Esta guía se publicó en la revista Pediatrics, editada por la AAP y se corrigió en 2020. No es un documento nuevo, sino una actualización de la guía que la AAP publicón en 2011. En su elaboración participaron más de 17 personas y la AAP colaboró con otras organizaciones como el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, la Asociación de Psicología Pediátrica, la Asociación Nacional de Psicólogos Escolares o la asociación para el TDAH CHADD.
Foto de Marco Verch
Las recomendaciones más relacionadas con lo escolar y educativo son las siguientes:
El pediatra u otro clínico de atención primaria debería iniciar una evaluación de TDAH a niños o adolescentes de entre 4 y 18 años que presenten problemas académicos o conductuales y síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad (nivel B, recomendación fuerte).
Para llegar a un diagnóstico de TDAH el clínico de atención primaria debería determinar que se cumplen los criterios del manual DSM-5, incluyendo la constatación de síntomas y dificultades en más de uno de los entornos principales (por ejemplo, social, académico o laboral), con información obtenida primariamente a partir de informes de los padres o cuidadores, profesorado, otro personal escolar y profesionales de salud mental que estén implicados en el cuidado del niño o adolescente. El clínico de atención primaria también debería descartar cualquier causa alternativa (nivel B, recomendación fuerte).
Para los niños en edad preescolar (4 a 6 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir un programa de entrenamiento para familias basado en evidencias o intervenciones conductales en clase, si están disponibles, como primera línea de tratamiento (nivel A, recomendación fuerte para el entrenamiento a familias).
Para niños de primaria (6 a 11 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA junto con un programa de entrenamiento de padres o una intervención conductual de aula (preferiblemente ambos). Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).
Para adolescentes (12 a 18 años de edad) con TDAH, el clínico de atención primaria debería prescribir una medicación para el TDAH aprobada por la FDA, con el consentimiento del propio adolescente. Se anima al clínico a prescribir intervenciones de entrenamiento basadas en evidencias o intervenciones conductuales para el tratamiento del TDAH, si están disponibles. Las intervenciones educativas y las ayudas escolares individualizadas, incluyendo el entorno escolar, la colocación en la clase, el tipo de instrucción y los apoyos conductuales, son una parte necesaria del tratamiento y a menudo incluyen un programa educativo individualizado (IEP) o un plan de rehabilitación (plan 504) (nivel A, recomendación fuerte para los tratamientos de entrenamiento de padres y conductuales en la escuela).
El nivel A se refiere a que se trata de una intervención respaldada por ensayos clínicos bien diseñados o por meta-análisis en las poblaciones en que se va a aplicar. En nivel B se refiere a intervenciones o estudios de diagnóstico con limitaciones menores o a hallazgos consistentes en múltiples estudios de observación. Una recomendación fuerte se realiza cuando se conoce un claro beneficio de una decisión basada en un nivel A o B de evidencia.
La AAP menciona una serie de tratamientos con poca o ninguna evidencia de ser eficaces: entrenamiento en habilidades sociales, mindfulness, entrenamiento cognitivo, modificaciones en la dieta, biofeedback, orientación (supportive counselling) o aceite de cannabidiol.
En cuanto al tratamiento escolar, se presentan dos alternativas. La primera trata de favorecer que el alumnado con TDAH alcance las exigencias académicas y de comportamiento propias de su edad con una serie de ayudas, como hojas de registro diario, entrenamiento, sistemas de puntos o apoyo para mejorar en aprendizajes.
La segunda serían las acomodaciones (adaptaciones metodológicas), para que los problemas derivados del TDAH no causen dificultades mayores: tiempo extra para completar actividades o pruebas de evaluación, reducciones en la tarea, anotaciones o avisos o ayudas con la organización del material.
Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.
Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.
El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.
Resultados según el informante
Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.
El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.
Resultados según el tipo de medida
Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.
También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.
Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.
Tratamientos conductuales
Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).
Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.
Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.
Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.
Tratamientos de entrenamiento
La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.
El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.
Otros tratamientos
Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.
Reflexiones
A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:
Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.
En esta revisión localizaron 64 investigaciones que aportaban datos sobre 26 tipos de tratamientos «manualizados», es decir, en los que se sigue una manual, guía o programación que regula la intervención con los los participantes.
Se puede escuchar a Jennifer Kaminski explicando la revisión entre los minutos 10:17 y 26:17
Había suficiente información como para establecer el nivel de evidencia de 23 intervenciones. En el nivel 1, que recogería las intervenciones bien establecidas, situaron estas dos:
Terapia conductual grupal para padres.
