Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias sólidas

Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva

Zsofia Tacaks y Reka Kassai son dos investigadoras de la Universidad Eötvös Loránd de Budapest que han publicado un meta-análisis sobre los efectos de distintas formas de intervención en la función ejecutiva. Se trata de un trabajo muy interesante, ya que es un campo en el que se han publicado cientos de estudios y en el que es difícil hacerse una idea general de lo que hay.

Algunas características importantes de este trabajo son:

  • Solo considera estudios con grupo de control, de modo que descarta las investigaciones, menos fiables, en las que se valora el nivel de función ejecutiva antes y después de la intervención, pero sin hacer comparaciones con un grupo con el que no se ha realizado esa intervención.
  • Selecciona estudios con participantes con menos de 13 años de edad.
  • La función ejecutiva es evaluada con medidas neurocognitivas, de modo que no se consideran resultados obtenidos mediante cuestionarios o escalas de observación.
  • Solo considera publicaciones escritas en inglés.

Los resultados

Las autoras localizaron 90 publicaciones, de las que extrajeron 100 comparaciones que, agrupadas indicaban un efecto de tamaño pequeño (g = 0,30) y estadísticamente significativo. Las mejoras se conseguían tanto en niños con desarrollo típico como en niños con trastornos del desarrollo o del comportamiento.

La práctica explícita, es decir, la realización de actividades que implican el uso de habilidades ejecutivas, llamada también “entrenamiento cognitivo” o “entrenamiento neurocognitivo” produjo un efecto significativo (g = 0,38, obtenido de 47 estudios), mayor en los participantes con desarrollo típico que en los participantes con dificultades. Este enfoque era útil tanto cuando se hacía con medios informáticos (g = 0,42) como sin ellos (g = 0,30). En el primer caso, los resultados fueron mayores en participantes con desarrollo típico.

La actividad física produjo un efecto inapreciable aunque significativo (g = 0,16, obtenido de 22 estudios). Mientras que en los participantes con desarrollo típico los efectos fueron casi nulos, en los participantes con dificultades se obtuvo un efecto pequeño (g = 0,40), especialmente en la actividad física de tipo aeróbico.

Los programas escolares o currículos diseñados para la mejora de la función ejecutiva solo fueron valorados con participantes con desarrollo típico y su efecto no fue significativo (g = 0,07, obtenido de 7 estudios).

Tampoco se obtuvieron resultados significativos con las intervenciones con contenido artístico como música, teatro o juego de ficción (g = 0,07, obtenido de 4 estudios).

Las intervenciones basadas en la enseñanza de estrategias para la autorregulación produjeron un efecto significativo y pequeño (g = 0,46, obtenido de 20 estudios). Su resultado fue mayor en los participantes con dificultades, con los que alcanzó un efecto grande (g = 0,84). El mindfulness solo se estudió en participantes con desarrollo típico (g = 0,46), la relajación por neurofeedback en participantes con dificultades (g = 0,93) y la enseñanza explícita de estrategias solo tuvo resultado significativo en los participantes con dificultades (g = 0,76).

Foto de Paul Boxley en Flicr

Ahora llega Paco con la rebaja

El tal Paco es uno de los personajes más siniestros de mi infancia: cuando algo iba bien o tenía buena pinta, era posible que alguien dijese “y ahora llega Paco con la rebaja” y las cosas ya no iban tan bien. En este caso, la rebaja la hacen las propias autoras, junto con Judit Futo y Zsolt Demetrovics, en un artículo en el que analizan la transferencia cercana y lejana de estas intervenciones para la mejora de la función ejecutiva.

Un problema de las intervenciones para la mejora de la función ejecutiva es que, aunque aporten buenos resultados en medidas de la función ejecutiva, estos no parecen transferirse a otros campos, como el comportamiento o el rendimiento escolar. Es algo que ya he comentado en el blog, para el caso concreto del entrenamiento de la memoria de trabajo, o revisando el efecto del entrenamiento de la función ejecutiva sobre el rendimiento escolar. Adele Diamond, que anteriormente publicó una revisión sobre los programas para la mejora de la función ejecutiva, también advierte de este problema.

