Hiperactividad·Inatención·Intervención con evidencias limitadas

Neurofeedback y TDAH: seguimos con el tema

El neurofeedback es una técnica que combina la intervención conductual con el uso de un sistema electrónico que ofrece información sobre la actividad eléctrica cerebral. La persona tratada con esta técnica recibe la información recogida en tiempo real, normalmente no de forma directa, sino a través de un programa informático. En este programa, la información recogida es transformada en un formato multimedia y, a veces, convertida en un juego. De esta forma, la persona tratada puede aprender a modificar esa actividad eléctrica.

Se ha propuesto que ofreciendo información sobre ondas cerebrales asociadas a la atención o a estados de relajación se  podrían conseguir mejoras en personas con TDAH. Esto ha sido algo controvertido y durante varios años he ido ofreciendo distintos datos sobre la eficacia del neurofeedback, a veces en entradas dedicadas directamente a él y a veces en entradas más generales. Se habla de esta técnica en todas estas entradas.

  1. Qué sabemos sobre el neurofeedback para el tratamiento del TDAH.
  2. Nuevos datos sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.
  3. Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva.
  4. Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes.
  5. Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias.
  6. TDAH: ¿Qué hemos aprendido en 20 años de investigación?
  7. Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH.
  8. Evidencias sobre la eficacia de la intervención escolar para el TDAH.
  9. Intervenciones no farmacológicas para el TDAH.
Foto de Juligianny en Wikimedia Commons.

Añado esta décima entrada para comentar una nueva revisión sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento a niños con TDAH. En esta ocasión se trata de un trabajo realizado en la Universidad de Salamanca, por Pablo Riesco, José Ramón Yela, Antonio Crego y Elena Sánchez, titulado What do meta-analyses have to say about the efficacy of neurofeedback applied to children with ADHD? Review of previous meta-analyses and a new meta-analysis.

Este trabajo revisa 7 meta-análisis anteriores y 17 investigaciones incorporadas en ellos. Al comparar a grupos tratados con neurofeedback con grupos de control sin tratamiento, el tamaño del efecto (TE) de los resultados es:

  • Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por padres: 10 estudios; TE = 0,39.
  • Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,25.
  • Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por padres: 11 estudios; TE = 0,17.
  • Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,16.

En comparaciones entre neurofeedback y tratamientos con estimulantes, los estimulantes produjeron un efecto mayor  en las valoraciones realizadas por padres (6 estudios; TE = 0,57) y por profesores o investigadores (6 estudios; TE = 0,26).

Los autores consideran que estos resultados concuerdan con los de los meta-análisis realizados anteriormente: el neurofeedback produce una reducción de los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad cuando estos son valorados por los padres de los participantes. Cuando los evaluadores son profesores o investigadores, a los que se considera evaluadores probablemente ciegos (no saben si el alumno al que valoran ha recibido tratamiento o no), el efecto del neurofeedback llega a ser significativo en la reducción de síntomas de inatención, pero no en los de hiperactividad.

 

Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones conductuales mediadas por compañeros

En una entrada anterior, comentando una propuesta de George DuPaul, Steve Evans y otros colaboradores, se mencionaban las intervenciones conductuales mediadas por compañeros como una intervención útil para el TDAH. Esta mención me sorprendió un poco ya que el concepto me resulta familiar, pero no tenía la idea de que hubiera una cantidad de investigación o propuestas suficiente como para considerarlo una alternativa en la atención educativa al TDAH.

Así que, con bastante curiosidad, he buscada a ver qué es lo que se hace en estas intervenciones mediadas por compañeros. Básicamente consisten en que a estos compañeros se les formar para que aprendan cómo enseñar y facilitar comportamientos adecuados, mediante el modelado, recordatorios y refuerzo.

Foto de Громыко Григорий Олегович en Wikimedia Commons.

Existe una revisión sistemática de Cordier et al. (2018), acerca de la inclusión de compañeros en las intervenciones para el TDAH, sin limitarse a las intervenciones conductuales. En esta revisión, se encontraron 17 estudios sobre el tema y los autores señalan que en ellos se empleaban la participación o la cercanía de compañeros, pero en ningún caso su mediación.

