Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Efecto de las intervenciones escolares en las distracciones y comportamientos disruptivos

A veces un idioma tiene palabras o expresiones que nombran conceptos para los que no existe un término en otro idioma. Creo que eso sucede con la expresión inglesa off task, que me he encontrado en muchas ocasiones para referirse a los alumnos que se distraen durante las explicaciones o actividades escolares y no las acaban.

Cuatro investigadores del departamento de neuropsicología clínica y evolutiva de la Universidad de Groningen hay publicado una revisión sobre la eficacia de las intervenciones escolares para evitar este tipo de distracciones durante las actividades escolares y los problemas de comportamiento en alumnos con síntomas de TDAH.

Tres tipos de intervenciones escolares

La revisión clasifica las intervenciones escolares en tres tipos. Esta división me ha resultado curiosa e interesante:

  1. Intervenciones basadas en los antecedentes: se centran en las condiciones en las que se realiza la enseñanza (cambios en el entorno, modificaciones en las actividades o en la forma de enseñar)
  2. Intervenciones basadas en las consecuencias: son las intervenciones que utilizan los refuerzos y los castigos como forma de modificar el comportamiento (elogios, premios, programas de fichas, coste de respuesta…)
  3. Intervenciones de autorregulación: tratan de fomentar el autocontrol (autoinstrucciones, autorregistro, autorrefuerzo).

Los autores de la revisión localizaron 89 publicaciones en las que se exponían 100 investigaciones sobre intervenciones escolares de estos tipos, con diferentes diseños metodológicos (con grupo de control, sin grupo de control y caso único).

Resultados

La revisión no encontró estudios sobre intervenciones escolares para el TDAH con grupo de control, algo que me despista bastante, porque el artículo indica que un tercio de los estudios con diseños intrasujetos (en los que se miden los resultados antes y después de la intervención y que yo he llamado estudios sin grupo de control) sí que tenía un grupo de control de alumnos con TDAH que no recibían la intervención.

Representación de los resultados obtenidos en los estudios sin grupo de control

En los diseños sin grupo de control, las intervenciones escolares produjeron resultados bastante heterogéneos, con un tamaño del efecto medio grande y significativo (TE = 0,92). Los tres tipos de intervención produjeron resultados positivos:

  • Intervenciones basadas en antecedentes: TE = 0,31 (obtenido a partir de 9 estudios).
  • Intervenciones basadas en consecuencias: TE = 1,82 (8 estudios).
  • Intervenciones de autorregulación: TE = 0,56 (4 estudios).
  • Intervenciones mixtas: TE = 0,58 (3 estudios).

Los resultados positivos se apreciaron en clases ordinarias y en otros tipos de agrupaciones y tanto en las valoraciones realizadas por el profesorado como en observación directa. La mayor parte de estos estudios se realizó con niños. Solo se localizaron dos estudios sin grupo de control en los que habían participado adolescentes, sin que su efecto combinado fuera significativo.

En los estudios de caso único, los tamaños del efecto son notablemente más grandes, entre TE = 2,47 en las intervenciones basadas en consecuencias, hasta TE = 3,61 en las intervenciones de autorregulación.

Efectos en los compañeros

Una de las pecularidades de esta revisión es que también intentó obtener información sobre cómo afectan las intervenciones a los compañeros sin TDAH de los alumnos con los que se intervenía. La cantidad de estudios al respecto fue pequeña, ocho en total. Cuatro estudios sin grupo de control encontraron que las intervenciones basadas en antecedentes producían una mejora entre TE = 0,21 y TE = 1,97 en medidas de comportamiento aplicadas a toda la clase. Una de estas investigaciones encontró, además, una mejora en el rendimiento académico.

Cuatro estudios, de caso único, encontraron mejoras en la clase. Dos de ellos investigaban intervenciones de autorregulación y los otros una intervención basada en antecedentes y otra basada en consecuencias. Otros tres estudios de caso único investigaron posibles efectos indirectos en productividad y concentración en la tarea de aula y dos de ellos los encontraron.

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El programa PALS

Las escuelas primarias de Noruega tiene un programa de comportamiento positivo llamado PALS, dirigido especialmente al alumnado con comportamientos disruptivos, que interrumpe o dificulta las actividades del aula.

