Guías·Intervención con evidencias sólidas

La intervención educativa en la guía del NICE

NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.

Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.

Detección y diagnóstico

  • No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
  • Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
  • Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
  • A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
  • Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de  mantener una estructura en las actividades diarias.
  • Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
  • A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.

Tratamiento

Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:

  • Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
  • Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
    • Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
    • Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
    • Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
    • Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
    • La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
  • En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
  • Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
  • Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
  • Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
  • Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.

 

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Las 10 recomendaciones de la OMS para intervenir en TDAH

Buscando información sobre aquella historia de la OMS y el metilfenidato, me encontré con un interesante documento titulado Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Es un documento publicado en 2010, que ha recibido distintas actualizaciones. La versión enlazada con el título completo es de 2018. Puede resultar extraño el término mhGAP. Son las siglas en inglés del programa de acción para superar las brechas en salud mental de la OMS.

Estas recomendaciones se presentan como una lista, pero cada una de ellas se vincula con otro apartado del documento que la desarrolla. Las intención en esta entrada es unir esa información, respecto a las recomendaciones de tipo educativo.

1 Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.

Puede ser proporcionada a todos los niños, adolescentes y cuidadores aunque no se sospeche la existencia de ningún trastorno.

Aliente al cuidador para que

  • Pase tiempo con el niño en actividades agradables. Juegue y se comunique con el niño o el adolescente. Vea Care for child development: improving the care for young children.
  • Escuche al niño o al adolescente y muestre comprensión y respeto.
  • Protéjalo de cualquier forma de maltrato, incluidas la intimidación/acoso y la exposición a la violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad.
  • Prevea importantes cambios en la vida (como la pubertad, el inicio de la educación escolar o el nacimiento de un hermano) y preste apoyo.

Aliente y ayude al niño o al adolescente a que

  • Duerma suficientes horas. Promueva rutinas regulares de ir a la cama a determinada hora y retire el televisor u otros dispositivos electrónicos con pantallas del área en el que duerme o alcoba.
  • Coma con regularidad. Todos los niños y adolescentes necesitan hacer tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) e ingerir algunos refrigerios cada día.
  • Sea activo físicamente. Si pueden, los niños y los adolescentes de 5 a 17 años de edad deben hacer actividades físicas por 60 minutos o más cada día mediante actividades diarias, juegos o deportes. Vea Information sheet: global recommendations on physical activity for health 5 – 17 years old.
  • Participe todo lo posible en actividades en la escuela, la comunidad y otras actividades sociales.
  • Pase tiempo con familiares y amigos de confianza.
  • Evite el uso de drogas, alcohol y tabaco

2 Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.

  • Explique el retraso o la dificultad al cuidador y al niño o el adolescente según proceda y ayúdeles a identificar los puntos fuertes y los recursos.
  • Elogie al cuidador y al niño o el adolescente por sus esfuerzos.
  • Explique al cuidador que la crianza de un niño o un adolescente con un trastorno emocional o conductual o un retraso del desarrollo puede ser gratificante, pero que también supone un desafío.
  • Explique que las personas con trastornos mentales no deben ser culpadas por tener el trastorno. Aliente a los cuidadores a ser amables, a brindar apoyo y a mostrar cariño y afecto
  • Promueva y proteja los derechos humanos de la persona y la familia y esté alerta para mantener los derechos humanos y la dignidad.
  • Ayude a los cuidadores a tener expectativas realistas y aliéntelos a ponerse en contacto con otros cuidadores de niños o adolescentes con trastornos similares para apoyarse mutuamente.

Se puede ofrecer orientación para mejorar la conducta a todos los cuidadores que estén teniendo dificultades con el comportamiento del niño o el adolescente a su cuidado aunque no se sospeche que exista un trastorno conductual.

