Intervención sin evidencias · Resultados escolares

La repetición de curso. Otra vez.

En 2012 publiqué en este blog una serie de reflexiones sobre la repetición de curso en las que invitaba a pensar, más bien a dudar acerca de la eficacia de esta medida de atención a la diversidad.

En aquel momento no fui capaz de aportar muchos datos. Entre ellos estaban los porcentajes de repetición según el informe de PISA 2009 y un informe del Instituto Vasco de Evaluación e Investigación Educativa.

Dos meta-análisis antiguos

En aquel momento no localicé un meta-análisis de Thomas Holmes, presentado en un congreso, en 1986. Holmes revisó 17 investigaciones. En 13 de ellas las comparaciones se realizaron con compañeros de curso, que tenían un año menos de escolarización. Holmes considera que los resultados indican un efecto negativo de la repetición aunque el tamaño del efecto es casi cero (TE = -0.06). Según este resultado, el nivel del alumnado repetidor sería igual al de los compañeros con los que se encuentra. No obstante, el autor encuentra que los resultados son heterogéneos y que parecen formarse dos bloques: 12 investigaciones que tienen un efecto combinado de, aproximadamente -0.50 y otros 5 estudios con resultados positivos. En estos últimos era común que la repetición se hubiese aplicado a alumnado blanco de nivel socioeconómico medio y acompañada de un plan individualizado de apoyo. Holmes considera que ese tipo de apoyos podría aplicarse sin necesidad de repetir curso.

El trabajo descrito en el párrafo anterior era la continuación de un meta-análisis mayor, publicado en 1984 por Thomas Holmes y Kenneth Matthews, sobre los efectos de la repetición en en el alumnado de primaria y secundaria. En este meta-análisis se combinaron 44 investigaciones, con un resultado general negativo (TE = -0.34). Los resultadps fueron significativamente negativos en casi todas las variables evaluadas: Lengua, lectura, Matemáticas, habilidades para el estudio, Ciencias sociales, ajuste personal, ajuste social, ajuste emocional, comportamiento, autoconcepto, actitud hacia la escuela y asistencia. Curiosamente, el único resultado no significativo fue el más negativo de todos: la calificación media, con un TE = -0.58. Seguramente eso se debe a que también fue el resultado en el que menos tamaños del efecto se combinaron.

Comenzando el siglo XXI

Shane Jimerson publicó en 2001 un nuevo meta-análisis sobre la investigación acerca de la repetición de curso, recogiendo 20 estudios realizados entre 1990 y 1999. El efecto sobre el rendimiento fue negativo (TE = -0.39), entre un -0.18 en la calificación media y -0.54 en lectura. También se encontró un efecto negativo sobre el ajuste socioemocional (TE = -0.22). En este ámbito lo más relevante fueron los efectos sobre asistencia (TE = -0.65) y estado emocional (TE = -0.28). Los efectos en socialización, comportamiento y autoconcepto estuvieron entre -0.04 y -0.11.

Algunos datos complementarios

En mi blog de comprensión lectora publiqué una entrada dedicada a los resultados del alumnado repetidor en la prueba PIRLS 2016. Era una entrada muy breve que, básicamente, copiaba un fragmento del informe:

Por otra parte, más del 50% de los estudiantes españoles que no están en el curso correspondiente a su edad no alcanza el nivel intermedio de la escala en comprensión lectora. Estos alumnos, en su mayoría, han tenido que repetir al menos una vez durante su vida escolar. Es decir, los objetivos y acciones derivados de un proceso de repetición de curso no siempre tienen la efectividad que se le presupone lo que, por tanto, invita a reflexionar sobre la idoneidad o el funcionamiento de la repetición de curso, que no corrige las deficiencias en el rendimiento de estos estudiantes como debiera.

PIRLS 2016

En PISA 2018 el alumnado repetidor obtenía una puntuación media 97 puntos inferior a la de los compañeros que siguen el curso que les corresponde por edad. En este caso hay que tener en cuenta que PISA selecciona al alumnado por edad, así que se supone que el alumnado repetidor estaba realizando un curso inferior.

Foto de Lucélia Ribeiro. Enlazada de Wikimedia Commons

La Fundación Education Endowment considera la repetición de curso es la única de las medidas educativas que revisan que produce un empeoramiento, ocasionando un retraso escolar equivalente a 3 meses de curso. Además se trata de una medida con un coste muy alto y basada en evidencias limitadas. Los efectos negativos parecen ser mayores en el alumnado de minorías, en desventaja sociocultural o con una edad relativa menor (en España, los nacidos en el último trimestre del año).

Aunque grupalmente parece que la repetición es una medida poco recomendable, individualmente, algunos alumnos parecen beneficiarse de ella, sin que parezca posible identificar de antemano quiénes son los que sí que van a obtener beneficios.

Un meta-análisis reciente

El número 34, de noviembre de 2021, de la «Educational research review» incluye un meta-análisis sobre la repetición de curso, de Mieke Goos, Joana Pipa y Francisco Peixoto. Este trabajo sintetiza los datos de 84 investigaciones realizadas entre 2000 y 2019, encontrando un tamaño del efecto de -0.04, curiosamente casi idéntico al -0.06 que encontró Thomas Holmes en 1986.

El artículo comienza con una comparación de la tasa de repetición en distintos países (con datos de PISA 2018) comenzando por su inexistencia en Noruega o Japón. Islandia, Eslovenia, Lituania, Polonia, Estonia, Grecia, Reino Unido, Republica Checa, Finlandia, Suecia o Dinamarca, Letonia y Corea tienen tasas de repetición muy bajas, inferiores al 5% del alumnado. En el extremo opuesto, Suiza, Francia, Chile, Alemania, Portugal, España, Bélgica, Luxemburgo y Colombia tienen las tasas de repetición más altas, por encima del 15% del alumnado. La tasa de repetición en España supera ligeramente el 25%.

Bastantes de los efectos calculados en el meta-análisis son no significativos. Entre los que sí que son significativos tenemos:

  • Hay un efecto negativo (TE = -0.18) en los países que emplean la repetición combinándola con agrupaciones del alumnado según su nivel escolar (Alemania, Austria, Hungría, Suiza, Luxemburgo, Bélgica o Países Bajos).
  • Hay un efecto negativo en la repetición implantada como un simple volver a realizar las asignaturas del curso en el que se repite (TE = -0.10).
  • En cambio, se encuentra un efecto positivo de (TE = 0.20) en la combinación de repetición con un incremento de las medidas de atención (apoyo individualizado, escuelas de verano).
  • La repetición impacta significativamente (TE = -0.10) en la carrera escolar del alumnado.