Creo que no habrá más remedio que empezar con unas cuantas siglas. El nombre PALS proviene de la forma en que se diría en noruego “ambiente favorecedor del comportamiento positivo, el aprendizaje y la interacción”. Es un programa que sigue la filosofía del SWPBS (school wide possitive behaviour support) y fue creado por Anne Arnesen y Wilhelm Meek-Hansen, del NCBD (Norwegian Centre for Child Behavioural Development). No habría que confundirlo con el programa de tutoría entre iguales peer assisted learning strategies, que también se conoce con las siglas PALS.

Podemos encontrar una sencilla descripción del programa PALS en este capítulo (en inglés). En PALS se considera que los niños aprenden a ajustar su comportamiento en un proceso de interacción con su entorno, que incluye a padres, hermanos, profesores y compañeros. Independientemente del origen de los problemas. Cuando un niño tiene mala conducta suele encontrar una respuesta más coercitiva en sus padres, de modo que tiene menos modelos para desarrollar buenas habilidades sociales. En el colegio tiene más probabilidades de fracasar académicamente, ser rechazado por los compañeros y tener conflictos con los profesores. Esto hace que vaya perdiendo el lazo social o afectivo con la escuela y también influye en que el niño busque relaciones con otros compañeros con problemas similares, produciéndose un refuerzo mutuo.

El SWPBS trata de modificar el entorno escolar para promover el comportamiento positivo. Para eso se trabaja en tres niveles. El primer nivel se dirige a todo el alumnado y consiste en inculcarles expectativas de comportamiento, del mismo modo que se les transmiten expectativas académicas. Para eso es necesario definir qué comportamientos se esperan de los alumnos, enseñarlos, evaluarlos y disponer de consecuencias para el mal comportamiento.

El segundo nivel se dirige a los alumnos en riesgo, es decir, a los que no responden bien al nivel 1. Y el tercer nivel es para el alumnado de alto riesgo, incluyendo intervenciones individualizadas basadas en la evaluación funcional de conducta.

Imagen de heinz.org

Principios del programa

Como he indicado al comienzo, PALS es una adaptación del SWPBS. Según sus autores, está basado en diez principios

  1. Intervenciones basadas en evidencias: el programa trata de incorporar las estrategias disponibles avaladas por la investigación.
  2. Intervenciones dirigidas a toda la escuela: todos los alumnos y el personal están implicados en la intervención.
  3. Intervención multimodal.
  4. Correspondencia entre la intervención y el nivel de riesgo de los alumnos.
    · Nivel 1: normas escolares, refuerzo del comportamiento positivo de los alumnos, consecuencias predecibles para los problemas de comportamiento, proactividad en el manejo de la clase, la ayuda académica y la tutoría.
    · Nivel 2: entrenamiento en habilidades sociales en pequeños grupos, apoyo escolar, formación al profesorado en habilidades de gestión de la clase, regulación emocional y solución de conflictos, aumento de la cooperación familia-escuela.
    · Nivel 3: orientación individual multisistémica, basada en el análisis funcional de conductas, entrenamiento intensivo en habilidades sociales, entrenamiento de padres y enseñanza de habilidades de manejo de conducta para profesores.
  5. Promoción de la conducta positiva: se comunica a los alumnos cuáles son las expectativas respecto a su comportamiento. Se utilizan el refuerzo positivo por buen comportamiento.
  6. Intervenciones orientadas a la acción y las habilidades: se promueve el buen comportamiento del profesorado y el personal escolar, de forma que sirvan como modelo para los alumnos.
  7. Intervenciones orientadas a los problemas y los recursos: se identifican los factores de riesgo de cada escuela de modo que se puedan implantar factores y recursos protectores.
  8. Intervenciones para la mejora de la competencia académica y social: los problemas de comportamiento y el bajo rendimiento escolar suelen encontrarse asociados con frecuencia, de modo que las intervenciones consideran ambos factores.
  9. Equipos de intervención: en cada escuela hay un equipo que hace de enlace entre el supervisor del programa y el profesorado. Este equipo incluye a representantes de todos los sectores de la comunidad educativa, incluyendo la dirección y las familias. El equipo de intervención recibe una formación mensual y realiza reuniones formativas semanales con el profesorado.
  10. Fidelidad a la intervención: la implantación de PALS dura tres años. En el primero se realiza la planificación, en el segundo se realizan intervenciones del nivel 1 y algunas del nivel 2 y en el tercero se trabaja en los tres niveles.