Aliente al cuidador a que

  • Preste una atención afectuosa, que incluya jugar con el niño todos los días. Brinde al adolescente oportunidades para conversar con él.
  • Sea consistente en cuanto a lo que el niño o el adolescente tiene permitido o no hacer. Dé instrucciones claras, sencillas y breves sobre lo que el niño debe y no debe hacer.
  • Asigne tareas domésticas diarias sencillas al niño, que sean adecuadas para su nivel de capacidad, y elógielo
    inmediatamente después de que hace la tarea.
  • Elogie o premie al niño o adolescente cuando observe que tiene un buen comportamiento y no le dé ninguna recompensa cuando la conducta es problemática.
  • Encuentre maneras de evitar enfrentamientos graves o situaciones difíciles previsibles.
  • Responda solo a los comportamientos problemáticos más importantes y aplique un castigo leve (por ejemplo,
    abstención de recompensas y actividades divertidas) y poco frecuente comparado con la cantidad de elogios.
  • Aplace las discusiones con el niño o el adolescente hasta que esté tranquilo. Evite usar críticas, gritos e insultos.
  • NO use amenazas o castigos físicos y nunca agreda físicamente al niño o adolescente. El castigo físico puede dañar la relación entre el niño y el cuidador; no funciona tan bien como otros métodos y puede empeorar los problemas de comportamiento.
  • Promueva juegos adecuados para la edad (por ejemplo, un deporte, dibujar u otros pasatiempos) de los adolescentes y ofrezca apoyo adecuado para la edad en forma práctica (por ejemplo, con las tareas u otras habilidades para la vida).

3 Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

4 Proporcione apoyo a los cuidadores. 

  • Evalúe las repercusiones psicosociales de los trastornos del niño o el adolescente sobre los cuidadores y bríndeles apoyo para cubrir sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
  • Promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida familiar, su empleo, sus actividades sociales y su salud.
  • Haga arreglos para tener algún relevo en el cuidado (cuidadores de fiar que se puedan hacer cargo del cuidado
    por un corto plazo) a fin de darles un descanso a los cuidadores primarios, especialmente si el niño tiene un
    trastorno del desarrollo.
  • Ayude a la familia a manejar y resolver los problemas sociales y familiares.

5 Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.

  • Después de conseguir el consentimiento del niño o el adolescente y del cuidador, contacte al profesor del niño o el
    adolescente y preste asesoramiento para hacer un plan sobre cómo apoyarlos en el aprendizaje y en la participación en actividades escolares.
  • Explique que el trastorno mental del niño o el adolescente está afectando su funcionamiento en el aprendizaje, la
    conducta y las relaciones sociales y que hay cosas que el profesor puede hacer para ayudarle.
  • Pregunte acerca de cualquier situación estresante que pueda tener repercusiones adversas sobre el bienestar emocional y el aprendizaje del niño. Si el niño sufre acoso, aconseje al profesor sobre la acción apropiada para detener los actos intimidatorios.
  • Investigue estrategias para ayudar a hacer que el niño participe en las actividades escolares y facilitar el
    aprendizaje, la inclusión y la participación.
  • Consejos prácticos:
    — Brinde oportunidades al niño o adolescente para usar sus habilidades y fortalezas.
    — Pida al estudiante que se siente al frente de la clase.
    — Dé al estudiante tiempo adicional para comprender y completar las tareas.
    — Divida las tareas largas en partes más pequeñas y asigne una por vez.
    — Ofrezca más elogios por el esfuerzo y recompensas por los logros.
    — NO use amenazas o castigos físicos ni críticas excesivas.
    — Cuando el estudiante presenta dificultades considerables en el aula, reclute a un voluntario para que le ofrezca atención individual o asigne al estudiante un compañero que pueda prestarle apoyo o ayuda en el aprendizaje.
    — Si el niño o el adolescente ha estado fuera de la escuela, ayúdele a regresar cuanto antes creando un calendario de reintegración gradualmente creciente. Durante el período de reintegración, el estudiante debe ser eximido de pruebas y exámenes.

6 Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad

7 Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible

La OMS ha elaborado un módulo de formación en habilidades para padres orientado a los cuidadores de niños con
trastornos del desarrollo, disponible a petición de los interesados que lo soliciten.

8 Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible

Esta guía no proporciona protocolos específicos para aplicar intervenciones psicológicas breves, como la terapia conductual.

9 Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato

10 Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario

 

Bibliografía·Guías·Protocolos

Actualización de la página de protocolos de actuación en TDAH

Una de las partes del blog más consultadas es la página protocolos de actuación en TDAH, pero poco a poco se había ido quedando desfasada, a pesar de algunas modificaciones. Así que, durante varios días me he dedicado a revisar y actualizar su contenido.

He actualizado enlaces caídos, he retirado el mapa sobre las comunidades que tenían protocolos en educación, sanidad o ambos y he dado más protagonismo al documento Atención escolar al trastorno por déficit de atención/hiperactividad en las comunidades españolas: una revisión sobre los protocolos o políticas educativas vigentes en en 2016, publicada en Revista de Neurología.