Terapia conductual individual para padres, con participación de los hijos.
Foto de Penn State
En el nivel 2, intervenciones probablemente eficaces, se situaron 13 propuestas:
Combinación de terapia conductual grupal para padres y terapia conductual infantil grupal.
Combinación de terapia conductual grupal para padres con participación de los hijos y entrenamiento en solución de problemas familiares.
Terapia conductual individual para padres.
Terapia grupal enfocada en los padres.
Terapia de juego grupal centrada en los hijos.
Terapia de juego individual centrada en los hijos.
Terapia conductual infantil individual.
Terapia conductual infantil individual con participación de los padres.
Combinación de terapia conductual individual para padres con participación de los hijos, terapia conductual infantil con participación de los padres y orientación al profesorado.
Terapia conductual para padres autodirigida.
Terapia conductual infantil grupal.
Terapia conductual grupal para padres con participación de los hijos.
Combinación de terapia conductual infantil grupal y orientación al profesorado.
El nivel 3 era de intervenciones posiblemente eficaces. Se clasificaron así cinco combinaciones de intervenciones de nivel 1 con otros componentes, la orientación al profesorado y la combinación de terapia conductual infantil individual y grupal.
Quizá lo más sorprendente de esta lista es que el nombre de la mayoría de las intervenciones que la componen está formado por la combinación de un pequeño conjunto de elementos. «Terapia conductual» aparece en el nombre de 18 de las 22 intervenciones consideradas. En otros casos se trata de «terapia de juego», «terapia» (sin más especificaciones) u «orientación al profesorado» (teacher training). Las terapias pueden ser para padres o infantiles, individuales o grupales y con participación de padres o hijos. Si a eso le añadimos «entrenamiento en solución de problemas familiares» y la palabra «autodirigida» ya tenemos los elementos necesarios para formar todos los nombres de la lista.
La Federación Mundial de TDAH se fundó en 2007 para favorecer la investigación sobre este trastorno, su conocimiento y políticas favorables a las personas que lo padecen. Es una organización de carácter académico; actualmente, todos los miembros de su comité son profesores universitarios.
Esta asociación ha publicado un documento de consenso sobre el TDAH con 208 afirmaciones. El proceso para seleccionarlas partió de la revisión de investigaciones con más de 2000 participantes y meta-análisis de más de 5 estudios con con más de 2000 participantes. La selección de las afirmaciones fue aprobada por los 80 autores, de 27 países distintos, y por 366 revisores.
Entre los autores de este trabajo reconozco a Stephen Faraone, Joseph Biederman (conocido por su investigación, por algunas polémicas por conflictos de intereses con compañías farmacéuticas y galardonado en 2021 con la medalla de la Federación Mundial de TDAH), Samuele Cortese, Jan Buitelaar, Antonio Ramos-Quiroga, Edmund Sonuga-Barke, César Soutullo o Saskia van der Oord.
15 La presentación clínica del TDAH puede describirse como: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas. Los meta-análisis indican que el déficit de atención está más fuertemente asociado con un peor rendimiento académico, baja autoestima, mayor desempleo y un peor funcionamiento adaptativo. Los síntomas hiperactivos-impulsivos están asociados con un mayor rechazo social, mayor agresividad, mayor imprudencia en la conducción y mayor número de lesiones por accidentes. Las características de los trastornos asociados también difieren entre las distintas presentaciones.
19 Un meta-análisis en el que se incluyeron 25 estudios con más de ocho millones de participantes encontró que los niños y adolescentes con una edad relativa menor que la de sus compañeros de clase [por ejemplo, en España se trataría de los nacidos en octubre, noviembre y diciembre] tienen más probabilidades de haber sido diagnosticados de TDAH.
63 Un meta-análisis de 137 estudios con más de 9400 sujetos de todas las edades encontró que el TDAH está asociado con un cociente intelectual y puntaciones de lectura moderadamente más bajos y por una gran reducción en las puntuaciones de escritura y aritmética. Otro metaanálisis, sobre 21 estudios con más de 1900 adultos, concluyó que los déficits de CI asociados con el TDAH eran pequeños y no tenían significación clínica.
64 Una serie de meta-análisis indicó que las personas con TDAH tenían dificultades pequeñas a moderadas en la resolución de problemas abstractos y con la memoria de trabajo (12 estudios, 952 personas), atención enfocada (22 estudios, con 1493 personas), atención sostenida (13 estudios, 963 personas) y memoria verbal (8 estudios, 546 personas). Otro meta-análisis, con 11 estudios y 829 participantes, informó de que las personas con TDAH eran moderadamente más propensas a cometer errores cognitivos conocidos como «violaciones de las reglas».
