Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Adolescentes·Habilidades sociales·Intervención sin evidencias

Mejorar la relación de adolescentes con TDAH con sus compañeros: ¿misión imposible?

Con lo que me gusta encontrar y señalar propuestas de mejora, esta vez me voy a quedar con las ganas. Las intervenciones psicológicas o educativas para mejorar las relaciones con iguales de adolescentes con TDAH apenas se han estudiado. Además, las que se han investigado no han mostrado tener un especial éxito.

Hace unos años ya escribí sobre las relaciones sociales de niños con TDAH, viendo que, aunque hay varias propuestas de intervención, ninguna ha dado especiales pruebas de ser eficaz. Algunos estudios sí que han obtenido resultados positivos en el desarrollo de las habilidades pragmáticas de niños con TDAH, pero no es fácil encontrar en ellos algo que podamos reproducir. Algunas cosas concretas como las menciones positivas entre compañeros o o el banco de os colegas, no han documentado mucho su eficacia.

Volviendo al tema de los adolescentes, cinco investigadores de la Universidad Deakin de Australia han publicado un meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones para mejorar la relación con iguales de adolescentes con TDAH.

Encontraron 11 investigaciones sobre el tema, de las cuales, ocho cumplían los requisitos para ser incluidas en el meta-análisis. Cuatro de ellas eran estudios experimentales y, en conjunto, produjeron un resultado nulo, tanto cuando los efectos eran valorados por los padres como cuando los valoraban los profesores.

En el caso de los estudios en los que los grupos de control no se habían formado al azar, el resultado conjunto indicaba una mejora en el funcionamiento social cuando la valoración la hacían los padres, pero no cuando la hacían los profesores o los propios adolescentes.

En seis de los 11 estudios localizados se utilizó el programa Challenging Horizons, de modo que el meta-análisis es casi una revisión sobre el impacto de este programa en las relaciones sociales con compañeros. Los otros estudios emplearon musicoterapia, un programa intensivo de verano, una combinación de mindfulness y artes marciales y el programa PEERS para la mejora de la amistad en adolescentes con TDAH.

Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de estas intervenciones no siempre es el mismo. PEERS o la intervención de musicoterapia tenían como objetivo mejorar las habilidades sociales y las relaciones de amistad. El programa de mindulness y artes marciales pretendía reducir problemas de comportamiento y mejorar habilidades sociales, mientras que los programas Challenging Horizons y el intensivo de verano, que representan 8 de los 11 estudios revisados, tienen múltiples objetivos, incluyendo los de mejora del rendimiento escolar.

Habilidades sociales

TDAH y aceptación social

Hace unos días veíamos cómo uno de los factores de protección para las consecuencias del TDAH era la aceptación social; así se señalaba en una revisión de Cristian Villanueva y Ángela Ríos. Este factor de protección se identificó en dos estudios:

  1. Una encuesta sobre calidad de vida a 194 adolescentes con TDAH (Schei et al., 2015). Según sus resultados, los recursos sociales tenían un efecto mayor sobre la calidad de vida que las competencias individuales o la cohesión familiar. También pueden mitigar el efecto de los problemas emocionales o de conducta.
  2. Un estudio de seguimiento sobre la relación entre factores sociales y rendimiento académico en estudiantes de enseñanzas medias con TDAH (Dvorski et al., 2018).

De forma inversa, el rechazo por parte de los compañeros es un factor que se relaciona con mayores problemas. En un análisis realizado a partir de los datos del MTA (Mrug et al. 2012) se encontró que el rechazo por parte de iguales se relacionaba con el consumo de cigarrillos, la delincuencia, la ansiedad y dificultades generales 6 años después, y con dificultades 8 años después, incluso controlando la intensidad de los síntomas de TDAH, la situación socioeconómica o los problemas de conducta. Tener una amistad recíproca con una persona no reducía los efectos negativos del rechazo por parte de los compañeros.