El meta-análisis de Goos, Pipa y Peixoto no solo es el más reciente, sino que se ha realizado con una cantidad considerable de estudios, tratando de seleccionar los más rigurosos y procurando que los grupos de control sean de alumnado no repetidor equivalente en distintas características al grupo de repetidores. Una dificultad para interpretar los resultados de este tipo de trabajos es que al combinar los datos de distintos estudios resulta bastante difícil tener claro con quién se está comparando al alumnado repetidor. En este caso hay un intento de distinguir qué sucede si la comparación se hace con grupos equivalentes de no repetidores de la misma edad o con no repetidores equivalentes del mismo curso. En el primer caso el efecto es significativo (TE = -0.11) y en el segundo no (TE = 0.05).

Esta colección de resultados puede hacernos pensar que la repetición es ineficaz. En la mayor parte de los casos, los efectos que produce son muy pequeños y no significativos. El alumnado repetidor parece obtener resultados ligeramente inferiores al alumnado de su edad y con características similares que no repite y resultados similares a los del alumnado del curso inferior con las mismas características y que no ha repetido curso. No parece que se vayan a cumplir promesas como «va a alcanzar el nivel» o «puede ponerse al día».

La modalidad en la que se acompaña la repetición por un incremento de las medidas de apoyo es la única que produce un efecto positivo. Tal como sugería Thomas Holmes en 1986, quizá esa mejora se podría obtener intensificando las medidas de apoyo y sin necesidad de utilizar la repetición. Paradójicamente, en muchas ocasiones, la repetición va acompañada por una reducción de las medidas de apoyo. Al menos en España se considera como una medida de atención a la diversidad y se suele pensar que el alumnado repetidor necesitará menos ayuda, porque los objetivos y contenidos son los mismos, los va a cursar con mayor tiempo y tendrá mayor edad que otros compañeros que se enfrentarán al mismo programa.

Adolescentes · Habilidades sociales · Intervención sin evidencias

Entrenamiento en habilidades sociales: aún sin pruebas de su eficacia

En 2011 la fundación Cochrane publicó una revisión sistemática sobre la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales para niños y adolescentes con TDAH. Localizaron 11 investigaciones sobre el tema, con participantes entre 5 y 12 años. En general, estas investigaciones se valoraron como de baja calidad y sus resultados combinados no fueron significativos en mejora de las habilidades sociales, comportamientos observados por el profesorado o síntomas de TDAH.

En 2019 se actualizó ese trabajo con la publicación de una nueva versión. En este caso, con la inclusión de nuevas investigaciones se contó con 25 ensayos clínicos, en los que habían participado 2690 niños o adolescentes con TDAH, de entre 5 y 17 años. En la mayoría de estos ensayos se comparaba alguna forma de entrenamiento en habilidades sociales combinado con medicación con solo el uso de medicación.

Más de la mitad de las investigaciones se valoró como de baja calidad y con alto riesgo de sesgo. En esta ocasión no se encontraron resultados significativos en:

  • Valoración de las habilidades sociales por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de 0.11.
  • Valoración de competencias emocionales por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de -0.02.
  • Valoración del comportamiento general por parte del profesorado, con un tamaño del efecto de 0.06.

En esta ocasión, sí que se encontró un resultado significativo, en la disminución de síntomas del TDAH valorada por el profesorado, con un tamaño del efecto de 0.26. Sin embargo, los autores de la revisión advierten de lo poco fiable que resulta ese resultado por problemas metodológicos, falta de significación clínica y alta heterogeneidad de los resultados con los que fue obtenido.

Ocho años después de la primera revisión, los autores continúan sugiriendo la necesidad de estudios de calidad sobre el tema para poder respaldar o desestimar el entrenamiento en habilidades sociales como posible tratamiento para el TDAH, especialmente en el caso de adolescentes, en el que las evidencias disponibles son muy escasas.

Sobre este grupo se ha publicado una revisión acerca de intervenciones para mejorar el funcionamiento social con compañeros. Esta revisión, realizada desde Victoria (Australia), encontró 4 resultados de estudios experimentales que mostraban que las intervenciones no farmacológicas no producían diferencias significativas en el comportamiento social en comparación con un grupo de control. El tamaño del efecto fue -0.08 para las valoraciones realizadas por los padres y 0.17 para las del profesorado.

En 4 estudios cuasi-experimentales, al comparar el funcionamiento social antes y después de la intervención se encontró un resultado significativo cuando los observadores eran los padres, pero no cuando las valoraciones eran realizadas por el profesorado o por los propios adolescentes.

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Consenso internacional de la Federación Mundial de TDAH

La Federación Mundial de TDAH se fundó en 2007 para favorecer la investigación sobre este trastorno, su conocimiento y políticas favorables a las personas que lo padecen. Es una organización de carácter académico; actualmente, todos los miembros de su comité son profesores universitarios.

Esta asociación ha publicado un documento de consenso sobre el TDAH con 208 afirmaciones. El proceso para seleccionarlas partió de la revisión de investigaciones con más de 2000 participantes y meta-análisis de más de 5 estudios con con más de 2000 participantes. La selección de las afirmaciones fue aprobada por los 80 autores, de 27 países distintos, y por 366 revisores.

Entre los autores de este trabajo reconozco a Stephen Faraone, Joseph Biederman (conocido por su investigación, por algunas polémicas por conflictos de intereses con compañías farmacéuticas y galardonado en 2021 con la medalla de la Federación Mundial de TDAH), Samuele Cortese, Jan Buitelaar, Antonio Ramos-Quiroga, Edmund Sonuga-Barke, César Soutullo o Saskia van der Oord.

El texto se puede encontrar en el Journal of Child Psychology and Psychiatry y ha sido traducido a varios idiomas, entre ellos el español (aunque hay muchos errores en la traducción y la edición es muy mejorable). A continuación se pueden ver algunas de las 208 afirmaciones, que puedan resultar más relevantes para la educación:

15 La presentación clínica del TDAH puede describirse como: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas. Los meta-análisis indican que el déficit de atención está más fuertemente asociado con un peor rendimiento académico, baja autoestima, mayor desempleo y un peor funcionamiento adaptativo. Los síntomas hiperactivos-impulsivos están asociados con un mayor rechazo social, mayor agresividad, mayor imprudencia en la conducción y mayor número de lesiones por accidentes. Las características de los trastornos asociados también difieren entre las distintas presentaciones.

19 Un meta-análisis en el que se incluyeron 25 estudios con más de ocho millones de participantes encontró que los niños y adolescentes con una edad relativa menor que la de sus compañeros de clase [por ejemplo, en España se trataría de los nacidos en octubre, noviembre y diciembre] tienen más probabilidades de haber sido diagnosticados de TDAH.

63 Un meta-análisis de 137 estudios con más de 9400 sujetos de todas las edades encontró que el TDAH está asociado con un cociente intelectual y puntaciones de lectura moderadamente más bajos y por una gran reducción en las puntuaciones de escritura y aritmética. Otro metaanálisis, sobre 21 estudios con más de 1900 adultos, concluyó que los déficits de CI asociados con el TDAH eran pequeños y no tenían significación clínica.