A continuación, se podrán ver otros cambios más sustanciales, como la inclusión de documentos o su eliminación. Respecto a esta eliminación, he tratado de actuar con prudencia. Bastantes de estos protocolos o guías, están publicados sin fecha y tienen poca presencia en las webs institucionales de las consejerías de educación o sanidad, lo que hace difícil saber si están vigentes o no.

Presentación del protocolo de La Rioja, el último publicado.

Andalucía

He suprimido el enlace (inactivo) al Protocolo de actuación y coordinación para la detección e intervención educativa con alumnos con problemas o trastornos de conducta y con Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, Este documento tuvo bastantes críticas en educación y actualmente parece ilocalizable.

Aragón

También he suprimido el enlace al documento TDAH en consultas de pediatría de primaria y neuropediatría, que no sé si está en uso actualmente.

Baleares

Por una parte, parece que ha cesado sus actividades la asociación Still, que editó una guía sobre el TDAH que fue la referencia en esa región y en otros lugares. Sin embargo, me he encontrado con que existe un protocolo para la detección y evaluación del TDAH: Protocol de derivació al circuit de TDAH.

Canarias

Los documentos que existían en esta comunidad parecen haber sido sustituidos por unas Consideraciones y criterios para la atención a alumnado con TDAH, incluyendo una referencia a la 7036 Orden de 13 de diciembre de 2010, que regula la atención al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, que menciona explícitamente al alumnado con TDAH.

Castilla la Mancha

Los documentos que tenía enlazados en la página de protocolos parecen seguir en uso y sus enlaces están activos, pero he añadido una Guía de práctica de diagnóstico y manejo clínico del TDA-H en niños y adolescentes para profesionales que publicó en 2010 la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil Complejo Hospitalario Mancha Centro. Y también he introducido un Documento de apoyo para la intervención con el alumnado con TDAH, que no tengo claro cuándo se publicó.

Castilla y León

He añadido una instrucción, publicada en 2017, que indica que el protocolo se debe aplicar en todos los centros escolares sostenidos por fondos públicos de la comunidad.

La Rioja

Publicó en 2018 un Protocolo de coordinación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, aunque no aclara si sustituye o no al protocolo anterior.

Región de Murcia

He añadido una información interesante sobre el uso de planes individualizados.

Valencia

Siendo una comunidad que durante mucho tiempo ha estado sin ningún documento institucional sobre atención al TDAH, en esta revisión ha encontrado varios:

· Guía para la comunidad educativa.
· Guía para la atención educativa en los Ciclos Formativos de Grado Medio.
· Protocolo asistencial trastorno déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Estudio·Guías

Guía para el alumnado con TDAH

Existen bastantes guías sobre TDAH para profesores y también las hay para padres, pero no es frecuente encontrar guías para el propio alumnado con TDAH.

La fundación Instituto Gallego del TDAH y Trastornos Asociados (INGADA) ha publicado una guía de este tipo, titulada Guía de apoyo al estudio. Sus autoras son Ana Espinosa, Carla Mata, Catarina Mojón y Raquel Rivera, con ilustraciones de Encarnación Díaz. Esta guía trata temas como la organización, ordenar la mochila, la agenda y técnicas de estudio.

Presentación de la guía. Foto de Fundación Ingada.

 

 

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Nueva edición de la guía de práctica clínica para el TDAH

Tras algunos años desactualizada, por fin se ha editado una nueva versión de la guía de práctica clínica para el TDAH, titulada Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta guía es el documento principal sobre atención al TDAH en España.

Algunas novedades con respecto a la edición anterior:

