. Además, las tres formas de tiempo fuera (5 minutos , 15 minutos y variable, dependiendo de su comportamiento durante el castigo) aparecieron como igualmente eficaces.

Críticas al tiempo fuera

Desde hace bastantes años, por lo menos desde 1992, el empleo del tiempo fuera ha sido muy criticado. Los principales motivos de crítica son:

  1. Que el tiempo fuera forma parte de un estilo educativo autoritario.
  2. Que es una forma de abandono emocional o, al menos, así lo experimenta el niño castigado.
  3. Que reduce las manifestaciones conductuales de los problemas, pero no los soluciona.

Recientemente, la revista Time online publicó un artículo de Daniel Siegel y Tina Bryson con el preocupante título de “el tiempo fuera está haciendo daño a tu hijo”. La tesis de este breve escrito es que el tiempo fuera produce aislamiento, que la actividad cerebral que muestran las técnicas de neuroimagen en estas situaciones es similar a la que muestran es parecida a la actividad cerebral en situaciones de dolor físico y, además, que las experiencias repetidas podrían producir modificaciones en la estructura cerebral. Al tratarse de una revista generalista no se aportan referencias a estudios concretos ni se profundiza en la relación real entre esas tres ideas, mientras que el hablar de actividad cerebra y neuroimagen produce una impresión de “verdad científica”.

Posteriormente, en The Huffington Post, los autores matizaron su postura anterior indicando que Time había editado su artículo dándole una forma alarmista con la que no estaban de acuerdo. Que, en realidad, no están en contra del uso del tiempo fuera, sino en contra del mal uso del tiempo fuera. Este mal uso consistiría en aplicarlo sin seguir un procedimiento cuidadoso que indique el cómo y el cuándo, y sin haber construido previamente una buena relación afectiva con el niño y sin emplear habitualmente formas de disciplina positiva (diálogo, elogios, muestras de afecto).

Este segundo artículo también está mejor documentado, de modo que podemos saber a qué estudio sobre la actividad cerebral en situaciones de aislamiento se refieren. Se trata de Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion. En realidad no se trata de un estudio sobre el tiempo fuera, sino que los participantes (no sabemos si niños o adultos) fueron excluidos de un supuesto juego por dificultades técnicas o porque los otros jugadores (que no existían en realidad) decidían jugar entre ellos excluyendo al participante. Se comprueba que las áreas cerebrales que se activan en ambas situaciones coinciden con las que se activan ante un dolor físico.

No hay ninguna indicación de que esto produzcan alteraciones permanentes en la estructura cerebral, algo que Siegel y Bryson deducen a partir de estudios sobre neuroplasticidad. Por otra parte, el resultado no es nada sorprendente. El tiempo fuera siempre ha sido considerado un castigo, aunque a veces se haya atenuado esta idea para hacerlo más aceptable. Si funciona como castigo es porque produce algún tipo de malestar, incomodidad o dolor en el niño.

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La intervención temprana en el TDAH: relación con lectura, matemáticas y comportamiento

Esta vez comento una investigación con un método bastante complejo, de manera que hay que ser muy cautos para no obtener conclusiones inadecuadas. Básicamente se trata de que se proporcionó intervención temprana a 135 alumnos de educación infantil con TDAH durante dos años y se siguió su evolución en lectura, matemáticas y comportamiento. El objetivo era identificar qué variables de los propios alumnos, de sus familias o del tratamiento permitían predecir la evolución del rendimiento y del comportamiento de estos alumnos.

El peligro de este tipo de estudios es interpretar sus resultados como causas y efectos. Veamos un ejemplo muy claro: los predictores del comportamiento oposicionista fueron el número de horas de contacto de la familia con un consultor o especialista y el número de recetas de fármacos. Además, la mayor asistencia a sesiones formativas para padres se relacionó con una mejora más limitada en los síntomas de oposicionismo. Si hacemos una interpretación causa-efecto de estos resultados concluiremos que los tratamientos utilizados, tanto el médico como el educativo, afectaron negativamente al comportamiento de los niños participantes. Por eso es importante recordar que es un estudio en el que se establecen relaciones y que estas pueden tener distintas interpretaciones. Por ejemplo, parece sensato pensar que las familias de los niños con mayores problemas de comportamiento fueron las que más ayuda buscaron, asistiendo con más regularidad a las sesiones educativas y acudiendo a los servicios de salud. Es decir, la relación podría interpretarse al revés y decir que la intensidad de los problemas es un predictor de la intensidad del tratamiento.