64 Una serie de meta-análisis indicó que las personas con TDAH tenían dificultades pequeñas a moderadas en la resolución de problemas abstractos y con la memoria de trabajo (12 estudios, 952 personas), atención enfocada (22 estudios, con 1493 personas), atención sostenida (13 estudios, 963 personas) y memoria verbal (8 estudios, 546 personas). Otro meta-análisis, con 11 estudios y 829 participantes, informó de que las personas con TDAH eran moderadamente más propensas a cometer errores cognitivos conocidos como «violaciones de las reglas».

65 Dos meta-análisis, uno con 21 estudios y más de 3900 participantes, el otro con 15 estudios con más de mil participantes, mostraron que los sujetos diagnosticados de TDAH tienen una tendencia moderada a favor de las pequeñas recompensas inmediatas frente a grandes recompensas diferidas.

66 Un meta-análisis de 37 estudios con más de 2300 participantes encontró una asociación entre pequeña y moderada entre el TDAH y la toma de decisiones arriesgadas. Otro meta-análisis, que combinaba 22 estudios en los que habían participado 3850 niños y adolescentes, encontró que los que tenían TDAH mostraban, en general, una toma de decisiones impulsiva moderadamente mayor en la tareas de descuento por demora y demora de la gratificación.

67 Una revisión de meta-análisis reciente incluyó 34 meta-análisis de perfiles neurocognitivos en el TDAH (de todas las edades) en relación con 12 dominios neurocognitivos. Los participantes con TDAH tenían deficiencias moderadas en múltiples áreas (memoria de trabajo, variabilidad del tiempo de reacción, inhibición de la respuesta, inteligencia y rendimiento, planificación y organización). Estos efectos fueron mayores en niños y adolescentes que en adultos.

68 Un meta-análisis de 49 estudios en los que participaron más de 8200 niños y adolescentes encontró deficiencias moderadas en la memoria de trabajo de los que tenían TDAH. Estos déficits disminuyeron con la edad.

70 Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, realizados con preescolares encontró que el entrenamiento cognitivo produjo una mejora moderada en la memoria de trabajo (23 estudios, con más de 2000 participantes) y una mejora de pequeña a moderada en el control inhibitorio (26 estudios con más de 2200 participantes).

101 Un meta-análisis de siete estudios en el que participaron más de 5000 jóvenes y sus padres encontró grandes deterioros en la calidad de vida de los jóvenes con TDAH en comparación con sus compañeros con desarrollo típico, independientemente de si fueron evaluados por los propios jóvenes o por sus padres. El funcionamiento físico sólo estaba moderadamente deteriorado, pero el funcionamiento emocional y el funcionamiento social estaban muy deteriorados, así como el funcionamiento escolar. A medida que los jóvenes con TDAH crecían, su calidad de vida, en comparación con la de sus compañeros de desarrollo típico, empeoraba en los ámbitos físico, emocional y escolar.

103 Un estudio con más de 8600 jóvenes de la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos informó de que los que presentaban TDAH eran seis veces más propensos a sufrir un alto nivel de problemas emocionales, de conducta y con compañeros y nueve veces más propensos a manifestar un alto nivel de deterioro, incluyendo la interferencia con la vida familiar, las amistades, el aprendizaje en el aula y las actividades de ocio.

106 Un meta-análisis encontró que los niños con TDAH tenían de medianos a grandes problemas en la socialización con sus iguales, según mediciones de rechazo/aceptación, popularidad o amistades (61 estudios con más de 24000 niños). También presentaban deficiencias moderadas en las habilidades sociales como compartir, cooperar, respetar turnos y reciprocidad (68 estudios con más de 148000 niños) y en el procesamiento de información social tal como: reconocimiento de señales sociales, la identificación de problemas, la generación de soluciones y la evitación de sesgos (23 estudios con más de 3750 niños).

106 Un estudio de la Encuesta Nacional de Salud Infantil con más de 53000 niños estadounidenses encontró que los participantes con TDAH tenían 2.4 veces más probabilidades de participar en el acoso escolar. Un estudio más reciente con unos 64000 niños utilizando la misma base de datos confirmó este hallazgo, informando que aquellos niños con TDAH eran 2.8 veces más propensos a participar en el acoso.

125 Un estudio de una muestra estadounidense de casi 30000 adultos observó que, tras ajustar los datos según otros trastornos psiquiátricos, los que tenían TDAH presentaban el doble de probabilidades de no haberse graduado en la escuela secundaria en los plazos ordinarios.

126 Un estudio nacional con una cohorte de más de 750 000 escolares escoceses, que utilizó registros nacionales vinculados, identificó a aquellos a los que se les había recetado medicamentos para el TDAH. Incluso mientras recibían tratamiento farmacológico, estos niños tenían el triple de probabilidades de presentar bajo rendimiento educativo que sus compañeros con desarrollo típico, más del doble de probabilidades de abandonar la escuela antes de los 16 años, ocho veces más probabilidades de presentar se registrados como alumnado con necesidades educativas especiales, un 50% más de probabilidades de sufrir lesiones y un 40% más de probabilidades de encontrarse desempleados. Estos resultados habían sido ajustados según factores socioeconómicos y otras condiciones psiquiátricas.

127 Un metaanálisis de diez estudios en el que participaron 830 jóvenes encontró que el TDAH estaba fuertemente asociado con un peor rendimiento en las medidas de lenguaje general, expresivo, receptivo y pragmático.

158 Un estudio del censo sueco con más de 650000 estudiantes encontró que el tratamiento con medicamentos para el TDAH durante tres meses resultó en un aumento de más de nueve puntos en la suma de calificaciones (en una escala de 0 a 320). El tratamiento se asoció con un aumento de más de dos tercios de la probabilidad de completar la escuela secundaria superior.

159 Un estudio del censo nacional sueco con de más de 61000 jóvenes con TDAH indicó que sus puntuaciones en los exámenes fueron más altas durante los periodos en los que tomaban medicación frente a los periodos sin medicación. Un estudio danés con más de medio millón de niños (más de 6400 con TDAH) encontró que la interrupción del tratamiento para el TDAH se asociaba con una pequeña pero significativa disminución de los promedios de calificaciones. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos, que incluían 1463 pacientes encontró que la interrupción de la medicación condujo a un empeoramiento de la calidad de vida de los niños y adolescentes, pero no de los adultos.

195 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de padres de niños preescolares con TDAH se asoció con una reducción moderada de los síntomas de TDAH observados por los padres (15 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes) y de los problemas de conducta (14 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes), pero no hubo resultados significativos para los síntomas de TDAH evaluados de forma independiente (6 estudios con 403 participantes) ni para los problemas de conducta (6 estudios con 311 participantes). Las evaluaciones independientes indicaron una pequeña reducción de la crianza negativa (10 estudios con 771 participantes).