65 Dos meta-análisis, uno con 21 estudios y más de 3900 participantes, el otro con 15 estudios con más de mil participantes, mostraron que los sujetos diagnosticados de TDAH tienen una tendencia moderada a favor de las pequeñas recompensas inmediatas frente a grandes recompensas diferidas.
66 Un meta-análisis de 37 estudios con más de 2300 participantes encontró una asociación entre pequeña y moderada entre el TDAH y la toma de decisiones arriesgadas. Otro meta-análisis, que combinaba 22 estudios en los que habían participado 3850 niños y adolescentes, encontró que los que tenían TDAH mostraban, en general, una toma de decisiones impulsiva moderadamente mayor en la tareas de descuento por demora y demora de la gratificación.
67 Una revisión de meta-análisis reciente incluyó 34 meta-análisis de perfiles neurocognitivos en el TDAH (de todas las edades) en relación con 12 dominios neurocognitivos. Los participantes con TDAH tenían deficiencias moderadas en múltiples áreas (memoria de trabajo, variabilidad del tiempo de reacción, inhibición de la respuesta, inteligencia y rendimiento, planificación y organización). Estos efectos fueron mayores en niños y adolescentes que en adultos.
68 Un meta-análisis de 49 estudios en los que participaron más de 8200 niños y adolescentes encontró deficiencias moderadas en la memoria de trabajo de los que tenían TDAH. Estos déficits disminuyeron con la edad.
70 Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, realizados con preescolares encontró que el entrenamiento cognitivo produjo una mejora moderada en la memoria de trabajo (23 estudios, con más de 2000 participantes) y una mejora de pequeña a moderada en el control inhibitorio (26 estudios con más de 2200 participantes).
101 Un meta-análisis de siete estudios en el que participaron más de 5000 jóvenes y sus padres encontró grandes deterioros en la calidad de vida de los jóvenes con TDAH en comparación con sus compañeros con desarrollo típico, independientemente de si fueron evaluados por los propios jóvenes o por sus padres. El funcionamiento físico sólo estaba moderadamente deteriorado, pero el funcionamiento emocional y el funcionamiento social estaban muy deteriorados, así como el funcionamiento escolar. A medida que los jóvenes con TDAH crecían, su calidad de vida, en comparación con la de sus compañeros de desarrollo típico, empeoraba en los ámbitos físico, emocional y escolar.
103 Un estudio con más de 8600 jóvenes de la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos informó de que los que presentaban TDAH eran seis veces más propensos a sufrir un alto nivel de problemas emocionales, de conducta y con compañeros y nueve veces más propensos a manifestar un alto nivel de deterioro, incluyendo la interferencia con la vida familiar, las amistades, el aprendizaje en el aula y las actividades de ocio.
106 Un meta-análisis encontró que los niños con TDAH tenían de medianos a grandes problemas en la socialización con sus iguales, según mediciones de rechazo/aceptación, popularidad o amistades (61 estudios con más de 24000 niños). También presentaban deficiencias moderadas en las habilidades sociales como compartir, cooperar, respetar turnos y reciprocidad (68 estudios con más de 148000 niños) y en el procesamiento de información social tal como: reconocimiento de señales sociales, la identificación de problemas, la generación de soluciones y la evitación de sesgos (23 estudios con más de 3750 niños).
106 Un estudio de la Encuesta Nacional de Salud Infantil con más de 53000 niños estadounidenses encontró que los participantes con TDAH tenían 2.4 veces más probabilidades de participar en el acoso escolar. Un estudio más reciente con unos 64000 niños utilizando la misma base de datos confirmó este hallazgo, informando que aquellos niños con TDAH eran 2.8 veces más propensos a participar en el acoso.
125 Un estudio de una muestra estadounidense de casi 30000 adultos observó que, tras ajustar los datos según otros trastornos psiquiátricos, los que tenían TDAH presentaban el doble de probabilidades de no haberse graduado en la escuela secundaria en los plazos ordinarios.