  • La estructura y el contenido son diferentes: han desaparecido los capítulos diagnóstico e instrumentos de evaluación (el propio título dice que es una guía sobre intervenciones). Ha aparecido un nuevo capítulo sobre formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral y otro sobre intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH. Las intervenciones farmacológicas tienen un capítulo propio, en lugar de ser una parte del capítulo de tratamiento.
  • Aunque hay alguna coincidencia en el grupo de autores, la coordinación de esta nueva guía ha recaído en otras personas. Mientras que la anterior edición estaba vinculada al Hospital Sant Joan de Deu, en la nueva se constata la participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
  • En el primer grupo de trabajo, los componentes eran profesionales de la salud, médicos y psicólogos, con la excepción de una psicopedagoga. En esta segunda edición, la educación está representada por un maestro, pero aparecen otros perfiles como una socióloga, una familiar de un paciente, dos trabajadoras sociales y dos enfermeras.
  • Se dedica una parte considerable de la guía a las intervenciones para mejorar las habilidades de organización y gestión del tiempo, presentando una revisión de investigaciones y realizando varias recomendaciones a partir de sus resultados. Es mas extensa la información sobre intervenciones de tipo psicosocial y educativo que la información sobre intervenciones con fármacos, lo que resulta muy llamativo tratándose de una guía de práctica clínica.
  • Se considera la intervención en TDAH adulto, especialmente, la orientada a facilitar su incorporación al trabajo.
  • La guía contiene un anexo titulado Información para pacientes, que tiene entidad por sí mismo y está orientado a proporcionar información sobre el TDAH a los propios pacientes -adultos-, padres o profesores. Este documento se puede descargar de forma independiente.

La guía establece cinco niveles de recomendación, A, B, C y D, según la mayor o menor evidencia que sustente las propuestas, y añade un 5º nivel que es la recomendación basada en el consenso del equipó que la redactó.

Recomendaciones educativas de la guía

Nivel A

  • Programas de cooperación familia-escuela con estrategias para mejorar las relaciones entre los padres o madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas.
  • Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Nivel B

  • Programas para la capacitación en habilidades organizativas (organización de los materiales escolares, de las tareas y planificación del tiempo).
  • Incluir intervenciones escolares y educativas dentro del programa de tratamiento del TDAH: para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales, técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) las combinadas con intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).  Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de actividad física continuada.
  • Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

Nivel C

  • Las principales intervenciones en educación primaria deberían ser: formación del profesorado en modificación de conducta, entrenamiento parental en las rutinas de los deberes y de casa, capacitación de los niños en habilidades de funcionamiento social y de autonomía.
  • Las intervenciones recomendadas para educación secundaria son: habilidades para que los padres y madres fomenten la responsabilidad académica de sus hijos en organización, gestión del tiempo, tareas y estudio, trabajo conjunto entre padres e hijos para corregir problemas de conducta, registro de éxitos y fracasos y recompensa de los esfuerzos y progresos y sistema de comunicación hogar-escuela.

Recomendaciones

  • En las etapas educativas debería establecerse un sistema de comunicación cooperación eficaz entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento multimodal de una persona con TDAH; es decir, profesionales sanitarios, sociales y educativos y familia.
  • En el contexto educativo la coordinación debe realizarse preferentemente por los servicios de orientación.
  • Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes.
  • Como terapias psicológicas a utilizar para el TDAH se recomienda como primera opción la terapia cognitivo-conductual.
  • Los programas psicoeducativos y de entrenamiento conductual para padres madres deben incluirse dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (3-12 años de edad). Deben ofrecerse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructurados, con suficientes sesiones, incorporar tareas en casa, incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijo/ hija, y permitir a los padres o madres que puedan identificar sus propios objetivos de crianza.
  • Los programas para padres o madres deben incluir una combinación de estrategias tales como la identificación de los errores en las prácticas de crianza, fijación de normas de comportamiento en casa y fuera de ella, aprendizaje de cómo prestar atención a los hijos o hijas, sistemas de recompensa, refuerzo y retirada de privilegios, aumento de la tolerancia paterna y modulación de la expresión emocional de los padres o madres y aumento de las interacciones positivas con los hijos o hijas.
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USED: la enseñanza en los programas escolares eficaces para alumnos con TDAH

Lo primero de todo, USED son las siglas del U.S Education Department (bueno, el nombre correcto es Departament of Education), lo que podríamos considerar el ministerio de educación de Estados Unidos. En la sección de datos e investigación de su web hay un apartado sobre estrategias educativas para el TDAH. En este apartado podemos encontrar un interesante artículo sobre cómo es la enseñanza en los programas de éxito para la educación de alumnos con TDAH.

