Creencias del profesorado sobre lo que funciona en tratamiento del TDAH. ¿Han cambiado en 20 años?

En 1999 se recogió a través de una encuesta la opinión de 598 profesores generalistas de la etapa K-5 que en España abarcaría desde 3º de Educación Infantil hasta 5º de Educación Primaria. En 2019 participaron 661 profesores.

Los datos de estas dos encuestas y su comparación han sido publicados por un grupo de investigadores de la Universidad Internacional de Florida en un artículo sobre Tendencias en 20 años en el profesorado de educación inicial sobre las mejores prácticas para el alumnado con TDAH. ¿Han cambiado esas creencias a lo largo del tiempo?

En 2019 la investigación sobre TDAH, y la cantidad de guías de buenas prácticas era menor que en la actualidad. Sin embargo, según los autores del estudio, los resultados de 1999 y los 2019 no son especialmente diferentes.

En los 20 años transcurridos entre las dos encuestas aumentan significativamente:

• Las llamadas telefónicas a los padres (d = 0.44), que en ese tiempo descienden para el alumnado sin TDAH (d = -0.33).
• Las derivaciones al director (d = 0.60) o al orientador (d = 0.19). Curiosamente, en 1999 las derivaciones al orientador eran más frecuentes que las derivaciones al director. En 2019 se encuentra lo contrario. Por otra parte, en el alumnado sin TDAH esas derivaciones son más frecuentes.
• La creencia de que el profesorado dedica demasiado tiempo a aplicar estrategias conductuales en el aula (d = 0.21).
• El profesorado que considera que ha recibido mucha formación sobre el TDAH, que pasa del 14.7% al 29.2% (d = 0.42).
• La cantidad de profesorado que considera que el tratamiento farmacológico debería aplicarse antes que el conductual (9.3% en 1999, 11.3% en 2019, d = 0.16).

Foto de Marius140% en Wikimedia Commons

En ese intervalo disminuyen:

• La valoración de la eficacia de los tratamientos combinados (farmacológico y conductual). En 1999 el 88.7% de los encuestados lo consideraba eficaz, mientras que en 2019 el porcentaje disminuye al 76.7% (d = -0.44).
• La valoración de la eficacia de los tratamientos farmacológicos (d = -0.25).
• La valoración de la eficacia de los tratamientos conductuales en el aula (d = -0.21).
• La opinión de que el profesorado debería estar implicado en el diagnóstico del TDAH (del 79.4% al 72.4%, d = -0.26).
• El porcentaje de profesorado que afirma aplicar intervenciones conductuales en el aula (de 84.6% al 76.7%, d = -0.27).
• La cantidad de profesorado que recomienda intervenciones combinadas -conductual y farmacológica- a las familias (44.5% en 1999 y 22.4% en 2019, d = -0.42).
• La cantidad de profesorado que considera que la intervención conductual debería emplearse antes que la farmacológica (79.3% en 1999 y 75.3% en 2019, d = -0.18)

También hay algunas cosas que no cambian significativamente:

• La cantidad de profesorado que recomienda a las familias intervenciones conductuales (67.3% en 1999 y 60.8% en 2019).
• La cantidad de profesorado que recomienda intervenciones farmacológicas (12% en 1999 y 10% en 2019).
• La cantidad de profesorado que considera que la intervención debería iniciarse combinando el tratamiento conductual y el farmacológico desde el principio (32.2% en 1999 y 35.1% en 2019).

En mi opinión, estos resultados transmiten un cierto desencanto del profesorado en la intervención para el TDAH: baja la valoración de la eficacia de los tres tipos de tratamiento considerados: conductual, farmacológico y combinado y baja la implicación en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH.

A pesar de que en 20 años ha aumentado el conocimiento sobre el TDAH y la formación, que el profesorado aún considera escasa, no parece que eso haya ido acompañado por una mayor implicación.

Tratamientos educativos para el TDAH. Evidencias actuales

Un grupo de 12 investigadores de distintas universidades estadounidenses ha publicado un meta-análisis que trata de sintetizar los datos sobre la eficacia de distintas intervenciones educativas publicados entre 1968 y 2016. Este equipo está liderado por Gregory Fabiano y reconozco a otros dos autores: Nicole Schatz y William Pelham.

Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.

Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.

El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.

Resultados según el informante

Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.

El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.

Resultados según el tipo de medida

Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.

También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.

Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.

Tratamientos conductuales

Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).

Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.

Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.

Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.

Tratamientos de entrenamiento

La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.

El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.

Otros tratamientos

Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.

Reflexiones

A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:

1. Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
2. Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
3. Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
4. Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
5. Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.

Eficacia de las intervenciones psicológicas y educativas en el comportamiento disruptivo

Jennifer Kaminsky y Angelika Claussen trabajan en el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, en el área de desarrollo infantil. Juntas publicaron, en 2017, una revisión sobre la eficacia de los tratamientos psicosociales en las conductas disruptivas infantiles.

En esta revisión localizaron 64 investigaciones que aportaban datos sobre 26 tipos de tratamientos «manualizados», es decir, en los que se sigue una manual, guía o programación que regula la intervención con los los participantes.

