Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Organización·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Tratamiento combinado: ¿primero lo educativo o lo farmacológico?

Podríamos responder rápidamente la pregunta del título diciendo que distintos organismos recomiendan que, por defecto, el tratamiento del TDAH comience con la parte conductual o psicosocial (a la que yo suelo llamar educativa). Por ejemplo, ya hemos visto este tipo de recomendaciones en la Guía de intervención mhGAP de la OMS, o en la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH, que recomienda lo siguiente:

En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos con afectación grave.

William Pelham y Amy Altszuler han publicado una revisión sobre 20 años de investigación del tratamiento combinado para el TDAH, con la intención de mostrar el soporte científico que tiene la opción de comenzar por el tratamiento educativo, que ellos llaman psicosocial. Para ello analizan varios estudios:

Randomized trial of first-line behavioral intervention to reduce need for medication in children with ADHD

En esta investigación se observa que una orientación conductual a padres y profesorado al comienzo del curso escolar:

  • Retrasa considerablemente la necesidad del uso de medicación en la escuela y en casa.
  • Reduce en un 25% la dosis en los que emplean medicación en la escuela.
  • Disminuye notablemente el uso de medicación en casa.
  • Produce estos efectos independientemente del nivel socioeconómico o de la presencia de trastornos de conducta.

Esa orientación conductual consistió, como mínimo en el asesoramiento a padres y profesorado para establecer una hoja de registro diario. Un grupo de participantes podía demandar, además, sesiones adicionales de orientación sobre intervención en problemas concretos en el aula o en casa. Curiosamente, ese recurso fue poco empleado, por lo que los resultados de todos los que habían recibido algún tipo de orientación conductual fueron analizados conjuntamente.

Sequencing for childhood ADHD: a multiple-randomization study of adaptive medication and behavioral interventions

Con este estudio se pretendía obtener información sobre qué forma de iniciar la intervención (farmacológica o educativa) es más eficaz y sobre qué hacer en el caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz (aumentar la intensidad o combinar con la otra modalidad de tratamiento). Los resultados indican que:

  • Comenzar la intervención con modificación de conducta de baja intensidad disminuye la desobediencia a las normas de clase significativamente más que comenzar con un tratamiento farmacológico de baja intensidad.
  • Al comparar cuatro formas de plantear el tratamiento, la más eficaz era comenzar con modificación de conducta y añadir medicación en caso de una mejora insuficiente. La menos eficaz era comenzar con medicación y añadir modificación de conducta en caso de mejora insuficiente. En un nivel intermedio se encontraron las otras dos alternativas: comenzar con modificación de conducta y comenzar con medicación, intensificando el tratamiento inicial en caso de mejora insuficiente.
  • El 67% de los que comenzaron con intervención conductual y el 47% de los que comenzaron con tratamiento médico tuvieron una respuesta insuficiente y necesitaron intensificar el tratamiento o añadir el otro tipo de tratamiento.
  • Las intervenciones que comenzaban con modificación de conducta tuvieron un coste un 43% menor que las que comenzaban con medicación.

Algunos de estos resultados son llamativos, especialmente el hecho de que quienes comenzaron con un tratamiento farmacológico y no tuvieron una mejora suficiente no se beneficiaran de añadir una intervención conductual. Pelhan y Altszuler tratan de explicarlo por la implicación de los padres: las familias que comenzaron con el tratamiento conductual acudieron a casi el 80% de las sesiones de orientación. En cambio, las familias que comenzaron con el tratamiento médico acudieron a poco más del 20%.

A diferencia del estudio MTA, en el que el tratamiento conductual tuvo una relación entre coste y eficacia menor que el tratamiento farmacológico, en este estudio se empleó un tratamiento conductal de baja intensidad. El tratamiento inicial consistía en ocho sesiones grupales de entrenamiento de padres, durante las que sus hijos recibían un entrenamiento en habilidades sociales, una sesión mensual de recuerdo para padres, tres reuniones con el profesorado para implantar una hoja de registro diario y una reunión individual con los padres para establecer el sistema de recompensas de la hoja de registro diario.