El estudio

Tras esta sarta de advertencias volvamos al estudio, titulado Early Intervention for Young Children With Attention
Deficit Hyperactivity Disorder: Prediction of Academic and Behavioral Outcomes. Sus autores son un potente equipo formado por DuPaul, Kern y Caskie, de la Universidad Lehigh, y por Volpe, de la Universidad Northeastern.

Los posibles predictores considerados fueron: edad, género, grupo étnico, habilidad intelectual, severidad de los síntomas del TDAH, soporte familiar, estrés de los padres, tratamiento farmacológico, asistencia de los padres a las sesiones formativas y contacto de los padres con los consultores (asistencia a sesiones + visitas familiares + asistencia telefónica).

La lectura, el desarrollo matemático y el comportamiento se evaluaban cada seis meses, en total cinco veces a lo largo del estudio.

Los resultados

En lectura, la mejor habilidad cognitiva, la mayor edad antes del tratamiento, ser de grupos étnicos no blancos, ser chico y tener menos apoyos familiares, se relacionaron con mayores mejoras en la habilidad lectora.

En matemáticas, la mayor edad, la mayor habilidad intelectual y los menores apoyos familiares se relacionaron con las mejoras obtenidas.

Y en comportamiento, como se adelantó, el número de oras de atención por parte de los consultores, el uso de medicamentos para tratar el TDAH (los emplearon el 10% de los participantes) y la mayor intensidad de los síntomas de hiperactividad e impulsividad se relacionaron con mayores niveles de comportamiento oposicionista o desafiante. Además, la mayor asistencia de los padres a las sesiones formativas se relacionó con menores mejoras a lo largo del tiempo.

Interpretando los resultados

Sabemos que las chicas tienden a obtener mejores resultados en lectura que los chicos y que los alumnos con buena capacidad cognitiva, apoyos familiares y que pertenecen al grupo étnico dominante o mayoritario tienden a obtener mejores resultados.

Sin embargo, el estudio que estamos resultando presenta varios resultados que aparentemente contradicen esos principios: las mejoras en rendimiento parecen ser mejores en los alumnos con menores apoyos familiares, y son los chicos y los alumnos de minorías étnicas los que experimentan mayores mejoras en lectura. También en comportamiento se obtienen resultados contrarios a la intuición que ya se han señalado.

Estos resultados anómalos podrían ser un efecto de la autoselección de las familias: son las que tienen mayores problemas las que acuden con mayor asiduidad al tratamiento y lo completan, mientras que los padres de hijos con pocos problemas escolares o de comportamiento tenderían a abandonar el tratamiento.

Esta es una de las explicaciones que proponen los autores, aunque ellos mismos reconocen que se observan tendencias diferentes en lo escolar y en el comportamiento.

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Adaptación de Defiant Children para padres latinos

Defiant Children es un programa de entrenamiento para padres del psicólogo americano Russell Barkley. Se trata de un programa publicado en 1997, pero que en 2013 ha visto su tercera edición. Los programas de entrenamiento para padres suelen ser bastante parecidos entre sí, han mostrado ser eficaces en el tratamiento de niños pequeños con TDAH y apenas existen estudios comparativos entre ellos, es decir: son recomendables pero no tenemos razones para recomendar uno en concreto.

En este caso, el motivo para destacar Defiant Children es de tipo práctico: la mayoría de estos programas están escritos en inglés, pero una parte de Defiant Children (escalas de evaluación y folletos-resumen de las sesiones para los padres) está traducida al español. Además, este programa ha sido adaptado y utilizado en España. Además, recientemente, se ha publicado un artículo que describe la adaptación y comprobación de la eficacia del programa con familias latinas de Estados Unidos.

Adaptación cultural del entrenamiento de padres para niños latinos con TDAH

El artículo está firmado por varias investigadoras de la Universidad Marquette y por una trabajadora de un centro de salud de Milwaukee, y acaba de ser publicado en el Journal of Latina/o Psychology (me ha sorprendido el título de la revista).