Sin embargo sí que existe investigación sobre el tema, aunque fundamentalmente en estudios con diseños de caso único. Veamos algunos ejemplos:

Intervención mediada por hermanos

Daffner et al. (2019) describen una intervención para tres niños de 5 y 6 años, con TDAH, mediada por sus hermanos de 8 a 11 años de edad. A los hermanos mayores se les enseñaron tres habilidades: compartir, dar o solicitar ayuda y colaborar/compartir. Se definían las tres habilidades y se veían vídeos en los que actores infantiles mostraban ejemplos y contraejemplos de las tres habilidades. Estos vídeos mostraban cómo se podía recordar o facilitar el comportamiento adecuado y cómo reforzarlo con elogios. Se comentaban los vídeos y se practicaba la estrategia con el formador.

Intervención mediada por compañeros en un programa extraescolar

Grauvogel-MacAleese y Wallace (2010) trabajaron con tres niños con TDAH con 6, 8 y 10 años de edad. Los compañeros fueron entrenados mediante juego de rol y modelado. El artículo no se extiende mucho al explicar cómo procedieron estos compañeros, indicando que en la fase de tratamiento proporcionaban atención a sus compañeros cuando trabajaban en sus actividades y que los ignoraban cuando se distraían.

Un programa multimodal desarrollado en La India

Mehta et al. (2012) describen un programa llamado Climb-Up que se desarrolló en la escuela, en dos sesiones semanales, proponiendo actividades de yoga, meditación y juego. En el participaron 69 alumnos de primaria con TDAH, que fueron atendidos por alumnos de bachillerato voluntarios. En este caso, más que una intervención conductual parece que se realizó una enseñanza de técnicas de yoga, especialmente de respiración y la práctica de juegos para favorecer habilidades cognitivas y sociales.

En este caso no se trataba de un diseño de caso único, sino que se recogieron medidas antes y después de la intervención y de seguimiento, sin grupo de control.

Intervención en un entorno escolar simulado

La investigación de Flood et al. (2002) se realizó con tres alumnos con TDAH de 10 años. La intervención se realizó en una sala dispuesta para parecerse a una clase. Cada alumno tenía un compañero con el que debía trabajar en actividades de matemáticas. Cuando el alumno con TDAH participaba en la actividad, su compañero le daba mensajes de refuerzo como chocar la mano o decir: “¡uau, ahora sí que vamos rápido!” Cuando se distraía, el compañero le recordaba que debía realizar la actividad: “venga, vamos con esto”. En caso de que el alumno con TDAH no retomase la actividad, el compañero le retiraba la atención, dejando de mirarle y de hablarle hasta que volvía a trabajar.

Primeras conclusiones

En esta revisión informal se puede ver que la intervención mediada por compañeros se está investigando desde hace bastantes años. No tengo claro cuanta investigación se ha realizado sobre esto ya me he limitado a hacer un picoteo, pero al no haber encontrado ninguna revisión o meta-análisis tengo dudas sobre que tengamos evidencias robustas de su eficacia.

El procedimiento parece bastante simple y parece consistir en enseñar a los compañeros a reforzar las conductas adecuadas con elogios y mostrando aprobación y a ignorar los comportamientos inadecuados. Creo que muchos profesores pueden tener la sensación de que la segunda parte forma parte del tipo de estrategias que aplican en clase: ignorar al que abandona la actividad, no reír las gracias del compañero que trata de llamar la atención… Tal vez esté menos extendida la primera parte y, aunque el profesorado refuerce con frecuencia el trabajo y la participación del alumnado con mayores dificultades de concentración, muchos no se han planteado pedir a los compañeros de esos alumnos que también participen de ese refuerzo.

Sucede con frecuencia que el alumnado con TDAH o con dificultades de aprendizaje no es apreciado por los demás compañeros como colaborador en parejas o grupos de trabajo. Enseñar al alumnado a reforzar el trabajo, a recordar la actividad cuando se producen distracciones y a ignorar las decisiones de no seguir colaborando quizá podría reducir este problema ya que por una parte, esa actitud podría aumentar la participación y, por otra, ofrece un procedimiento claro y legitimado por el profesor para gestionar los conflictos por el abandono de la participación.

Aunque me salgo bastante del tema, también se puede dar el problema de que ese alumnado con TDAH o dificultades de aprendizaje pueda aportar un trabajo de menor calidad. Me pregunto que pasaría si en estas situaciones se aumentase la valoración del esfuerzo y la participación, más que el alcanzar un resultado predeterminado y que sabemos, antes de comenzar, que estará condicionado por quiénes forman cada grupo o pareja de trabajo.

Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias limitadas·Organización

¿Enseñanza de habilidades o adaptaciones metodológicas?