En primer lugar menciona cuáles son los tres componentes clave de estos programas de éxito:

  1. Instrucción académica.
  2. Intervenciones conductuales.
  3. Acomodaciones escolares.

A continuación desarrolla el primer componente. Curiosamente, no se propone una forma de enseñanza especial para el alumnado con TDAH sino, simplemente, que se sigan los principios de la enseñanza eficaz. Se trata de una lista larga, pero seguro que sirve para dar alguna idea. De forma esquemática, las medidas que se proponen son:

Introducir las sesiones

  • Revisar previamente la sesión: explicar brevemente qué se va a hacer.
  • Repasar las lecciones previas sobre el tema.
  • Establecer expectativas de aprendizaje: qué se espera que aprendan los alumnos.
  • Establecer expectativas de comportamiento: cómo se espera que se comporten.
  • Identificar los materiales que se van a necesitar durante la clase.
  • Identificar los recursos adicionales, por ejemplo si van a necesitar consultar una página del libro de texto para realizar una actividad.
  • Simplificar las instrucciones y las opciones.

Desarrollar las sesiones

  • Ser predecible, es decir no introducir grandes cambios o novedades (que desorientarían a muchos alumnos con TDAH y obligarían a dedicar mucho tiempo a explicar cómo hacer las cosas en lugar de a explicar los conceptos clave).
  • Promover la participación de los alumnos: utilizar señales discretas para que los alumnos con TDAH atiendan al trabajo y avisarles de cuándo se va a requerir su intervención.
  • Utilizar materiales audiovisuales.
  • Comprobar cómo están realizando la actividad los alumnos.
  • Realizar preguntas.
  • Valorar el aprendizaje de los alumnos identificando a los que puedan necesitar una nueva explicación.
  • Ayudar a los alumnos a corregir sus errores.
  • Ayudar a los alumnos a enfocarse en su trabajo.
  • Proporcionar indicaciones extra, por ejemplo, tras explicar una actividad repasar con el alumno sus instrucciones o anotar información clave (número de la página o del ejercicio) en la pizarra.
  • Reducir el ruido en la clase.
  • Dividir el trabajo en unidades pequeñas.
  • Destacar los puntos clave.
  • Eliminar o reducir la frecuencia de los tests o exámenes con limitación de tiempo.
  • Utilizar estrategias de aprendizaje cooperativo.
  • Usar tecnologías que ayuden a hacer la información más atractiva o aumentar la participación.

Concluir las sesiones

  • Avisar con antelación del final de la sesión.
  • Comprobar el trabajo realizado.
  • Anticipar la próxima sesión.

Lectura

  • Lectura extensiva (dedicar un tiempo diario a la lectura personal en silencio).
  • Seguir la lectura (leer en silencio lo mismo que el profesor o un compañero está leyendo en voz alta).
  • Actividades de lectura en pareja.
  • Realizar un guión gráfico de la historia que se haya leído.
  • Permitir que, de forma organizada, los alumnos cuenten o expongan lo que han leído.
  • Programar alguna sesiones en las que los alumnos puedan representar a sus personajes favoritos.
  • Realizar un banco o diccionario de “palabras difíciles de leer” (sobre esta y las dos siguientes recordemos que son alumnos que leen en inglés).
  • Utilizar juegos de mesa en los que se trabaje la comprensión o que favorezcan la lectura repetida de palabras frecuentes.
  • Utilizar programas de ordenador en los que se practique la lectura de palabras.
  • Utilizar audiolibros.
  • Que los alumnos tengan un segundo juego de materiales escolares en casa.
  • Permitir que los alumnos utilicen resúmenes ya publicados para repasar (no sustituir) las tareas de lectura.

Phonics

No las menciono ya que son un recurso más propio del aprendizaje de la lectura en la lengua escrita. En español, las relaciones entre letras y sonidos son más sencillas y se aprenden más fácilmente.

Escritura

  • Explicar los estándares o criterios con los que se valora si un trabajo escrito es aceptable.
  • Enseñar a reconocer las partes de una historia (planteamiento, personajes, localización, problema…)
  • Habilitar un servicio de correo interno en la clase para que los alumnos se escriban entre ellos.
  • Enseñar a visualizar lo que se lee y a relatar lo que se visualiza.
  • Establecer un procedimiento de revisión de las composiciones escritas.
  • Uso de grabadoras como alternativa a la escritura.
  • Ayuda de un compañero que transcriba lo que el alumno le dicta.

Deletreo

Al igual que sucedía con los phonics, no menciono los principios que se exponen por la importancia menor del deletreo en el aprendizaje de la escritura en español.

Escritura manuscrita

  • Uso de pizarras individuales.
  • Creación de lugares tranquilos para la escritura.
  • Enseñar a utilizar el dedo para medir el espacio entre palabras.
  • Uso de papel pautado. Concretamente, se propone el uso de líneas verticales para aprender a separar las letras y palabras.
  • Programas estructurados para la enseñanza de la grafía.