En el tratamiento conductual adicional se empleaban:

  • Sistemas de contingencias para el manejo del aula, individuales o grupales.
  • Tiempo fuera.
  • Tutorización.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.
  • Uso de reforzadores en la escuela.
  • Sesiones de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Entrenamiento en la realización de tareas escolares.
  • Hoja de registro diario.

The effects of stimulant medication and training on sports competence among children with ADHD
Improving homework performance among children with ADHD: a randomized clinical
Effect of stimulant medication on learning of authentic academic curricula in children with ADHD

Estas tres últimas investigaciones tratan sobre si el uso de medicación favorece la adquisición de nuevas habilidades o resulta más eficiente su enseñanza y práctica.

El primero de los estudios se realizó en un campamento de verano terapéutico. En él, los participantes 45 minutos diarios de recreo. Durante ese tiempo se realizó una actividad de badminton, un deporte que era nuevo para todos los participantes. Una parte de ellos jugaba de forma libre y la otra recibía entrenamiento, con un enfoque conductual. Además, una parte de los participantes recibía un tratamiento farmacológico, que previamente se había ajustado para que su efecto fuera óptimo, y otra parte recibía un placebo, con lo que se constituyeron cuatro grupos.

Como era de esperar, el grupo que recibió entrenamiento mejoró en habilidad para el juego, conocimiento sobre el juego y participación, más que el grupo sin entrenamiento. El añadir medicación solo mejoró la conducta disruptiva durante el juego. La conclusión que obtienen los autores de la revisión es que la medicación no mejora la capacidad para adquirir nuevas habilidades; para eso es necesario que estas se enseñen y practiquen de forma explícita.

Los otros dos estudios llegan a conclusiones paralelas, pero en otros ámbitos: el de la tarea escolar en casa y el del rendimiento escolar.

 

Intervención con evidencias limitadas·Resultados escolares

Metilfenidato y rendimiento académico

Las intervenciones con fármacos para el TDAH no son objeto de este blog, pero ocasionalmente escribo sobre ellas cuando encuentro alguna información sobre su efecto en el rendimiento escolar. En este caso se trata de un meta-análisis, publicado por los neerlandeses Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam, Marjolein Luman y Jaap Oosterlaan, de la Universidad de Vrije y Edmond Sonuga-Barke, del King’s College de Londres.

Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam. Foto enlazada de Research-Gate.

Según su declaración de intereses, en los tres años anteriores a la publicación Oosterlaan ha recibido financiación de la compañía Shire Pharma para una investigación y Sonuga-Barke ha recibido pagos por conferencias o consultoría de Shire y de Janssen Cilag. Las otras dos investigadoras declaran no haber recibido fondos de compañías farmacéuticas.

En una revisión de la investigación sobre el tema, los autores encontraron 34 investigaciones, realizadas con alumnado de Educación Primaria, en las que se valoraba el efecto del tratamiento con metilfenidato en test estandarizados de rendimiento en matemáticas, lectura y deletreo/escritura, comparándolo con un tratamiento con placebo.

Los resultados se centraban en tres tipos de medidas:

  1. Precisión, considerada como el número de aciertos dividido entre el número de ítems completado.
  2. Productividad, calculada como el número de ítems completado dividido entre el número total de ítems.
  3. Intentos: en lectura no se calculó la productividad ya que según los autores, el número total de ítems era diferente en los distintos estudios (no veo cuál es el problema aquí) y en algunos no se informaba sobre el número total de ítems.

¿Es esto rendimiento académico?

Tendríamos que contestar que sí, ya que se trataba de pruebas de rendimiento en matemáticas, lectura y escritura pero, desde luego, esta forma de evaluar no es como la que se suele emplear en las escuelas. Las pruebas de matemáticas consistían en la realización de operaciones de suma, resta, multiplicación y división, presentadas en un orden de dificultad creciente. Las evaluaciones de lectura presentaban preguntas de elección múltiple a partir de varios textos cortos. Además no se plantea una medida de rendimiento, que sería la combinación entre precisión y productividad, algo así como el número de aciertos dividido entre el número de total de ítems, que es el tipo de medida que se emplea en las evaluaciones escolares.