La intervención educativa para el TDAH con mayor respaldo científico es la de tipo conductual. Sin embargo, la mayor parte del alumnado con TDAH es atendido con adaptaciones de la enseñanza y la evaluación, lo que en España se conoce como adaptaciones metodológicas o adaptación curricular de acceso.

A pesar de que su uso está bastante extendido, la eficacia de estas adaptaciones metodológicas apenas ha sido investigada. Por eso, resulta bienvenido cualquier nuevo dato sobre su posible utilidad. En este caso, los datos nos los ofrecen un grupo de investigadores de la Universidad estatal de Nueva Jersey, que han publicado los resultados de un estudio experimental en el que comparan la enseñanza de habilidades con adaptaciones de tipo paliativo.

Grupo de intervención:

  • Organización de la carpeta: cada alumno se reunía con un asistente y juntos valoraban la organización de la carpeta con un cuestionario de organización de 9 ítems. El alumno solucionaba los problemas de organización que se encontrasen y el asistente reforzaba verbalmente los avances.
  • Toma de apuntes: el asistente enseñaba un tema de ciencias relacionado con el currículo escolar, incluyendo la enseñanza de cómo tomar apuntes. En primer lugar, servía como modelo del procedimiento de toma de apuntes haciéndolo en una pizarra digital y acompañándolo por la verbalización de sus pensamientos y por preguntas a los alumnos. Después iba desvaneciendo esas ayudas hasta que los alumnos tomaban apuntes por sí mismos.
  • Gestión del tiempo: se enseñaba a autorregular a atención observando y registrándola en una versión modificada para este estudio del juego EpicWin para Ipad. Cada 5 minutos, un zumbido avisaba a los alumnos para señalar en la aplicación si habían conseguido su objetivo (por ejemplo, atender a la tarea). Conseguirlo suponía conseguían recompensas y mejoras de nivel en la aplicación. Durante los primeros días se realizó un entrenamiento, en el que el asistente observaba al alumno y al final de cada cinco minutos ambos valoraban si había estado atento a la actividad. Si ambos estaban de acuerdo, el alumno podía señalarlo en la aplicación.

Grupo de adaptación:

  • Organización de la carpeta: el asistente valoraba la organización de la carpeta con el cuestionario y solucionaba los problemas de organización, mientras el alumno observaba y contestaba a las preguntas que el asistente le hacía para poder colocar correctamente el contenido de la carpeta.
  • Toma de apuntes: antes de las clases de ciencias se proporcionaba al alumnado una copia de unos apuntes prediseñados (los mismos el asistente ponía como modelo al grupo de intervención). Aunque disponían de ese material, a los alumnos se les indicaba que tomasen apuntes durante las clases.
  • Gestión del tiempo: se proporcionó un 50% de tiempo extra para terminar el trabajo individual.

Hay que tener en cuenta que estas intervenciones y adaptaciones se realizaban después de clase y solo al alumnado que participaba en la investigación. Este alumnado era atendido en grupos de 3 a 6 alumnos, por asistentes de investigación (2 o 3 en cada grupo). Con ellos se realizaba una actividad de enseñanza de ciencias. Se recogieron distintas medidas antes, durante y después de la intervención, que duró 7 semanas.

En la parte izquierda, Judith Harrison, Alyssa Baran y Colleen Belmonte, autoras del artículo. Foto enlazada de la web de Rutgers Graduate School of Education.

Resultados

El grupo de intervención obtuvo mejores resultados que el grupo de adaptación en organización de la carpeta, extensión y precisión de sus apuntes, tanto durante como después del programa.

Respecto a la observación de las clases de ciencias que se impartían a los participantes, el grupo de intervención superó claramente al grupo de adaptación en la cantidad de trabajo realizado y en la precisión.

También se comparó al grupo de adaptación con un subgrupo que aceptó y siguió las intervenciones, descartando a los participantes del grupo de intervención que no siguieron las indicaciones o no querían participar de la intervención. Se mostraron reacios a seguir la intervención 14 de los 34 que formaban el grupo. El perfil de resultados es similar aunque, en este caso se añade que el subgrupo que aceptó la intervención mostró más participación en la actividad que el grupo de adaptación durante la implantación y en la medida de seguimiento. En este caso, no se encontraron diferencias significativas en la cantidad de trabajo realizado y solo en la precisión en la medida de seguimiento.

Fuera de los análisis que realizan los autores del trabajo, me han llamado la atención algunas de las gráficas que ilustran el artículo, especialmente las que describen los resultados del grupo que recibió adaptaciones.