Se puede escuchar a Jennifer Kaminski explicando la revisión entre los minutos 10:17 y 26:17

Había suficiente información como para establecer el nivel de evidencia de 23 intervenciones. En el nivel 1, que recogería las intervenciones bien establecidas, situaron estas dos:

1. Terapia conductual grupal para padres.
2. Terapia conductual individual para padres, con participación de los hijos.

Foto de Penn State

En el nivel 2, intervenciones probablemente eficaces, se situaron 13 propuestas:

1. Combinación de terapia conductual grupal para padres y terapia conductual infantil grupal.
2. Combinación de terapia conductual grupal para padres con participación de los hijos y entrenamiento en solución de problemas familiares.
3. Terapia conductual individual para padres.
4. Terapia grupal enfocada en los padres.
5. Terapia de juego grupal centrada en los hijos.
6. Terapia de juego individual centrada en los hijos.
7. Terapia conductual infantil individual.
8. Terapia conductual infantil individual con participación de los padres.
9. Combinación de terapia conductual individual para padres con participación de los hijos, terapia conductual infantil con participación de los padres y orientación al profesorado.
10. Terapia conductual para padres autodirigida.
11. Terapia conductual infantil grupal.
12. Terapia conductual grupal para padres con participación de los hijos.
13. Combinación de terapia conductual infantil grupal y orientación al profesorado.

El nivel 3 era de intervenciones posiblemente eficaces. Se clasificaron así cinco combinaciones de intervenciones de nivel 1 con otros componentes, la orientación al profesorado y la combinación de terapia conductual infantil individual y grupal.

Quizá lo más sorprendente de esta lista es que el nombre de la mayoría de las intervenciones que la componen está formado por la combinación de un pequeño conjunto de elementos. «Terapia conductual» aparece en el nombre de 18 de las 22 intervenciones consideradas. En otros casos se trata de «terapia de juego», «terapia» (sin más especificaciones) u «orientación al profesorado» (teacher training). Las terapias pueden ser para padres o infantiles, individuales o grupales y con participación de padres o hijos. Si a eso le añadimos «entrenamiento en solución de problemas familiares» y la palabra «autodirigida» ya tenemos los elementos necesarios para formar todos los nombres de la lista.

Intervención basada en antecedentes e intervención basada en consecuencias

Actualmente podemos considerar que el tratamiento no farmacológico más eficaz para el TDAH es el tratamiento conductual. Uno de los inconvenientes para implantarlo es que resulta bastante complejo y uno de los motivos de esa complejidad es que existen distintas técnicas o herramientas de tipo conductual.

Una división clásica es la que diferencia entre intervención conductual basada en los antecedentes y la basada en las consecuencias. En la intervención basada en los antecedentes se busca cambar los comportamientos realizando cambios en los estímulos previos. Por ejemplo, si es frecuente que un alumno tenga comportamientos agresivos cuando, antes de salir de clase, todos se dirigen a los percheros a por su ropa de abrigo, podría evitar esas situaciones haciendo que esa situación sea más ordenada. Por ejemplo: podrían pasar a recoger el abrigo según el grupo o fila en que estén en la clase. Buena parte de las medidas basadas en antecedentes podrían coinicidir con lo que solemos llamar adaptaciones metodológicas o acomodaciones.

En la intervención conductual basada en las consecuencias se modifica u organiza lo que sucede después de la conducta. Por ejemplo, si un alumno apenas realiza las actividades de aula, le premio con un privilegio si termina una determinada cantidad de ejercicios.

Un equipo de investigación holandés, liderado por Anouck Staff, ha comparado la eficacia de ambas formas de intervención en un pequeño estudio experimental en el que participaron los profesores de 90 alumnos de primaria con síntomas de TDAH.

Anouck Staff. Foto enlazada de la web del grupo PAINT.

El alumnado fue dividido en tres grupos de 30. Uno recibió intervención basada en antecedentes. Otro, intervención basada en consecuencias y el tercero sirvió como grupo de control. El profesorado de los dos primeros grupos recibió una formación de 2 horas y 45 minutos de duración con un psicólogo para aprender a aplicar las técnicas correspondientes. Las intervenciones se aplicaron durante cuatro semanas.

Las intervenciones

Tanto si se basaban en antecedentes como si lo hacían en consecuencias, el profesorado recibía orientación sobre el TDAH y sus características, se elegía un comportamiento concreto, relativamente frecuente, se analizaban sus antecedentes y las consecuencias que lo mantenían y se proponía un objetivo.

No se hace una descripción de las medidas adoptadas en las intervenciones basadas en antecedentes, pero sí que se aporta un ejemplo: un objetivo que sería: trabajar de forma autónoma durante 5 minutos en la actividad de Matemáticas asignada. Para alcanzarlo se proponen estas medidas:

1. Proporcionar indicaciones individuales tras la explicación a toda la clase.
2. Proporcionar un procedimiento ilustrado para realizar la actividad.
3. Colocar un temporizador o cronómetro en la mesa del alumno.

En la intervención basada en consecuencias se proponen técnicas de: elogios, recompensas, ignorar de forma planificada y consecuencias negativas. En cambio no se emplearon técnicas de economía de fichas ni tiempo fuera, porque se consideraron mixtas, al necesitar, por ejemplo unas reglas claras establecidas de antemano.

Resultados

Tanto las intervenciones basadas en antecedentes como los intervenciones basadas en consecuencias produjeron mejoras en los problemas de comportamiento observados por el profesorado. La reducción en los problemas fue significativamente mayor que la que se apreció en el grupo de control y no se encontraron diferencias significativas en cuanto al uso de técnicas basadas en antencedentes o en consecuencias.

Los tres momentos que aparecen en este gráfico son: antes del comienzo de la intervención (T0), tres semanas después del comienzo (T1), al terminar la intervención, cinco semanas después de su comienzo (T2) y un seguimiento realizado 16 semanas después del comienzo de la intervención (T3).

Para los menores de 8 años y medio, las intervenciones basadas en consecuencias fueron más eficaces que las basadas en antecedentes. En cambio, para los mayores de esa edad, sucedió lo contrario: las intervenciones basadas en antecedentes fueron más eficaces.

Las intervenciones basadas en antecedentes fueron más eficaces en las clases con menos cantidad de alumnado, mientras que la eficacia de las intervenciones basadas en consecuencias no se vio afectada por el número de alumnos en el aula.