Adolescentes·Habilidades sociales·Intervención sin evidencias

Mejorar la relación de adolescentes con TDAH con sus compañeros: ¿misión imposible?

Con lo que me gusta encontrar y señalar propuestas de mejora, esta vez me voy a quedar con las ganas. Las intervenciones psicológicas o educativas para mejorar las relaciones con iguales de adolescentes con TDAH apenas se han estudiado. Además, las que se han investigado no han mostrado tener un especial éxito.

Hace unos años ya escribí sobre las relaciones sociales de niños con TDAH, viendo que, aunque hay varias propuestas de intervención, ninguna ha dado especiales pruebas de ser eficaz. Algunos estudios sí que han obtenido resultados positivos en el desarrollo de las habilidades pragmáticas de niños con TDAH, pero no es fácil encontrar en ellos algo que podamos reproducir. Algunas cosas concretas como las menciones positivas entre compañeros o o el banco de os colegas, no han documentado mucho su eficacia.

Volviendo al tema de los adolescentes, cinco investigadores de la Universidad Deakin de Australia han publicado un meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones para mejorar la relación con iguales de adolescentes con TDAH.

Encontraron 11 investigaciones sobre el tema, de las cuales, ocho cumplían los requisitos para ser incluidas en el meta-análisis. Cuatro de ellas eran estudios experimentales y, en conjunto, produjeron un resultado nulo, tanto cuando los efectos eran valorados por los padres como cuando los valoraban los profesores.

En el caso de los estudios en los que los grupos de control no se habían formado al azar, el resultado conjunto indicaba una mejora en el funcionamiento social cuando la valoración la hacían los padres, pero no cuando la hacían los profesores o los propios adolescentes.

En seis de los 11 estudios localizados se utilizó el programa Challenging Horizons, de modo que el meta-análisis es casi una revisión sobre el impacto de este programa en las relaciones sociales con compañeros. Los otros estudios emplearon musicoterapia, un programa intensivo de verano, una combinación de mindfulness y artes marciales y el programa PEERS para la mejora de la amistad en adolescentes con TDAH.

Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de estas intervenciones no siempre es el mismo. PEERS o la intervención de musicoterapia tenían como objetivo mejorar las habilidades sociales y las relaciones de amistad. El programa de mindulness y artes marciales pretendía reducir problemas de comportamiento y mejorar habilidades sociales, mientras que los programas Challenging Horizons y el intensivo de verano, que representan 8 de los 11 estudios revisados, tienen múltiples objetivos, incluyendo los de mejora del rendimiento escolar.

Causas del TDAH·Detección y evaluación·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

  • Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
  • Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
  • Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

  • Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

  • El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
  • Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
  • Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

  • Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
  • Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
  • Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

  • Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
  • Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
  • Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
  • El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
  • El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

  • Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
  • Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
  • Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
  • Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
  • Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
  • Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
  • Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
  • Introducir técnicas basadas en el “machine learning” que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
  • Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
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Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes

En julio de 2017 se publicó un artículo realizado por 9 investigadores, varios de ellos españoles, revisando la distintos tratamientos para el TDAH con un llamativo método que no conocía: el meta-análisis de redes. El artículo se titula The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. La razón por la que el método es llamativo es porque se presentan los resultados en redes en las que los distintos tratamientos son nodos que se unen mediante líneas cuando han sido comparados entre sí.

Las intervenciones comparadas fueron distintos tipos de intervenciones farmacológicas, intervenciones psicológicas (conductual, entrenamiento cognitivo y neurofeedback) e intervenciones de medicina complementaria y alternativa (dietas, ácidos grasos, aminoácidos, minerales, fitoterapia, homeopatía y actividad física).

Los autores localizaron 190 estudios experimentales (con grupos de control formados aleatoriamente) en los que había participado 26114 personas. Mostraron ser más eficaces que el placebo los tratamientos conductuales y los tratamientos con fármacos. La combinación de tratamiento conductual y medicamentos estimulantes apareció cómo más efectiva que los tratamientos únicamente con fármacos. Los estimulantes producían mayores mejoras que las intervenciones conductuales o el entrenamiento cognitivo.