Cálculo

  • Enseñar pautas de cálculo, por ejemplo que las cifras de los números múltiplos de 9 suman 9.
  • Prácticar el cálculo en parejas.
  • Asegurar la comprensión de los signos matemáticos.
  • Utilizar recursos mnemotécnicos para recordar los pasos de los algoritmos de cálculo.
  • Practicar con dinero en situaciones reales.
  • Utilizar colores para distinguir los signos de las operaciones.
  • Revisar los resultados con una calculadora.
  • Utilizar juegos de mesa de cálculo.
  • Utilizar juegos de ordenador para practicar el cálculo.
  • Práctica diaria de un minuto de cálculo haciendo que los alumnos lleven un registro de su eficacia.

Problemas matemáticos

  • Enseñar a releer el problema, al menos dos veces antes de comenzar a solucionarlo.
  • Reconocer palabras o expresiones clave que indiquen qué operación realizar (personalmente, considero que esto conduce a una forma superficial de afrontar los problemas en la que los alumnos tratan de adivinar qué hay que hacer en lugar de entender qué se está planteando).
  • Hacerse preguntas sobre el problema.
  • Utilizar ejemplos de problemas relacionados con la vida real.
  • Utilizar la calculadora para comprobar las operaciones.

Materiales especiales para matemáticas

  • Líneas numéricas (para el cálculo con números enteros).
  • Elementos manipulativos para apoyar cálculos sencillos.
  • Papel cuadriculado para organizar bien los números en la realización de operaciones.

Organización

  • Establecer un profesor que actúe como tutor del alumno, reuniéndose con él periódicamente para revisar el trabajo realizado y establecer objetivos.
  • Utilizar agendas.
  • Emplear archivadores con códigos de colores.
  • Asignar un compañero que ayude con la anotación de la tarea y organizar el archivador.
  • Ordenar periódicamente el pupitre o taquilla y la mochila.
  • Enseñar al alumno a utilizar el reloj.
  • Utilizar un calendario para anotar las fechas de entrega de trabajos.
  • Ayudar al alumno a fragmentar trabajos largos en una cadena de actividades breves.
  • Crear un plan del día.

Estudio y trabajo personal

  • Enseñar al alumno a adaptar su material de trabajo, por ejemplo, doblando la hoja o cubriéndola con una tarjeta de modo que solo se vea una pregunta o actividad en cada momento.
  • Diagramas de Venn.
  • Enseñar a tomar apuntes.
  • Lista de comprobación de errores frecuentes (por ejemplo, escribir mayúsculas después de punto).
  • Enseñar al alumno a crear un espacio de trabajo libre de distracciones.
  • Supervisar y ajustar las tareas para casa.

 

Adaptaciones y acomodaciones·Guías

Intervenciones universales: para alumnos con TDAH y para todos

El diseño universal del aprendizaje (DUA) es un movimiento que propone materiales, actividades y estrategias de instrucción que ayuden a satisfacer las necesidades educativas del mayor número posible de alumnos. Las propuestas del DUA se dirigen a toda la clase, de modo que el profesor no tiene que hacer el esfuerzo de preparar recursos diferentes para varios alumnos y las intervenciones no señalan a ningún alumno en concreto.

Lo fundamental del DUA es que el currículo proporcione múltiples formas de

  1. representación, de manera que se dé a los alumnos la oportunidad de adquirir los nuevos conocimientos de distintas formas
  2. expresión, de modo que los alumnos tengan distintas alternativas para poder demostrar qué han aprendido.
  3. motivación.

Valerie Zelenka, profesora de la Universidad Fort Hays State, ha publicado recientemente un artículo sobre intervenciones universales que pueden ser útiles para el alumnado con TDAH.

Valerie Zelenka. Foto de la Universidad Fort Hays State
Valerie Zelenka. Foto de la Universidad Fort Hays State

Muchas de estas propuestas nos pueden resultar familiares, pero resulta interesante volver a verlas desde esta perspectiva del Diseño Universal del Aprendizaje. En la siguiente lista están las que menciona Zelenka:

  • Sentar al alumno en la zona delantera de la clase, cerca del profesor.
  • Sentar cerca del alumno a otros que sean un buen modelo de comportamiento.
  • Colocar en la clase un área tranquila de estudio o trabajo que todos los alumnos puedan utilizar.
  • Proponer actividades de aula interesantes, significativas y que incluyan un componente manipulativo.
  • Combinar a lo largo del día actividades que requieran más y menos concentración.