Normalmente, los autores que han tratado este problema llaman transferencia cercana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (entreno la inhibición y obtengo mejoras en la memoria de trabajo o en la planificación) y transferencia lejana la que se da hacia otras habilidades distintas a la función ejecutiva (entreno la flexibilidad cognitiva y obtengo mejoras en comprensión de textos o en cálculo). En este caso, en cambio, llaman transferencia cercana a las mejoras en la función ejecutiva entrenada (entreno la flexibilidad y obtengo mejoras en pruebas de flexibilidad) y transferencia lejana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (la que antes se llamó transferencia cercana).

Se llamen como se llamen, el meta-análisis encuentra que el entrenamiento de funciones ejecutivas produce una mejora sobre las funciones entrenadas (g = 0,44, obtenido a partir de 43 estudios) pero la transferencia a otras funciones ejecutivas no llega a ser significativa (g = 0,11, obtenido a partir de 17 estudios). El perfil de resultados es similar cuando se consideran funciones ejecutivas concretas: inhibición, memoria de trabajo o flexibilidad cognitiva.

Adolescentes·Emociones·Intervención con evidencias sólidas·Resultados escolares·Salud

El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Curiosidades·Intervención con evidencias sólidas

Tratamiento educativo del TDAH adulto

Para preparar mi intervención en las jornadas “Adultos con TDAH”, que organizaron en Pamplona la UNED y el grupo “Mente y Cerebro” de la universidad de Navarra, estuve buscando algo de información y tomando algunas notas. Como creo que hay una parte que puede ser interesante, he intentado redactarla y ha salido el texto que ofrezco a continuación.

Parece que la primera publicación sobre tratamiento del TDAH adulto se realizó en 1992 (Ratey et al., 1992). Los autores observaron que el tratamiento psicoanalítico mostraba poca eficacia y producía problemas de autoestima. Al final de su artículo realizan una propuesta de tratamiento:

El primer paso en el tratamiento es el reconocimiento y diagnóstico de los defectos en atención, activación y autorregulación. Una vez que se ha establecido esto, el foco del tratamiento debe alejarse de descubrir mecanismos de defensa y alterar expectativas básicas pero poco realistas, siendo preferible aprender a vivir con una enfermedad crónica que, aunque tiene cierta respuesta a la intervención farmacológica, es, por ahora, incurable. Esta transición incluye los siguientes pasos:

1 Instruir al paciente acerca de los síntomas cotidianos del TDAH, ya que estos influyen en cada individuo en particular.

2 Reducir el sentimiento de culpa por un comportamiento que no tiene una motivación psicológica, sino una causa orgánica y se manifiesta de forma automática.

3 Reducir los mecanismos de defensa automáticos contra los síntomas del TDAH y potenciar la conciencia sobre esos síntomas, realizando ajustes voluntarios en sus vidas para cumplir sus expectativas a pesar de un cierto grado de incapacidad.

4 Construir a partir de las fortalezas de cada uno y procurar un ajuste entre las capacidades y las demandas del entorno.

La cuestión crítica para los terapeutas es que los requisitos del tratamiento de pacientes con déficit atencionales va más allá del simple tratamiento del problema neurológico. Se necesita considerar las ramificaciones del problema en todos los aspectos de la vida: vocacional, educativo, social y psicológico.

Foto de Thomas Leuthard

En 2006 se realizó un grupo focal sobre intervención psicológica del TDAH en adultos en el congreso de la Asociación Americana de Psiquiatría. Este grupo fue patrocinado por la compañía farmacéutica Shire. En 2008 se publicó un resumen de los temas tratados en el grupo (Weiss et al., 2008).

Esta revisión encontró nueve publicaciones sobre la eficacia de intervenciones psicológicas para el TDAH. Cuatro de esas investigaciones contaban con grupo de control que, en dos casos, se había formado al azar. En las otras cuatro, simplemente se aportaban resultados antes y después de la intervención, sin compararlos con ningún grupo de control.

En todos los casos, las intervenciones que se proponían eran de tipo cognitivo-conductual. La revisión se centra más en el método de los estudios que en su contenido, pero nos indica que todas las intervenciones tenían varios aspectos en común: todas eran de corta duración, estructuradas, conductuales e incluían un componente educativo acerca del TDAH.