197 Un meta-análisis de 32 estudios con más de dos mil participantes indicó que el entrenamiento cognitivo dio lugar a pequeñas o moderadas mejoras en el funcionamiento ejecutivo en preescolares con TDAH.

198 Un meta-análisis de ensayos clínicos exploró la eficacia de la terapia basada en la meditación. Mostró reducciones moderadas de los síntomas del TDAH tanto en niños y adolescentes (6 estudios con 240 participantes) como en adultos (6 estudios con 339 participantes), pero la mitad de los estudios no utilizaron controles activos. La supresión de los estudios con grupos de control de lista de espera hizo que los resultados no fueran significativos. Los autores concluyeron que «no hay pruebas metodológicamente sólidas para apoyar la recomendación de las terapias basadas en la meditación como una intervención dirigida a los síntomas centrales del TDAH o las disfunciones neuropsicológicas relacionadas en niños/adolescentes o adultos con TDAH».

199 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento en habilidades sociales de jóvenes con TDAH no mejoró las habilidades sociales cuando eran evaluadas por el profesorado (11 estudios con más de 1200 jóvenes), el comportamiento general (8 estudios con más de 1000 jóvenes) o el rendimiento escolar y las calificaciones (5 estudios con más de 600 jóvenes).

200 Un meta-análisis de diez estudios con 893 jóvenes informó de que las intervenciones en las habilidades organizativas condujeron a reducciones moderadas de los síntomas de inatención observados por los padres.

201 Un meta-análisis de cinco estudios experimentales con 263 participantes, que exploró la eficacia del neurofeedback encontró una pequeña reducción en la inatención, pero no reducciones significativas en hiperactividad-impulsividad o en síntomas generales del TDAH con valoraciones de evaluadores probablemente ciegos (los investigadores que miden los resultados no sabían si los evaluados estaban recibiendo el tratamiento activo o el control).

202 El European ADHD Guidelines Group publicó un meta-análisis sobre el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback en jóvenes. Los estudios sobre el entrenamiento cognitivo con evaluadores probablemente ciegos y controles activos (6 estudios con 287 jóvenes) no encontraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH. Sin embargo, sí mostraron mejoras moderadas en la memoria de trabajo verbal (5 estudios con 263 jóvenes). No se observaron efectos significativos en los resultados académicos en matemáticas y lectura (95 estudios con 290 jóvenes). Los estudios sobre neurofeedback con evaluadores ciegos y
controles activos o placebo (6 estudios con 251 individuos) no mostraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH.

203 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de la memoria de trabajo condujo a mejoras a corto plazo tanto en la memoria de trabajo verbal (21 estudios con más de 1300 participantes) como en la memoria de trabajo visuoespacial (18 estudios con más de 1000 participantes), con «ninguna evidencia convincente de que incluso tales efectos de transferencia cercana fueran duraderos.» Además, la mayoría de los estudios carecían de controles activos.

207 Un meta-análisis de diez estudios (300 niños) encontró que el ejercicio se asoció con una reducción moderada de los síntomas del TDAH, pero no tuvo un efecto significativo después de ajustar el sesgo de publicación. Otro metaanálisis no reportó un efecto significativo del ejercicio ni en la hiperactividad-impulsividad (4 estudios con 227 participantes) ni en los síntomas de inatención (6 estudios con 277 participantes), pero sí reducciones significativas
en la ansiedad y la depresión (5 estudios con 164 participantes).

Adaptaciones y acomodaciones · Intervención sin evidencias

Objetos para desestresar, ¿distraen o mejoran la atención?

No se me ocurre una buena traducción de «fidget object», objetos que tienen la intención de ser manipulados para dar cauce a la inquietud. Los llamaría «cosicas para enredar» pero igual esa expresión no se entiende bien fuera de Navarra. Hace unos años se hicieron bastantes famosos en la escuelas los «fidget spinners», conocidos entre nosotros, simplemente, como «spinners», de los que se decía que servían para mejorar la concentración del alumnado con TDAH, pero sin datos o pruebas que lo respaldaran.

El estudio más antiguo que conozco sobre este tema es el de Stalvey y Brassell (2006). En el participaron 29 alumnos de 6º de primaria (solo uno de ellos tenía un diagnóstico de TDAH). En las clases de Lengua se les permitía utilizar pelotas antiestrés, de distintos tamaños texturas y colores cuando se trabajaban contenidos de expresión escrita, al menos tres veces a la semana, durante un intervalo máximo de 30 minutos.

Pelotas antiestrés. Foto enlazada de Amazon.

Con el uso de las pelotas antiestrés la cantidad de distracciones se redujo, tanto en los momentos de explicación como en los momentos de trabajo. También se realizaron cuestionarios a familias y a los propios participantes antes y después de introducir el uso de las pelotas antiestrés, pero esa información es difícil de interpretar al no haber un grupo de control con el que contrastarla.

En otro estudio, publicado al año siguiente, se empleó el como objeto para manipular el Tangle Junior Puzzle y participaron 4 alumnos de 9 años con síntomas de TDAH.

Tangle Junior Puzzle

Se fueron alternando sesiones de trabajo en que tenían que resolver problemas matemáticos con o sin el objeto. Dos de los participantes realizaron más problemas cuando disponían del Tangle Junior Puzle, pero a los otros dos les sucedió al revés. Respecto a los aciertos, tres alumnos realizaron más problemas correctamente cuando tenían el objeto, mientras que en otro disminuyó el número de aciertos. Disponer del objeto redujo las distracciones durante el trabajo en todos los participantes.

Donald Slater ha realizado varias ponencias en congresos presentando datos de un estudio en el que a lo largo de varios años facilitaba bolas antiestrés a alumnado universitario y les encuestaba sobre su uso. Aquí se pueden ver los que presentó en 2011. En general, las valoraciones eran positivas e indicaban que servian como ayuda ante las distracciones.

El trabajo de fin de máster de Kelsey Grodner (2015) realizó una comparación con universitarios, que realizaron dos versiones de la tarea de Stroop y una prueba de búsqueda visual con un objeto antiestrés o sin él. El resumen, que es lo único que he podido consultar no ofrece los resultados.

En 2011, Amanda Rohrberger realizó un trabajo de fin de máster para el que observó a tres alumnos con TDAH de 3º de primaria. En este caso, el objeto utilizado fue el Tangle Junior Puzzle, pero en una versión con textura. No comento las observaciones ni los resultados porque el diseño de este estudio es muy débil.

Graziano, Garcia y Landis (2018) observaron a 60 alumnos de Educación Infantil y Primaria, con una media de edad de menos de 5 años y con TDAH. Me sorprende que localizaran esa cantidad de niños pequeños con diagnóstico de TDAH, pero la investigación está realizada en el contexto de un programa terapéutico de verano para prescolares con TDAH. Entre las actividades del programa había una clase diaria de 30 minutos de lengua, en la que se trabajaban la comprensión de historias, la conciencia fonológica y el desarrollo del vocabulario.