Resultados

A partir de 29 resultados se encontró que el uso de metilfenidato mejoraba un 3 % la precisión en matemáticas y a partir de 17 resultados se encontró un aumento del 8 % en la productividad. La precisión en lectura aumentaba un 6 %, no llegando a ser un cambio significativo, según 9 estudios. Finalmente, en el número de intentos en lectura se calculó el tamaño del efecto, que fue 0,47, a partir de 5 investigaciones.

No se realizó meta-análisis de los estudios de deletreo/escritura, pero de los 4 encontrados, solo en uno se encontró una mejora significativa.

Si hacemos una simulación  con los resultado de matemáticas, pensemos en un grupo de alumnos con TDAH que debe hacer una prueba con 50 operaciones. En condiciones normales hacen 35 operaciones y aciertan 25. Según los datos anteriores, el efecto del metilfenidato cambiaría los resultados y harían 37 y casi acabarían la número 38. Su número de aciertos seguiría siendo 25; es decir, la mejora del 3% haría que algunos de esos alumnos tuvieran algún acierto más, pero eso solo llegaría a subir la media en 0,75 aciertos.

Valoración

Los autores del estudio destacan el contraste entre las mejoras notables que se obtienen con los tratamientos con metilfenidato en los síntomas del TDAH y las mejoras, más bien discretas, que se obtienen en estas pruebas de rendimiento escolar, restringidas a algunas áreas y muy pequeñas o ausentes en las medidas de precisión.

 

 

Curiosidades·Inatención·Resultados escolares

Relación entre inatención y rendimiento académico

Hay algunas cosas que son bastante obvias y quizá no necesitarían ser investigadas, pero nunca viene mal confirmar que nuestras intuiciones son ajustadas, cuantificar el fenómeno y explorar algunos detalles que se nos podrían pasar desapercibidos. En este caso, me estoy refiriendo a la relación entre inatención y rendimiento académico.

Sarah Gray. Foto enlazada de Psychology Today.

Las investigadoras canadienses Sarah Anne Gray, Katherine Dueck, Maria Rogers y Rosemary Tannock han confirmado algunas de nuestras intuiciones sobre este tema  con una revisión de síntesis cualitativa sobre la relación entre inatención y rendimiento académico.

La revisión se centró en 27 investigaciones. Las de mayor calidad encontraron una evidencia robusta de que hay una asociación negativa entre atención y rendimiento escolar. La inatención predice entre el 2,5% y el 16% de la varianza en los resultados de rendimiento escolar. En los estudios que ofrecían una puntuación de correlación, esta se encontraba entre el 0,10 y el 0,64 (que equivaldría a una predicción de entre el 1% y el 41%). En los estudios que aportaban un tamaño del efecto este estaba entre 0,26 y 0,79 (equivalente a una predicción de entre el 2% y el 13%).

Esta relación negativa entre inatención y rendimiento se puede encontrar tanto cuando el rendimiento se valora con pruebas escolares como cuando se evalúa con pruebas estandarizadas.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Estrategias escolares para atender a alumnado con problemas emocionales y de comportamiento

Las siglas EBD se utilizan en el sistema educativo estadounidense para denominar al alumnado con trastornos emocionales y del comportamiento, un grupo de alumnos que podría tener un plan individualizado, acomodaciones en el aula si se consideran necesarios o ser atendido en aulas o centros especiales.  Este alumnado con trastornos emocionales y de comportamiento es un grupo bastante heterogéneo, en el que tiene cabida parte del alumnado con TDAH y trastornos de conducta.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Augusta ha revisado la investigación con diseños de caso único sobre la eficacia de distintas formas de intervención escolar con este alumnado, localizando 29 estudios. En ellos participaron 96 alumnos, más de la mitad de ellos de la etapa de Educación Primaria.