Evaluación del programa

El capítulo que estoy siguiendo para explicar el programa PALS termina con la descripción de dos estudios sobre el programa. En el primer estudio, de tipo cuasi-experimental, se compararon cuatro escuelas que implantaban PALS con otras cuatro similares que incorporaban otras acciones para la mejora de la convivencia. Tras dos años de trabajo, las escuelas con PALS mostraron una reducción de los problemas de comportamiento y un aumento de la competencia social mayores que los de las escuelas de control.

Tras ese estudio piloto se realizó un estudio a mayor escala con 28 escuelas que implantaron PALS, 17 que trabajaron con una versión reducida de PALS y 20 de control. Curiosamente, no se ofrecen los resultados de este estudio, probablemente porque aún estaba en marcha cuando se redactó el capítulo. No obstante, en un artículo posterior Mari Anne Sørlie y Tegde Ogden ofrecen algunos resultados. El programa PALS produjo una reducción mayor de los problemas de comportamiento y una mejora en el clima de aula, evaluado por los profesores.

 

 

 

 

Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Menciones positivas entre compañeros para mejorar las relaciones sociales

Menciones positivas entre compañeros es el nombre con el que he traducido la estrategia peer positive reporting. Su objetivo es mejorar las relaciones sociales entre los alumnos reduciendo las interacciones negativas y aumentando las positivas. Existe otra estrategia muy parecida llamada tootling. La diferencia entre ellas en que en las menciones positivas entre compañeros (MPC) los alumnos exponen los comportamientos positivos de sus compañeros de forma pública al resto de la clase durante un tiempo destinado a esa actividad, mientras que en el tootling lo hacen de forma privada anotando el reconocimiento en una tarjeta.

Ninguna de estas dos estrategias se ha desarrollado para el alumnado con TDAH ni se ha investigado de forma específica con ellos, pero creo que es interesante conocerlas ya que son intervenciones sencillas, que no requieren recursos sofisticados ni conocimientos técnicos especializados y que han mostrado ser eficaces. Además, se considera una intervención útil para alumnos que tratan de conseguir la atención de sus compañeros de una forma inadecuada y acaban siendo aislados por sus compañeros, que se cansan de ser molestados.

Cómo aplicar las MPC

La estrategia de MPC se ha utilizado de formas distintas. Resumo aquí la que propone Intervention Central, a partir de Ervin, Miller y Friman (1996). El procedimiento a seguir es:

  1. Selecciona una o varias recompensas grupales y decide cuántos puntos tiene que obtener la clase para poder ganarlas.
  2. Elige a uno o dos alumnos que estén teniendo problemas de integración por buscar la atención de sus compañeros de forma inadecuada.
  3. Dedica un rato a enseñar a los alumnos cómo hacer bien un elogio. Comienza ofreciendo algunos ejemplos, elogiando a alumnos por su esfuerzo, su comportamiento o su actitud. Define lo que es un elogio (por ejemplo, decir algo agradable de alguien). Pide a algunos alumnos que prueben a hacer un elogio y deja en la clase un póster la definición de elogio y algunos ejemplos.
  4. Explica a los alumnos que, diariamente, propondrás los nombres de algunos (entre 3 y 5). Que algunos cambiarán y otros estarán más tiempo en la lista. Cada día, dedicarás un rato a pedir elogios para cada uno de ellos. Quien quiera, puede hacerlos, de forma voluntaria. Cada vez que un alumno haga un elogio adecuado y sincero, la clase ganará un punto.
  5. Haz cada día el grupo de alumnos a elogiar manteniendo a los alumnos objetivo y eligiendo los demás al azar. Al comienzo del día, anuncia a la clase los nombres elegidos. Puedes decirlos oralmente o anotarlos en la pizarra.
  6. Dedica un momento a la ronda de elogios. Propón a un alumno de la lista y cuando haya recibido dos o tres elogios adecuados, pasa al siguiente.

Cada elogio adecuado añade un punto a la clase y estos puntos se van acumulando hasta que la clase obtiene su recompensa.

Según esta propuesta, hay algunos problemas que son frecuentes cuando se aplican las MPC. Uno puede ser que el alumno que el profesor tiene como objetivo de la intervención se sienta incómodo en la situación de ser elogiado todos los días. En ese caso, se podría incluir su nombre en la lista de alumnos a elogiar con frecuencia, pero no diariamente.

Otro problema es que algunos alumnos aprovechen la ronda para hacer elogios sarcásticos o mordaces, con intención de herir al compañero del que están hablando. Si sucede eso, el profesor hablaría privadamente con cada uno de ellos, señalando que están contribuyendo a crear un mal clima en la clase y, si su actitud persiste, no les elegiría para hacer comentarios o castigaría los insultos según indiquen las normas del colegio.

