Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

• Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
• Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
• Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
• Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

• Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
• Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
• El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
• Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

• Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
• Tiempo fuera.
• Tutorización.
• Entrenamiento en habilidades de organización.
• Uso de reforzadores en la escuela.
• Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
• Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
• Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Problemas asociados al TDAH: una revisión de la investigación con gemelos

En mi trabajo como orientador educativo me resulta muy común escuchar a profesores o padres frases que empiezan de esta forma: “pero es que también…” Actualmente llamamos trastornos del neurodesarrollo a un grupo de problemas infantiles entre los que se encuentran el TDAH, dificultades de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, discapacidades intelectuales, trastornos del espectro autista, tics, problemas de coordinación motriz o problemas de habla y lenguaje. Una de las características más llamativas de estos trastornos es la facilidad con la que se asocian unos a otros.

Un grupo de investigadores italianos ha publicado un artículo de revisión sobre lo que se sabe acerca de los problemas que se asocian al TDAH a partir de estudios realizados con gemelos y mellizos. Aunque pueda parece una selección caprichosa, los estudios con gemelos (que tienen un material genético idéntico y suelen criarse en condiciones muy similares) y mellizos (que también suelen criarse en condiciones muy similares pero solo comparten el 50% de su material genético) ayudan a conocer qué características son heredables y cuáles pueden ser debidas a la influencia del entorno. Los textos en inglés suelen resultarnos confusos en este aspecto porque utilizan la misma palabra (twins) para referirse a gemelos y mellizos y para diferenciarlos especifican si son monocigóticos (gemelos) o dicigóticos (mellizos).

La revisión es una larga descripción de los trabajos de investigación localizados. En lugar de resumirla, me baso en el cuadro de resumen que ofrecen los propios autores:

Rasgos individuales

• El TDAH, el trastorno de conducta y el TDAH con trastorno de conducta se asocian con rasgos de personalidad desinhibida o impulsiva (low constraint) y con emotividad negativa.
• Hay una correlación alta entre TDAH y trastorno límite de la personalidad en la que parece haber influencias genéticas y ambientales, casi a partes iguales.
• El TDAH se asocia con un rasgo de búsqueda de la novedad. Existe una relación entre inatención y evitación del daño y los rasgos de persistencia se relacionan con la hiperactividad-impulsividad, y tienden a estar ausentes en la inatención.
• Tanto el TDAH como los trastornos del espectro autista se asocian con puntuaciones bajas de autodirección y en cooperación.

Alteraciones cerebrales

• Se han encontrado diferencias de volumen en el núcleo caudado, parte derecha del núcleo estriado y tálamo.
• Se ha encontrado una menor activación en las regiones dorsolateral, parietal y temporal y en la red frontoparietal y una mayor activación en la corteza premotora y en regiones relacionadas con el procesamiento visual selectivo.

Dificultades cognitivas

• La asociación de TDAH y problemas en la función ejecutiva podría deberse a una vulnerabilidad genética común.
• Parece haber una relación entre inatención y tempo cognitivo lento.
• La relación entre dislexia y TDAH, especialmente entre inatención y problemas en la codificación ortográfica se puede explicar por genes comunes con efectos pleiotrópicos (un gen es responsable de efectos distintos y no relacionados). Esta relación parece estar mediada por una velocidad de procesamiento baja.
• El TDAH se asocia con dificultades de comprensión lectora y actitud ante la tarea escolar. Esta asociación podría tener una influencia genética.
• La inatención podría tener asociaciones fenotípicas y genéticas con la habilidad matemàtica.

Problemas de comportamiento

• La asociación entre TDAH y trastornos de conducta podría ser el resultado de influencias genéticas y ambientales no compartidas.
• La asociación entre TDAH y comportamiento oposicionista y desafiante es mayor entre quienes comparten la misma clase y parece estar influida por el sexo del profesor.
• Hay una asociación entre TDAH y uso y abuso de sustancias tóxicas que parece tener influencias genéticas y ambientales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad se relacionan con el inicio en el uso y con el abuso de sustancias tóxicas y, también, con la dependencia de la nicotina y el cannabis. En cambio, los síntomas de inatención se relacionan con la iniciación al alcohol y la dependencia de la nicotina.
• Hay una asociación entre TDAH en la asolescencia y dependencia del alcohol en la edad adulta, que está relacionada con los trastornos de conducta.
• Hay una relación entre síntomas de TDAH en adultos y atracones o bulimia. En las mujeres, esta relación podría deberse a factores genéticos.

Trastornos del espectro autista (TEA)

• Hay una asociación entre TDAH y síntomas de TEA. Esta asociación se produce tanto entre hiperactividad y comportamientos repetitivos y restrictivos como entre inatención y comportamientos restrictivos y repetitivos y dificultades en sociales y de comunicación.
• Los problemas y de comunicación y sociales en TEA y TDAH parecen tener un origen genético común, relacionado con los problemas pragmáticos del lenguaje.

Problemas emocionales

• La asociación entre TDAH y depresión depende de influencias genéticas, ambientales compartidas y ambientales no compartidas.
• El TDAH de forma combinada con síntomas muy intensos y los síntomas de hablar excesivamente se relacionan con el trastorno bipolar.
• Los problemas de ansiedad se suelen asociar con la inatención, mientras que la hiperactividad/impulsividad parece relacionarse negativamente con ellos.
• La ansiedad por separación y la ansiedad generalizada son más frecuentes en el TDAH combinado.