No se encontraron evidencias suficientes para valorar los efectos del entrenamiento cognitivo, neurofeedback, dietas, ácidos grasos y otras intervenciones de medicina complementaria o alternativa. Los tratamientos conductuales o con estimulantes o su combinación fueron percibidos como los más aceptables.

En general, los resultados que se presentan estaban condicionados por distintos problemas: heterogeneidad en el diseño de los estudios, muestras pequeñas, falta de medidas a medio y largo plazo y falta de evidencias de alta calidad.

Como decía al comienzo de la entrada, lo más llamativo de este trabajo son los diagramas de redes.

Comparaciones entre tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/

Los puntos en la figura representan cada uno de los tratamientos. Su tamaño depende de la cantidad de estudios en los que se hayan utilizado y su color indica qué tipo de tratamiento era (gris: farmacológico, verde: psicológico, azul: control, violeta: medicina complementaria o alternativa, rojo: combinaciones). Las líneas son comparaciones entre tratamientos y su grosor indica su cantidad.

En este otro diagrama se representan las valoraciones de aceptabilidad de los tratamientos.

Aceptabilidad de los tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/bin/pone.0180355.g004.jpg

 

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Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

  • Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
  • Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

  • Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

  • Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

  • Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
  • Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

  • Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
  • Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
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Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal
Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.

Curiosidades·Intervención sin evidencias

Ahora la aromaterapia

Algunas de las informaciones que he encontrado en internet sobre la pretensión de tratar el TDAH mediante la inhalación de aceites esenciales me han dejado tan perplejo que no sé si calificarlas de ciencia ficción, literatura fantástica o, sencillamente, humorística.

Veamos algunos ejemplos:

  • Aunque ningún medico la va recomendar el uso de aceites esenciales para ayudar a tratar el TDAH, usted se sorprenderá de la cantidad de investigaciones científicas que demuestran la eficacia de este método (salud esencial.org).
  • En 2001, un pionero en la medicina holística llamado Dr. Terry Friedman diseñó un ensayo clínico para comprobar que aceite esencial [sic.] es muy eficaz en el tratamiento de los síntomas del TDAH en niños. Durante dos años, el Dr. Friedman observó a un grupo pequeño de niños con TDAH de entre seis y catorce años, dividiéndolos en tres grupos. Cada grupo recibió una clase diferente de aceite esencia (salud esencial.org).
  • La investigación realizada por el Dr. Terry S. Friedmann, un médico que creía en tratar al cuerpo, la mente y el espíritu como uno solo, demostró que el aceite de vetiver (el vetiver es un tipo de hierba india) era beneficioso para los niños con TDAH. Cuando los niños inhalaron el aceite tres veces al día durante 30 días tuvieron mejoras en los patrones de las ondas cerebrales, en el comportamiento y en los resultados escolares. El 8% de los niños también tuvo una mejora al utilizar de forma similar el aceite de cedro (mercola.com).
  • ¿Cuáles son los puntos de reflexología del cerebro para ayudar a controlar los impulsos para el TDAH Déficit de Atención e Hiperactividad? En los escáneres cerebrales se encontró Vetiver como las mejoras que muestran más eficaces en el 100% de los sujetos. Madera de cedro aceite esencial fue del 83% de efectividad, 60% y lavanda (¿traducción automática sin revisar?, salud esencial.org).
  • El estudio encontró que las propiedades relajantes y calmantes del aceite de vetiver ayudaron a los niños a combatir sus síntomas de TDAH, que típicamente incluye dificultad para concentrarse, perdida de la concentración, dificultad en la organización y seguimiento de instrucciones, impaciencia, y comportamiento inquieto (aceites y aromas.com)
  • Los análisis revelaron que los niños que inhalaron el aceite esencial de vetiver mejoraron su comportamiento en un 32 %. Con el aceite esencial de cedro los resultados fueron similares y con el aceite esencial de lavanda no hubo cambios significativos (aroma y energía.com).
  • Los aceites esenciales son sustancias que son capaces de cruzar la barrera sangre-cerebro para tratar directamente el cerebro, por lo que una opción de tratamiento eficaz para el TDAH y otros trastornos mentales (vieplanyte.com)