El tercer problema es que los elogios que se hacen sean muy vagos o poco concretos. En ese caso el profesor podría completar o concretar la propuesta del alumno y también convendría que destaque cuándo alguien ha hecho un buen elogio, de modo que pueda ser imitado por los demás.

Procedimiento para el tootling

No tengo claro qué significa la palabra tootle. La acepción que me ha parecido que tiene más sentido es la de sonido breve y agradable. Parece formar parte de un juego de palabras con el termino tattle, que es un chismorreo o acusación.

En una propuesta que he encontrado, se explica que para comenzar la intervención se necesitan algunos materiales: tarjetas, una caja donde ponerlas y un gráfico donde poder ver el número de elogios que se han realizado y lo que falta para alcanzar la recompensa.

Para comenzar la intervención, el profesor tiene que estimar cuál puede ser la cantidad de comentarios negativos o agresivos que se producen en el aula a lo largo de la jornada escolar.

A los alumnos se les explican los criterios para hacer un elogio: tienen que señalar un comportamiento amable o colaborador de un compañero hacia otro y que haya ocurrido en el colegio (compartir un material, explicar algo, decir algo amable. En las tarjetas escriben quién hizo eso, qué hizo y a quién y el nombre del alumno que ha redactado la tarjeta.

El profesor entrega una tarjeta a cada alumno y deja sobre su mesa una caja para recogerlas y un montón de tarjetas en blanco, de modo que cuando un alumno prepara una tarjeta de elogio, la deposita en la caja y coge otra del montón. Hacia el final del día el profesor revisa los elogios, considerando cuáles cumplen los criterios y los suma en el gráfico.

Si la actividad distrae mucho a los alumnos se pueden tomar medidas como dedicar un tiempo concreto a redactar las tarjetas, en lugar de poder hacerlas en cualquier momento del día o se puede limitar el número de tarjetas diarias que puede hacer un alumno.

Para profundizar más

Jillian Murphy y Kimberly Zlomke, de la Universidad de Alabama del Sur, han publicado una revisión sobre los distintos procedimientos para realizar programas de menciones positivas entre compañeros. En esta revisión ofrecen información obtenida a partir de 24 investigaciones sobre estos sistemas. Desafortunadamente, las autoras no hacen una síntesis de los resultados de estas investigaciones, que hubiera sido muy interesante.

 

 

 

 

Emociones·Problemas de comportamiento

Fomentar la autorregulación en la escuela primaria

La verdad es que el libro ¿Cómo podemos transformar nuestras escuelas? Estrategias para fomentar la autorregulación en la escuela primaria no es un libro destinado al alumnado con TDAH. Sin embargo, me he quedado con la impresión de que uno lo puede leer como si se hubiera escrito pensando en ese alumnado.

El libro es una recopilación de las ponencias realizadas en unas jornadas sobre neurociencias en el aula (un tema que creo que actualmente está sobrevalorado). Las compiladoras han sido María Laura Andrés, Lorena Canet y María Marta Richard’s.

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Cada capítulo es independiente, ya que corresponde con una ponencia y todos son de autores diferentes. Estos capítulos son:

  1. ¿Hay niños visuales, auditivos y cinestésicos? El problema de los neuromitos en la interacción entre neurociencias y
    educación.
  2. Un programa de autorregulación y aprendizaje escolar: una experiencia piloto.
  3. El límite como regulador del comportamiento, la emoción y la cognición.
  4. El día que los crayones renunciaron: la literatura puerta a la autorregulación.
  5. Cómo entrenar a una intensa mente: estrategias para favorecer la regulación de la emoción en el aula. Cerebro prefrontal y amígdala.
  6. ¡No me sale! … ¡Todavía! Mentalidad de cambio vs mentalidad fija. El poder de creer que podemos mejorar.
  7. Nada como ir juntos a la par: aspectos teóricos y prácticos para facilitar el desarrollo de conductas prosociales en el contexto escolar.
  8. Bullying: algunas estrategias para su abordaje.
  9. Atletas Mentales. Entrenando las funciones ejecutivas para mejorar el desempeño escolar.
  10. “La batalla del movimiento”: la actividad física como herramienta para el logro de la autorregulación.