Asma

• El asma se asocia con el TDAH y parece haber un componente genético común en ambos, aunque también hay influencias ambientales.

Maltrato infantil

• El maltrato es un factor de riesgo del TDAH. Algunos datos indican una posible relación genética entre ambos problemas, pero son poco concordantes respecto a su influencia.

Finalmente, hay que tener en cuenta que varias de las relaciones de la lista anterior están respaldadas por una única investigación y que los autores de esta revisión decidieron no hacer una valoración de la calidad metodológica de los estudios. Además la población que se estudia tiene la peculiaridad de que el TDAH es más frecuente entre gemelos y mellizos, quizá con relación con el nacimiento más temprano o menor peso al nacer que se suele dar en esos casos.

 

TDAH y responsabilidad penal

Aunque suelo evitarlo, a veces me meto en temas  que están fuera de mi competencia, como la medicación. Esto suelo hacerlo cuando hay una relación con la educación o con el rendimiento escolar. En esta entrada entro en otro tema que no estoy capacitado para tratar: la responsabilidad penal en el TDAH. Sin embargo, creo que merece la pena sacarlo a la luz, ya que es un aspecto del TDAH muy poco tratado.

Alguna vez he visto, en el programa de jornadas organizadas por asociaciones de TDAH, que se incluía alguna sesión sobre este tema y al tratar de documentarme un poco más he encontrado que también hay algún libro y existen algunas publicaciones. Al final, me ha parecido interesante agruparlas y hacer un breve resumen de su contenido y que sirva como orientación o punto de partida para quien quiera profundizar más.

La responsabilidad penal

Tienen responsabilidad penal las personas a la que se les puede atribuir la culpabilidad de un delito o, dicho de otra forma, las personas con responsabilidad penal tienen el deber jurídico de responder de acciones ilícitas.

En España se distinguen cuatro tramos de edad con respecto a la responsabilidad penal: hasta los 14 años no se considera que exista esta responsabilidad. Entre los 14 y los 16 y entre los 16 y los 18 existe responsabilidad penal, pero las consecuencias de los delitos se establecen con criterios distintos a los que se emplean en mayores de edad. En cuarto lugar, los mayores de 18 años tienen una responsabilidad penal plena.

Existen algunos motivos de que pueden eximir de la responsabilidad penal, como la defensa. Tampoco tiene responsabilidad penal el que no comprenden que la infracción es ilícita, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, por intoxicación plena, o por alteraciones en la percepción.

Foto de Concepción Amat Orta

Documentación sobre TDAH y responsabilidad penal

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Aspectos jurídico-penales, psicológicos y criminológicos

Se trata de un libro de Marta María Aguilar que dedica su último capítulo a la responsabilidad penal en personas diagnosticadas de TDAH. No me ha sido posible consultar el texto.

El tratamiento jurídico del TDAH en Inglaterra y Gales

Este artículo de Alberto Pintado, publicado en 2019, es el más reciente de los que he incluido aquí. El autor analiza 75 casos juzgados en la Court of Appeal (Criminal Division) a partir de 2000. En 41 de estos casos el acusado era mayor de edad, siendo las edades más representadas 18, 19 y 20 años, con 9, 7 y 6 casos, respectivamente. En los 25 casos analizados en los que participaron menores, estos tenía entre 10 y 17 años, siendo el grupo más numeroso (11 casos) el de 17 años. Los delitos más frecuentes fueron contra la propiedad (26) y de lesiones (23).

En 50 de los casos juzgados la pena estuvo entre 1 y 7 años. En el resto, las penas se extendieron hasta los 19 años, con dos casos de cadena perpetua.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su repercusión en la responsabilidad penal

Es otro libro, de Jaime M. Peris, publicado en 2017, y del que se pueden ver algunos extractos. El autor destaca el escaso conocimiento del TDAH en el ámbito jurídico, siendo pocas y dispares las resoluciones que valoran el hecho de que el acusado estuviera diagnosticado de TDAH.

Estudio empírico sobre responsabilidad penal y TDAH en Italia

Este artículo, de Alberto Pintado, analiza 15 sentencias sobre delitos cometidos o sufridos por personas con TDAH. El delito más repetido es el de maltrato familiar (5 casos), seguido por delitos contra la libertad sexual (4 casos) y asociación criminal (2 casos). En 8 de las sentencias se mencionan circunstancias que mencionan la responsabilidad penal, siendo más frecuentes los atenuantes (63%) que los agravantes (37%). Sin embargo, al no aclarar si las personas con TDAH fueron víctimas o cometieron los delitos que se juzgaban, este dato no parece especialmente útil. Solo en un caso se produce una reducción de la condena por una disminución en la capacidad de entender y comprender la acción cometida causada por una enfermedad concreta (no se especifica si con eso se refiere al TDAH).

Imputabilidad de adultos con TDAH: una revisión de la jurisprudencia española

Se trata de un texto muy breve, de Carlos López-Pinar y Enrique Carbonell, presentado como comunicación en el Congreso de psicología jurídica y forense de 2016. Los autores encontraron 74 sentencias relevantes, por considerarse el TDAH de alguno de los imputados. Una era de la Audiencia Nacional, 5 del Tribunal Supremo y las restantes de audiencias provinciales .Casi un tercio de los 74 delitos juzgados eran contra la integridad física o psíquica, en su mayor parte, delitos de lesiones. Casi una cuarta parte eran delitos contra la salud pública, principalmente tráfico de estupefacientes.