Friedmann

Uno lee esas cosas y le entran ganas de ponerse a inhalar lo que sea: efectividad demostrada por gran cantidad de investigaciones, mejoras de hasta el 100% (¿o del 32%?), tratamiento eficaz…

La gracia está en que todos esos textos se están refiriendo a la misma publicación, un informe de cinco páginas del Dr. Terry S. Friedmann (el auténtico acaba en “nn”) titulado Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD).

Por lo que he podido averiguar, el Dr. Friedmann falleció en 2016 y se había retirado de la práctica ¿médica? en 1997. Además de la aromaterapia utilizaba la quelación, terapia ortomolecular, homopatía, medicina global, hipnoterapia, psiconeuroinmunología, nutrición, masaje y asesoramiento. Fue autor de los libros Freedom through health y The man who walked with Jesus. En una búsqueda rápida en Google Scholar no he encontrado artículos suyos, aunque sí un par de escritos defendiendo a colegas acusados de charlatanes por una asociación escéptica.

En los últimos años de su vida parece que se concentró en el negocio de los aceites esenciales a través de la web http://www.drfriedmannessentialoils.com que actualmente no está operativa.

El informe

Aceite esencial de vetiver

Al parecer, hacia 2001, Friedmann comenzó a difundir el informe  que he comentado antes. Su intención era publicarlo en una revista médica, pero no tengo noticias de que llegara a hacerlo y circula como un archivo pdf. El archivo describe una investigación llevada a cabo por Friedmann sobre los efectos de tres aceites esenciales: cedro, vetiver y lavanda en niños de entre 6 y 14 años con TDAH. Además, el estudio tenía un grupo de control de niños que no recibían ninguna intervención. Hasta aquí todo va bien, y el Dr. Friedmann merece un aplauso póstumo por plantear una investigación sobre los efectos de los aceites esenciales.

Sigamos. ¿Cuál es la base o el modelo que le lleva a creer que inhalar esos aceites será beneficioso para los niños con TDAH? Según indica el informe “los componentes químicos de los aceites esenciales han sido comparados con la sangre humana, porque tienen propiedades similares: la de estimular el sistema inmune y el sistema nervioso, ser de naturaleza antimicrobiana, contener nutrientes y oxígeno y estimular la regeneración de todos los tejidos. Una de las razones de esto es la forma en que los aceites son absorbidos por el cuerpo. Cuando se inhala el aceite esencial, las microgotas son transportadas al sistema límbico del cerebro, que es la parte que constituye el centro de procesamiento de la razón, las emociones y los olores y al hipotálamo, que es el centro de mando de las hormonas. Las microgotitas de aceites esenciales también son transportadas  a los pulmones, donde entran en el sistema circulatorio [es misterioso pensar en cómo llegaron al cerebro antes de entrar al sistema circulatorio, pero la fisiología no es lo mío]. Algunos aceites esenciales contienen niveles altos de sesquiterpenos, que pueden incrementar dramáticamente la oxigenación y la actividad del cerebro. Otros aceites esenciales, a causa de su constituyentes únicos, tienden a tener un papel mayor en la secrección hormonal y en el equilibro entre el ánimo y las emociones”.

Esta información estaría basada en la segunda edición del manual Essential oils desk reference (actualmente en la 7ª edición, publicado por Life Science). Continúa Friedmann diciendo que los motivos para la elección de los aceites fueron que el de cedro mejora de oxigenación de las células cerebrales, el de vetiver calma y equilibra el sistema nervioso al tiempo que estimula el circulatorio y la lavanda tiene un efecto sedativo sobre parte del cerebro, mientras que estimula la región límbica. En este caso no se ofrece ninguna referencia sobre las investigaciones en las que se han identificado estas propiedades.