Las partes que más destacaría de este documento por su utilidad (que sean útiles para mí no significa que lo sean para todo el mundo) son:

  • Lista de programas de intervención socio-emocional (p. 24).
  • Indicaciones sobre cómo establecer acuerdos de forma asertiva (p. 34).
  • Indicaciones sobre las características de las normas de aula (p. 37).
  • Actividades para favorecer la regulación emocional del alumnado (p. 43).
  • Argumentos para discutir ideas de mentalidad fija desde una perspectiva de cambio (p. 59).

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El programa First Step to Success para alumnos de educación infantil con síntomas de TDAH

First Step to Success (FSS) es un programa de prevención desarrollado por el Instituto de Investigación de Oregón. Se trata de un programa que comenzó a utilizarse en los años 90 y que, desde entonces, ha sido estudiado y mejorado.

Recientemente, se ha publicado un nuevo estudio en el que se valoró la eficacia del programa utilizándolo con niños de educación infantil con problemas de comportamiento, y sospecha de presentar TDAH.

FSS tiene tres componentes: una fase de detección, intervención escolar y entrenamiento de padres. En la parte de intervención escolar se realizó un sobre los principios de la gestión de aula y el programa FSS y una de entrenamiento, en la que un experto en el programa trabaja durante 10 días con el alumno con problemas, mostrando al maestro cómo realizar los procedimientos.

Algunas de las acciones que se realizan en el programa son:

  • Crear reglas (expectativas de comportamiento).
  • Emplear estrategias para enseñar esas reglas a través de ejemplos y contraejemplos y valoraciones.
  • Reforzar al alumnado por el cumplimiento de las reglas mediante gráficos, tarjetas o recompensas grupales. Se emplean una tarjeta verde y una roja para señalar el buen y el mal comportamiento, puntos, pequeñas actividades de recompensa (juego para la clase o tiempo extra de recreo) o recompensas para casa acordadas con los padres.
  • Retirar la atención a comportamientos inadecuados.
  • Modificar la organización del aula, preparando rutinas para las transiciones y los rincones de trabajo silencioso.

En la parte de entrenamiento para padres, la familia se reúne semanalmente con el experto en el programa, durante 6 u 8 semanas, trabajando una habilidad concreta en cada reunión. Estas habilidades son: comunicación y compartir, cooperación, establecimiento de límites, resolución de problemas, hacer amigos y confianza en uno mismo. Para enseñarlas se utilizan distintos recursos como exposición, demostraciones o un manual.

La versión del programa para educación infantil ha sido probada con 65 niños con problemas de comportamiento, que fueron comparados con otros 59, también con dificultades de comportamiento, que no recibieron el tratamiento. Al terminar la intervención, el grupo con el que se había trabajado había mejorado en habilidades sociales y comportamiento, según la valoración de sus padres y profesores.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Un ejemplo de tratamiento cognitivo conductual

Marina Ramírez, de la Universidad Miguel Hernández, ha publicado un artículo que describe el tratamiento de las conductas disruptivas de un niño con TDAH y trastorno negativista desafiante.

Aunque la intervención no se pueda generalizar a otros alumnos, en otras circunstancias, es interesante ver un ejemplo de cómo se desarrolla un tratamiento cognitivo conductual en la escuela.

El niño tratado tenía 6 años, acudía a un colegio concertado con un diagnóstico de TDAH combinado y trastorno negativista desafiante. El alumno tenía dificultades con los aprendizajes del curso y numerosos problemas de comportamiento, en el aula y durante el recreo. Estos problemas incluían frecuentes episodios de violencia verbal y física dirigida hacia los compañeros y los profesores.

Evaluación

Antes de plantear la intervención se realizó una evaluación con los siguientes componentes:

  • Entrevista con el profesor para delimitar las conductas problemáticas.
  • Registro de observación cumplimentado por el profesor (momento, lugar, antecedentes, conducta, consecuencias, duración e intensidad).
  • Cuestionario de situaciones escolares para el profesor.
  • Escala de apreciación de conductas en niños para el profesor.
  • Escala T del Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes para el profesor.
  • Entrevista con la orientadora.
  • Entrevista con el alumno.
  • Cuestionario de ansiedad infantil CAS para el alumno.
  • Inventario de estrés cotidiano infantil para el alumno.