Estas formas de intervención se clasificaron en dos grandes tipos: académicas y conductuales. A continuación haré una lista de lo que incluyeron en cada uno de ellos.

Estrategias académicas

En este grupo se incluyeron, por una parte, estrategias de instrucción:

  • Intervención sistemática basada en phonics a partir de una adaptación del Corrective reading program.
  • Desarrollo de estrategias autorreguladas para la expresión escrita. Se emplearon las estrategias TREE, POW+TREE o una aplicación de iPad para que el profesor proporcionase a través de ella información para la revisión de los textos.
  • Enseñanza basada en esquemas, que es una estrategia para la resolución de problemas matemáticas en la que se intenta identificar la estructura del problema y trasladarla a un diagrama para encontrar la mejor forma de resolverlo.

Y, por otra parte, se consideran recursos tecnológicos:

  • Enseñanza asistida por ordenador (o tableta).
  • Sistemas de amplificación del sonido, de manera que la voz del profesor llegue claramente a los alumnos, incluso en condiciones de ruido en el aula. Básicamente, se trata de un micrófono inalámbrico con su receptor, un amplificador y un conjunto de altavoces distribuido por el aula.
Paul Louis des Amoignes (1858-1925)

Estrategias conductuales

  • Momento de comportamiento o secuencia de solicitudes de alta probabilidad: esta técnica, con nombres tan poco transparentes (o que no he conseguido traducir bien) consiste en presentar al alumno actividades que es capaz de hacer, para incrementar gradualmente su dificultad. Un ejemplo es permitirles comenzar respondiendo a las preguntas de matemáticas que elijan para aumentar su interés por la clase y después realizar ejercicios más difíciles. Otro ejemplo es comenzar la lectura con textos sencillos, de un nivel inferior al del curso de los alumnos para introducir progresivamente textos más difíciles.
  • Tutoría entre iguales: es una organización del aula en la que unos alumnos ayudan a otros y todos tienen oportunidades para actuar como tutores y como tutorizados. A los alumnos se les enseña cómo corregir a sus compañeros y cómo reforzarlos. Se menciona un programa concreto que es ClassWide Peer Tutoring.
  • Juego del buen comportamiento.
  • Refuerzo: economía de fichas, elogios del profesor, elogios de compañeros, refuerzo diferencial (premiar un comportamiento alternativo o contrario al que se quiere reducir).
  • Análisis funcional de conducta: determinar qué objetivo tienen los comportamientos inadecuados para ajustar mejor la intervención.
  • Autorregulación de conducta: enseñanza de habilidades como establecer objetivos, hacer planes, resolver problemas o registrar los progresos.
Habilidades sociales·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Aprendizaje cooperativo y TDAH

Parto de una observación: el alumnado con problemas de conducta en el aula suele tener muchas dificultades en las situaciones de trabajo cooperativo: dificultades para llegar a acuerdos, molestias a compañeros o abandono del trabajo son algunas de ellas.

En una entrada anterior vimos cómo algunas observaciones indican que el alumnado con TDAH se implica más en la actividad durante el trabajo en pequeños grupos, aunque no tenemos claro que eso mejore su rendimiento. En esta ocasión, voy a comentar algunas revisiones sobre trabajo cooperativo en alumnado con TDAH o trastornos conductuales y emocionales (una categoría utilizada en Estados Unidos que incluye, con mucha frecuencia a alumnado con TDAH).

Una revisión sistemática del año 2000

Kevin Sutherland, Joseph Wehby y Philip Gunter publicaron en 2000 una revisión sobre la eficacia del aprendizaje cooperativo con alumnado con trastornos conductuales y emocionales, encontrando ocho investigaciones sobre el tema. Los estudios tenían bastantes problemas de método: escaso número de participantes con trastornos conductuales y emocionales, imposibilidad de distinguir, en algunos casos, entre este alumnado y el alumnado con trastornos de aprendizaje, falta de representación gráfica de los resultados en algunos estudios de caso único.