  • La organización de la carpeta, en este grupo, mejora aproximadamente un 17%. La del grupo de intervención mejora más de un 30%.
  • La participación (estar atento a las explicaciones o al trabajo individual) disminuye en ambos grupos, especialmente en el de adaptaciones, más de un 10%.
  • La cantidad de disrupciones aumenta en el grupo de adaptaciones, mientras que disminuye en el grupo de intervención.
  • Y la cantidad y la precisión del trabajo disminuyen en el grupo de adaptaciones mientras que aumentan en el grupo de intervención.

Habría que tener mucha precaución a la hora de establecer conclusiones, evitando generalizar ya que no estamos ante una muestra representativa ni ante la misma situación que se presenta en un aula de enseñanza secundaria. Tampoco hay un grupo de control sin intervención, ni se llegó a evaluar una cuestión clave que es lo que los participantes habían aprendido en aquellas sesiones. Tras todas estas advertencias, los datos recogidos nos muestran que el grupo con adaptaciones empeoró en participación, disrupción, cantidad y precisión del trabajo, obteniendo una mejora únicamente en organización de la carpeta.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Detección y evaluación·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH

Un antiguo alumno con TDAH contactó conmigo para enseñarme “un videojuego que se podía recetar para el TDAH”. Después no llegó a enseñarme nada, pero como lo considero una persona con criterio e interés en el tema pensé que algo habría y me puse a buscar información.

El videojuego es EndeavorRx o, simplemente, Endeavor, que ha sido aprobado por la FDA, la agencia estadounidense que regula los tratamientos médicos. Además, buscando esta información me encontré con que un equipo de investigadores, principalmente españoles, liderado por Inmaculada Peñuelas-Calvo ha publicado una revisión sobre el uso de videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH. En esta revisión localizaron 22 publicaciones sobre este tema.

Videojuegos para la evaluación del TDAH

Las herramientas de evaluación basadas en videojuegos fueron, generalmente, efectivas al discriminar los casos de TDAH de los controles y al distinguir distintas formas de TDAH. Buena parte de ellos están basados en las evaluaciones de ejecución continua o, por sus siglas en inglés, CPT. La revisión menciona las siguientes:

  • Aula Nesplora: es un programa basado en la técnica CPT y que emplea la realidad virtual, simulando el entorno de una clase. Este programa ya ha aparecido un par de veces en el blog (1, 2).
  • MOXO-CPT: como su nombre sugiere, es un CPT, pero añade distracciones auditivas y visuales.
  • Kinect CPT: al igual que Aula Nesplora, este es un desarrollo español. Como su nombre indica, es un CPT, pero en lugar de responder a través de un teclado, como se suele hacer en estas pruebas, la información se recoge mediante un dispositivo Microsoft Kinect. Los autores del artículo del enlace coinciden en parte con los de la revisión que estoy comentando.
  • Groundskeeper: me cuesta saber qué se hace en este juego, por la descripción que se da de él. Al parecer, en la pantalla hay unos cubos en los que aparecen imágenes y el jugador debe golpear con el cubo en el que aparece una maza los cubos en los que aparezca un perrillo de las praderas. La revisión indica que el programa se utiliza en un ordenador, pero este vídeo presenta una forma bastante diferente
  • Virtual classroom: la idea es muy parecida a la de Aula Nesplora, hasta el punto de que no me ha quedado claro si es un antecesor suyo o un desarrollo diferente. Una diferencia es que no se aplica con un casco de realidad virtual, como sucede en Aula Nesplora.
  • VR-CPT: en la investigación enlazada se describe un entorno de realidad virtual que simula una clase y que se aplica con casco, lo que hace pensar en una versión de Aula Nesplora.
  • The Pokémon Task, The Revenge of Frogger and Crash Bandicoot II: los autores de esta investigación estudiaron la ejecución de niños con TDAH en dos videojuegos comerciales y en una tarea CPT a la que dieron forma de juego.

Los únicos programas que parecen estar utilizándose realmente en las evaluaciones de TDAH, sin contar investigaciones, son Aula Nesplora y Moxo-CPT.

Videojuegos para el tratamiento del TDAH

A continuación incluyo una lista con los juegos que se mencionan en la revisión:

  • Shape Up:* es un juego de actividad física para Xbox.
  • Activate: es un programa de entrenamiento cognitivo que, en su versión completa, combina videojuegos con juegos y actividad física. Sin embargo, algunas investigaciones sobre su eficacia solo han empleado la parte de videojuegos.
  • Plan-it Commander:* fue uno de los primeros intentos de videojuego desarrollado específicamente para el tratamiento del TDAH.
  • Cogmed:* es un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo. Hace unos años escribí sobre él en el blog, cuando se llamaba Robomemo.
  • Project EVO:* una aplicación basada en un juego de entrenamiento cognitivo para adultos llamado Neurorracer.
  • Braingame Brian:* un juego para el entrenamiento de funciones ejecutivas.
  • Boogies Academy: se describe como una aplicación para evaluar inteligencias múltiples. Es un desarrollo español.