Una revisión sistemática de Vidal-Estrada et al. (2012) encontró 15 investigaciones y tres revisiones sobre el tratamiento psicológico del TDAH en adultos. Seis de estos estudios emplearon un grupo de control para contrastar los efectos de la intervención. Todos ellos emplearon algún tipo de terapia cognitivo-conductual, individual o en grupo.

Aproximadamente, los contenidos que se emplearon en estas investigaciones son los siguientes (el número final indica la cantidad de estudios en los que se empleó ese componente)

  • Estrategias de organización y planificación 7
  • Psicoeducación sobre el TDAH 6
  • Regulación de las emociones y manejo de la ira 6
  • Manejo de los pensamientos automáticos y desadaptativos 5
  • Activación de la conducta 3
  • Mantenimiento de la motivación 3
  • Habilidades interpersonales 3
  • Tratamiento de la impulsividad 3
  • Reducción de las distracciones 3
  • Manejo de la procrastinación 2
  • Estrategias para la planificación del tiempo 2
  • Estrategias para manejar los síntomas del TDAH 2
  • Modificación de modelos desadaptativos de afrontamiento 2
  • Identificación y uso de recursos personales adaptativos 2

Otras formas de tratamiento fueron la terapia conductual dialéctica grupal (2 estudios), el mindfulness (1 estudio) y el coaching (1 estudio).

Se han realizado varios meta-análisis sobre la eficiacia del tratamiento cognitivo-conductual en el TDAH adulto. Uno de Knowse, Teller y Brooks (2017) encuentra una mejora moderada en los síntomas (g = 0,65) en estudios con grupo de control. Young, Mgohaddam y Tickle (2016) se centraron en ensayos clínicos, encontrando un efecto moderado cuando los grupos de control eran del tipo “lista de espera” y un efecto menor, pero significativo, cuando eran grupos de control activos.

No hay datos suficientes como para considerar que el ejercicio físico pueda ser útil para la mejora en adultos con TDAH. Una revisión de Den Heijer et al. (2017) encontró dos estudios sobre los efectos del ejercicio cardiosaludable y otro sobre el uso de una plataforma vibratoria. Los autores consideran que los resultados son prometedores, de modo que podría ser una línea de investigación interesante.

Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias sólidas

Evidencias sobre la eficacia de la intervención escolar para el TDAH

Anteriormente he dedicado varias entradas del blog a las síntesis y revisiones sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH. La que presento aquí no solo resulta interesante porque sea la que se ha publicado más recientemente, sino que, además, merece la pena conocerla porque se centra en las intervenciones escolares.

Darren Moore. Foto enlazada de la Universidad de Exeter

Un equipo de la universidad de Exeter, liderado por Darren Moore, ha publicado una revisión sistemática de investigaciones experimentales sobre intervenciones escolares para el TDAH. La revisión encontró 28 estudios en los que participaron 1807 alumnos y en los que se evaluaban 8 tipos de intervenciones.

Según estos estudios, parecen haber datos sobre la eficacia de las intervenciones que combinan distintas características y la hoja de registro diario parece ser una intervención prometedora. Las técnicas de meta-regresión no permitieron establecer qué intervenciones eran las más eficaces.

Intervenciones combinadas

Las intervenciones combinadas empleaban elementos como:

  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Entrenamiento en habilidades sociales.
  • Técnicas de modificación de conducta.
  • Entrenamiento de padres.
  • Autorregistro.
  • Hoja de registro diario.

Se localizaron 8 estudios en los que se analizaba su eficacia. Estas intervenciones combinadas mostraron producir efectos significativos en la reducción de síntomas de TDAH valorada por los padres (g = 0,79), mejora académica valorada por los profesores (g = 30) o los padres (g = 0,37), mejora en conducta valorada por los padres (g = 0,40) o en la inatención valorada por los padres (g = 0,27).

No se encontraron mejoras significativas en la inatención, la hiperactividad o el comportamiento en clase, valorados por los profesores ni en las habilidades sociales, evaluadas por padres o profesores.