En la mitad, exactamente, de estas sentencias se atenúa la responsabilidad penal. En la mitad de estos casos, se considera como atenuante la alteración psíquica, según el artículo 21 del Código Penal.

En las otras 37 sentencias no se apreciaron atenuantes o eximentes, porque el tribunal sentenciador entendió que no quedó suficientemente probado que el trastorno presentaban los acusados afectaran a la capacidad volitiva o cognoscitiva en el momento de cometerse los hechos que se juzgaban. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aplicación de atenuantes a personas con TDAH o con TDAH y algún otro trastorno asociado.

¿Sería comprensible la inclusión del TDAH dentro de las denominadas “anomalías mentales permanentes” descritas por la doctrina penal tras el análisis de la cuestión de imputabilidad-inimputabilidad?

Artículo de Marta María Aguilar que describe cómo la exención o atenuación de la responsabilidad por un delito depende de tres elementos:

1. La legislación, que en el caso del Código Penal da una indicación muy abierta (anomalía o alteración psíquica).
2. La doctrina penal, que concreta ciertas anomalías mentales permanentes: psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías y los trastornos mentales transitorios.
3. La decisión adoptada en el tribunal que juzga el delito: la presencia de un diagnóstico no se deriva necesariamente en inimputabilidad, sino que se debe valorar si en ese caso concreto afectó a la capacidad para comprender que la acción era ilegal o a la capacidad de controlar la propia conducta.

Esta situación es problemática por la falta de correspondencia entre las anomalías mentales que se han considerado tradicionalmente en la doctrina penal y los sistemas actuales de clasificación. Tras un extenso y detallado análisis de las relaciones del TDAH con psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías, la autora concluye que “precisamente el TDAH no destaca por su presencia en cuanto a la duda sobre la posible exigencia de responsabilidad criminal, ya que el único determinante que en mayor medida podría quedar vinculado con la rebaja penal sobre el juicio de culpabilidad lo sería la sintomatología externalizante, concretamente la impulsividad. Pese a ello, de ordinario su manifestación se aparta de la severidad exigible por los tribunales españoles para apreciar la inimputabilidad o semi-imputabilidad, llegando a dicha consideración, así como a la disminución de la pena (atenuante analógica), cuando se presenta de manera co-ocurrente con otras alteraciones o cuadros clínicos que, por su gravedad y afectación en diversas áreas de la vida del sujeto, con frecuencia sí son valorados a efectos de la cuestión de imputabilidad/inimputabilidad (como sería el caso de la psicosis) por las consecuencias cognitivo-volitivas que producen.”

Valoración del grado de imputabilidad de las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Este es un artículo de David Lorenzo Morillas, publicado en 2018. El autor parte de dos cuestiones previas que son:

1. El TDAH constituye uno de los grandes desconocidos para los profesionales del Derecho, tanto teóricos como prácticos, pese a que cada vez aparecen más casos y mejores resoluciones judiciales que abordan de una forma correcta su verdadera simbiosis. No obstante, aún sigue habiendo un gran desconocimiento al respecto.
2. La mera presencia o diagnóstico del TDAH no conlleva una hipotética afectación a la esfera cognitiva y/o volitiva de la persona sino que, como cualquier trastorno, debe presentar una incidencia directa en el comportamiento criminal.

El tratamiento jurídico al TDAH ya sido dispar, sin que existan referencias o reflexiones de peso en la doctrina jurídica. El autor propone que el TDAH no produce una afectación cognitiva, por tanto las personas con TDAH no tienen especiales dificultades para comprender si sus acciones son legales o no. En cambio, si que plantea dudas acerca de la volición, es decir, las personas con TDAH podrían tener dificultades para controlar su propia conducta. Estas dificultades resultan más visibles en las personas en las que el TDAH se manifiesta con problema de impulsividad e hiperactividad. No obstante, la inatención también puede influir en la comisión de un delito.

No obstante, Morillas considera que las dificultades para controlar el propio comportamiento en el TDAH son leves, pudiendo ser moderadas en algunos casos por la presencia de otros trastornos. Aunque el tratamiento del TDAH en la jurisprudencia ha sido bastante diverso, el autor identifica que en 2018 se produce un cambio de tendencia, aumentando los casos en que se analizan las consecuencias del TDAH en la conducta criminal.

Estrategias escolares para atender a alumnado con problemas emocionales y de comportamiento

Las siglas EBD se utilizan en el sistema educativo estadounidense para denominar al alumnado con trastornos emocionales y del comportamiento, un grupo de alumnos que podría tener un plan individualizado, acomodaciones en el aula si se consideran necesarios o ser atendido en aulas o centros especiales.  Este alumnado con trastornos emocionales y de comportamiento es un grupo bastante heterogéneo, en el que tiene cabida parte del alumnado con TDAH y trastornos de conducta.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Augusta ha revisado la investigación con diseños de caso único sobre la eficacia de distintas formas de intervención escolar con este alumnado, localizando 29 estudios. En ellos participaron 96 alumnos, más de la mitad de ellos de la etapa de Educación Primaria.