Foto de Nevit Dilmen

Otro análisis de los datos del MTA (Murray-Close et al., 2010) encuentra una relación entre una sobreestimación de la competencia social y conductual de los participantes con TDAH y menores niveles de habilidades sociales y mayor rechazo por parte de los compañeros. En cierta manera, muchos niños o adolescentes con TDAH consideran que son populares y hábiles relacionándose con los demás, cuando otras personas (por ejemplo, los profesores) no lo perciben así. Algo parecido ocurre en un estudio de Heiman (2005). Los participantes con TDAH no manifestaban sentirse solos o tener mayores problemas de relación que sus compañeros sin TDAH. También afirmaban tener una cantidad de amigos y realizar actividades de ocio variadas que no se diferenciaban de las de los participantes sin TDAH. Sin embargo, su forma de entender lo que era un “mejor amigo” sí que era diferente. Para los alumnos sin TDAH, el núcleo de la amistad era el soporte emocional, el cuidado mutuo y la intimidad. En cambio  los que tenían TDAH centraban la amistad en la compañía, la diversión y el entretenimiento mutuo.

Un meta-análisis sobre el funcionamiento social de los niños con TDAH (Ros y Graziano, 2017) encontró 109 publicaciones sobre el tema. Según los datos obtenidos de ellas, el TDAH se asociaba de forma moderada (r = 0,33) con problemas en el funcionamiento social (rechazo, popularidad, amistad). Esta asociación era mayor en los participantes más jóvenes, en las muestras clínicas y en las evaluaciones más fiables de TDAH.

En conclusión

Visto todo lo anterior, entre las distintas consecuencias negativas del TDAH está la de una mayor probabilidad de sufrir rechazo por parte de iguales. Esto parece relacionarse con menores habilidades sociales, problemas de comportamiento y una falta de ajuste entre las ideas de amistad que tienen los alumnos con TDAH y sus compañeros.

En ocasiones, los alumnos que están siendo rechazados por sus compañeros, no lo perciben (o no lo hacen hasta que las manifestaciones de este rechazo son muy intensas) ya que sobrevaloran su popularidad.

La aceptación social parece un objetivo de trabajo interesante, por sí mismo, y porque se relaciona con otros logros, como el rendimiento escolar y el bienestar emocional.

Pensando en la mejora

Finalmente, dejo el enlace a algunas entradas del blog en las que se han visto algunas intervenciones para la mejora de las relaciones sociales:

Habilidades sociales·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Aprendizaje cooperativo y TDAH

Parto de una observación: el alumnado con problemas de conducta en el aula suele tener muchas dificultades en las situaciones de trabajo cooperativo: dificultades para llegar a acuerdos, molestias a compañeros o abandono del trabajo son algunas de ellas.

En una entrada anterior vimos cómo algunas observaciones indican que el alumnado con TDAH se implica más en la actividad durante el trabajo en pequeños grupos, aunque no tenemos claro que eso mejore su rendimiento. En esta ocasión, voy a comentar algunas revisiones sobre trabajo cooperativo en alumnado con TDAH o trastornos conductuales y emocionales (una categoría utilizada en Estados Unidos que incluye, con mucha frecuencia a alumnado con TDAH).

Una revisión sistemática del año 2000

Kevin Sutherland, Joseph Wehby y Philip Gunter publicaron en 2000 una revisión sobre la eficacia del aprendizaje cooperativo con alumnado con trastornos conductuales y emocionales, encontrando ocho investigaciones sobre el tema. Los estudios tenían bastantes problemas de método: escaso número de participantes con trastornos conductuales y emocionales, imposibilidad de distinguir, en algunos casos, entre este alumnado y el alumnado con trastornos de aprendizaje, falta de representación gráfica de los resultados en algunos estudios de caso único.

Además de lo anterior, la dispersión de los resultados llevó a los autores a concluir que no hay resultados claros sobre los efectos del aprendizaje cooperativo en el rendimiento académico y el comportamiento del alumnado con trastornos conductuales y emocionales. Ningún estudio muestra mejoras en el rendimiento académico. Uno de ellos sí que encuentra una mejora significativa en el porcentaje de actividades correctamente realizadas. De los cuatro estudios que valoran la cantidad de trabajo, tres encuentran un aumento significativo, los tres estudios que evalúan habilidades sociales encuentran mejoras y el único que consideró el comportamiento disruptivo no encontró mejora en él.