Las medidas

En el estudio se evaluaron dos variables: la ratio entre ondas cerebrales beta y theta, medida con un electroencefalógrafo y el test TOVA. Desconozco si la medida electroencefalográfica es adecuada para valorar el resultado de una intervención o si es sensible a cuestiones como el momento del día en que se tome o a las instrucciones que se den a la persona evaluada. Lo cierto es que el informe no detalla cuestiones como en qué momento se hicieron las medidas, qué duración tuvieron o quién las realizó. El TOVA es una prueba informática de tipo CPT en la que se miden la velocidad de reacción y los errores cometidos. Se utiliza como complemento en la evaluación del TDAH.

No sabemos quién aplica estas medidas. Supongo que sería el propio Friedmann.

El grupo de control

Se da muy poca información sobre el grupo de control y he tenido bastantes dudas sobre si se trataba de personas con TDAH o un grupo de control de participantes sin TDAH. Al describir la muestra, el texto dice que participaron niños diagnosticados de TDAH. Sin embargo, me inclino por pensar que los que hicieron de control no lo tenían ya que Friedmann indica, por ejemplo que había una diferencia entre las ondas cerebrales de los niños normales [sic.] en comparación con los que tenían con TDAH.

En otro lugar dice que los participantes se repartieron aleatoriamente en tres grupos con seis personas en cada uno (cada grupo era tratado con un aceite esencial diferente). Por tanto, el grupo de control no se formó aleatoriamente y, probablemente no era equivalente a los grupos experimentales.

Algo curioso es que en la evaluación previa, antes de comenzar el tratamiento, dos de los grupos de intervención tenían resultados más altos que el grupo de control en la ratio de ondas beta-theta y el grupo de niños con TDAH que utilizaron aceites esenciales tenía, antes de comenzar la intervención, resultados casi iguales pero ligeramente mayores que el grupo de control en el TOVA.

Por tanto, si el grupo de control estaba formado por niños y adolescentes sin TDAH, resulta que sus resultados en las pruebas que se utilizaron para valorar las mejoras en los síntomas de TDAH fueron, desde el principio, peores que los resultados del grupo de participantes con TDAH. No solo eso, sino que en la evaluación realizada después de la intervención, algunos participantes del grupo de control rindieron peor que en la primera medida, algo que no sucedió en los grupos con TDAH.

Atrición

La atrición, también conocida como mortalidad experimental, es la tasa de participantes que abandona una investigación. Cuando esta tasa es elevada supone un riesgo para la validez del estudio. Friedmann nos indica que varios participantes abandonaron el estudio, más concretamente, dos del grupo que utilizó lavanda y dos del grupo que utilizó vetiver. Puede parecer una cantidad pequeña, pero si la consideramos como un porcentaje, se trata del abandono de un tercio de los participantes de cada grupo.

Sin embargo, nuevamente se encuentra algo extraño en este trabajo. En los resultados del TOVA se compara el conjunto de los tres grupos experimentales con el del grupo de control. En este caso los grupos experimentales tienen 15 participantes, es decir, un participante más que los que el autor indica (6 del cedro + 4 de la lavanda + 4 del vetiver son 14). Pero, además, el grupo de control es de 20, cuando se había indicado que estaba compuesto por 16 participantes. ¿Resurrección experimental?

Análisis

El autor señala que los análisis estadísticos los realizó el Dr. Dennis Eggett, de la Universidad Brigham Young. El caso es que ni uno ni otro indican qué análisis se emplearon, algo que tiene su importancia, debido al tamaño muy pequeño de los grupos experimentales.

¿Efectos secundarios?