Estas formas de intervención se clasificaron en dos grandes tipos: académicas y conductuales. A continuación haré una lista de lo que incluyeron en cada uno de ellos.

Estrategias académicas

En este grupo se incluyeron, por una parte, estrategias de instrucción:

• Intervención sistemática basada en phonics a partir de una adaptación del Corrective reading program.
• Desarrollo de estrategias autorreguladas para la expresión escrita. Se emplearon las estrategias TREE, POW+TREE o una aplicación de iPad para que el profesor proporcionase a través de ella información para la revisión de los textos.
• Enseñanza basada en esquemas, que es una estrategia para la resolución de problemas matemáticas en la que se intenta identificar la estructura del problema y trasladarla a un diagrama para encontrar la mejor forma de resolverlo.

Y, por otra parte, se consideran recursos tecnológicos:

• Enseñanza asistida por ordenador (o tableta).
• Sistemas de amplificación del sonido, de manera que la voz del profesor llegue claramente a los alumnos, incluso en condiciones de ruido en el aula. Básicamente, se trata de un micrófono inalámbrico con su receptor, un amplificador y un conjunto de altavoces distribuido por el aula.

Paul Louis des Amoignes (1858-1925)

Estrategias conductuales

• Momento de comportamiento o secuencia de solicitudes de alta probabilidad: esta técnica, con nombres tan poco transparentes (o que no he conseguido traducir bien) consiste en presentar al alumno actividades que es capaz de hacer, para incrementar gradualmente su dificultad. Un ejemplo es permitirles comenzar respondiendo a las preguntas de matemáticas que elijan para aumentar su interés por la clase y después realizar ejercicios más difíciles. Otro ejemplo es comenzar la lectura con textos sencillos, de un nivel inferior al del curso de los alumnos para introducir progresivamente textos más difíciles.
• Tutoría entre iguales: es una organización del aula en la que unos alumnos ayudan a otros y todos tienen oportunidades para actuar como tutores y como tutorizados. A los alumnos se les enseña cómo corregir a sus compañeros y cómo reforzarlos. Se menciona un programa concreto que es ClassWide Peer Tutoring.
• Juego del buen comportamiento.
• Refuerzo: economía de fichas, elogios del profesor, elogios de compañeros, refuerzo diferencial (premiar un comportamiento alternativo o contrario al que se quiere reducir).
• Análisis funcional de conducta: determinar qué objetivo tienen los comportamientos inadecuados para ajustar mejor la intervención.
• Autorregulación de conducta: enseñanza de habilidades como establecer objetivos, hacer planes, resolver problemas o registrar los progresos.

Aprendizaje cooperativo y TDAH

Parto de una observación: el alumnado con problemas de conducta en el aula suele tener muchas dificultades en las situaciones de trabajo cooperativo: dificultades para llegar a acuerdos, molestias a compañeros o abandono del trabajo son algunas de ellas.

En una entrada anterior vimos cómo algunas observaciones indican que el alumnado con TDAH se implica más en la actividad durante el trabajo en pequeños grupos, aunque no tenemos claro que eso mejore su rendimiento. En esta ocasión, voy a comentar algunas revisiones sobre trabajo cooperativo en alumnado con TDAH o trastornos conductuales y emocionales (una categoría utilizada en Estados Unidos que incluye, con mucha frecuencia a alumnado con TDAH).

Una revisión sistemática del año 2000

Kevin Sutherland, Joseph Wehby y Philip Gunter publicaron en 2000 una revisión sobre la eficacia del aprendizaje cooperativo con alumnado con trastornos conductuales y emocionales, encontrando ocho investigaciones sobre el tema. Los estudios tenían bastantes problemas de método: escaso número de participantes con trastornos conductuales y emocionales, imposibilidad de distinguir, en algunos casos, entre este alumnado y el alumnado con trastornos de aprendizaje, falta de representación gráfica de los resultados en algunos estudios de caso único.

Además de lo anterior, la dispersión de los resultados llevó a los autores a concluir que no hay resultados claros sobre los efectos del aprendizaje cooperativo en el rendimiento académico y el comportamiento del alumnado con trastornos conductuales y emocionales. Ningún estudio muestra mejoras en el rendimiento académico. Uno de ellos sí que encuentra una mejora significativa en el porcentaje de actividades correctamente realizadas. De los cuatro estudios que valoran la cantidad de trabajo, tres encuentran un aumento significativo, los tres estudios que evalúan habilidades sociales encuentran mejoras y el único que consideró el comportamiento disruptivo no encontró mejora en él.

Los autores de la revisión indican que es común (al menos así parecía a finales del siglo XX) que el aprendizaje cooperativo se implante de forma incorrecta y que hay profesores que consideran estar haciendo aprendizaje cooperativo cuando no cumplen con los principios de esta estrategia y, más bien, proponen actividades grupales. El estudio en el que el funcionamiento se asemejaba más a esta situación encontró que los grupos en los que participaba alumnado con trastornos conductuales y emocionales tenían más problemas de interacción y menos rendimiento que grupos en los que participaba alumnado con otro tipo de dificultades.