Organización del aula

  • Señalar claramente los lugares donde colocar los materiales.
  • Explicar a principio de curso las reglas y las rutinas del aula y revisarlas periódicamente.
  • Procurar que solo haya unas pocas reglas y que estén formuladas de forma positiva.
  • Colocar las reglas en un cartel bien visible.
  • Mostrar satisfacción cuando los alumnos siguen las reglas de la clase.
  • Entregar a algunos alumnos tarjetas individuales con las reglas, para colocar en su mesa o en su carpeta y elogiar a esos con más frecuencia cuando se ajustan a ellas.

Enseñanza

  • Dar instrucciones de forma concisa, clara y a través de distintos medios (escrito, oral, gráfico).
  • Simplificar o repetir las instrucciones complejas.
  • Asegurarse de que los alumnos comprenden la tarea pidiendo que repitan las instrucciones antes de comenzar a realizarla.
  • Procurar trabajar en un nivel de éxito: que cuando los alumnos adquieren una nueva habilidad lo hagan cometiendo pocos errores y dominándola progresivamente.
  • Evitar el trabajo por ensayo – error, con el que los alumnos pueden aprender a hacer las cosas de forma incorrecta.

Trabajo

  • Dar a los alumnos algunas posibilidades de elegir en sus tareas: actividades, orden de realización, trabajo individual o en grupo.
  • Dividir las tareas largas en pequeños trabajos.
  • Proporcionar al alumno una lista con los trabajos que tienen que realizar para que lleve a casa.

Autosupervisión

  • Elegir un comportamiento, describir qué sería una mejora y utilizar un registro para anotar y documentar los cambios que se vayan produciendo.
  • Utilizar herramientas informáticas para realizar el registro.

Autorrefuerzo

  • Organizar un sistema en el que el propio alumno se pueda conceder puntos o fichas como premio por alcanzar sus objetivos. Para eso hay que establecer con el alumno el criterio para obtener el reforzador y la cantidad que se obtiene.

Tecnología

  • Uso de aplicaciones para la práctica de habilidades de lectura, ortografía o cálculo.
  • Uso de juegos de repaso al estilo de Quién quiere ser millonario, preparados en Power Point o con otras aplicaciones.

Compañeros

 

Guías·Protocolos

Protocolos de atención al TDAH en Aragón

He modificado la página de protocos de actuación en TDAH para incluir los documentos de Aragón. No es que los hayan publicado recientemente, sino que se me pasaron desapercibidos cuando preparaba la página. Curiosamente, en años, nadie me ha advertido de que había una omisión. Supongo que el blog no tendrá muchos lectores aragoneses.

El caso es que la comunidad de Aragón tiene un protocolo para educación, titulado Déficit de atención: aspectos generales. Protocolo de intervención, diagnóstico y tratamiento y otro protocolo para sanidad titulado TDAH en consultas de pediatría de primaria y neuropediatría.

Aragón

Nos interesa especialmente el documento educativo, coordinado por Felipe Cuervo y editado por el Departamento de Educación. Este documento incluye algunos datos sobre la situación del alumnado con TDAH en la comunidad, algo infrecuente en las políticas españolas sobre el TDAH. Como otros protocolos, trata la detección del TDAH y las intervenciones para su tratamiento, detallando bastante las de tipo psicológico y psicoeducativo. Además ofrece un cuestionario de detección propio.

Detección y evaluación·Guías

Actualizada la página de protocolos

La página de protocolos recoge las indicaciones oficiales que dan la distintas comunidades autónomas españolas sobre la atención al TDAH. Cada vez es más común que estas indicaciones se realicen en un protocolo que coordine los servicios educativos y de salud. Sin embargo, también hay comunidades en las que el protocolo se refiere solo a los servicios de educación, o que han publicado otro tipo de documentos como guías o instrucciones.

En los dos o tres años de vida que tenía esta página las cosas han cambiado. La mejor forma de verlo es comparar el mapa que he incluido con el que había anteriormente

Atención al TDAH en España (2015)

Mapa protocolos TDAH

Atención al TDAH en España (2013)

Protocolos 2013

Hay que tener en cuenta que este mapa de 2013 señala la existencia de un protocolo en Galicia que no existía en aquel momento (se publicó en julio de 2014) y un protocolo de educación de Baleares que no he conseguido localizar.