Además de lo anterior, la dispersión de los resultados llevó a los autores a concluir que no hay resultados claros sobre los efectos del aprendizaje cooperativo en el rendimiento académico y el comportamiento del alumnado con trastornos conductuales y emocionales. Ningún estudio muestra mejoras en el rendimiento académico. Uno de ellos sí que encuentra una mejora significativa en el porcentaje de actividades correctamente realizadas. De los cuatro estudios que valoran la cantidad de trabajo, tres encuentran un aumento significativo, los tres estudios que evalúan habilidades sociales encuentran mejoras y el único que consideró el comportamiento disruptivo no encontró mejora en él.

Los autores de la revisión indican que es común (al menos así parecía a finales del siglo XX) que el aprendizaje cooperativo se implante de forma incorrecta y que hay profesores que consideran estar haciendo aprendizaje cooperativo cuando no cumplen con los principios de esta estrategia y, más bien, proponen actividades grupales. El estudio en el que el funcionamiento se asemejaba más a esta situación encontró que los grupos en los que participaba alumnado con trastornos conductuales y emocionales tenían más problemas de interacción y menos rendimiento que grupos en los que participaba alumnado con otro tipo de dificultades.

En la revisión se recomienda que se evalúe el funcionamiento  de los alumnos con trastornos conductuales y emocionales en los grupos, para detectar las habilidades que necesitan para funcionar correctamente en el grupo. Estas habilidades tendrían que ser enseñadas a través de instrucción directa y practicadas en los grupos.

Foto de Institut-Escola Les Vinyes en Flickr

Una revisión narrativa de 2018

Cecilia Latorre, Marta Liesa y Sandra Vázquez, de la Universidad de Zaragoza en Huesca, han publicado una revisión sobre escuelas inclusivas en la que se considera el efecto del aprendizaje cooperativo en alumnado con TDAH. Uno de los temas de esta revisión es el modelo MOSAIC (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms). En este modelo se emplean en el aula actividades de tipo cooperativo, pero el planteamiento es más extenso:

  • El profesorado es formado para poder orientar a los alumnos en la adquisición de una perspectiva inclusiva y acogedora hacia sus compañeros con TDAH.
  • Se organizan actividades que favorecen la formación de vínculos sociales positivos.
  • Se utilizan técnicas de control de la conducta que mejoren las actitudes de los alumnos con TDAH.

Con el alumnado de 5 a 7 años, la observación, los comentarios y las valoraciones que presentan los profesores son la técnica esencial para suprimir las percepciones negativas de los alumnos sobre su compañeros con necesidades educativas específicas. Se establecen unas reglas de inclusión social y los alumnos participan en un sistema en el que  pierden puntos si manifiestan conductas de aislamiento hacia compañeros. Se realizan actividades en grupos colaborativos, y los maestros explican de forma explícita cuál es el modo más adecuado de tratar a los demás, reforzando estas actitudes con puntos. Los puntos se pueden canjear por diferentes premios. También se realiza un trabajo de habilidades sociales, basado en el juego de roles.

MOSAIC es un programa desarrollado por el Laboratorio de Relaciones Sociales de la Universidad de la Columbia Británica, donde se puede encontrar más información.

Respecto al aprendizaje cooperativo, en general, plantean que permite que el alumnado con TDAH interactúe con compañeros socialmente más competentes, dándoles la posibilidad de aprender conductas apropiadas, mejorar su estatus social y la aceptación entre sus compañeros. No hacen hincapié en los conflictos y dificultades que surgen en esas interacciones.

La revisión cita una investigación sobre una intervención conductual realizada a través de compañeros (un poco lejana a lo que serían las condiciones de una clase y en la que no hay un trabajo colaborativo). Este artículo nos da una interesante idea que es la que de que el profesor enseñe y modele a los compañeros, mediante juego de roles, la forma de tratar al compañero con TDAH. El artículo no se explaya mucho en cuanto a cómo actuaban los compañeros durante las sesiones de entrenamiento, pero quizá, animar y felicitar al compañero cuando realiza su trabajo e ignorar comportamientos disruptivos sean habilidades interesantes.