Las autoras advierten sobre la enorme diversidad entre los distintos grupos de latinos de Estados Unidos, pero consideran que hay tres valores que son muy frecuentes en todos ellos a los que llaman: respeto, personalismo y familismo [sic.]. Se respeta a las figuras de autoridad, a los mayores y se mantienen el respeto y la empatía en las relaciones interpersonales. El personalismo también se refiere a las relaciones con otros, en las que se mantiene la calidez y la confianza. Por último, el familismo es un sentido profundo de la lealtad y la dependencia a las redes extensas de familia. Concretamente, el familismo de los grupos latinos se asocia con formas de disciplina más consistentes y con la supervisión de los padres a los hijos y puede influir en qué miembros de la familia se involucren en la educación de los niños.

Otro rasgo muy común es el tratamiento del género: en los grupos latinos es muy común que las madres tiendan a ser consideradas como criadoras y los padres como sustentadores de la familia. Hay un énfasis del machismo [sic.] por el que el padre tiende a tomar las decisiones importantes de la familia. Estos padres tienden a tener un estilo de disciplina autoritario, con mucho control y supervisión. En comparación con los estadounidenses de origen anglo-sajón, los latinos hacen más énfasis en el autocontrol y la obediencias y están menos inclinados a elogiar a los niños. Valoran mucho el desarrollo de habilidades sociales y el respeto a los mayores y pueden avergonzarse si sus hijos se comportan en contra de esos valores.

Además, los niños de estos grupos latinos suelen recibir menos tratamientos de salud mental, o en caso de que los reciban, es más probable que los abandonen tempranamente.

La adaptación del programa comenzó con la creación de varios grupos focales de padres latinos para explorar sus creencias sobre el origen del TDAH, su adecuado tratamiento, la percepción sobre el entrenamiento de padres y sobre las sesiones del programa.

Las modificaciones generales realizadas fueron las siguientes:

  • Incluir mas representaciones (juegos de rol) mostrando el uso de la habilidad que se está enseñando.
  • Entrenar activamente a los padres que practican la habilidad en la sesión.
  • Utilizar recordatorios simplificados, con ejemplos más concretos y tiras de cómic representando la habilidad.
  • Proporcionar a los padres demostraciones en vídeo de la habilidad par que las vean en casa.
  • Usar una términos distintos para hablar del problema, por ejemplo, evitar etiquetas “de salud mental” como “trastorno” o “déficit”. Se habla de “preocupaciones” o de “retos” más que de “problemas” y se evitan palabras como “tratamiento”, “terapia” o “sesiones”.
  • Crear la expectativa de que el cambio necesita tiempo.
  • Proporcionar razones relevantes acerca de la importancia de hacer la tarea escolar.
  • Implicar a la familia extensa cuando sea posible.
  • Considerar que el programa es educativo, más que una terapia. Se le da el nombre de “Programa de Ocho Clases”.
  • Enfatizar que el objetivo del programa es ser una familia de éxito.
  • Realizar las sesiones por las tardes y en el entorno de los participantes.
  • Proporcionar sesiones gratuitas e incluir cena y cuidadores para los niños cuando sea posible.
  • Realizar las sesiones en español.

Además, se hicieron cambios en las sesiones (clases) del programa:

  • Incrementar la comunicación entre los padres y la escuela al comenzar el programa.
  • Proporcionar una justificación de la hoja de registro diario congruente con la cultura y los valores de los participantes.
  • Realizar el seguimiento y las modificaciones de la hoja de registro diario en colaboración con el profesor.
  • Hablar abiertamente y resolver las dudas de los padres acerca de las recompensas de los comportamientos adecuados.
  • Resaltar la importancia de que los padres recompensen incluso las mejoras pequeñas.
  • Tratar abiertamente sobre cómo los roles de género tradicionales pueden ser incompatibles con la herramienta de dar instrucciones eficaces (puede suceder que las madres no castiguen a los hijos, delegando esa tarea a los padres que a veces no están presentes cuando se produce la desobediencia o el mal comportamiento).
  • Utilizar ejemplos culturalmente adaptados de las interacciones en las que el niño desobedece a los padres.
  • Hablar acerca de la relación entre la herramienta de atención positiva y los roles de género.
  • Proporcionar una justificación de la atención positiva congruente con la cultura y los valores de los participantes.
  • Incluir algunos consejos finales para el éxito.

Puesta en práctica

La adaptación del programa fue pilotada con cinco niños y sus familias. Todas las familias terminaron el programa y se manifestaron satisfechas con él. Cuatro de los 5 niños participantes mejoraron notablemente en los síntomas de TDAH según la información proporcionada por sus familias y dos familias manifestaron una mejora apreciable de sus habilidades parentales y del clima familiar.