Modificaciones

No solo he cambiado el mapa, sino que también he incluido documentos que, sin ser protocolos, orientan o regulan la atención al TDAH en comunidades que no cuentan con ellos, como las instrucciones de evaluación de la Comunidad de Madrid, o la guía de Castilla-La Mancha.

Por último, he enlazado otros dos recursos (una presentación y una página) que tratan sobre este tema de la atención al TDAH en las distintas comunidades.

Detección y evaluación·Guías

Protocolo de actuación conjunta para alumnado con TDAH en Extremadura

Una nueva comunidad autónoma española se ha incluido entre las que cuentan con protocolos para la atención al alumnado con TDAH. Se trata de Extremadura, que el 2 de julio presentó un protocolo elaborado por las consejerías de Educación y de Salud, con la participación de varias asociaciones de padres.

Como todo protocolo, su intención es sistematizar las actuaciones, tanto de los servicios de salud como de los educativos, para que la atención del alumnado con TDAH no dependa opiniones o juicios personales.

El documento

El documento del protocolo tiene 56 páginas, a lo largo de las que trata los siguientes temas:

  1. Presentación y justificación.
  2. Información general acerca del TDAH.
  3. Protocolo: sospecha y detección, medidas provisionales, diagnóstico, valoración de necesidades educativas, intervención coordinada y seguimiento.
  4. Seguimiento y evaluación del protocolo.
  5. Anexos.

Comentarios sobre el protocolo

No voy a hacer una exposición sistemática del contenido del documento que, en su mayor parte, resultará familiar a quienes conozcan otros protocolos de actuación. En lugar de eso, destacaré y comentaré algunas cuestiones que me han llamado la atención durante su lectura:

Una salida a servicios sociales

Una vez que existe una sospecha de que un niño pueda tener un TDAH, la familia tiene que autorizar su inclusión en el protocolo para poder seguir el procedimiento de evaluación. En el caso de que no se produzca esa autorización, el protocolo establece una salida hacia los servicios sociales con una forma y un contenido poco claros, ya que se trata de un protocolo realizado por los departamentos de educación y salud y en el que, al menos oficialmente, no ha intervenido el de bienestar social.

Más adelante se vuelve a mencionar la colaboración con servicios sociales en la intervención en casos con circunstancias psicosociales complejas

Medidas provisionales antes del diagnóstico

El protocolo indica que cuando exista una sospecha de TDAH se deben implementar una serie de medidas dirigidas tanto al alumno como a su familia. Estas medidas se toman tanto desde atención primaria como desde educación y deben tener un carácter pedagógico, informativo y psicoeducativo (me pregunto qué diferencia hay entre “pedagógico” y “psicoeducativo”). En el caso de que se confirme el diagnóstico, la extensión de estas medidas aumenta, conformando dos planes de intervención, uno sanitario y otro educativo.

DSM – 5

Este es el primer protocolo que consulto que hace referencia a los criterios diagnósticos del DSM – 5.

Profesor de servicios a la comunidad

El protocolo hace referencia a un profesor de servicios a la comunidad o educador social que colabora con el orientador escolar en la valoración de necesidades educativas del alumno y en la elaboración del plan de intervención. Esta figura resulta algo completamente nuevo para mí.

Coordinación entre servicios de salud y educativos

Se establece un mínimo de colaboración que sería el contacto entre los coordinadores de la intervención médica y escolar del alumno en enero y mayo, es decir, tras el primer trimestre escolar para valorar la posible modificación o implantación de intervenciones y antes de finalizar el curso, para valorar el resultado de las intervenciones.

Indicadores para la valoración del protocolo

Se propone el seguimiento anual del protocolo y se proponen 20 indicadores para su valoración. La mayoría de ellos son el número total de alumnos que alcanza determinada parte del protocolo (sospecha de TDAH, evaluación, diagnóstico, tratamiento médico…). También se propone la realización de encuestas al profesorado, padres del alumnado y profesionales de los servicios de salud. Los informes de seguimiento anual serán públicos.

Bibliografía

El protocolo de Extremadura tampoco se ha hecho referencia a este blog o a nuestros libros (no somos tan influyentes como creíamos), aunque sí se cita el informe El TDAH en Navarra.