Entrenamiento cognitivo

El entrenamiento cognitivo se analizó en 3 investigaciones, y mostró una mejora significativa en los síntomas de inatención, valorados por los padres (g = 0,36). Los resultados no alcanzaron a ser significativos en la inatención valorada por los profesores o por los propios participantes o en las valoraciones de hiperactividad e impulsividad.

Hoja de registro diario

Solo se localizaron dos investigaciones experimentales y la revisión se limita a informar sobre sus resultados individuales, sin dar ningún resultado combinado.

Foto de Lbaze002 en Wikimedia Commons.

Neurofeedback

Me resulta llamativo encontrarlo en una revisión sobre intervenciones escolares, ya que requiere unos medios y una formación de la que no suelen disponer en los centros escolares.

Se localizaron 8 estudios sobre este tipo de intervenciones encontrándose dos efectos estadísticamente significativos: la valoración que los alumnos hacían sobre su rendimiento académico (g = 0,72) y sobre sus síntomas de inatención (g = 0,82). No fueron significativos los cambios en las valoraciones de inatención realizadas por padres o profesores. Tampoco fueron significativas las valoraciones sobre aspectos personales o emocionales, realizadas por los propios alumnos o por observadores.

Relajación

Los autores de la revisión encontraron dos estudios sobre el tema que, combinados, no daban un efecto significativo en conducta valorada por el profesorado y manifestaciones emocionales valoradas por observadores. Sí que se encontraron mejoras significativas en las valoraciones sobre aspectos personales y emocionales (g = 0,91) y sobre aspectos sociales (g = 0,82) realizadas por el profesorado.

Autorregistro

Se localizaron, nuevamente, dos estudios. La única medida en la que se pudieron combinar sus resultados fue la inatención valorada por el profesorado, donde la mejora no fue significativa.

Entrenamiento en habilidades de estudio y organización

La eficacia de estas intervenciones se valoró en 5 investigaciones. Se encontró un efecto significativo en las valoraciones sobre el rendimiento escolar realizadas por los padres (g = 0,69), pero no en las valoraciones realizadas por los propios alumnos o por sus profesores. Curiosamente, los autores señalan cómo las valoraciones de padres y profesores provenían de los mismos estudios.

Acomodaciones

Dos investigaciones valoraron la eficacia de las adaptaciones en la enseñanza o la evaluación. Al no coincidir en ninguna de sus mediciones no se pudieron obtener resultados combinados.

Componentes que hacen eficaz una intervención

En un análisis de los componentes de las distintas intervenciones que podrían influir en su éxito, los autores identificaron como elementos clave:

  • Que la intervención se produzca en la clase.
  • Que incluya un componente de autorregulación.
  • Que esté personalizada y se aplique individualmente.
  • Que no se centre en mejorar las relaciones sociales de los destinatarios.

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

  • Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
  • Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
  • Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

  • Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

  • El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
  • Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
  • Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

  • Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
  • Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
  • Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

  • Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
  • Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
  • Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
  • El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
  • El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

  • Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
  • Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
  • Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
  • Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
  • Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
  • Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
  • Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
  • Introducir técnicas basadas en el “machine learning” que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
  • Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Revisión sobre la eficacia de los programas conductuales

El pasado mes de mayo, la Fundación Jaume Bofill publicó una revisión sobre la eficacia de las programas conductuales. Este trabajo está realizado por el sociólogo y jefe de proyectos de la fundación, Miquel Àngel Alegre. El documento se ha publicado en catalán y no se centra en alumnado con TDAH.

Una revisión de revisiones

Alegre califica su trabajo como revisión de revisiones. En él presenta los resultados de 20 meta-análisis de investigaciones experimentales y cuasiexperimentales sobre la eficacia de distintos programas o enfoques para la prevención o la mejora de problemas de conducta.

Estos 20 meta-análisis se presentan en tres grupos:

  1. Los que se centran en programas focalizados, es decir que se dirigen al alumnado en riesgo o con problemas conductuales.
  2. Los que estudian programas universales, dirigidos a todo el alumno.
  3. Mixtos, que estudian programas de los dos tipos anteriores.