  • Cuibrain: es otro desarrollo español que, actualmente, se llama Cutie Cuis. Tanto este como el anterior están relacionados con la Universidad de Oviedo.
  • Cogoland: se trata de un juego en el que se emplea un dispositivo de neurofeedback para recoger información sobre la actividad eléctrica cerebral.

La revisión indica que estas intervenciones basadas en videojuegos fueron eficaces, generalmente, en la mejora cognitiva y en la reducción de síntomas del TDAH. He señalado con un asterisco los juegos en los que algún estudio encontró diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo de control.

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

  • Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
  • Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
  • Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
  • El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
  • Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
  • La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.
Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

Intervención con evidencias limitadas·Resultados escolares

Metilfenidato y rendimiento académico

Las intervenciones con fármacos para el TDAH no son objeto de este blog, pero ocasionalmente escribo sobre ellas cuando encuentro alguna información sobre su efecto en el rendimiento escolar. En este caso se trata de un meta-análisis, publicado por los neerlandeses Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam, Marjolein Luman y Jaap Oosterlaan, de la Universidad de Vrije y Edmond Sonuga-Barke, del King’s College de Londres.

Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam. Foto enlazada de Research-Gate.

Según su declaración de intereses, en los tres años anteriores a la publicación Oosterlaan ha recibido financiación de la compañía Shire Pharma para una investigación y Sonuga-Barke ha recibido pagos por conferencias o consultoría de Shire y de Janssen Cilag. Las otras dos investigadoras declaran no haber recibido fondos de compañías farmacéuticas.

En una revisión de la investigación sobre el tema, los autores encontraron 34 investigaciones, realizadas con alumnado de Educación Primaria, en las que se valoraba el efecto del tratamiento con metilfenidato en test estandarizados de rendimiento en matemáticas, lectura y deletreo/escritura, comparándolo con un tratamiento con placebo.

Los resultados se centraban en tres tipos de medidas:

  1. Precisión, considerada como el número de aciertos dividido entre el número de ítems completado.
  2. Productividad, calculada como el número de ítems completado dividido entre el número total de ítems.
  3. Intentos: en lectura no se calculó la productividad ya que según los autores, el número total de ítems era diferente en los distintos estudios (no veo cuál es el problema aquí) y en algunos no se informaba sobre el número total de ítems.

¿Es esto rendimiento académico?

Tendríamos que contestar que sí, ya que se trataba de pruebas de rendimiento en matemáticas, lectura y escritura pero, desde luego, esta forma de evaluar no es como la que se suele emplear en las escuelas. Las pruebas de matemáticas consistían en la realización de operaciones de suma, resta, multiplicación y división, presentadas en un orden de dificultad creciente. Las evaluaciones de lectura presentaban preguntas de elección múltiple a partir de varios textos cortos. Además no se plantea una medida de rendimiento, que sería la combinación entre precisión y productividad, algo así como el número de aciertos dividido entre el número de total de ítems, que es el tipo de medida que se emplea en las evaluaciones escolares.

Resultados

A partir de 29 resultados se encontró que el uso de metilfenidato mejoraba un 3 % la precisión en matemáticas y a partir de 17 resultados se encontró un aumento del 8 % en la productividad. La precisión en lectura aumentaba un 6 %, no llegando a ser un cambio significativo, según 9 estudios. Finalmente, en el número de intentos en lectura se calculó el tamaño del efecto, que fue 0,47, a partir de 5 investigaciones.

No se realizó meta-análisis de los estudios de deletreo/escritura, pero de los 4 encontrados, solo en uno se encontró una mejora significativa.

Si hacemos una simulación  con los resultado de matemáticas, pensemos en un grupo de alumnos con TDAH que debe hacer una prueba con 50 operaciones. En condiciones normales hacen 35 operaciones y aciertan 25. Según los datos anteriores, el efecto del metilfenidato cambiaría los resultados y harían 37 y casi acabarían la número 38. Su número de aciertos seguiría siendo 25; es decir, la mejora del 3% haría que algunos de esos alumnos tuvieran algún acierto más, pero eso solo llegaría a subir la media en 0,75 aciertos.