Uno de los participantes de los grupos experimentales (dicho de otra manera, el 8,3% de los participantes tratados) abandonó el estudio por una erupción cutánea. Esto no quiere decir que el aceite esencial que utilizaba fuera la causa de la erupción. Pero imaginen por un momento que en el ensayo clínico de un fármaco infantil el 8,3% de los participantes abandona por erupción cutánea…

Volviendo al género de la literatura humorística, en varias webs que me merecen la misma credibilidad que las que he citado al principio de la entrada (las que recomendaban el uso de aceites esenciales para el TDAH) se indica que los aceites utilizados en el estudio, especialmente el de vetiver, tienen un efecto afrodisíaco. Teniendo en cuenta que los participantes tenían hasta 14 años, me pregunto si será una buena idea hacer utilizar un afrodisíaco a adolescentes con problemas de autocontrol…

Resumiendo

Según mi interpretación, lo que sucede es lo siguiente:

Nivel 1: un practicante de intervenciones con aceites esenciales realiza un pequeño estudio. Se trata de una investigación una validez cuestionable por problemas de método y en la que hay algunas cosas que no acaban de encajar bien. Lógicamente, si se presentó a alguna revista médica no fue aceptada y finalmente circula como un archivo pdf que se encuentra en internet.

Nivel 2: el propio investigador se exalta un poquito en las conclusiones y, a partir de los datos que recoge, indica que “a partir de este estudio, no dudaría en recomendar el uso del aceite esencial de vetiver en el tratamiento de los niños diagnosticados de TDAH”.

Nivel 3: este es el más divertido. Aunque el artículo es fácilmente accesible, la información que contiene se distorsiona al difundirse por distintas webs. El estudio que he comentado se transforma en “cantidad de investigaciones científicas que demuestran la eficacia de este método”. Lo que he descrito se convierte en “un ensayo clínico”. El electroencefalograma se transforma en un escáner cerebral. Los 30 días que duraba el tratamiento pasan a ser “dos años” de observaciones (sí que parece que el total de las observaciones transcurrió durante dos años lo que arroja dudas sobre la aleatorización de de los grupos).

Friedmann menciona algunas cartas o informaciones que recibió de padres y profesores informando sobre mejoras de rendimiento o comportamiento que se convierten en la demostración de mejoras en el rendimiento escolar y el comportamiento.

A pesar de que el documento es notablemente impreciso respecto al número de participantes, se establece que “el 8% de los niños” mejoró al utilizar aceite de cedro. El 8% de los 6 niños tratados con aceite de cedro equivale a algo menos de medio niño, el 8% del grupo experimental son 1,12 niños… Es curioso, porque los únicos resultados que se ofrecen como porcentajes son los del test TOVA y no se corresponden con ninguno de los que se citan en las webs que he consultado que están hablando del estudio de Friedmann.

Sin embargo, lo que encuentra la mayoría de la gente interesada en el efecto de los aceites esenciales sobre el TDAH es este disparatado nivel 3…

Curiosidades·Intervención sin evidencias

¿Spinners para el TDAH?

Repentinamente, ha surgido un juguete de moda que se llama spinner o fidget spinner. Este aparato está compuesto por un rodamiento central unido con otros rodamientos de tal manera que, cuando se hace girar, la inercia lo mantiene en movimiento más tiempo del que, en principio esperaríamos.

Su éxito es muy reciente y, en España, no he visto que haya sido relacionado con el TDAH, pero en Estados Unidos Amazon anuncia los spinners como aparatos útiles para la ansiedad, el TDAH, la concentración o el autismo. La web romper.com va más allá y afirma que la investigación muestra cómo los spinners aumentan la atención y la concentración y se pregunta qué tipo de spineers son más útiles para el TDAH, ¿los monocromo o los estampados?