Resultados

La revisión destaca los siguientes puntos:

  • Los efectos de los programas de mejora de la conducta son más apreciables en el comportamiento que en el rendimiento académico.
  • Los programas de mejora de la conducta tienen un efecto positivo sobre distintos tipos de problemas: comportamientos antisociales o disruptivos, agresividad, rebeldía, hostilidad o acoso escolar. También reducen la cantidad de expulsiones y mejoran las relaciones sociales dentro y fuera del aula.
  • Algunos de estos programas consiguen obtener mejoras de tipo social y emocional (habilidades sociales, gestión de emociones y sentimiento de vinculación con la escuela). Se suele tratar de programas de tipo universal y preventivo que se centran en trabajar habilidades de resolución de problemas, empatía, autocontrol y relaciones interpersonales.
  • Los programas que priorizan las acciones punitivas (expulsiones) son poco eficaces. Suelen tener efectos negativos en los alumnos tratados y, aunque se consiguen mejoras a corto plazo sobre el clima de de aula, pueden tener un efecto negativo en el clima de centro.
  • Los programas focalizados sirven para intervenir en situaciones prolongadas de indisciplina, disrupción o agresividad. Los programas más eficaces suelen tener una orientación conductual o cognitivo-conductual.
  • Existen distintos tipos de programas universales. Curiosamente, la orientación del programa no parece ser un factor determinante en su eficacia. Los programas basados en la relajación, introspección, meditación guiada o mindfulness no parecen conseguir mejoras conductuales ni académicas, pero sí se han observado mejoras en aspectos cognitivos concretos (función ejecutiva o atención) y socioemocionales (autoestima, gestión emocional, habilidades sociales y problemas conductuales internos).
  • No se han apreciado relaciones claras entre la duración y la frecuencia de aplicación de los programas y su eficacia. Normalmente, los programas universales tienen una duración mayor que los programas focalizados.
  • El perfil profesional de quien aplique los programas no es un factor determinante de su éxito. El profesorado puede ser tan eficaz como los especialistas. Su contribución se incrementa si reciben formación.
  • Los programas universales tienen mayores efectos positivos en la primaria y en entornos socio-económicos desfavorecidos, mientras que los programas focalizados pueden ser útiles tanto en primaria como en secundaria, especialmente cuando hay adecuación entre el tipo de programa y el grupo al que va dirigido.

Qué funciona

Finalmente, en la sección sobre implicaciones para la práctica se destaca la eficacia de:

  • Ajuste entre el enfoque y las actividades del programa y los problemas que se pretenden solucionar.
  • Estrategias de gestión del aula centradas en un marco de normas pactadas, actividades de sensibilización y autocontrol, juegos cooperativos y mediación entre compañeros.
  • Programas focalizados individuales o en pequeño grupo para problemas prolongados de indisciplina, agresividad o comportamiento desafiante. En este caso es importante que no se produzca una desvinculación de la clase ordinaria.
  • Programas antiacoso que implican a toda la comunidad educativa, duraderos y que impactan de forma real en las pautas de relación, dentro y fuera del aula.
  • Formación del profesorado acerca de este tipo de problemas y programas.
  • Posibilidad de disponer de profesionales especializados que colaboren en la evaluación de los problemas, el establecimiento de prioridades y planes de actuación.

El documento se ilustra con dos ejemplos de programas, que son: el juego del buen comportamiento y un programa desarrollado en Chicago, llamado Becoming a man.

 

Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes

En julio de 2017 se publicó un artículo realizado por 9 investigadores, varios de ellos españoles, revisando la distintos tratamientos para el TDAH con un llamativo método que no conocía: el meta-análisis de redes. El artículo se titula The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. La razón por la que el método es llamativo es porque se presentan los resultados en redes en las que los distintos tratamientos son nodos que se unen mediante líneas cuando han sido comparados entre sí.

Las intervenciones comparadas fueron distintos tipos de intervenciones farmacológicas, intervenciones psicológicas (conductual, entrenamiento cognitivo y neurofeedback) e intervenciones de medicina complementaria y alternativa (dietas, ácidos grasos, aminoácidos, minerales, fitoterapia, homeopatía y actividad física).