El análisis de esta información hizo a la autora llegar a la conclusión de que cuando el alumno “se encuentra ante situaciones en las que el profesor demanda el cumplimiento de normas y rutinas se inicia en él un desencadenamiento de respuestas motoras. Éstas aparecen en forma de agresiones físicas y verbales hacia sus compañeros y profesores. El niño no obedece a las demandas del tutor, el cual responde con un alto grado de desesperación y de confrontación con el niño, lo que incrementa la intensidad de la conducta disruptiva”… “Por un lado, la inconsistencia en los castigos, en algunas ocasiones por parte del profesor, y la ausencia de refuerzo ante las conductas adaptativas que el niño realiza han dado lugar al origen de las conductas disruptivas”.

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Intervención

El objetivo de la intervención fue “eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas así como instaurar o potenciar la emisión de conductas adecuadas”. A lo largo de tres meses se realizaron 13 sesiones de trabajo: 5 con el alumno, 6 con el profesor y 2 con la clase.

El trabajo con el profesor incluyó los siguientes contenidos:

  • Explicación del análisis funcional del comportamiento del alumno.
  • Información acerca del TDAH y el TND.
  • Estrategias de control ambiental, planificación de tareas y captación de la atención.
  • Técnicas de modificación de conducta: refuerzo positivo, extinción, tiempo fuera y coste de respuesta.
  • Economía de fichas.

Al alumno se le propusieron los siguientes objetivos: no pegar, no escupir, no insultar, trabajar y terminar el almuerzo. Las sesiones de trabajo con él se dedicaron a explicarle la intervención, un entrenamiento en autocontrol mediante la técnica de la tortuga y la explicación del sistema de economía de fichas.

Con la clase se realizó una tutoría sobre el TDAH, explicando en qué consiste a partir de un cuento. Para mejorar el clima de aula se empleó el juego del buen comportamiento.

Resultados

Tras la intervención había disminuido el número y la intensidad de los problemas detectados en los distintos cuestionarios. Al tratarse de un sencillo diseño con evaluación antes y después, sin unas medidas repetidas que indiquen cómo evoluciona el comportamiento del alumno a lo largo de la intervención (no digo que sea fácil tomar esas medidas) resultaría muy aventurado atribuir esa mejora a la intervención. No obstante, como indiqué, lo interesante de este artículo no está en eso, sino en cómo ilustra una forma concreta de aplicar una intervención escolar en un alumno con TDAH y problemas de comportamiento.

Intervención con evidencias limitadas·Materiales·Problemas de comportamiento

El juego del buen comportamiento

Durante este curso, un compañero (gracias, Javier) se ha animado a utilizar en su clase el juego del buen comportamiento. Eso ha sido una buena ocasión para volver sobre él.

El juego del buen comportamiento es una intervención conductual en la que la clase se divide en dos o tres equipos, se ponen unas reglas y se señala cada vez que alguien de uno de los equipos incumple una de las normas de clase. Al terminar el juego, el equipo que menos señales ha acumulado obtiene una recompensa.

Expliqué un poco más esta intervención en una entrada sobre dos programas de comportamiento. También me parece muy útil esta revisión en la que se puede encontrar información más detallada acerca de la técnica y orientaciones para su aplicación (comportamientos, tiempo, reforzadores, aplicación en distintas asignaturas…).

En este caso el juego lo comenzó aplicando el tutor, como máximo una sesión diaria, con la idea de que más adelante se pueda aplicar en dos momentos: uno con el tutor y otro con otro profesor que imparta clase a los alumnos. Los comportamientos elegidos fueron: hablar sin permiso, molestar a un compañero, distraerse en la explicación y abandonar el trabajo.

Cartel del JBC

Preparamos un cartel doble, plastificado, para poder hacer las anotaciones con un rotulador borrable. El tutor formó dos grupos para el juego. Su impresión es que fue bien aceptado por los alumnos y que se esforzaban por controlar su comportamiento. No ha habido alumnos boicoteadores (los que se comportan mal intencionadamente para perjudicar a su equipo).

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Suplementos de omega-3, regulación emocional y comportamiento desafiante

Ya he escrito anteriormente sobre los intentos de tratar el TDAH mediante la dieta y cómo los suplementos de ácidos grasos parecen producir un pequeño efecto positivo sobre los síntomas del TDAH, a pesar de que los resultados obtenidos en distintas investigaciones y revisiones son bastante diversos.

Curiosamente, entre estas revisiones, la que realiza la Guía de práctica clínica para el TDAH no recomienda el uso de suplementos de ácidos grasos. Pero, recientemente, algunas publicaciones médicas sí que han suscrito esa propuesta como medida preventiva del TDAH.