Valoración

Los autores del estudio destacan el contraste entre las mejoras notables que se obtienen con los tratamientos con metilfenidato en los síntomas del TDAH y las mejoras, más bien discretas, que se obtienen en estas pruebas de rendimiento escolar, restringidas a algunas áreas y muy pequeñas o ausentes en las medidas de precisión.

 

 

Encuentros·Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Dos cursos sobre TDAH

Curiosamente, casi se me han juntado dos formaciones a distancia sobre intervención educativa en TDAH. Las fechas son cercanas y el contenido casi idéntico, pero los horarios son bastante distintos: uno organizado por una asociación española y el otro por una entidad boliviana.

Como cosa curiosa, la asociación Tajibo tiene como objetivo principal el desarrollo de la atención temprana en Bolivia.

Este curso se realiza el 27 de junio, de 10:00 a 14:30 (hora española), con media hora de descanso. La lista de contenidos y la forma de inscripción se detallan en este enlace.

El curso de Bolivia lo organiza INCE-La Paz.

En este caso, toda la información necesaria está en el cartel.

Autorregulación·Intervención con evidencias limitadas

Ideas para reforzar la enseñanza de la lectura a alumnado con TDAH 1: autorregulación

Los problemas de aprendizaje de la lectura son bastante comunes en el TDAH. A la cuenta de la vieja podríamos considerar que un tercio del alumnado con TDAH cumple los requisitos para considerar que tiene dislexia y un tercio de los que tienen dislexia los de TDAH. Por eso nos puede ser útil disponer de recursos e ideas para reforzar la lectura.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Denver ha publicado una lista de prácticas para mejorar la enseñanza de la lectura al alumnado con TDAH y la colaboración con sus familias. Son prácticas más o menos respaldadas por le investigación. Para no hacer una entrada excesivamente larga, me ha parecido oportuno exponerlas en varias partes. Esta primera está dedicada a la autorregulación

Fases de la autorregulación

La autorregulación es un ciclo de establecimiento, seguimiento y evaluación de objetivos. Nos parece difícil de creer que nuestros alumnos o hijos con TDAH van a hacer todo eso, pero las intervenciones de lectura que incorporan estrategias de autorregulación parecen haber dado resultados positivos. Estas intervenciones se desarrollan en los tres pasos que aparecen al comienzo del párrafo:

  1. Establecer los objetivos: los objetivos tienen que ser observable y medibles. Por ejemplo, “leer con atención” o “usar estrategias de comprensión” son objetivos muy vagos. No está mal hacer eso, pero pueden funcionar mejor como metas. En cambio “anotar preguntas sobre el texto en el margen” o “subrayar palabras clave en cada parte del texto” son mucho más concretos. Una vez que el alumno y el profesor determinan cuáles van a ser los objetivos, se proporcionan ejemplos de qué es alcanzar el objetivo y se pide al alumno que explique cuáles son sus objetivos para comprobar que los ha comprendido. Si un objetivo es nuevo para un alumno puede ser necesario que requiera una explicación y un entrenamiento: no se puede pretender que el alumno alcance objetivos que no sabe hacer.
  2. Autoseguimiento: el propio alumno registra en qué medida está consiguiendo su objetivo. Para eso se suelen utilizar plantillas que muestran, de forma visual, cómo está siendo el progreso. A veces es necesario establecer momentos de comprobación (cada 10 minutos, al acabar una actividad) para que el alumno, por sí mismo o con ayuda, compruebe en qué situación está. La evaluación puede ser de sí o no, pero también se pueden emplear valoraciones intermedias (0, 1, 2, pegatinas de colores, cara feliz, seria, triste). En ocasiones es necesario ayudar al alumno a hacer valoraciones precisas. Una forma es darle puntos extra cuando sus valoraciones coinciden con las del profesor.
  3. Autoevaluación: también se enseña a los alumnos a reflexionar sobre cómo han alcanzado sus metas y a proponerse nuevos objetivos. Hay que tener en cuenta que los objetivos no tienen por qué ser de largo recorrido, sino que se suelen establecer para una actividad concreta. Algunas preguntas como “¿qué ha funcionado bien?” o “¿qué puedo cambiar para la próxima vez?” pueden ayudar a la reflexión.

Una plantilla

Los autores proponen un modelo de plantilla para la autorregulación que sería más o menos así:

Dejo un enlace al fichero, por si a alguien le interesa editarlo.

Tarjeta para la autorregulación de la lectura