126 Un estudio nacional con una cohorte de más de 750 000 escolares escoceses, que utilizó registros nacionales vinculados, identificó a aquellos a los que se les había recetado medicamentos para el TDAH. Incluso mientras recibían tratamiento farmacológico, estos niños tenían el triple de probabilidades de presentar bajo rendimiento educativo que sus compañeros con desarrollo típico, más del doble de probabilidades de abandonar la escuela antes de los 16 años, ocho veces más probabilidades de presentar se registrados como alumnado con necesidades educativas especiales, un 50% más de probabilidades de sufrir lesiones y un 40% más de probabilidades de encontrarse desempleados. Estos resultados habían sido ajustados según factores socioeconómicos y otras condiciones psiquiátricas.
127 Un metaanálisis de diez estudios en el que participaron 830 jóvenes encontró que el TDAH estaba fuertemente asociado con un peor rendimiento en las medidas de lenguaje general, expresivo, receptivo y pragmático.
158 Un estudio del censo sueco con más de 650000 estudiantes encontró que el tratamiento con medicamentos para el TDAH durante tres meses resultó en un aumento de más de nueve puntos en la suma de calificaciones (en una escala de 0 a 320). El tratamiento se asoció con un aumento de más de dos tercios de la probabilidad de completar la escuela secundaria superior.
159 Un estudio del censo nacional sueco con de más de 61000 jóvenes con TDAH indicó que sus puntuaciones en los exámenes fueron más altas durante los periodos en los que tomaban medicación frente a los periodos sin medicación. Un estudio danés con más de medio millón de niños (más de 6400 con TDAH) encontró que la interrupción del tratamiento para el TDAH se asociaba con una pequeña pero significativa disminución de los promedios de calificaciones. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos, que incluían 1463 pacientes encontró que la interrupción de la medicación condujo a un empeoramiento de la calidad de vida de los niños y adolescentes, pero no de los adultos.
195 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de padres de niños preescolares con TDAH se asoció con una reducción moderada de los síntomas de TDAH observados por los padres (15 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes) y de los problemas de conducta (14 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes), pero no hubo resultados significativos para los síntomas de TDAH evaluados de forma independiente (6 estudios con 403 participantes) ni para los problemas de conducta (6 estudios con 311 participantes). Las evaluaciones independientes indicaron una pequeña reducción de la crianza negativa (10 estudios con 771 participantes).
197 Un meta-análisis de 32 estudios con más de dos mil participantes indicó que el entrenamiento cognitivo dio lugar a pequeñas o moderadas mejoras en el funcionamiento ejecutivo en preescolares con TDAH.
198 Un meta-análisis de ensayos clínicos exploró la eficacia de la terapia basada en la meditación. Mostró reducciones moderadas de los síntomas del TDAH tanto en niños y adolescentes (6 estudios con 240 participantes) como en adultos (6 estudios con 339 participantes), pero la mitad de los estudios no utilizaron controles activos. La supresión de los estudios con grupos de control de lista de espera hizo que los resultados no fueran significativos. Los autores concluyeron que «no hay pruebas metodológicamente sólidas para apoyar la recomendación de las terapias basadas en la meditación como una intervención dirigida a los síntomas centrales del TDAH o las disfunciones neuropsicológicas relacionadas en niños/adolescentes o adultos con TDAH».
199 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento en habilidades sociales de jóvenes con TDAH no mejoró las habilidades sociales cuando eran evaluadas por el profesorado (11 estudios con más de 1200 jóvenes), el comportamiento general (8 estudios con más de 1000 jóvenes) o el rendimiento escolar y las calificaciones (5 estudios con más de 600 jóvenes).
200 Un meta-análisis de diez estudios con 893 jóvenes informó de que las intervenciones en las habilidades organizativas condujeron a reducciones moderadas de los síntomas de inatención observados por los padres.
201 Un meta-análisis de cinco estudios experimentales con 263 participantes, que exploró la eficacia del neurofeedback encontró una pequeña reducción en la inatención, pero no reducciones significativas en hiperactividad-impulsividad o en síntomas generales del TDAH con valoraciones de evaluadores probablemente ciegos (los investigadores que miden los resultados no sabían si los evaluados estaban recibiendo el tratamiento activo o el control).
202 El European ADHD Guidelines Group publicó un meta-análisis sobre el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback en jóvenes. Los estudios sobre el entrenamiento cognitivo con evaluadores probablemente ciegos y controles activos (6 estudios con 287 jóvenes) no encontraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH. Sin embargo, sí mostraron mejoras moderadas en la memoria de trabajo verbal (5 estudios con 263 jóvenes). No se observaron efectos significativos en los resultados académicos en matemáticas y lectura (95 estudios con 290 jóvenes). Los estudios sobre neurofeedback con evaluadores ciegos y controles activos o placebo (6 estudios con 251 individuos) no mostraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH.