Hasta ahora, estos trabajos se han centrado en la reducción de los síntomas del TDAH. Sin embargo, el año pasado se publicó una revisión sobre los efectos de los suplementos de ácidos grados polinsaturados omega 3 en la regulación emocional, el comportamiento desafiante y los problema de conducta de personas con TDAH.

Los autores localizaron 10 estudios experimentales sobre el tema, con controles de doble ciego (ni la persona que recibe el tratamiento ni la que valora las mejoras saben si se está empleando un suplemento de ácidos grasos o un placebo).

Considerando los datos de los 10 estudios,  no se encontraban mejoras significativas en ninguna de las tres áreas valoradas (regulación emocional, comportamiento desafiante y problemas de conducta). Los autores realizaron una serie de análisis complementarios:

  • Descartando un estudio en el que se había añadido otro suplemento (fosfatidilserina).
  • Con los cuatro estudios con mejor calidad de método.
  • Dosis de más de 100 mg de ácido eicosapentanóico (un estudio previo sugiere que el EPA puede ser más eficaz que otros ácidos grasos).

En el primer caso (sólo uso de suplementos de ácidos grados), se encontró una diferencia significativa en el control emocional valorado por los padres. En los estudios con mejor calidad de método se encontró una mejora en la conducta desafiante, tambien según la valoración de los padres.  En ambos casos el efecto fue pequeño y las mejoras no fueron apreciadas por los profesores.

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Programas para padres: una intervención útil para el TDAH

Creo que los programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH son el tema que más veces se ha tratado en este blog. Vuelvo a él por la publicación de un meta-análisis de los ingleses Janine Coates, John Taylor y Kapil Sayal. Estos autores han localizado 11 investigaciones experimentales o cuasi-experimentales con controles adecuados y el análisis realizado indica que las intervenciones con programas para padres se asocian con una reducción de los síntomas del TDAH (independiente del uso de la medicación), reducción de los problemas de conducta y mejora de la autoestima de los padres. Tal como indican los autores del programa: es necesario asegurar la disponibilidad de intervenciones para padres en su entorno. Estos programas han mostrado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento del TDAH, por tanto, tendrían que ser una alternativa clínica. Sin embargo, lo que nos encontramos es que:

  • No acaban de encajar en ningún ámbito: por su carácter educativo, es poco frecuente que los centros de salud oferten programas de este tipo. Por su especialización también es poco frecuente que sean ofrecidos en centros educativos. Muchas veces, han sido las asociaciones de ayuda al TDAH las que han prestado un servicio de este tipo.
  • No hay disponibles programas de entrenamiento para padres públicos, protocolizados en español. En general se están utilizando traducciones o adaptaciones de programas ingleses o programas creados por los aplicadores, pero que no llegan a publicarse para que otros puedan aprovecharlos.
  • Apenas hay oferta de formación sobre estos programas, probablemente como consecuencia del punto anterior.

A continuación, expongo de forma resumida lo que se ha tratado en el blog sobre programas de entrenamiento para padres: Distintas revisiones de la investigación sobre el tratamiento del TDAH encuentran que los programas de entrenamiento para padres son una alternativa eficaz de tratamiento. En 2012 la base de datos TRIP ofrecía información sobre siete revisiones. Para Pelham y Fabiano (2008) se pueden considerar un tratamiento basado en evidencias. La Guía de práctica clínica para el TDAH recomienda su uso para el tratamiento de niños y adolescentes y también lo hace el protocolo de Salut Catalán, que sigue sus directrices. No obstante, también hay una revisión Campbell que indica que la investigación sobre estos programas no cumple los estándares de la investigación médica y que atendiendo sólo a los estudios de gran calidad, los resultados son dudosos.

Imagen de addtitudemag.com

Se ha mostrado cómo lo programas de entrenamiento para padres son eficaces en niños menores de seis años. Y hay más evidencias a favor de su uso en esta población que a favor del uso de tratamientos con fármacos. Se recomiendan para los niños con problemas de conducta (aunque no tengan TDAH), y también parecen ser eficaces si incluyen a los profesores a demás de a los padres.

Los programas de entrenamiento para padres se citan en una (peculiar) revisión española sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH,también como una posibilidad para la prevención del TDAH.