Los autores de la revisión indican que es común (al menos así parecía a finales del siglo XX) que el aprendizaje cooperativo se implante de forma incorrecta y que hay profesores que consideran estar haciendo aprendizaje cooperativo cuando no cumplen con los principios de esta estrategia y, más bien, proponen actividades grupales. El estudio en el que el funcionamiento se asemejaba más a esta situación encontró que los grupos en los que participaba alumnado con trastornos conductuales y emocionales tenían más problemas de interacción y menos rendimiento que grupos en los que participaba alumnado con otro tipo de dificultades.

En la revisión se recomienda que se evalúe el funcionamiento  de los alumnos con trastornos conductuales y emocionales en los grupos, para detectar las habilidades que necesitan para funcionar correctamente en el grupo. Estas habilidades tendrían que ser enseñadas a través de instrucción directa y practicadas en los grupos.

Foto de Institut-Escola Les Vinyes en Flickr

Una revisión narrativa de 2018

Cecilia Latorre, Marta Liesa y Sandra Vázquez, de la Universidad de Zaragoza en Huesca, han publicado una revisión sobre escuelas inclusivas en la que se considera el efecto del aprendizaje cooperativo en alumnado con TDAH. Uno de los temas de esta revisión es el modelo MOSAIC (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms). En este modelo se emplean en el aula actividades de tipo cooperativo, pero el planteamiento es más extenso:

  • El profesorado es formado para poder orientar a los alumnos en la adquisición de una perspectiva inclusiva y acogedora hacia sus compañeros con TDAH.
  • Se organizan actividades que favorecen la formación de vínculos sociales positivos.
  • Se utilizan técnicas de control de la conducta que mejoren las actitudes de los alumnos con TDAH.

Con el alumnado de 5 a 7 años, la observación, los comentarios y las valoraciones que presentan los profesores son la técnica esencial para suprimir las percepciones negativas de los alumnos sobre su compañeros con necesidades educativas específicas. Se establecen unas reglas de inclusión social y los alumnos participan en un sistema en el que  pierden puntos si manifiestan conductas de aislamiento hacia compañeros. Se realizan actividades en grupos colaborativos, y los maestros explican de forma explícita cuál es el modo más adecuado de tratar a los demás, reforzando estas actitudes con puntos. Los puntos se pueden canjear por diferentes premios. También se realiza un trabajo de habilidades sociales, basado en el juego de roles.

MOSAIC es un programa desarrollado por el Laboratorio de Relaciones Sociales de la Universidad de la Columbia Británica, donde se puede encontrar más información.

Respecto al aprendizaje cooperativo, en general, plantean que permite que el alumnado con TDAH interactúe con compañeros socialmente más competentes, dándoles la posibilidad de aprender conductas apropiadas, mejorar su estatus social y la aceptación entre sus compañeros. No hacen hincapié en los conflictos y dificultades que surgen en esas interacciones.

La revisión cita una investigación sobre una intervención conductual realizada a través de compañeros (un poco lejana a lo que serían las condiciones de una clase y en la que no hay un trabajo colaborativo). Este artículo nos da una interesante idea que es la que de que el profesor enseñe y modele a los compañeros, mediante juego de roles, la forma de tratar al compañero con TDAH. El artículo no se explaya mucho en cuanto a cómo actuaban los compañeros durante las sesiones de entrenamiento, pero quizá, animar y felicitar al compañero cuando realiza su trabajo e ignorar comportamientos disruptivos sean habilidades interesantes.

 

Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Lenguaje

Intervenciones para mejorar las habilidades pragmáticas en niños con problemas de atención y comportamiento

Un enunciado o una frase puede estar bien construido gramaticalmente, ser preciso, y estar correctamente pronunciado, pero, aún así, podemos considerarlo como algo incorrecto si no se dice en el momento o en el lugar oportuno.