En la revisión se recomienda que se evalúe el funcionamiento  de los alumnos con trastornos conductuales y emocionales en los grupos, para detectar las habilidades que necesitan para funcionar correctamente en el grupo. Estas habilidades tendrían que ser enseñadas a través de instrucción directa y practicadas en los grupos.

Foto de Institut-Escola Les Vinyes en Flickr

Una revisión narrativa de 2018

Cecilia Latorre, Marta Liesa y Sandra Vázquez, de la Universidad de Zaragoza en Huesca, han publicado una revisión sobre escuelas inclusivas en la que se considera el efecto del aprendizaje cooperativo en alumnado con TDAH. Uno de los temas de esta revisión es el modelo MOSAIC (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms). En este modelo se emplean en el aula actividades de tipo cooperativo, pero el planteamiento es más extenso:

• El profesorado es formado para poder orientar a los alumnos en la adquisición de una perspectiva inclusiva y acogedora hacia sus compañeros con TDAH.
• Se organizan actividades que favorecen la formación de vínculos sociales positivos.
• Se utilizan técnicas de control de la conducta que mejoren las actitudes de los alumnos con TDAH.

Con el alumnado de 5 a 7 años, la observación, los comentarios y las valoraciones que presentan los profesores son la técnica esencial para suprimir las percepciones negativas de los alumnos sobre su compañeros con necesidades educativas específicas. Se establecen unas reglas de inclusión social y los alumnos participan en un sistema en el que  pierden puntos si manifiestan conductas de aislamiento hacia compañeros. Se realizan actividades en grupos colaborativos, y los maestros explican de forma explícita cuál es el modo más adecuado de tratar a los demás, reforzando estas actitudes con puntos. Los puntos se pueden canjear por diferentes premios. También se realiza un trabajo de habilidades sociales, basado en el juego de roles.

MOSAIC es un programa desarrollado por el Laboratorio de Relaciones Sociales de la Universidad de la Columbia Británica, donde se puede encontrar más información.

Respecto al aprendizaje cooperativo, en general, plantean que permite que el alumnado con TDAH interactúe con compañeros socialmente más competentes, dándoles la posibilidad de aprender conductas apropiadas, mejorar su estatus social y la aceptación entre sus compañeros. No hacen hincapié en los conflictos y dificultades que surgen en esas interacciones.

La revisión cita una investigación sobre una intervención conductual realizada a través de compañeros (un poco lejana a lo que serían las condiciones de una clase y en la que no hay un trabajo colaborativo). Este artículo nos da una interesante idea que es la que de que el profesor enseñe y modele a los compañeros, mediante juego de roles, la forma de tratar al compañero con TDAH. El artículo no se explaya mucho en cuanto a cómo actuaban los compañeros durante las sesiones de entrenamiento, pero quizá, animar y felicitar al compañero cuando realiza su trabajo e ignorar comportamientos disruptivos sean habilidades interesantes.

 

Posibles efectos negativos de las intervenciones conductuales

Las intervenciones cognitivo-conductuales son importantes en el tratamiento del TDAH. Esta entrada sobre sus efectos negativos no trata de desanimar su uso y basta con echar un vistazo a lo que se ha ido publicando en este blog durante varios años para animarnos a emplearlas. Más bien, el objetivo es tener presentes estos efectos secundarios para poder prevenirlos y detectarlos mejor si es que ocurren.

Linda Pfiffner. Foto de la Universidad de California en San Francisco.

La relación de posibles efectos negativos la he extraído de un artículo de Linda Pfiffner y George DuPaul, dos referencias en la investigación sobre intervención educativa en TDAH. No se trata, como otras veces, de un trabajo empírico ni de una revisión de la investigación realizada sobre el tema, sino que está redactado a partir de su experiencia clínica y sus impresiones. De hecho, los autores afirman que, en una búsqueda de investigaciones sobre efectos adversos de los tratamientos conductuales no encontraron ninguna información. Así que, tanto en el título del artículo como en el texto, hablan de “posibles efectos negativos”.

Sobre el propio alumno

• El alumno puede sentirse estigmatizado cuando se aplican sobre él las consecuencias del programa (tanto premios como castigos). En muchas ocasiones se trata de alumnos que antes del comienzo de la intervención ya eran castigados públicamente, de modo que no existe gran diferencia.
• El alumno puede sentir frustración, decepción o rabia cuando no cumple los criterios para el premio y también cuando es castigado.
• Los premios, por ejemplo pegatinas o puntos, pueden distraer al alumno de su actividad. En esos casos se pueden utilizar procedimientos de coste de respuesta para evitarlo.
• El uso de reforzadores puede disminuir la motivación intrínseca del alumno (si aceptamos que el alumnado con TDAH está motivado para seguir la clase y realizar las actividades).

Sobre la clase

• Desarrollo de un sentimiento de injusticia al ver que un compañero es premiado por comportamientos que los demás realizan habitualmente. En esos casos, Pfiffner y DuPaul recomiendan realizar una reflexión sobre un concepto erróneo o superficial de la justicia en el que todos reciben lo mismo o un concepto más preciso en el que cada uno recibe lo que necesita según sus debilidades y fortalezas.
• El tiempo que el profesorado dedica a las intervenciones conductuales no puede dedicarlo a otras de sus tareas y responsabilidades.