También ha habido revisiones que han encontrado resultados más dudosos de los programas de entrenamiento de padres, normalmente, por un escaso número de estudios de calidad. Esto es lo que sucede  con el meta-análisis de Hodgson, Hutchinson y Denson (2014)

En Hispanoamérica, se han realizado algunas experiencias con estos programas, por ejemplo, en España se ha adaptado Defiant children de Russell Barkley. También se ha hecho una adaptación de Defiant children para padres latinos de Estados Unidos. Actualmente se está compenzando a emplear el programa Incredible Years en la provincia de Gipuzkoa. Aunque no tengo noticias de su adaptación al español, también he comentado el programa New Forest.

Curiosidades·Intervención sin evidencias·Problemas de comportamiento

Los efectos negativos de “un azote a tiempo”

Una explicación simplista, pero bastante popular, de los problemas de conducta o comportamiento es que los niños se comportan mal por no haber sido suficientemente castigados por los padres. Ese “suficientemente” incluye muchas veces el uso de correctivos físicos como azotes o tortas.

Cuando he argumentado con algunas personas contra este planteamiento, las razones que suelen esgrimir son bastante parecidas y las agruparía en estas categorías:

  • Mi experiencia me dice que es así, lo demás son tonterías de psicólogos / pedagogogos.
  • ¿Acaso tú no lo has hecho alguna vez?
  • Entonces, ¿qué quieres decir?, ¿que los padres no tienen que tener autoridad?

Intuyo que aportar datos científicos no resulta especialmente convincente en estas situaciones, pero ya que los tenemos, está bien que sean conocidos.

Las cosas estaban poco claras a principios de siglo

En 2003 Benjet y Kazdin publicaron una revisión que consideraba que el uso del castigo físico como medida de disciplina era un tema controvertido en el que la investigación proporcionaba resultados variados e incluso contradictorios. No obstante, parecía haber tres puntos en los que la investigación parecía ponerse de acuerdo:

  1. El castigo físico suele ser seguido por una obediencia inmediata.
  2. Los efectos del castigo físico dependen de la edad: mientras que en niños pequeños el castigo físico suele producir obediencia, en niños mayores se relaciona con problemas de conducta, trastornos mentales o menor competencia.
  3. Existe una asociación entre la frecuencia del castigo físico y el riesgo de problemas de conducta, trastornos mentales o menor competencia.

Nuevas evidencias

El 16 de abril se publicó un meta-análisis Elizabeth Gershoff y Andrew Grogan-Kaylor sobre el castigo físico. Este trabajo ha fue comentado por varios medios de comunicación y esta información se extendió por las redes sociales.

Este meta-análisis se centra en dos cuestiones: si los efectos del castigo físico ocasional son distintos de los efectos del abuso y si las diferencias entre los resultados obtenidos en los distintos estudios podrían deberse a diferencias en el método de investigación utilizado.

Los autores encontraron 111 resultados, de distintos estudios, en los que habían participado 160 927 niños. Estos estudios podían ser comparativos (se comparan los resultados de un grupo que recibe castigo físico con los resultados de otro que no) o correlacionales (se valora el resultado en ciertas áreas, según la existencia o la intensidad del castigo físico).

De las 17 variables que se consideraron, se encontraron resultados significativos en 13: baja integración moral, agresividad, comportamiento antisocial, problemas externalizantes, problemas internalizantes, problemas de salud mental, relación negativa con los padres, baja autoestima, probabilidad de ser víctima de abuso físico, comportamiento antisocial en la edad adulta, problemas de salud mental en la edad adulta, uso del castigo físico en la edad adulta, resultado global. Todos estos resultados significativos eran negativos o no desables.

Las áreas en las que no se encontraron resultados significativos fueron: desobediencia inmediata, abuso de alcohol u otras sustancias, baja autorregulación y abuso de alcohol o sustancias en la edad adulta.

Estos efectos no parecían depender del método utilizado para las investigaciones ni de la forma de medir la frecuencia o intensidad del castigo.

Castigo físico y abuso

En esta revisión se localizaron siete estudios en los que se comparaban los efectos del castigo físico ocasional y del abuso físico. Tanto uno como otro produjeron efectos negativos significativos, mayores en el caso del abuso.

Limitaciones

Conviene señalar que este meta-análisis no establece relaciones causa-efecto. Es decir, señala que existe una relación entre el castigo físico y varios fenómenos negativos o indeseables, pero no se puede establecer que el castigo sea la causa de esos fenómenos.

Los estudios que se revisan pueden tener un sesgo de autoselección: es más probable que se castigue a niños con problemas de conducta. Además, se trata de un campo en el que no resulta ético realizar estudios experimentales.