Las habilidades pragmáticas del lenguaje son las que nos permiten ajustar nuestros mensajes a la situación o al contexto en el que nos estamos comunicando. Estas habilidades ayudan a que las personas con las que hablamos se sientan respetadas y quieran continuar la comunicación. Las personas con trastornos del espectro autista suelen tener dificultades con estas habilidades (y también con habilidades pragmáticas de la comunicación), pero también pueden aparece en personas con trastornos del lenguaje, del comportamiento o TDAH.

Esther Ciria. Foto de Twitter.

Ana Rodríguez y Esther Ciria han publicadon una revisión sobre intervenciones para la mejora de las habilidades pragmáticas en alumnado con problemas de comportamiento o TDAH. El trabajo no explica la estrategia que siguieron para localizar las investigaciones que comentan. En todas ellas hay una comparación entre una medida de habilidades pragmáticas antes y después de la intervención y, en algunas, los progresos se comparan con los de un grupo de control.

Encontraron nueve trabajos, pero en dos de ellos no se apreció una mejora significativa tras la intervención. Estos son los programas en los que sí que se encontró alguna mejora.

  1. Cordier et al. (2013): participaron 14 niños de 5 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se trata de una intervención con 7 sesiones de 40 minutos en las que el alumno con TDAH y un compañero sin TDAH juegan. Un instructor hace de modelo para algunas habilidades, anima el juego simbólico e informa al alumno con TDAH de sus logros. Otro instructor trabaja con los padres del alumno con TDAH.
  2. Cordier et al. (2017): participaron 9 niños de 6 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se realizó un entrenamiento de padres, combinado con sesiones de juego del participante con TDAH y el compañero asignado, en cada del primero. También había algunas sesiones de práctica y modelado de los dos niños con un instructor. Parece tratarse de la misma intervención que se describe en la referencia anterior o de algo muy similar. Algunas de las habilidades que se enseñan son:
    · Explicar a los compañeros las reglas del juego.
    · Solucionar los problemas hablando.
    · Comunicar (por ejempo diciendo “voy parar”) cuándo uno necesitar interrumpir o abandonar el juego.
    · Observar al compañero para averiguar si se está divirtiendo.
    · Escuchar sus ideas y tratar de probarlas.
  3. Corkum et al. (2010): participaron 16 alumnos con TDAH. Se trataba de una intervención escolar, en la que se aplicaba un programa de habilidades sociales denominado Working togeher. A partir de distintos cuentos se realizaba instrucción directa y representaciones sobre una habilidad social como conversar, presentarse, hacer comentarios positivos de otros, hablar de forma asertiva, usar expresiones de cortesía, pedir ayudar, ofrecer y dar ayuda, hacer y aceptar críticas, entrar en un juego y negociar en un conflicto.
  4. Heneker (2005): participaron 6 alumnos de 6 a 11 años con problemas de aprendizaje, emocionales y de comportamiento. Todos ellos recibieron una intervención logopédica, no necesariamente igual. En algunos casos se trabajaba vocabulario, en otros gramática o articulación. Esto se complementaba con una intervención en habilidades sociales en la que no está claro si participaron todos los alumnos o solo algunos.
  5. Hyter et al. (2001): participaron 6 alumnos de 8 a 12 años con problemas emocionales y de comportamiento. Se trató de una intervención de logopedia en la que se trabajaban cuatro áreas: describir objetos, dar indicaciones, opinar acerca de comportamientos inadecuados y negociar.
  6. Hyter (2003): participaron 2 alumnos de Educación Infantil en riesgo de problemas de comportamiento. No he podido encontrar el texto de este estudio.
  7. Law y Sivyer (2003):  participaron 10 alumnos de 9 a 11 años, con problemas emocionales y de comportamiento, y un grupo de control formado por otros 10 alumnos. La intervención combinaba trabajo para la mejora del lenguaje, modificación de conducta y desarrollo de la autoestima. La parte de lenguaje se centraba en vocabulario, descripciones, clasificación y categorización, responder a preguntas, razonar, inferir, narrar y solución de problemas.