203 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de la memoria de trabajo condujo a mejoras a corto plazo tanto en la memoria de trabajo verbal (21 estudios con más de 1300 participantes) como en la memoria de trabajo visuoespacial (18 estudios con más de 1000 participantes), con «ninguna evidencia convincente de que incluso tales efectos de transferencia cercana fueran duraderos.» Además, la mayoría de los estudios carecían de controles activos.
207 Un meta-análisis de diez estudios (300 niños) encontró que el ejercicio se asoció con una reducción moderada de los síntomas del TDAH, pero no tuvo un efecto significativo después de ajustar el sesgo de publicación. Otro metaanálisis no reportó un efecto significativo del ejercicio ni en la hiperactividad-impulsividad (4 estudios con 227 participantes) ni en los síntomas de inatención (6 estudios con 277 participantes), pero sí reducciones significativas en la ansiedad y la depresión (5 estudios con 164 participantes).
Actualmente podemos considerar que el tratamiento no farmacológico más eficaz para el TDAH es el tratamiento conductual. Uno de los inconvenientes para implantarlo es que resulta bastante complejo y uno de los motivos de esa complejidad es que existen distintas técnicas o herramientas de tipo conductual.
Una división clásica es la que diferencia entre intervención conductual basada en los antecedentes y la basada en las consecuencias. En la intervención basada en los antecedentes se busca cambar los comportamientos realizando cambios en los estímulos previos. Por ejemplo, si es frecuente que un alumno tenga comportamientos agresivos cuando, antes de salir de clase, todos se dirigen a los percheros a por su ropa de abrigo, podría evitar esas situaciones haciendo que esa situación sea más ordenada. Por ejemplo: podrían pasar a recoger el abrigo según el grupo o fila en que estén en la clase. Buena parte de las medidas basadas en antecedentes podrían coinicidir con lo que solemos llamar adaptaciones metodológicas o acomodaciones.
En la intervención conductual basada en las consecuencias se modifica u organiza lo que sucede después de la conducta. Por ejemplo, si un alumno apenas realiza las actividades de aula, le premio con un privilegio si termina una determinada cantidad de ejercicios.
Un equipo de investigación holandés, liderado por Anouck Staff, ha comparado la eficacia de ambas formas de intervención en un pequeño estudio experimental en el que participaron los profesores de 90 alumnos de primaria con síntomas de TDAH.
Anouck Staff. Foto enlazada de la web del grupo PAINT.
El alumnado fue dividido en tres grupos de 30. Uno recibió intervención basada en antecedentes. Otro, intervención basada en consecuencias y el tercero sirvió como grupo de control. El profesorado de los dos primeros grupos recibió una formación de 2 horas y 45 minutos de duración con un psicólogo para aprender a aplicar las técnicas correspondientes. Las intervenciones se aplicaron durante cuatro semanas.
Las intervenciones
Tanto si se basaban en antecedentes como si lo hacían en consecuencias, el profesorado recibía orientación sobre el TDAH y sus características, se elegía un comportamiento concreto, relativamente frecuente, se analizaban sus antecedentes y las consecuencias que lo mantenían y se proponía un objetivo.
No se hace una descripción de las medidas adoptadas en las intervenciones basadas en antecedentes, pero sí que se aporta un ejemplo: un objetivo que sería: trabajar de forma autónoma durante 5 minutos en la actividad de Matemáticas asignada. Para alcanzarlo se proponen estas medidas:
Proporcionar indicaciones individuales tras la explicación a toda la clase.
Proporcionar un procedimiento ilustrado para realizar la actividad.
Colocar un temporizador o cronómetro en la mesa del alumno.
En la intervención basada en consecuencias se proponen técnicas de: elogios, recompensas, ignorar de forma planificada y consecuencias negativas. En cambio no se emplearon técnicas de economía de fichas ni tiempo fuera, porque se consideraron mixtas, al necesitar, por ejemplo unas reglas claras establecidas de antemano.
Resultados
Tanto las intervenciones basadas en antecedentes como los intervenciones basadas en consecuencias produjeron mejoras en los problemas de comportamiento observados por el profesorado. La reducción en los problemas fue significativamente mayor que la que se apreció en el grupo de control y no se encontraron diferencias significativas en cuanto al uso de técnicas basadas en antencedentes o en consecuencias.