Fotografía de Aliexpress.com

¿Existe realmente investigación que indique que este tipo de aparatos son recomendables para los alumnos con TDAH? Pues si la hay, no la he encontrado. Además, siendo una moda tan reciente, sería extraño que se hubieran realizado publicaciones científicas sobre el tema ya que plantear, realizar y publicar una investigación es un proceso que dura varios meses, a veces hasta más de un año.

Algunos reportajes o noticias sobre los spinners que mencionan investigaciones acerca de sus beneficios citan estudios como el de Sarver et al. (2015) sobre la posibilidad de que la hiperactividad sea un mecanismo compensatorio, que ya fue comentado en el blog, el estudio de Artanto et al. (2015) sobre la relación entre movimiento y control cognitivo o alguno de los estudios, recientemente comentados, sobre los beneficios del ejercicio físico en el TDAH.

Lo que sucede es que en esas investigaciones no se utilizaron spinners. Lo que hicieron fue medir el movimiento corporal de los participantes con cámaras o acelerómetros o comparar a grupos que hacían deporte o actividad física regular con otros que no, pero no se les entregaba ningún dispositivo con rodamientos para manipular.

Al jugar con un spinner es el aparato el que se mueve, más que el alumno que lo utiliza. En una consulta de Live Science a Mark Rapport, uno de los autores de los estudios citados anteriormente, este afirmó que probablemente, los spinners actúen como distracción más que como ayuda a la concentración del alumnado con TDAH. Según este investigador, para utilizarlos no se requiere actividad motriz gruesa, que es la que parece incrementar la activación de las áreas cerebrales responsables de mantener la atención y, por otra parte, los spinners son una distracción visual.

En resumen, los fidget spinners pueden ser un juguete más o menos interesante, pero considerar que la investigación respalda su uso para ayudar a la concentración del alumnado con TDAH es extralimitarse, ya que los estudios que han encontrado una relación positiva entre actividad física y funcionamiento cognitivo han medido un tipo de movimiento más grueso o intenso.

 

Intervención sin evidencias·Salud

Uso de marihuana para el TDAH

Hay temas sobre los que es incómodo escribir y este podría ser uno de ellos, pero me ha parecido un tema interesante.

Centrando el asunto, voy a hablar sobre un estudio realizado por varios investigadores de la Duke University de Carolina del Norte. El título del trabajo se podría traducir más o menos así: “Yo utilizo hierba para mi TDAH”: un análisis cualitativo de discusiones en foros online acerca del uso del cannabis y el TDAH. El título ya nos da una idea de lo que se puede encontrar aquí y también nos indica lo que no vamos a encontrar. El objetivo de este trabajo no es proporcionar datos empíricos acerca de si el consumo de marihuana puede ser beneficioso o no para reducir los síntomas del TDAH y tampoco es su objetivo ofrecer datos sobre las diferencias en el consumo de marihuana realizado por personas con TDAH en comparación con personas sin TDAH, o contrastando distintos grupos entre la gente con TDAH. Eso sí, aunque no sean el objetivo de este trabajo, estos temas se tratan en él para introducir el estudio.

Algunos datos sobre TDAH y uso de cannabis

Según la información recogida en la introducción, el consumo de cannabis es mayor entre las personas con TDAH y también es mayor el riesgo de entrar en situaciones de abuso o adicción. Por otra parte en grupos de personas diagnosticada de trastorno por uso de cannabis, entre un 33% y un 38% parecen cumplir los criterios para el diagnóstico del TDAH.

Los autores del artículo presentan una larga lista de efectos negativos del consumo de cannabis, pero son especialmente relevantes algunos efectos que podrían aumentar las consecuencias negativas del TDAH, por ejemplo, entre los efectos inmediatos mencionan: bajo rendimiento de la memoria a corto plazo, dificultades de coordinación motriz o percepción alterada, que se relacionan con riesgo de accidentes de tráfico. Entre los efectos a largo plazo se encuentran la disminución del rendimiento escolar, o en habilidades neurocognitivas como la memoria, la atención o la inhibición. Estos efectos del uso del cannabis coinciden con manifestaciones descritas con frecuencia en personas con TDAH (sin necesidad de que consuman cannabis) y algunos parecen ser aditivos, es decir, que si el TDAH produce bajo rendimiento en tareas de tipo neurocognitivo, el uso de cannabis disminuye aún más ese rendimiento. A pesar de eso, encuentran que existe una percepción popular de que el cannabis puede ser útil para el tratamiento del TDAH.