 

 

Dificultades de aprendizaje·Habilidades sociales·Lenguaje

TDAH y trastornos del lenguaje

El pasado mes de junio, durante el XXXI congreso de la Asociación de Logopedia, Foniatría y Audiología, coordiné una mesa redonda sobre el lenguaje en los trastornos del desarrollo. Mi introducción fue acerca de las relaciones que parecen existir entre estos trastornos, centrándome en la concurrencia del TDAH con los trastornos del lenguaje y la comunicación. El libro de ponencias del congreso está disponible aunque, para mayor comodidad, enlazo aquí el capítulo, que se titula: Los trastornos del desarrollo y su concurrencia: el caso del TDAH y los trastornos del ámbito del lenguaje.

En el congreso, también se presentaron cuatro pósteres relacionados con el TDAH que se pueden encontrar en el libro de actas:

  • Similitudes TDAH y TEA-AF en el Perfil Lingüístico usando el CELF-4
  • La generación de modelos mentales en alumn@s con TDAH: variables contextuales y de género
  • Nivel de eficacia de alumnos con TDAH en tareas de resolución de problemas
  • Programa de registro on-line de los procesos de lectura en alumnos con TDAH
Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El banco de los colegas

Desconocemos la frecuencia con la que ocurre el problema, pero hay alumnos que pasan solos en el recreo escolar. Esto les sucede a algunos alumnos con TDAH por distintos motivos: falta de habilidades sociales, dificultad para seguir juegos con reglas, intereses distintos a los de sus compañeros, dificultad para estar un rato considerable participando en lo mismo. Es habitual que los alumnos que juegan solos en el patio carezcan de un amigo o grupo de amigos más cercanos en el colegio.

Tengo un especial interés por contar con recursos para ayudar en esta situación. Este año hemos comenzado a realizar en el colegio una actividad al estilo de patios dinámicos, pero mi intención es hablar de otro recurso que no hemos utilizado pero parece interesante: el banco de los colegas.

El banco de los colegas

El banco de los colegas o banco de los amigos (buddy bench) es un banco del patio, especialmente decorado. A los alumnos se les enseñan dos cosas:

  1. Cuando alguien se siente solo, quiere jugar o estar con otros pero no encuentra la forma de hacerlo, puede sentarse en el banco y esperar a que alguien le invite a jugar.
  2. Cuando se recibe una invitación, se responde con un “sí” o un “no, gracias”.
  3. Cuando alguien ve a un compañero sentado en el banco de los colegas, debe mostrarse amable e invitarle a jugar.
  4. Si el compañero del banco no acepta la invitación, se respende “vale, quizá la próxima vez” y se vuelve a lo que se estaba haciendo.
Foto de chestercountymoms.com

En algunos lugares, el banco de los colegas se ensambla en programas más amplios, por ejemplo, de compañeros ayudantes. Entonces, hay un grupo de alumnos que se encarga de acompañar a los que se sientan en el banco.

Eficacia del banco

He tenido noticia de dos investigaciones sobre la eficacia del banco de los amigos

El primer estudio comparó distintas intervenciones, cada una aplicada en una escula. En la escuela en la que se empleó el banco de los colegas, la cantidad de niños que estaban solos durante el recreo se redujo del 6% al 5% y la cantidad de niños que mencionaban haberlo pasado mal durante el recreo, del 21% al 17%.

El segundo estudio presenta los resultados de otra forma. Durante la intervención se redujo un 24% el número de alumnos de 1º a 3º de primaria que estaban solos durante el recreo y se redujo un 19% en los alumnos de 4º a 6º. Cuando se retiró el banco, el número de alumnos sin compañía aumentó, aunque sin llegar a la cantidad original. Cuando se introdujo el banco por segunda vez (solo en el recreo de 1º a 3º), la cantidad de alumnos solitarios volvió a descender.