Los tres momentos que aparecen en este gráfico son: antes del comienzo de la intervención (T0), tres semanas después del comienzo (T1), al terminar la intervención, cinco semanas después de su comienzo (T2) y un seguimiento realizado 16 semanas después del comienzo de la intervención (T3).
Para los menores de 8 años y medio, las intervenciones basadas en consecuencias fueron más eficaces que las basadas en antecedentes. En cambio, para los mayores de esa edad, sucedió lo contrario: las intervenciones basadas en antecedentes fueron más eficaces.
Las intervenciones basadas en antecedentes fueron más eficaces en las clases con menos cantidad de alumnado, mientras que la eficacia de las intervenciones basadas en consecuencias no se vio afectada por el número de alumnos en el aula.
Tenemos claro que las intervenciones conductuales son, actualmente, la opción de tratamiento educativo del TDAH con mayor respaldo científico. Sin embargo, aún sabemos poco sobre los factores que pueden influir en su mayor o menor eficacia.
Básicamente, lo que se analiza es el efecto de las intervenciones conductuales sobre los síntomas del TDAH, del trastorno negativista desafiante o del trastorno de conducta, teniendo en cuenta la gravedad de las dificultades, el uso de medicación, la edad, el cociente intelectual, el sexo, el nivel socioeconómico y la condición de familia monoparental.
Una peculiaridad de esta revisión es que, en lugar de combinar los resultados publicados de los diferentes estudios, se contactó con los autores de esas investigaciones para solicitarles los datos individuales, es decir, los datos de cada participante, combinando estos siempre que fue posible.
Se localizaron 62 investigaciones de interés y fue posible acceder a los datos individuales de 25 de ellas. En total, se manejaron los datos de 2885 participantes: 1936 recibieron intervención y 949 sirvieron como control. Mayoritariamente, la información sobre los síntomas de los problemas era proporcionada por los padres. También se localizaron algunos estudios con evaluaciones probablemente ciegas (el evaluador no sabe si la persona que valora ha recibido un tratamiento o no). En este subgrupo los participantes eran siempre alumnado de Educación Infantil y, en general, no se encontraron efectos positivos de las intervenciones conductuales.
En el resto de los datos, las intervenciones conductuales mostraron un efecto positivo, produciendo una disminución en los síntomas de TDAH, con un tamaño del efecto (TE) de 0,42. Tanto las intervenciones de entrenamiento para padres (TE = 0,42), como las realizadas directamente con los participantes (TE = 0,67) redujeron los síntomas de TDAH. Este resultado estuvo influido por la presencia de un trastorno de conducta o de síntomas de un trastorno de conducta. En realidad, no se trata de que el trastorno de conducta influyera sobre la eficacia de la intervención, sino que los participantes del grupo de control con trastorno de conducta empeoraban en sus síntomas de TDAH.
Detallando más los resultados, las intervenciones conductuales se mostraron útiles en la reducción de los síntomas de:
Inatención (TE = 0,46).
Hiperactividad e impulsividad (TE = 0,27).
Trastorno negativista desafiante (TE = 0,19).
Trastorno de conducta (TE = 0,20).
Dificultades generales (TE = 0,59).
Los síntomas de trastorno de conducta afectaron a los resultados sobre la hiperactividad e impulsividad, ya que la hiperactividad/impulsividad aumentó en los participantes del grupo de control con síntomas de trastorno de conducta, especialmente en los más jóvenes.
Algo similar ocurrió en los síntomas de trastorno negativista desafiante. Los resultados de la intervención fueron mayores cuando había síntomas de trastorno de conducta o familias monoparentales. Eso no sucedía porque la intervención conductual sea más eficaz en esos grupos sino porque los participantes sin tratamiento (grupos de control) con esas características empeoraban más.
Reflexiones
Con este meta-análisis tenemos más datos acerca de la eficacia de las intervenciones conductales para el tratamiento del TDAH. Aunque queda la sospecha de que estas intervenciones no han mostrado una eficacia significativa cuando son valoradas por observadores que desconocen si ha habido tratamiento o no, son la medida educativa para el TDAH con más respaldo científico.
En este tipo de trabajos tendemos a fijarnos en los efectos significativos, pero también es interesante conocer cuáles no lo fueron. La eficacia de las intervenciones conductales no parece estar condicionada por la edad de los participantes, su sexo, su nivel socioeconómico, su estado emocional o el uso previo de medicación.
Por otra parte, parece que estas intervenciones son más recomendables cuando el TDAH se combina con problemas de conducta ya que si no hay tratamiento, los síntomas de TDAH parecen empeorar más que cuando no se asocia a problemas de conducta.