Sobre el profesorado

• En relación con el punto anterior, los profesores pueden tener la sensación de dedicar excesivo tiempo a un solo alumno.
• Los profesores se pueden sentir frustrados si no aprecian mejoras o si estas son lentas y eso puede hacer que disminuya su implicación en esa intervención o en otras futuras.
• Puede aumentar el estrés de los profesores por la sensación de aumento en la cantidad de trabajo.

Posibles efectos negativos de estrategias conductuales concretas

• Algunos alumnos se pueden sentir incómodos con los elogios o alabanzas.
• Elogiar la inteligencia o la habilidad de los alumnos puede hacer que desarrollen la creencia de que sus resultados dependen de la capacidad y que sean menos persistentes en tareas difíciles. Para evitar esto, lo adecuado sería elogiar el esfuerzo.
• Los programas de puntos o fichas pueden producir, como se ha indicado, frustración, decepción o rabia cuando no se consiguen las recompensas y hacer que el alumno acabe negociando o discutiendo con el profesor sobre comportamientos concretos.
• La recompensa o la posibilidad de obtenerla pueden distraer al alumno, haciendo que esté más pendiente de los puntos que tiene o necesita que de sus actividades escolares.
• Cuando se trabaja con recompensas grupales, algunos alumnos pueden sabotear a su grupo para obtener atención de sus compañeros.
• Cuando el grupo no consigue el premio puede manifestar rechazo hacia el compañero que ha tenido comportamientos inadecuados (este lo aporto yo).
• Las consecuencias negativas pueden disparar comportamientos de desafío, rabia o sentimientos de tristeza o ansiedad, además de una reducción de la confianza en uno mismo.
• Las consecuencias negativas también pueden producir rechazo hacia el profesorado, evitación, mala reputación entre los compañeros.
• La extinción suele ir asociada con un incremento temporal del comportamiento que se pretende eliminar.
• Las hojas de registro diario, con las que se informa a la familia de algunos comportamientos del alumnos durante las clases, pueden hacer que los padres se vuelvan más punitivos y que el alumno evite entregarles el registro.

Acomodaciones

Además, Pfiffner y DuPaul comentan algunas posibles efectos negativos de acomodaciones para alumnado con TDAH. Proporcionar más tiempo para realizar los exámenes o los ejercicios hace que el alumno pierda otras actividades y extender los tiempos de trabajo puede empeorar sus dificultades de atención. Reducir la cantidad de materia a trabajar o de actividades puede hacer que el aprendizaje se resienta.

 

 

 

 

 

 

 

Teaching the tornado. Herramientas para la intervención con TDAH

Jim Wright. Foto enlazada de Intervention Central.

Jim Wright es un consultor especializado en “respuesta a la Intervención” (RTI, por su nombre en inglés) una forma de organizar la atención a la diversidad en tres niveles, con intervenciones generales dirigidas a todo el alumnado, de mayor intensidad para aquellos que no obtienen suficientes beneficios de las anteriores y especializadas para los que el nivel dos es insuficiente.

Wright es también el autor de Intervention Central, una web de recursos para RTI que ofrece bastantes herramientas y materiales. Un gran problema de estos recursos es que están en inglés, por lo que la mayoría de ellos no los podemos aplicar directamente, pero pueden servir como ejemplo, referencia o dar ideas para elaborar otros.

Parte de los recursos para TDAH están enlazados en una página llamada Teaching the tornado, que contiene información y estrategias para un curso de formación que Wright impartió en 2014. Allí podemos encontrar:

• Un generador de listas de control para la autosupervisión que nos puede dar ideas sobre qué elementos incluir en una lista de este tipo.
• Un generador de propuestas de mejora que puede ser útil para plantear objetivos relacionados con la tarea, las habilidades de estudio, la organización y la gestión del tiempo.
• Un generador de hojas de registro diario.
• Un buscador de adaptaciones y acomodaciones que puede ser útil para preparar planes individuales.
• Un buscador de recompensas, para programas de refuerzo mediante fichas o puntos.

En realidad, el contenido de estos recursos no es muy diferente de lo que se podría encontrar en manuales o guías sobre el TDAH, pero la forma de presentación es distinta y puede haber gente a la que le resulte más cómoda esta forma de organizar la información.

 

 

 

 

Revisión sobre la eficacia de los programas conductuales

El pasado mes de mayo, la Fundación Jaume Bofill publicó una revisión sobre la eficacia de las programas conductuales. Este trabajo está realizado por el sociólogo y jefe de proyectos de la fundación, Miquel Àngel Alegre. El documento se ha publicado en catalán y no se centra en alumnado con TDAH.

Una revisión de revisiones

Alegre califica su trabajo como revisión de revisiones. En él presenta los resultados de 20 meta-análisis de investigaciones experimentales y cuasiexperimentales sobre la eficacia de distintos programas o enfoques para la prevención o la mejora de problemas de conducta.

Estos 20 meta-análisis se presentan en tres grupos:

1. Los que se centran en programas focalizados, es decir que se dirigen al alumnado en riesgo o con problemas conductuales.
2. Los que estudian programas universales, dirigidos a todo el alumno.
3. Mixtos, que estudian programas de los dos tipos anteriores.