Los objetos empleados fueron fidget spinners y se utilizó un diseño ABAB (A son fases sin el objeto y B fases con el objeto). Se eligió al azar a 48 participantes que utilizaron los spinners en las fases B y se tomaron datos sobre su comportamiento, atención y movimiento mediante observación, grabaciones en vídeo y acelerómetros. Durante los tiempos de observación de los que usaban spinners:

  • En la primera fase B hubo una disminución significativa en el número de pasos dados.
  • En la primera fase B hubo una disminución significativa de la cantidad de veces que estaban fuera de su sitio.
  • En ambas fases B hubo un aumento significativo de las distracciones.

El hecho de que algunos alumnos utilizaran spinners en las aulas no parece que afectase a los compañeros (también con TDAH) que estaban con ellos.

La tesis doctoral de Stephanie Kriescher compara tres grupos de estudiantes universitarios, uno que utilizaba bolas antiestrés, otro que utilizaba spinners y un grupo de control que no empleaba ningún objeto. No se encontraron diferencias entre estos grupos en medidas de atención, inhibición cognitiva, memoria de trabajo, lectura o comprensión oral.

Foto de Zuissii en Wikimedia Commons

Siguiendo con los spinners, Hulac et al. (2020) realizaron una investigación con alumnado de 3º de primaria. En este estudio se evaluó el rendimiento en pruebas de matemáticas. Se realizaron cuatro pruebas. En la segunda y la cuarta se permitió que el alumnado utilizase spinners. Los resultados fueron similares en las pruebas 1, 3 y 4. En cambio, en la prueba 2 (primera vez que se utilizaron los spinners) fueron significativamente inferiores.

Parece que la moda de los spinners hizo que varios investigadores se plantearan estudiar su utilidad para mejorar la atención, teniendo en cuenta lo que dura el proceso de diseñar, realizar, redactar y conseguir la aceptación y publicación de una investigación no es extraño que Soares y Storm (2020) también publicaran en el mismo año otro trabajo sobre esos objetos. En esta ocasión los participantes eran universitarios y se valoraba su recuerdo de una explicación en vídeo. El uso de spinners se asoció a un menor recuerdo de los contenidos del vídeo en los dos estudios que se realizaron. En el primero no hubo diferencias en la valoración que los participantes hacían de su atención, pero en el segundo, consideraron que tenían más distracciones y que habían aprendido menos utilizando el spinner.

Y la investigación más reciente, que me dio la idea de hacer esta entrada. En él, tres investigadores de la Universidad de Oklahoma han publicado un estudio de caso único sobre el efecto de estos objetos para desestresar. No he podido acceder al texto completo de esa publicación, pero creo que se corresponde con esta comunicación en un congreso, realizada por Leslie Matthews, uno de los autores del estudio que menciono.

En este estudio participaron 4 alumnos de 5 a 10 años con TDAH, que eligieron utilizar una canica metida dentro de una red de nailon.

Krideey marble fidget

o una banda de goma para colocar entre las patas delanteras de su silla, para tocar o mover con las piernas. La investigación se realizó en cuatro fases ABAB. En las fases A se observaba a los alumnos sin el objeto y en las fases B podían disponer de él.

Se consideró como atención la realización de conductas como mirar el material escolar, mirar al profesor, no tocar a otros o las cosas de otros, hablar sobre el tema que se está tratando, realizar preguntas relacionadas, levantar la mano, no quejarse, permanecer en el sitio, participar en respuestas de grupo.

Los participantes fueron observados en distintos momentos del día y en clases diferentes, grabándose 10 intervalos de 10 segundos durante siente periodos de 20 minutos en cada fase. La frecuencia con la que mostraban atención mientras disponían del objeto para desestresar fue entre un 45 y un 55% mayor que cuando no lo podían usar.

¿Es posible concluir algo?

Los estudios que se han realizado son diversos en cuanto al método elegido, la forma de recoger los resultados, el objeto empleado, la edad de los participantes o el hecho de que tengan TDAH o no.

Lo único que parecen tener en común los cuatro estudios que presentan resultados más positivos es que recogían datos de observación (cuestionarios o vídeos) y no se utilizaba el spinner. En los cuatro estudios que utilizaron spinners, el único resultado positivo que se encuentra es que niños pequeños con TDAH se levantaban y deambulaban menos cuando tenían a su disposición el spinner. Ninguno de ellos encuentra que mejore la atención, más bien al contrario, varios datos indican que se asocia con mayor cantidad de distracciones y peores resultados en pruebas de rendimiento o aprendizaje.

Solo he encontrado un estudio en el que se examine el rendimiento de los participantes en alguna prueba utilizando un objeto distinto al spinner. Se trata de la tesis de Kriescher, en la que el uso de pelotas antiestrés no pareció influir en el rendimiento de estudiantes universitarios en pruebas de atención, inhibición cognitiva, memoria de trabajo, lectura o comprensión oral.

Adolescentes · Habilidades sociales · Intervención sin evidencias

Mejorar la relación de adolescentes con TDAH con sus compañeros: ¿misión imposible?

Con lo que me gusta encontrar y señalar propuestas de mejora, esta vez me voy a quedar con las ganas. Las intervenciones psicológicas o educativas para mejorar las relaciones con iguales de adolescentes con TDAH apenas se han estudiado. Además, las que se han investigado no han mostrado tener un especial éxito.

Hace unos años ya escribí sobre las relaciones sociales de niños con TDAH, viendo que, aunque hay varias propuestas de intervención, ninguna ha dado especiales pruebas de ser eficaz. Algunos estudios sí que han obtenido resultados positivos en el desarrollo de las habilidades pragmáticas de niños con TDAH, pero no es fácil encontrar en ellos algo que podamos reproducir. Algunas cosas concretas como las menciones positivas entre compañeros o o el banco de os colegas, no han documentado mucho su eficacia.

Volviendo al tema de los adolescentes, cinco investigadores de la Universidad Deakin de Australia han publicado un meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones para mejorar la relación con iguales de adolescentes con TDAH.

Encontraron 11 investigaciones sobre el tema, de las cuales, ocho cumplían los requisitos para ser incluidas en el meta-análisis. Cuatro de ellas eran estudios experimentales y, en conjunto, produjeron un resultado nulo, tanto cuando los efectos eran valorados por los padres como cuando los valoraban los profesores.

En el caso de los estudios en los que los grupos de control no se habían formado al azar, el resultado conjunto indicaba una mejora en el funcionamiento social cuando la valoración la hacían los padres, pero no cuando la hacían los profesores o los propios adolescentes.