La mayor parte del alumnado valoró positivamente el banco de los colegas. El 73% consideró que ayuda a los alumnos a hacer amigos. El 63% consideraba que lo utilizaría en caso de sentirse solo y el 60% que merecería la pena seguir teniéndolo. Menos de la mitad (entre el 41 y el 47%) indicaron que les había gustado su uso o que les había ayudado a hablar con otra gente o a llevarse mejor con los compañeros.

Un 66% del profesorado consideró que el banco mejoraba las relaciones. El 60% indicaron que se hizo buen uso del banco, un 53% que merecería la pena continuar con la intervención y, curiosamente, solo un 57% apreció que con el banco había menos cantidad de alumnos solitarios durante el recreo, a pesar de que los datos de observación indican que hubo una reducción estadísticamente significativa.

 

 

Adaptaciones y acomodaciones·Adolescentes·Entrenamiento cognitivo·Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal
Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.

Adaptaciones y acomodaciones·Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Organización

Los programas CLS y CLAS para alumnado de primaria con TDAH

La Universidad de California está trabajando desde 2002 en la elaboración y comprobación de un programa educativo para el TDAH. La principal impulsora de este trabajo es la profesora Linda Pfiffner. El programa lo podemos encontrar con los nombres de Collaborative Life Skills (CLS) o Collaborative Life and Attention Skills (CLAS) y está especialmente pensado para alumnado de primaria con TDAH de forma inatenta.

A diferencia de otras intervenciones, que se han preparado en inglés y no podemos utilizar sin traducir los materiales, CLAS está siendo adaptado para población mejicana por Eva Araujo y Lauren Hack.

Eva Araujo y Lauren Hack. Foto de Conacyt

Este programa parte de la idea de que las intervenciones disponibles para tratar el TDAH de forma combinada o con predominio de la hiperactividad / impulsividad y los problemas de conducta no dan respuesta a algunos problemas propios de los niños con TDAH de forma inatenta, como la baja velocidad de procesamiento, soñar despiertos, desorientación o desconocimiento de habilidades sociales.

Los programas

CLAS tiene tres componentes principales que son:

  1. Asesoramiento al profesorado.
  2. Entrenamiento de padres.
  3. Entrenamiento del alumno en habilidades.

El asesoramiento al profesorado consta de una sesión en la que se presentan las intervenciones conductuales y acomodaciones de clase dirigidas a los alumnos con déficit de atención. A lo largo de 12 semanas se realizan cuatro o cinco reuniones del profesor con los padres, el alumno y el asesor. Se prepara y establece una hoja de registro diario, a la que se llama “el reto de la clase”. Esta hoja es individualizada y suele incluir objetivos relacionados con:

  • El trabajo escolar (acabar los ejercicios de clase, realizar la tarea de casa, precisión en las actividades realizadas).
  • Habilidades básicas de trabajo y estudio (tener listos los materiales necesarios, comenzar las actividades a tiempo, seguir las instrucciones).
  • Interacción social (participar en grupos, comportarse de forma asertiva).

Los objetivos elegidos estan relacionados con las habilidades que se enseñan al alumno. Además, se realizan acomodaciones de aula como lugar preferente para sentarse, reducción del trabajo, uso de una agenda, ayudas para la organización, límites de tiempo o recordatorios.

El entrenamiento de padres comienza con una sesión introductoria sobre el TDAH de forma inatenta, el modelo de aprendizaje social y estrategias de manejo para la inatención:

  • Hacer caso a los comportamientos adecuados.
  • Uso de consecuencias positivas y recompensas.
  • Rutinas efectivas y planificación de las actividades.
  • Formas de dar órdenes e indicaciones.
  • Uso prudente de las consecuencias negativas.
  • Cambiar el entorno para promover la atención y el funcionamiento adaptativo.

Todas las familias implantan un “reto de casa”, consistente en una economía de fichas con objetivos y recompensas individualizados. A los padres también se les enseñan habilidades para interactuar de forma eficaz con los profesores y cómo evaluar y reforzar el reto de la clase.