Resultados

La revisión destaca los siguientes puntos:

• Los efectos de los programas de mejora de la conducta son más apreciables en el comportamiento que en el rendimiento académico.
• Los programas de mejora de la conducta tienen un efecto positivo sobre distintos tipos de problemas: comportamientos antisociales o disruptivos, agresividad, rebeldía, hostilidad o acoso escolar. También reducen la cantidad de expulsiones y mejoran las relaciones sociales dentro y fuera del aula.
• Algunos de estos programas consiguen obtener mejoras de tipo social y emocional (habilidades sociales, gestión de emociones y sentimiento de vinculación con la escuela). Se suele tratar de programas de tipo universal y preventivo que se centran en trabajar habilidades de resolución de problemas, empatía, autocontrol y relaciones interpersonales.
• Los programas que priorizan las acciones punitivas (expulsiones) son poco eficaces. Suelen tener efectos negativos en los alumnos tratados y, aunque se consiguen mejoras a corto plazo sobre el clima de de aula, pueden tener un efecto negativo en el clima de centro.
• Los programas focalizados sirven para intervenir en situaciones prolongadas de indisciplina, disrupción o agresividad. Los programas más eficaces suelen tener una orientación conductual o cognitivo-conductual.
• Existen distintos tipos de programas universales. Curiosamente, la orientación del programa no parece ser un factor determinante en su eficacia. Los programas basados en la relajación, introspección, meditación guiada o mindfulness no parecen conseguir mejoras conductuales ni académicas, pero sí se han observado mejoras en aspectos cognitivos concretos (función ejecutiva o atención) y socioemocionales (autoestima, gestión emocional, habilidades sociales y problemas conductuales internos).
• No se han apreciado relaciones claras entre la duración y la frecuencia de aplicación de los programas y su eficacia. Normalmente, los programas universales tienen una duración mayor que los programas focalizados.
• El perfil profesional de quien aplique los programas no es un factor determinante de su éxito. El profesorado puede ser tan eficaz como los especialistas. Su contribución se incrementa si reciben formación.
• Los programas universales tienen mayores efectos positivos en la primaria y en entornos socio-económicos desfavorecidos, mientras que los programas focalizados pueden ser útiles tanto en primaria como en secundaria, especialmente cuando hay adecuación entre el tipo de programa y el grupo al que va dirigido.

Qué funciona

Finalmente, en la sección sobre implicaciones para la práctica se destaca la eficacia de:

• Ajuste entre el enfoque y las actividades del programa y los problemas que se pretenden solucionar.
• Estrategias de gestión del aula centradas en un marco de normas pactadas, actividades de sensibilización y autocontrol, juegos cooperativos y mediación entre compañeros.
• Programas focalizados individuales o en pequeño grupo para problemas prolongados de indisciplina, agresividad o comportamiento desafiante. En este caso es importante que no se produzca una desvinculación de la clase ordinaria.
• Programas antiacoso que implican a toda la comunidad educativa, duraderos y que impactan de forma real en las pautas de relación, dentro y fuera del aula.
• Formación del profesorado acerca de este tipo de problemas y programas.
• Posibilidad de disponer de profesionales especializados que colaboren en la evaluación de los problemas, el establecimiento de prioridades y planes de actuación.

El documento se ilustra con dos ejemplos de programas, que son: el juego del buen comportamiento y un programa desarrollado en Chicago, llamado Becoming a man.

 

Programas de entrenamiento de padres adaptados al español

Al finalizar el curso 2017-2018 me tocó estar en varios tribunales de trabajos de fin de máster, encontrando algunas cosas realmente interesantes. Una de ellas fue el trabajo Revisión de programas de entrenamiento de padres para la mejora de la conducta infantil, basados en evidencia y adaptados al español.

El título es prometedor y me sorprendió que, siendo un tema por el que me había preocupado anteriormente, en el trabajo encontré menciones a programas que no conocía.

Priscila Oneto, la alumna autora de este trabajo, realiza una revisión sobre los programas para la mejora del comportamiento infantil que recibieron  la máxima calificación (buen respaldo de evidencia científica) de la  California Evidence-based Clearinghouse for Child Welfare. Pero lo que busca en esta revisión son programas adaptados al español. Estas adaptaciones pueden ser de distinta profundidad, uso de terapeutas bilingüés, traducción de los materiales o modificaciones en los materiales para ajustarlos a la cultura y valores de los destinatarios.

Estos programas, respaldados por la investigación y adaptados para su uso en hablantes de español son:

• Generation PMTO: 1 estudio (Parra-Cardona et al. 2017).
• Parent child interaction therapy: 5 estudios ((Borrego, et al., 2006; Matos et al., 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; McCabe y Yeh, 2009; McCabe et al., 2012).
• The incredible years: 3 estudios (Reid, Webster-Stratton y Beauchaine, 2001; Barrera et al., 2002; De Paul et al.,
  2015).
• Triple P: 1 estudio (Mejía, Calam y Sanders, 2015b).

Los cuatro programas produjeron una disminución de la cantidad o intensidad de los problemas de conducta infantiles según la información proporcionada por sus padres en cuestionarios.

Referencias

Barrera, M., Biglan, A., Taylor, T., Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C. & Fowler, R. C. (2002). Early elementary school intervention to reduce conduct problems: A randomized trial with Hispanic and non-Hispanic children. Prevention Science, 3(2), 83-94.