En seis de los 11 estudios localizados se utilizó el programa Challenging Horizons, de modo que el meta-análisis es casi una revisión sobre el impacto de este programa en las relaciones sociales con compañeros. Los otros estudios emplearon musicoterapia, un programa intensivo de verano, una combinación de mindfulness y artes marciales y el programa PEERS para la mejora de la amistad en adolescentes con TDAH.

Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de estas intervenciones no siempre es el mismo. PEERS o la intervención de musicoterapia tenían como objetivo mejorar las habilidades sociales y las relaciones de amistad. El programa de mindulness y artes marciales pretendía reducir problemas de comportamiento y mejorar habilidades sociales, mientras que los programas Challenging Horizons y el intensivo de verano, que representan 8 de los 11 estudios revisados, tienen múltiples objetivos, incluyendo los de mejora del rendimiento escolar.

Causas del TDAH · Detección y evaluación · Intervención con evidencias sólidas · Intervención sin evidencias

TDAH: ¿qué hemos aprendido en 20 años de investigación?

Cuando vi el artículo que voy a comentar me pregunté cuánto tiempo llevaba yo con alumnado con TDAH. Curiosa coincidencia: unos 20 años. Tuve conciencia de la existencia del TDAH hacia 1997, cuando estudiaba Psicopedagogía, aunque en las prácticas de magisterio ya había conocido a algunos alumnos especialmente inquietos a los que se les había diagnosticado una disfunción cerebral mínima. Creo que comencé a trabajar en el curso 1997-1998 y entonces, ya había algún alumno con diagnóstico de TDAH.

Samuele Cortese. Foto enlazada de la universidad de Southampton

Samuele Cortese y David Coghill acaban de publicar una revisión titulada: 20 años de investigación en TDAH: mirando hacia atrás, mirando hacia delante. A partir de varios meta-análisis sobre el TDAH ofrecen una selección de los avances relacionados con el TDAH de las dos últimas décadas, que son:

Concepto y diagnóstico

  • Se ha reconocido la existencia del TDAH en adultos.
  • Se ha reconocido la coexistencia de TDAH y trastornos del espectro autista.
  • Se ha considerado que el tipo de síntomas con que se manifiesta el TDAH puede variar con la edad.

Epidemiología

  • Cuando se utilizan las mismas formas de realizar el diagnóstico (criterios e informantes) las tasas de TDAH son similares en Europa y Norteamérica y se han mantenido estables durante 30 años.

Causas del TDAH

  • El TDAH tiene una heredabilidad de entre el 60 y el 90%.
  • Los estudios genéticos solo han conseguido explicar una parte mínima de esa heredabilidad.
  • Se han estudiado varios factores prenatales y postnatales que podrían incrementar el riesgo de TDAH. El nacimiento prematuro y la deprivación materna parecen ser los más claramente relacionados con el TDAH.

Neurociencia

  • Se ha pasado del estudio de disfunciones en zonas cerebrales concretas al estudio de redes cerebrales.
  • Han aparecido, de forma consistente, alteraciones en estructuras subcorticales, especialmente en los ganglios basales.
  • Funcionalmente, la mayoría de las áreas poco activas en las personas con TDAH están relacionadas con la red ventral de atención y con la red frontoparietal. En cambio, la mayor parte de las áreas excesivamente activas estaban relacionadas con la red neuronal por defecto y con la red visual.

Tratamiento

  • Se ha establecido que los tratamientos farmacológicos son más efectivos que el placebo, especialmente: metilfenidato y atomoxetina en niños y anfetamina en adultos.
  • Los suplementos de ácidos grasos y las dietas con restricción de colorantes artificiales parecen tener un pequeño efecto sobre los síntomas del TDAH.
  • Mientras que los tratamientos conductuales no parecen mejorar los síntomas del TDAH (al menos, de acuerdo con los estudios más rigurosos), sí que parecen tener efectos positivos en otras variables como el estilo educativo de la familia o los problemas de conducta.
  • El entrenamiento cognitivo puede mejorar la memoria de trabajo verbal y visual.
  • El neurofeedback no produce un efecto significativo sobre medidas neuropsicológicas y académicas, según el meta-análisis más reciente.

Además, a lo largo de la revisión, Cortese y Coghill van sugiriendo distintas líneas de trabajo para los próximos años, como:

  • Definir mejor y dar mayor prioridad al deterioro funcional en el diagnóstico de TDAH.
  • Dar mayor prioridad a los síntomas de inatención.
  • Buscar formas de integrar la información que ofrecen padres y profesores.
  • Estudiar la relación entre tempo cognitivo lento y TDAH con manifestaciones de inatención.
  • Investigar la prevalencia del TDAH en población infantil y adulta.
  • Realizar estudios longitudinales para conocer mejor la remisión o persistencia del TDAH a lo largo del tiempo.
  • Desarrollar y estudiar de modelos animales del TDAH.
  • Introducir técnicas basadas en el «machine learning» que permitan que los datos de los estudios de neuroimagen puedan ser utilizados para validar el diagnóstico del TDAH y conocer la respuesta al tratamiento y la trayectoria de cada afectado.
  • Estudiar los efectos a largo plazo de los tratamientos.
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Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes

En julio de 2017 se publicó un artículo realizado por 9 investigadores, varios de ellos españoles, revisando la distintos tratamientos para el TDAH con un llamativo método que no conocía: el meta-análisis de redes. El artículo se titula The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. La razón por la que el método es llamativo es porque se presentan los resultados en redes en las que los distintos tratamientos son nodos que se unen mediante líneas cuando han sido comparados entre sí.

Las intervenciones comparadas fueron distintos tipos de intervenciones farmacológicas, intervenciones psicológicas (conductual, entrenamiento cognitivo y neurofeedback) e intervenciones de medicina complementaria y alternativa (dietas, ácidos grasos, aminoácidos, minerales, fitoterapia, homeopatía y actividad física).

Los autores localizaron 190 estudios experimentales (con grupos de control formados aleatoriamente) en los que había participado 26114 personas. Mostraron ser más eficaces que el placebo los tratamientos conductuales y los tratamientos con fármacos. La combinación de tratamiento conductual y medicamentos estimulantes apareció cómo más efectiva que los tratamientos únicamente con fármacos. Los estimulantes producían mayores mejoras que las intervenciones conductuales o el entrenamiento cognitivo.

No se encontraron evidencias suficientes para valorar los efectos del entrenamiento cognitivo, neurofeedback, dietas, ácidos grasos y otras intervenciones de medicina complementaria o alternativa. Los tratamientos conductuales o con estimulantes o su combinación fueron percibidos como los más aceptables.

En general, los resultados que se presentan estaban condicionados por distintos problemas: heterogeneidad en el diseño de los estudios, muestras pequeñas, falta de medidas a medio y largo plazo y falta de evidencias de alta calidad.

Como decía al comienzo de la entrada, lo más llamativo de este trabajo son los diagramas de redes.