Los autores localizaron 190 estudios experimentales (con grupos de control formados aleatoriamente) en los que había participado 26114 personas. Mostraron ser más eficaces que el placebo los tratamientos conductuales y los tratamientos con fármacos. La combinación de tratamiento conductual y medicamentos estimulantes apareció cómo más efectiva que los tratamientos únicamente con fármacos. Los estimulantes producían mayores mejoras que las intervenciones conductuales o el entrenamiento cognitivo.

No se encontraron evidencias suficientes para valorar los efectos del entrenamiento cognitivo, neurofeedback, dietas, ácidos grasos y otras intervenciones de medicina complementaria o alternativa. Los tratamientos conductuales o con estimulantes o su combinación fueron percibidos como los más aceptables.

En general, los resultados que se presentan estaban condicionados por distintos problemas: heterogeneidad en el diseño de los estudios, muestras pequeñas, falta de medidas a medio y largo plazo y falta de evidencias de alta calidad.

Como decía al comienzo de la entrada, lo más llamativo de este trabajo son los diagramas de redes.

Comparaciones entre tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/

Los puntos en la figura representan cada uno de los tratamientos. Su tamaño depende de la cantidad de estudios en los que se hayan utilizado y su color indica qué tipo de tratamiento era (gris: farmacológico, verde: psicológico, azul: control, violeta: medicina complementaria o alternativa, rojo: combinaciones). Las líneas son comparaciones entre tratamientos y su grosor indica su cantidad.

En este otro diagrama se representan las valoraciones de aceptabilidad de los tratamientos.

Aceptabilidad de los tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/bin/pone.0180355.g004.jpg

 

Intervención con evidencias sólidas·Organización

Efectos de la mejora de habilidades de organización

Entre las intervenciones educativas para el TDAH, la más reconocida ha sido el tratamiento conductual. Los programas de entrenamiento de padres, que algunos consideran como un tipo de intervención conductual, también son una práctica sólida, Además, cada vez hay más datos que indican que las intervenciones para la mejora de habilidades de organización son otra posibilidad sólidamente fundamentada para el tratamiento del TDAH. Por ejemplo, la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el TDAH realiza varias recomendaciones sobre el entrenamiento en habilidades de organización, considerando que tienen un nivel B de evidencia (el segundo mayor de los que considera).

Como indicador de la fundamentación que tienen estos programas, comento un meta-análisis sobre intervenciones en habilidades de organización para niños y adolescentes con TDAH, realizado por un equipo de cinco investigadores, liderados por Aida Bikic.

En este meta-análisis se combinaron y analizaron los datos de 10 estudios experimentales en los que habían participado 1054 alumnos con TDAH.

Foto enlazada de whatmomslove.com

 

Las intervenciones

Lo que puede tener un mayor interés para la práctica es qué es lo que se hace para mejorar las habilidades de organización de los alumnos. Entre otras cosas encontramos:

  • Enseñar habilidades para la organización del material, la gestión del tiempo y la planificación.
  • Dividir esas habilidades en pequeños pasos y enseñarlas de forma sistemática.
  • Informar a padres y profesores de qué se está trabajando para que promuevan y refuercen el uso de esas habilidades.
  • Utilizar herramientas de registro para supervisar el orden en la carpeta, la mochila y la taquilla o pupitre.

Los resultados

Al combinar los datos de los 10 estudios seleccionados se encontraron las siguientes mejoras

  • Habilidades de organización valoradas por el profesorado (con un tamaño del efecto g = 0,54).
  • Habilidades del organización valoradas por los padres (g = 0,83).
  • Disminución de los síntomas de inatención valorados por el profesorado (g = 0,26).
  • Disminución de los síntomas de inatención valorados por los padres (g = 0,56).
  • Valoración del rendimiento escolar por el profesorado (g = 0,33).
  • Calificación media (g = 0,29).

 

Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

  • Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
  • Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

  • Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

  • Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

  • Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
  • Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

  • Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
  • Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
Bibliografía·Guías·Intervención con evidencias sólidas·Salud

Nueva edición de la guía de práctica clínica para el TDAH

Tras algunos años desactualizada, por fin se ha editado una nueva versión de la guía de práctica clínica para el TDAH, titulada Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta guía es el documento principal sobre atención al TDAH en España.