La hoja de registro diario (HRD) es una intervención conductual para el TDAH en la que se establecen dos o tres objetivos como «terminar las actividades», «levantar la mano para poder hablar en clase» o «tener listo el material cuando comience la clase». Se utilizan unos criterios alcanzables («termina más de la mitad de las actividades») pero un poco exigentes y a lo largo de la jornada escolar se va revisando e informando al alumno sobre si está consiguiendo o no sus objetivos. Esto va quedando registrado en una hoja.
La HRD se suele plantear también como un sistema de comunicación familia-escuela, ya que el alumno lleva la hoja en la que se ha registrado la información a casa, para que sus padres puedan conocer en qué medida ha cumplido sus objetivos.
Esta herramienta ha aparecido bastantes veces en el blog, además de estar mencionada en algunas revisiones sobre eficacia de intervenciones educativas, creo que le he dedicado estas entradas:
En el estudio participaron ocho escuelas de Ohio y Florida, concretamente 39 profesores y 39 alumnos de K5 (en España estarían entre 3º de Educación Infantil y 5º de Educación Primaria).
Resultados
Antes de comenzar las intervenciones, el profesorado mostraba una aceptación de la HRD de 5,23, en una escala de 1 a 6, en la que 6 era el máximo acuerdo. Tras dos meses de uso, la aceptación de la herramienta era de 5,20. Se trata, por tanto de resultados muy similares. Quizá lo más llamativo sea la alta aceptación inicial de la HRD. Analizando si la motivación aumentaba o descendía, el 56% de los profesores mostraba igual o mayor aceptación de la HRD después de 2 meses utilizándola y en el 44% descendía la aceptación.
Curiosamente, a pesar de lo parecidos que son estos resultados, la aceptación antes de la intervención no predecía bien la aceptación a los dos meses de uso. Lo que mejor predecía la aceptación durante el uso de la HRD era la respuesta inicial del alumnado.
Respecto a la mejora que se produjo en el logro de los objetivos de los alumnos, parece que esta se relacionó con la la duración de la intervención, fidelidad en el seguimiento del procedimiento de la HRD y una menor experiencia (menos años de trabajo) de los profesores que lo aplicaban. La duración de las intervenciones y el cumplimiento del procedimiento fueron mayores en el 56% de profesorado que mostró igual o mayor aceptación de la HRD tras dos meses de uso.
Reflexiones
A partir de los datos anteriores podemos pensar que la HRD es una forma de intervención escolar en TDAH bastante aceptable pare el profesorado. Aparentemente, aunque no la hayan empleado suele parecerles una forma adecuada y realista de conseguir mejoras.
Aunque este estudio no se centra en las mejoras obtenidas, los datos de aceptación sugieren que la herramienta no decepcionó al profesorado ya que su actitud hacia ella fue muy similar tras dos meses utilizándola. Las variaciones en esta actitud se relacionaron con las mejoras producidas inicialmente.
Es relevante saber que en esta investigación participaban inicialmente 58 profesores, pero los datos de 19 de ellos no fueron analizados. En 5 casos fue porque el alumno al que supervisaban cambió de centro. En los restantes, no completaron alguna de las escalas de aceptabilidad de la HRD por algún motivo. Se podría sospechar que precisamente estos descolgados lo hicieron por falta de acuerdo o interés por la HRD, sin embargo, los datos recogidos no indican ninguna diferencia en aceptación, uso o resultados obtenidos inicialmente con respecto a los 39 participantes con los que se realizaron los análisis.
Este curioso nombre de psicoeducación se refiere a intervenciones en las que un profesional informa a padres o profesores o a la propia persona con TDAH acerca de las características y el tratamiento del TDAH. Quizá se podrían utilizar otras palabras como «orientación», «asesoramiento» o «información» para nombrar a eso. Sin embargo esos términos son más generales y el término «psicoeducación» se emplea para hablar de la orientación que se ofrece a personas con problemas de salud mental y a quienes interactúan con ellas.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Nueva York, liderados por Victoria Dahl, publicó en 2019 una revisión de investigaciones sobre la utilidad de la psicoeducación en el TDAH. En esta revisión de consideraron 13 investigaciones, con una calidad variable. Entre ellas había estudios sin grupo de control, en los que simplemente, se medían algunas variables antes y después de las intervenciones psicoeducativas y estudios con grupos de control, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados y con valoraciones con sistema de doble ciego.