Comparaciones entre tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/

Los puntos en la figura representan cada uno de los tratamientos. Su tamaño depende de la cantidad de estudios en los que se hayan utilizado y su color indica qué tipo de tratamiento era (gris: farmacológico, verde: psicológico, azul: control, violeta: medicina complementaria o alternativa, rojo: combinaciones). Las líneas son comparaciones entre tratamientos y su grosor indica su cantidad.

En este otro diagrama se representan las valoraciones de aceptabilidad de los tratamientos.

Aceptabilidad de los tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/bin/pone.0180355.g004.jpg

 

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Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

  • Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
  • Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

  • Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

  • Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

  • Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
  • Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

  • Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
  • Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
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Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal

Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.

Curiosidades · Intervención sin evidencias

Ahora la aromaterapia

Algunas de las informaciones que he encontrado en internet sobre la pretensión de tratar el TDAH mediante la inhalación de aceites esenciales me han dejado tan perplejo que no sé si calificarlas de ciencia ficción, literatura fantástica o, sencillamente, humorística.

Veamos algunos ejemplos:

  • Aunque ningún medico la va recomendar el uso de aceites esenciales para ayudar a tratar el TDAH, usted se sorprenderá de la cantidad de investigaciones científicas que demuestran la eficacia de este método (salud esencial.org).
  • En 2001, un pionero en la medicina holística llamado Dr. Terry Friedman diseñó un ensayo clínico para comprobar que aceite esencial [sic.] es muy eficaz en el tratamiento de los síntomas del TDAH en niños. Durante dos años, el Dr. Friedman observó a un grupo pequeño de niños con TDAH de entre seis y catorce años, dividiéndolos en tres grupos. Cada grupo recibió una clase diferente de aceite esencia (salud esencial.org).
  • La investigación realizada por el Dr. Terry S. Friedmann, un médico que creía en tratar al cuerpo, la mente y el espíritu como uno solo, demostró que el aceite de vetiver (el vetiver es un tipo de hierba india) era beneficioso para los niños con TDAH. Cuando los niños inhalaron el aceite tres veces al día durante 30 días tuvieron mejoras en los patrones de las ondas cerebrales, en el comportamiento y en los resultados escolares. El 8% de los niños también tuvo una mejora al utilizar de forma similar el aceite de cedro (mercola.com).
  • ¿Cuáles son los puntos de reflexología del cerebro para ayudar a controlar los impulsos para el TDAH Déficit de Atención e Hiperactividad? En los escáneres cerebrales se encontró Vetiver como las mejoras que muestran más eficaces en el 100% de los sujetos. Madera de cedro aceite esencial fue del 83% de efectividad, 60% y lavanda (¿traducción automática sin revisar?, salud esencial.org).
  • El estudio encontró que las propiedades relajantes y calmantes del aceite de vetiver ayudaron a los niños a combatir sus síntomas de TDAH, que típicamente incluye dificultad para concentrarse, perdida de la concentración, dificultad en la organización y seguimiento de instrucciones, impaciencia, y comportamiento inquieto (aceites y aromas.com)
  • Los análisis revelaron que los niños que inhalaron el aceite esencial de vetiver mejoraron su comportamiento en un 32 %. Con el aceite esencial de cedro los resultados fueron similares y con el aceite esencial de lavanda no hubo cambios significativos (aroma y energía.com).
  • Los aceites esenciales son sustancias que son capaces de cruzar la barrera sangre-cerebro para tratar directamente el cerebro, por lo que una opción de tratamiento eficaz para el TDAH y otros trastornos mentales (vieplanyte.com)

Friedmann

Uno lee esas cosas y le entran ganas de ponerse a inhalar lo que sea: efectividad demostrada por gran cantidad de investigaciones, mejoras de hasta el 100% (¿o del 32%?), tratamiento eficaz…

La gracia está en que todos esos textos se están refiriendo a la misma publicación, un informe de cinco páginas del Dr. Terry S. Friedmann (el auténtico acaba en «nn») titulado Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD).

Por lo que he podido averiguar, el Dr. Friedmann falleció en 2016 y se había retirado de la práctica ¿médica? en 1997. Además de la aromaterapia utilizaba la quelación, terapia ortomolecular, homopatía, medicina global, hipnoterapia, psiconeuroinmunología, nutrición, masaje y asesoramiento. Fue autor de los libros Freedom through health y The man who walked with Jesus. En una búsqueda rápida en Google Scholar no he encontrado artículos suyos, aunque sí un par de escritos defendiendo a colegas acusados de charlatanes por una asociación escéptica.

En los últimos años de su vida parece que se concentró en el negocio de los aceites esenciales a través de la web http://www.drfriedmannessentialoils.com que actualmente no está operativa.

El informe

Aceite esencial de vetiver

Al parecer, hacia 2001, Friedmann comenzó a difundir el informe  que he comentado antes. Su intención era publicarlo en una revista médica, pero no tengo noticias de que llegara a hacerlo y circula como un archivo pdf. El archivo describe una investigación llevada a cabo por Friedmann sobre los efectos de tres aceites esenciales: cedro, vetiver y lavanda en niños de entre 6 y 14 años con TDAH. Además, el estudio tenía un grupo de control de niños que no recibían ninguna intervención. Hasta aquí todo va bien, y el Dr. Friedmann merece un aplauso póstumo por plantear una investigación sobre los efectos de los aceites esenciales.

Sigamos. ¿Cuál es la base o el modelo que le lleva a creer que inhalar esos aceites será beneficioso para los niños con TDAH? Según indica el informe «los componentes químicos de los aceites esenciales han sido comparados con la sangre humana, porque tienen propiedades similares: la de estimular el sistema inmune y el sistema nervioso, ser de naturaleza antimicrobiana, contener nutrientes y oxígeno y estimular la regeneración de todos los tejidos. Una de las razones de esto es la forma en que los aceites son absorbidos por el cuerpo. Cuando se inhala el aceite esencial, las microgotas son transportadas al sistema límbico del cerebro, que es la parte que constituye el centro de procesamiento de la razón, las emociones y los olores y al hipotálamo, que es el centro de mando de las hormonas. Las microgotitas de aceites esenciales también son transportadas  a los pulmones, donde entran en el sistema circulatorio [es misterioso pensar en cómo llegaron al cerebro antes de entrar al sistema circulatorio, pero la fisiología no es lo mío]. Algunos aceites esenciales contienen niveles altos de sesquiterpenos, que pueden incrementar dramáticamente la oxigenación y la actividad del cerebro. Otros aceites esenciales, a causa de su constituyentes únicos, tienden a tener un papel mayor en la secrección hormonal y en el equilibro entre el ánimo y las emociones».