Borrego, J., Anhalt, K., Terao, S., Vargas, E. & Urquiza, A. (2006). Parent-child interaction therapy with a Spanish-speaking family. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 121-133.

De Paul, J., Arruabarrena, I. & Indias, S. (2015). Implantación piloto de dos programas basados en la evidencia (SafeCare e Incredible Years) en los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa (España). Psychosocial Intervention, 24(2), 105-120.

Matos, M., Bauermeister, J. & Bernal, G. (2009). Parent–child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: A pilot efficacy study. Family Process, 48, 232–252.

Matos, M., Torres, R., Santiago, R., Jurado, M. & Rodríguez, I. (2006). Adaptation of parent–child interaction therapy for Puerto Rican families: A preliminary study. Family Process, 45, 205–222.

McCabe, K. & Yeh, M. (2009). Parent–child interaction therapy for Mexican Americans: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(5), 753-759.

McCabe, K., Yeh, M., Lau, A. & Argote, C. (2012). Parent-child interaction therapy for Mexican Americans: Results of a pilot randomized clinical trial at follow-up. Behavior Therapy, 43(3), 606-618.

Mejia, A., Calam, R. & Sanders, M. (2015b). A pilot randomized controlled trial of a brief parenting intervention in low-resource settings in Panama. Prevention Science, 16(5), 707-717.

Parra-Cardona, J., Bybee, D., Sullivan, C., Domenech-Rodríguez, M., Tams, L. & Bernal, G. (2017). Examining the impact of differential cultural adaptation with Latina/o immigrants exposed to adapted parent training interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(1), 58.

Reid, M., Webster-Stratton, C. & Beauchaine, T. (2001). Parent training in Head Start: A comparison of program response among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic mothers. Prevention Science, 2(4), 209-227.

 

 

El banco de los colegas

Desconocemos la frecuencia con la que ocurre el problema, pero hay alumnos que pasan solos en el recreo escolar. Esto les sucede a algunos alumnos con TDAH por distintos motivos: falta de habilidades sociales, dificultad para seguir juegos con reglas, intereses distintos a los de sus compañeros, dificultad para estar un rato considerable participando en lo mismo. Es habitual que los alumnos que juegan solos en el patio carezcan de un amigo o grupo de amigos más cercanos en el colegio.

Tengo un especial interés por contar con recursos para ayudar en esta situación. Este año hemos comenzado a realizar en el colegio una actividad al estilo de patios dinámicos, pero mi intención es hablar de otro recurso que no hemos utilizado pero parece interesante: el banco de los colegas.

El banco de los colegas o banco de los amigos (buddy bench) es un banco del patio, especialmente decorado. A los alumnos se les enseñan dos cosas:

1. Cuando alguien se siente solo, quiere jugar o estar con otros pero no encuentra la forma de hacerlo, puede sentarse en el banco y esperar a que alguien le invite a jugar.
2. Cuando se recibe una invitación, se responde con un “sí” o un “no, gracias”.
3. Cuando alguien ve a un compañero sentado en el banco de los colegas, debe mostrarse amable e invitarle a jugar.
4. Si el compañero del banco no acepta la invitación, se respende “vale, quizá la próxima vez” y se vuelve a lo que se estaba haciendo.

Foto de chestercountymoms.com

En algunos lugares, el banco de los colegas se ensambla en programas más amplios, por ejemplo, de compañeros ayudantes. Entonces, hay un grupo de alumnos que se encarga de acompañar a los que se sientan en el banco.

Eficacia del banco

He tenido noticia de dos investigaciones sobre la eficacia del banco de los amigos

• Arthur (2004). Looking out for each other: children helping left-out children.
• Griffin, Caldarella, Sabey y Heath (2017). The effects of a buddy bench on elementary students’ solitary behavior during recess.

El primer estudio comparó distintas intervenciones, cada una aplicada en una escula. En la escuela en la que se empleó el banco de los colegas, la cantidad de niños que estaban solos durante el recreo se redujo del 6% al 5% y la cantidad de niños que mencionaban haberlo pasado mal durante el recreo, del 21% al 17%.

El segundo estudio presenta los resultados de otra forma. Durante la intervención se redujo un 24% el número de alumnos de 1º a 3º de primaria que estaban solos durante el recreo y se redujo un 19% en los alumnos de 4º a 6º. Cuando se retiró el banco, el número de alumnos sin compañía aumentó, aunque sin llegar a la cantidad original. Cuando se introdujo el banco por segunda vez (solo en el recreo de 1º a 3º), la cantidad de alumnos solitarios volvió a descender.

La mayor parte del alumnado valoró positivamente el banco de los colegas. El 73% consideró que ayuda a los alumnos a hacer amigos. El 63% consideraba que lo utilizaría en caso de sentirse solo y el 60% que merecería la pena seguir teniéndolo. Menos de la mitad (entre el 41 y el 47%) indicaron que les había gustado su uso o que les había ayudado a hablar con otra gente o a llevarse mejor con los compañeros.

Un 66% del profesorado consideró que el banco mejoraba las relaciones. El 60% indicaron que se hizo buen uso del banco, un 53% que merecería la pena continuar con la intervención y, curiosamente, solo un 57% apreció que con el banco había menos cantidad de alumnos solitarios durante el recreo, a pesar de que los datos de observación indican que hubo una reducción estadísticamente significativa.