El estudio

Internet puede ser un reflejo de las tendencias actuales en el uso de sustancias. Los grupos de personas con problemas psiquiátricos y que realizan consumo de sustancias utilizan habitualmente los foros de internet como fuente de información para tomar decisiones sobre su salud. El anonimato de esta forma de comunicación es uno de los factores de favorece su uso.

Tras localizar 268 hilos o conversaciones de foro en las que se trataba sobre el uso del cannabis en personas con TDAH, los autores seleccionaron 55 al azar. En esos hilos había un total de 964 intervenciones, que fueron analizadas. En 401  de las interveciones se mostraba una postura acerca del uso de cannabis.

Los resultados

Los resultados que ofrece esta investigación son los porcentajes de intervenciones en los que se muestra un tipo de postura acerca del cannabis. Son tan interesantes que copio la distribución que aparece en el artículo:

  • Impacto del cannabis en el TDAH o síntomas del TDAH:
    · Es terapéutico: 25%
    · Es nocivo: 8%
    · Es terapéutico y nocivo: 5%
    · No produce efectos: 2%
  • Impacto en el estado de ánimo
    · Es terapéutico: 14%
    · Es nocivo: 13%
    · Es terapéutico y nocivo: 3%
  • Impacto en otros problemas psiquiátricos:
    · Es terapéutico: 10%
    · Es nocivo: 8%
    · Es terapéutico y nocivo: 1%
  • Impacto en cuestiones de la vida diaria (por ejemplo, el sueño)
    · Es terapéutico: 11%
    · Es nocivo: 7%
    · Es terapéutico y nocivo: 4%
  • Comentarios sobre el cannabis como medicamento
    · Es más eficaz que otros medicamentos para el TDAH: 5%
    · Es menos eficaz que otros medicamentos para el TDAH: 3%
    · Referencias al cannabis como medicamento o como vetado por las compañías médicas: 15%

(En el último punto no estoy seguro de haber traducido correctamente el término “sanctioned” que he interpretado como “vetado”, pero que tiene otros significados).

Según estos resultados la postura que se muestra en estos foros es favorable al uso del cannabis como intervención para el TDAH, sin que haya datos científicos que avalen sus beneficios y sí estudios que encuentran efectos negativos que podrían intensificar los que el TDAH ya tiene de por sí.

Algo que es muy importante tener en cuenta en este estudio es que, por la forma de recoger la información, las personas que manifestaban sus posturas eran anónimas, de modo que no es posible saber si se trataba de personas con TDAH o no.

 

 

Intervención sin evidencias·Matemáticas·Resultados escolares

¿Y si escolarizamos al alumno con TDAH un año más tarde?

Actualmente el TDAH está considerado un trastorno del neurodesarrollo. Los alumnos con TDAH tienen a tener un comportamiento infantil o inmaduro. Los síntomas del TDAH no son comportamientos extraños, sino que lo que los caracteriza es su intensidad, su frecuencia o que resultan inapropiados para la edad del alumno, es decir, no llamarían la atención entre niños de menor edad.

Con esta perspectiva, hay quien se ha preguntado si la evolución de los alumnos con TDAH no sería más positiva estando escolarizado en un curso inferior al que le correspondería por edad. Es evidente que esta medida sólo se podría plantear en aquellos casos en los que el TDAH se ha detectado de forma muy temprana. Teniendo en cuenta que posiblemente (apenas hay datos sobre esto en nuestro entorno) los alumnos con TDAH tienen más probabilidades de repetir curso que sus compañeros sin TDAH, la escolarización en un curso inferior al correspondiente por edad sería una alternativa en la que se evitaría la sensación de fracaso y de pérdida de compañeros. Pero claro, no todos los alumnos con TDAH repiten curso y predecir el futuro es bastante aventurado.