Esta información estaría basada en la segunda edición del manual Essential oils desk reference (actualmente en la 7ª edición, publicado por Life Science). Continúa Friedmann diciendo que los motivos para la elección de los aceites fueron que el de cedro mejora de oxigenación de las células cerebrales, el de vetiver calma y equilibra el sistema nervioso al tiempo que estimula el circulatorio y la lavanda tiene un efecto sedativo sobre parte del cerebro, mientras que estimula la región límbica. En este caso no se ofrece ninguna referencia sobre las investigaciones en las que se han identificado estas propiedades.

Las medidas

En el estudio se evaluaron dos variables: la ratio entre ondas cerebrales beta y theta, medida con un electroencefalógrafo y el test TOVA. Desconozco si la medida electroencefalográfica es adecuada para valorar el resultado de una intervención o si es sensible a cuestiones como el momento del día en que se tome o a las instrucciones que se den a la persona evaluada. Lo cierto es que el informe no detalla cuestiones como en qué momento se hicieron las medidas, qué duración tuvieron o quién las realizó. El TOVA es una prueba informática de tipo CPT en la que se miden la velocidad de reacción y los errores cometidos. Se utiliza como complemento en la evaluación del TDAH.

No sabemos quién aplica estas medidas. Supongo que sería el propio Friedmann.

El grupo de control

Se da muy poca información sobre el grupo de control y he tenido bastantes dudas sobre si se trataba de personas con TDAH o un grupo de control de participantes sin TDAH. Al describir la muestra, el texto dice que participaron niños diagnosticados de TDAH. Sin embargo, me inclino por pensar que los que hicieron de control no lo tenían ya que Friedmann indica, por ejemplo que había una diferencia entre las ondas cerebrales de los niños normales [sic.] en comparación con los que tenían con TDAH.

En otro lugar dice que los participantes se repartieron aleatoriamente en tres grupos con seis personas en cada uno (cada grupo era tratado con un aceite esencial diferente). Por tanto, el grupo de control no se formó aleatoriamente y, probablemente no era equivalente a los grupos experimentales.

Algo curioso es que en la evaluación previa, antes de comenzar el tratamiento, dos de los grupos de intervención tenían resultados más altos que el grupo de control en la ratio de ondas beta-theta y el grupo de niños con TDAH que utilizaron aceites esenciales tenía, antes de comenzar la intervención, resultados casi iguales pero ligeramente mayores que el grupo de control en el TOVA.

Por tanto, si el grupo de control estaba formado por niños y adolescentes sin TDAH, resulta que sus resultados en las pruebas que se utilizaron para valorar las mejoras en los síntomas de TDAH fueron, desde el principio, peores que los resultados del grupo de participantes con TDAH. No solo eso, sino que en la evaluación realizada después de la intervención, algunos participantes del grupo de control rindieron peor que en la primera medida, algo que no sucedió en los grupos con TDAH.

Atrición

La atrición, también conocida como mortalidad experimental, es la tasa de participantes que abandona una investigación. Cuando esta tasa es elevada supone un riesgo para la validez del estudio. Friedmann nos indica que varios participantes abandonaron el estudio, más concretamente, dos del grupo que utilizó lavanda y dos del grupo que utilizó vetiver. Puede parecer una cantidad pequeña, pero si la consideramos como un porcentaje, se trata del abandono de un tercio de los participantes de cada grupo.

Sin embargo, nuevamente se encuentra algo extraño en este trabajo. En los resultados del TOVA se compara el conjunto de los tres grupos experimentales con el del grupo de control. En este caso los grupos experimentales tienen 15 participantes, es decir, un participante más que los que el autor indica (6 del cedro + 4 de la lavanda + 4 del vetiver son 14). Pero, además, el grupo de control es de 20, cuando se había indicado que estaba compuesto por 16 participantes. ¿Resurrección experimental?

Análisis

El autor señala que los análisis estadísticos los realizó el Dr. Dennis Eggett, de la Universidad Brigham Young. El caso es que ni uno ni otro indican qué análisis se emplearon, algo que tiene su importancia, debido al tamaño muy pequeño de los grupos experimentales.

¿Efectos secundarios?

Uno de los participantes de los grupos experimentales (dicho de otra manera, el 8,3% de los participantes tratados) abandonó el estudio por una erupción cutánea. Esto no quiere decir que el aceite esencial que utilizaba fuera la causa de la erupción. Pero imaginen por un momento que en el ensayo clínico de un fármaco infantil el 8,3% de los participantes abandona por erupción cutánea…

Volviendo al género de la literatura humorística, en varias webs que me merecen la misma credibilidad que las que he citado al principio de la entrada (las que recomendaban el uso de aceites esenciales para el TDAH) se indica que los aceites utilizados en el estudio, especialmente el de vetiver, tienen un efecto afrodisíaco. Teniendo en cuenta que los participantes tenían hasta 14 años, me pregunto si será una buena idea hacer utilizar un afrodisíaco a adolescentes con problemas de autocontrol…

Resumiendo

Según mi interpretación, lo que sucede es lo siguiente:

Nivel 1: un practicante de intervenciones con aceites esenciales realiza un pequeño estudio. Se trata de una investigación una validez cuestionable por problemas de método y en la que hay algunas cosas que no acaban de encajar bien. Lógicamente, si se presentó a alguna revista médica no fue aceptada y finalmente circula como un archivo pdf que se encuentra en internet.

Nivel 2: el propio investigador se exalta un poquito en las conclusiones y, a partir de los datos que recoge, indica que «a partir de este estudio, no dudaría en recomendar el uso del aceite esencial de vetiver en el tratamiento de los niños diagnosticados de TDAH».

Nivel 3: este es el más divertido. Aunque el artículo es fácilmente accesible, la información que contiene se distorsiona al difundirse por distintas webs. El estudio que he comentado se transforma en «cantidad de investigaciones científicas que demuestran la eficacia de este método». Lo que he descrito se convierte en «un ensayo clínico». El electroencefalograma se transforma en un escáner cerebral. Los 30 días que duraba el tratamiento pasan a ser «dos años» de observaciones (sí que parece que el total de las observaciones transcurrió durante dos años lo que arroja dudas sobre la aleatorización de de los grupos).

Friedmann menciona algunas cartas o informaciones que recibió de padres y profesores informando sobre mejoras de rendimiento o comportamiento que se convierten en la demostración de mejoras en el rendimiento escolar y el comportamiento.

A pesar de que el documento es notablemente impreciso respecto al número de participantes, se establece que «el 8% de los niños» mejoró al utilizar aceite de cedro. El 8% de los 6 niños tratados con aceite de cedro equivale a algo menos de medio niño, el 8% del grupo experimental son 1,12 niños… Es curioso, porque los únicos resultados que se ofrecen como porcentajes son los del test TOVA y no se corresponden con ninguno de los que se citan en las webs que he consultado que están hablando del estudio de Friedmann.

Sin embargo, lo que encuentra la mayoría de la gente interesada en el efecto de los aceites esenciales sobre el TDAH es este disparatado nivel 3…