Además, a los padres se les enseña cómo promover y reforzar las habilidades que sus hijos aprenden en sus sesiones de entrenamiento.

daEl entrenamiento para los alumnos consta de una serie de módulos:

  • Habilidades académicas y de estudio: controles de atención, implicación en la actividad.
  • Habilidades de organización: recordatorios y listas de actividades, planificación y gestión del tiempo, preparación del material escolar
  • Autocuidado y habilidades de la vida diaria: hacer las tareas domésticas.
  • Habilidades de competencia social: tomarse las cosas con deportividad, aceptar las consecuencias, asertividad, manejar el bromeo, resolución de problemas o conflictos, hacer amigos y juego en común.

Se trata de dar a los alumnos los conocimientos necesarios para poner en marcha esas habilidades, pero también de ayudarles en su ejecución. Si alguien tiene la suficiente paciencia y conocimiento del inglés, en este vídeo puede encontrar una presentación más detallada del programa.

Por lo que he visto el programa CLS tiene los mismos componentes principales, aunque parece haber algunas diferencias en cuanto a los temas tratados.

Resultados

Estos programas han mostrado producir mejoras en los síntomas de inatención, tempo cognitivo lento y habilidades sociales y de organización. Estas mejoras tienden a mantenerse en las evaluaciones de seguimiento.

Investigaciones publicadas sobre CLS y CLAS

Estas intervenciones han evaluadas en varias ocasiones, algo poco frecuente en tratamientos educativos para el TDAH. A continuación enlazo las investigaciones que he encontrado.

A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment.

Parenting as a mechanism of change in psychosocial treatment for youth with ADHD, predominantly inattentive presentation.

Parent Adherence in Two Behavioral Treatment Strategies for the Predominantly Inattentive Presentation of ADHD.

A two-site randomized clinical trial of integrated psychosocial treatment for ADHD-inattentive type.

Educational outcomes of a collaborative school-home behavioral intervention for ADHD.

A randomized, controlled trial of integrated home-school behavioral treatment for ADHD, predominantly inattentive type.

 

Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Menciones positivas entre compañeros para mejorar las relaciones sociales

Menciones positivas entre compañeros es el nombre con el que he traducido la estrategia peer positive reporting. Su objetivo es mejorar las relaciones sociales entre los alumnos reduciendo las interacciones negativas y aumentando las positivas. Existe otra estrategia muy parecida llamada tootling. La diferencia entre ellas en que en las menciones positivas entre compañeros (MPC) los alumnos exponen los comportamientos positivos de sus compañeros de forma pública al resto de la clase durante un tiempo destinado a esa actividad, mientras que en el tootling lo hacen de forma privada anotando el reconocimiento en una tarjeta.

Ninguna de estas dos estrategias se ha desarrollado para el alumnado con TDAH ni se ha investigado de forma específica con ellos, pero creo que es interesante conocerlas ya que son intervenciones sencillas, que no requieren recursos sofisticados ni conocimientos técnicos especializados y que han mostrado ser eficaces. Además, se considera una intervención útil para alumnos que tratan de conseguir la atención de sus compañeros de una forma inadecuada y acaban siendo aislados por sus compañeros, que se cansan de ser molestados.

Cómo aplicar las MPC

La estrategia de MPC se ha utilizado de formas distintas. Resumo aquí la que propone Intervention Central, a partir de Ervin, Miller y Friman (1996). El procedimiento a seguir es:

  1. Selecciona una o varias recompensas grupales y decide cuántos puntos tiene que obtener la clase para poder ganarlas.
  2. Elige a uno o dos alumnos que estén teniendo problemas de integración por buscar la atención de sus compañeros de forma inadecuada.
  3. Dedica un rato a enseñar a los alumnos cómo hacer bien un elogio. Comienza ofreciendo algunos ejemplos, elogiando a alumnos por su esfuerzo, su comportamiento o su actitud. Define lo que es un elogio (por ejemplo, decir algo agradable de alguien). Pide a algunos alumnos que prueben a hacer un elogio y deja en la clase un póster la definición de elogio y algunos ejemplos.
  4. Explica a los alumnos que, diariamente, propondrás los nombres de algunos (entre 3 y 5). Que algunos cambiarán y otros estarán más tiempo en la lista. Cada día, dedicarás un rato a pedir elogios para cada uno de ellos. Quien quiera, puede hacerlos, de forma voluntaria. Cada vez que un alumno haga un elogio adecuado y sincero, la clase ganará un punto.
  5. Haz cada día el grupo de alumnos a elogiar manteniendo a los alumnos objetivo y eligiendo los demás al azar. Al comienzo del día, anuncia a la clase los nombres elegidos. Puedes decirlos oralmente o anotarlos en la pizarra.
  6. Dedica un momento a la ronda de elogios. Propón a un alumno de la lista y cuando haya recibido dos o tres elogios adecuados, pasa al siguiente.

Cada elogio adecuado añade un punto a la clase y estos puntos se van acumulando hasta que la clase obtiene su recompensa.

Según esta propuesta, hay algunos problemas que son frecuentes cuando se aplican las MPC. Uno puede ser que el alumno que el profesor tiene como objetivo de la intervención se sienta incómodo en la situación de ser elogiado todos los días. En ese caso, se podría incluir su nombre en la lista de alumnos a elogiar con frecuencia, pero no diariamente.

Otro problema es que algunos alumnos aprovechen la ronda para hacer elogios sarcásticos o mordaces, con intención de herir al compañero del que están hablando. Si sucede eso, el profesor hablaría privadamente con cada uno de ellos, señalando que están contribuyendo a crear un mal clima en la clase y, si su actitud persiste, no les elegiría para hacer comentarios o castigaría los insultos según indiquen las normas del colegio.

El tercer problema es que los elogios que se hacen sean muy vagos o poco concretos. En ese caso el profesor podría completar o concretar la propuesta del alumno y también convendría que destaque cuándo alguien ha hecho un buen elogio, de modo que pueda ser imitado por los demás.

Procedimiento para el tootling

No tengo claro qué significa la palabra tootle. La acepción que me ha parecido que tiene más sentido es la de sonido breve y agradable. Parece formar parte de un juego de palabras con el termino tattle, que es un chismorreo o acusación.

En una propuesta que he encontrado, se explica que para comenzar la intervención se necesitan algunos materiales: tarjetas, una caja donde ponerlas y un gráfico donde poder ver el número de elogios que se han realizado y lo que falta para alcanzar la recompensa.

Para comenzar la intervención, el profesor tiene que estimar cuál puede ser la cantidad de comentarios negativos o agresivos que se producen en el aula a lo largo de la jornada escolar.

A los alumnos se les explican los criterios para hacer un elogio: tienen que señalar un comportamiento amable o colaborador de un compañero hacia otro y que haya ocurrido en el colegio (compartir un material, explicar algo, decir algo amable. En las tarjetas escriben quién hizo eso, qué hizo y a quién y el nombre del alumno que ha redactado la tarjeta.

El profesor entrega una tarjeta a cada alumno y deja sobre su mesa una caja para recogerlas y un montón de tarjetas en blanco, de modo que cuando un alumno prepara una tarjeta de elogio, la deposita en la caja y coge otra del montón. Hacia el final del día el profesor revisa los elogios, considerando cuáles cumplen los criterios y los suma en el gráfico.

Si la actividad distrae mucho a los alumnos se pueden tomar medidas como dedicar un tiempo concreto a redactar las tarjetas, en lugar de poder hacerlas en cualquier momento del día o se puede limitar el número de tarjetas diarias que puede hacer un alumno.

Para profundizar más

Jillian Murphy y Kimberly Zlomke, de la Universidad de Alabama del Sur, han publicado una revisión sobre los distintos procedimientos para realizar programas de menciones positivas entre compañeros. En esta revisión ofrecen información obtenida a partir de 24 investigaciones sobre estos sistemas. Desafortunadamente, las autoras no hacen una síntesis de los resultados de estas investigaciones, que hubiera sido muy interesante.