 

Adolescentes·Emociones·Intervención con evidencias sólidas·Resultados escolares·Salud

El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Dificultades de aprendizaje·Resultados escolares

Efecto del TDAH sobre el aprendizaje

Sin muchas explicaciones, aquí está la imagen de una pequeña aplicación de Shaun Killian que permite ordenar la información aportada en Visible Learning Plus según distintos parámetros. En este caso la variable elegida es cuáles son los factores que más negativamente influyen en el aprendizaje

Creo que no hacen falta muchas explicaciones. Sin embargo, sí que recomiendo tomar el dato con precaución. Hattie revisa y analiza síntesis de investigación. Concretamente, estos resultados están basados en 1400 meta-análisis, que representan unas 80000 investigaciones en las que participaron aproximadamente 300 millones de alumnos. Pero además de estas cifras impresionantes hay que tener en cuenta que es un trabajo muy complejo en el que hay muchas variables que pueden influir en los resultados o hacer que se malinterpreten.

De cualquier manera, al hacer esa megasíntesis, este es el resultado que se ha encontrado.

Curiosidades·Resultados escolares

¿Relación causal entre TDAH y bajo rendimiento escolar?

El TDAH se asocia con mucha frecuencia con el bajo rendimiento escolar. Son muchísimas las investigaciones en la que se encuentra que los grupos de alumnos con TDAH rinden peor que grupos de compañeros de la misma edad y nivel socioeconómico sin TDAH. De hecho, lo extraño es encontrarse estudios en los que el rendimiento de esos dos grupos sea similar.

Es faćil que interpretemos que esto significa que el TDAH es una causa del bajo rendimiento escolar. Sin embargo, este tipo de investigaciones no puede establecer la existencia de una relación causa efecto. Por eso me ha llamado la atención un estudio holandés que afirma que proporciona evidencias sobre una relación causal entre síntomas de TDAH y rendimiento.

El estudio

Eveline de Zeeuw, de la Universidad de Amsterdam

Lógicamente, un estudio que pretende detectar una relación causa-efecto tiene que distinguirse de las formas más comunes de investigación que, normalmente, solo pueden detectar correlaciones entre variables pero no pueden determinar cuál de ellas es la causa y cuál es el efecto.

Algunas características llamativas de esta investigación son:

  • Los participantes eran mellizos y gemelos, de manera que sabemos que los segundos comparten su dotación genética y que, probablemente, las circunstancias en las que se desarrolla su infancia son similares (misma familia, nivel económico, escuela, etc. para cada par).
  • La muestra era de un tamaño considerable: unos 10 000 participantes.

En realidad, los autores indican que el diseño utilizado puede descartar la existencia de una relación causal, pero no probarla. Es decir, Si el TDAH no es una causa de bajo rendimiento escolar, los resultados del estudio lo detectarían, pero que no lo hagan no implica necesariamente que el TDAH sea causa de bajo rendimiento.

Algunos resultados son, en cierta manera, previsibles:

  • La presencia de síntomas de TDAH se relacionaba con un menor rendimiento escolar. Incluso la detección por parte de la madre de síntomas de TDAH a los 5 años se correlacionaba con resultados menores en tests escolares.
  • Los síntomas de inatención se relacionaban en mayor medida con el bajo rendimiento que los síntomas de hiperactividad.

Otros son más propios del tipo de investigación realizado

  • En los genemos monozigóticos, la intensidad de los síntomas de TDAH se relacionaba con el rendimiento.
  • Los datos obtenidos eran compatibles con un modelo causal. No se podía descartar que el TDAH fuera la causa del bajo rendimiento escolar.
  • Los participantes con síntomas de TDAH tratados con metilfenidato puntuaban significativamente mejor en las pruebas de rendimiento escolar que los que no estaban tratados.

 

 

Entrenamiento de padres·Inatención·Intervención con evidencias sólidas·Organización·Resultados escolares

Meta-análisis sobre intervenciones para mejorar la organización

Los problemas de organización son bastante comunes en los alumnos con TDAH. Estos problemas se suelen manifestar en dificultades para gestionar el material escolar y en no cumplir los plazos de entrega o preparación de los trabajos y exámenes que deben realizar.