En la mayor parte de esas investigaciones, la psicoeducación fue impartida por terapeutas, clínicos o especialistas de los servicios clínicos (enfermeras o trabajadores sociales). En algunos casos se utilizó a otras personas, previamente formadas para realizar esa tarea (estudiantes universitarios, miembros del equipo de investigación).
La psicoeducación consistía en una o más sesiones en las que se ofrecía información general sobre el TDAH: diagnóstico, síntomas, factores de riesgo, causas, tratamiento y pronóstico y evolución. En más de la mitad de las investigaciones, estas sesiones fueron grupales, en las que alguien presentaba los contenidos y se realizaban debates sobre ellos. En dos de los estudios las sesiones fueron individuales. La extensión estaba entre 1 y 12 sesiones. Estas sesiones tenían entre 45 y 180 minutos de duración.
En algunos estudios se proporcionaban a los asistentes guías, manuales o trípticos. En algunos se combinaba la psicoeducación con intervenciones conductuales breves y en tres casos, había grupos en los que se combinaba la psicoeducación con tratamiento farmacológico.
Resultados
Todos los resultados obtenidos en los estudios fueron positivos aunque, en ocasiones, no llegaban a ser estadísticamente significativos. Al combinar los resultados del mismo tipo se encuentran estos efectos:
Mejora en síntomas de TDAH observados por padres o profesores: g = 0,787.
Mejora en problemas de comportamiento observados por padres o profesores: g = 0,466.
Mejora en severidad de los síntomas observados por clínicos: g = 0,372.
Conocimientos sobre el TDAH: g = 1,037.
Estrés en los padres: g = 0,209 (no significativo).
Calidad de vida del alumno con TDAH: g = 0,119 (no significativo).
Funcionamiento global del alumno con TDAH: g = 0,397 (no significativo).
Seguimiento del tratamiento farmacológico: g = 0,313.
Uno de los mejores recursos educativos para la intervención en TDAH son los programas de entrenamiento de padres (y madres). En estos programas se enseñan a los padres TDAH habilidades de manejo de la conducta y de comunicación para interactuar con sus hijos con TDAH. Se trata de una forma de intervención con bastante respaldo científico especialmente cuando se dirige a familias de niños de corta edad.
En el blog, estos programas han sido un tema bastante tratado, como puede verse en las siguientes entradas.
La mayor parte de estos programas tienen unas sesiones de asesoramiento, en las que las familias, de forma individual o en grupo reciben formación sobre los componentes del programa. Entre sesión y sesión se espera que apliquen los recursos que se les han enseñado, o que realicen ciertas actividades que se les encargan.
Sabemos que el TDAH tiene una tasa de heredabilidad alta, de modo que no es extraño que bastantes de los padres que participan en estos programas tengan, ellos mismos, TDAH. Esto podría influir en distintos aspectos: la regularidad de su participación, la atención que presten en las sesiones formativas o la consistencia con que realicen las actividades propuestas entre sesiones.
Las investigadoras recogieron y analizaron datos sobre:
Realización de las actividades entre sesiones.
Participación en las sesiones.
Comprensión de las habilidades explicadas.
Actitud y compromiso con la intervención.
Asistencia a las sesiones.
Estos aspectos fueron valorados por las investigadoras y por los propios padres participantes. Además recogieron información sobre los síntomas de TDAH en los padres participantes, problemas de ansiedad y depresión y características sociodemográficas.
Los síntomas de TDAH en los padres tuvieron una correlación significativa con:
La realización de las actividades entre sesiones, valorada tanto por los padres (-0,38) como por las investigadoras (-0,20).
La existencia de ansiedad o depresión en los padres (0,61).
Los síntomas de TDAH en los hijos (0,27).
La menor tendencia a aplicar en casa los contenidos aprendidos en las sesiones de orientación familiar se mantuvo incluso después de controlar estadísticamente el efecto de posibles problemas de ansiedad y depresión, condiciones socioeconómicas desfavorables o intensidad de los síntomas de TDAH en los hijos.
Como conclusión, tenemos un dato que nos indica que en este programa de entrenamiento de padres, los padres con mayores síntomas de TDAH no tuvieron un menor asistencia, participación, comprensión o interés por las habilidades parentales que se les explicaban, pero sí que las utilizaron menos que los padres sin síntomas de TDAH.
NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.
Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.
Detección y diagnóstico
No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de mantener una estructura en las actividades diarias.
Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.
Tratamiento
Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:
Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.
Tratamiento educativo del TDAH 