El redshirting

El redshirting consiste en retrasar un año la entrada en la educación infantil de un niño, con el objetivo de que comience la escolarización con mayor desarrollo intelectual, emocional, social o físico. El término proviene del deporte universitario y, originalmente, describía el hecho de retrasar un año la participación en competiciones, de forma que un deportista universitario, en lugar de competir durante cuatro temporadas, dedicaba una temporada a la preparación y cuatro a la competición. Al parecer, en algún caso, estos deportistas utilizaban una camiseta roja sin número, en luga de la camiseta oficial del equipo.

Imagen de womenonthefence.com

En España esta medida puede sonar extraña ya que la demora en el inicio de la escolaridad obligatoria (que es el primer curso de primaria) es una medida que solo se aplica en pocos casos y necesita ser autorizada por la adminstración educativa. En cambio, en otros países, parece haber más flexibilidad en el inicio de la escolarización. En Estados Unidos hay datos que indican que, entre 1993 y 1995 el 9% de los alumnos inició con un retraso la educación infantil. Otros datos más recientes sitúan este porcentaje en torno al 3,5% del alumnado.

Efectos del redshirting en el TDAH

Lucy Barnard-Brak, Tara Stevens y Evan Albright, son investigadores de la Universidad Tecnológica de Texas y han realizado un estudio sobre los efectos del redshirting en el rendimiento académico de los alumnos con TDAH.

Lo que hicieron fue analizar los datos de un estudio longitudinal en el que se ha seguido a 21 409 alumnos desde su entrada en la educación infantil. 1057 de ellos han recibido un diagnóstico de TDAH. Se analizaron datos sobre su rendimiento en lectura y matemáticas hasta el 2º curso de educación secundaria.

El retraso del inicio de la escolarización se hizo con el 9% de los alumnos con TDAH y con el 7% de los alumnos sin TDAH. Esta medida no produjo ningún efecto apreciable en el rendimiento en lectura y se asoció con una pequeña mejora en matemáticas. Esta mejora en matemáticas se detectó en los alumnos que habían demorado su escolarización y que no seguían tratamiento farmacológico para el TDAH. Entre los que seguían tratamiento farmacológico, el efecto del redshirting en el rendimiento en matemáticas fue negativo. Evidentemente, este dato podría reflejar que los alumnos con TDAH que reciben tratamientos farmacológicos son los que tienen los síntomas más intensos del trastorno.

En resumen, los autores consideran que los datos analizados indican que el redshirting es más frecuente entre los niños con TDAH, pero que su empleo no produce mejoras académicas sustanciales a largo plazo.

 

Intervención sin evidencias·Matemáticas·Materiales

Ocurrencias: el ejercicio-acordeón

No tengo ninguna prueba de que esto sirva para algo, pero podría tener sentido. Muchas veces los alumnos con TDAH se agobian si ven actividades escolares largas y rehusan hacerlas. Por otra parte, los cambios en la forma de presentar las actividades les pueden resultar atractivos y aumentar su interés por hacerlas.

Combinando esas dos características preparé un ejercicio-acordeón, en el que el alumno solo ve dos elementos de la actividad:

Ejercicio acordeón 1

 

No es que me aplaudieran, pero hicieron el ejercicio (con la ayuda de un cartel con los dobles y las mitades de los números hasta el 32) y se cumplió mi objetivo, que era que se familiarizasen con el concepto de doble y mitad.

Curiosamente, ninguno de los que trabajaron con esta hoja sabía qué era un acordeón y, finalmente, ellos mismos cambiaron el nombre a ejercicio-abanico.

Ejercicio acordeón 2