Algunas novedades con respecto a la edición anterior:

  • La estructura y el contenido son diferentes: han desaparecido los capítulos diagnóstico e instrumentos de evaluación (el propio título dice que es una guía sobre intervenciones). Ha aparecido un nuevo capítulo sobre formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral y otro sobre intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH. Las intervenciones farmacológicas tienen un capítulo propio, en lugar de ser una parte del capítulo de tratamiento.
  • Aunque hay alguna coincidencia en el grupo de autores, la coordinación de esta nueva guía ha recaído en otras personas. Mientras que la anterior edición estaba vinculada al Hospital Sant Joan de Deu, en la nueva se constata la participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
  • En el primer grupo de trabajo, los componentes eran profesionales de la salud, médicos y psicólogos, con la excepción de una psicopedagoga. En esta segunda edición, la educación está representada por un maestro, pero aparecen otros perfiles como una socióloga, una familiar de un paciente, dos trabajadoras sociales y dos enfermeras.
  • Se dedica una parte considerable de la guía a las intervenciones para mejorar las habilidades de organización y gestión del tiempo, presentando una revisión de investigaciones y realizando varias recomendaciones a partir de sus resultados. Es mas extensa la información sobre intervenciones de tipo psicosocial y educativo que la información sobre intervenciones con fármacos, lo que resulta muy llamativo tratándose de una guía de práctica clínica.
  • Se considera la intervención en TDAH adulto, especialmente, la orientada a facilitar su incorporación al trabajo.
  • La guía contiene un anexo titulado Información para pacientes, que tiene entidad por sí mismo y está orientado a proporcionar información sobre el TDAH a los propios pacientes -adultos-, padres o profesores. Este documento se puede descargar de forma independiente.

La guía establece cinco niveles de recomendación, A, B, C y D, según la mayor o menor evidencia que sustente las propuestas, y añade un 5º nivel que es la recomendación basada en el consenso del equipó que la redactó.

Recomendaciones educativas de la guía

Nivel A

  • Programas de cooperación familia-escuela con estrategias para mejorar las relaciones entre los padres o madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas.
  • Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Nivel B

  • Programas para la capacitación en habilidades organizativas (organización de los materiales escolares, de las tareas y planificación del tiempo).
  • Incluir intervenciones escolares y educativas dentro del programa de tratamiento del TDAH: para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales, técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) las combinadas con intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).  Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de actividad física continuada.
  • Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

Nivel C

  • Las principales intervenciones en educación primaria deberían ser: formación del profesorado en modificación de conducta, entrenamiento parental en las rutinas de los deberes y de casa, capacitación de los niños en habilidades de funcionamiento social y de autonomía.
  • Las intervenciones recomendadas para educación secundaria son: habilidades para que los padres y madres fomenten la responsabilidad académica de sus hijos en organización, gestión del tiempo, tareas y estudio, trabajo conjunto entre padres e hijos para corregir problemas de conducta, registro de éxitos y fracasos y recompensa de los esfuerzos y progresos y sistema de comunicación hogar-escuela.

Recomendaciones

  • En las etapas educativas debería establecerse un sistema de comunicación cooperación eficaz entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento multimodal de una persona con TDAH; es decir, profesionales sanitarios, sociales y educativos y familia.
  • En el contexto educativo la coordinación debe realizarse preferentemente por los servicios de orientación.
  • Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes.
  • Como terapias psicológicas a utilizar para el TDAH se recomienda como primera opción la terapia cognitivo-conductual.
  • Los programas psicoeducativos y de entrenamiento conductual para padres madres deben incluirse dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (3-12 años de edad). Deben ofrecerse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructurados, con suficientes sesiones, incorporar tareas en casa, incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijo/ hija, y permitir a los padres o madres que puedan identificar sus propios objetivos de crianza.
  • Los programas para padres o madres deben incluir una combinación de estrategias tales como la identificación de los errores en las prácticas de crianza, fijación de normas de comportamiento en casa y fuera de ella, aprendizaje de cómo prestar atención a los hijos o hijas, sistemas de recompensa, refuerzo y retirada de privilegios, aumento de la tolerancia paterna y modulación de la expresión emocional de los padres o madres y aumento de las interacciones positivas con los hijos o hijas.