Los problemas de organización son persistentes y producen consecuencias negativas en el rendimiento escolar y, en los adultos, en el rendimiento laboral y en la vida cotidiana.

Las intervenciones más habituales para el TDAH se centran en reducir los síntomas nucleares y mejorar el comportamiento. Sin embargo, también ha surgido un conjunto de propuestas que se podrían considerar como una intervención a la que llamaríamos enseñanza de habilidades de organización (EHO) las intervenciones de EHO tratan de enseñar a los alumnos cómo organizar sus materiales y su tiempo. Estas intervenciones incluyen la participación de los padres y se trabajan con ellos habilidades para supervisar, promover y recompensar la realización adecuada de tareas y actividades relacionadas con la escuela.

Eficacia del EHO

Un grupo de investigadores de la Universidad de Yale ha publicado un meta-análisis sobre programas de enseñanza de habilidades de organización para niños y adolescentes con TDAH.

Su revisión localizó 14 investigaciones experimentales, en las que han participado 1054 alumnos. Según la valoración de los profesores, el EHO produjo una mejora moderada (tamaño del efecto de 0,54) en las habilidades de organización. Los padres apreciaron un efecto mayor (tamaño del efecto de 0,83).

Además se encontraron mejoras sobre la atención, el rendimiento académico y la calificación media de los alumnos.

Características de las intervenciones

Parte de las intervenciones utiliza el formato de entrenamiento de habilidades, en el que las habilidades que se quieren conseguir son divididas en pequeñas partes que se enseñan de forma sistemática.

Las habilides enseñadas en los programas EHO son:

  • Organización del material escolar.
  • Gestión del tiempo.
  • Planificación.
  • Rutinas para la realización de la tarea.
  • Uso de listas de control para la organización de la mochila, carpeta y taquilla (pupitre).
Adolescentes·Resultados escolares

Asociación entre tarea y rendimiento escolar en adolescentes con TDAH

Un equipo dirigido por Joshua Langberg ha investigado si existen relaciones entre la cantidad de tarea realizada y el rendimiento académico de los adolescentes con TDAH. Por una parte, es obvio que iban a encontrar esta relación. Los alumnos con TDAH, como grupo, tienen un rendimiento escolar más bajo que el de los alumnos sin TDAH y, por otra parte, la no presentación de tareas es un indicador de la desorganización y los olvidos que suelen acompañar al TDAH, aunque también puede tener otras causas (gran lentitud en el trabajo, retraso escolar, mala actitud hacia el trabajo escolar, falta de supervisión en la familia…).

Sin embargo, Langberg y sus colaboradores realizan una serie de análisis que me han resultado interesantes. Todo eso está publicado en un artículo titulado Longitudinal evaluation of the importance of homework assignment completion for the academic performance of middle school students with ADHD.

El estudio

Se analizaron datos obtenidos de 104 alumnos de 6º de primaria a 2º de ESO de nueve colegios diferentes. Estos datos se recogieron en cinco mediciones. Cuatro se hacían a lo largo de un curso y la quinta a medidados del curso siguiente.

Los resultados

Este trabajo nos ofrece información como la siguiente:

  • Los alumnos con TDAH realizan un porcentaje de tarea (68,68% – 74,22%) menor que el conjunto de la clase (82,76% – 84,81%).
  • Los distintos profesores que trabajan con cada alumno con TDAH tienden a coincidir en sus estimaciones sobre el porcentaje de tarea que realiza.
  • El porcentaje de tarea que los alumnos con TDAH realizan al inicio de un curso junto con la calificación media que tienen en ese momento predicen la calificación media en el curso siguiente mejor que la procedencia étnica, la inteligencia, los ingresos familiares o la calificación de lectura o matemáticas.
  • La organización de los materiales para realizar las tareas, medida por los padres, fue otro predictor de la cantidad de tarea realizada y de la calificación media.
  • La relación entre tarea y calificación tiende a ser circular: un porcentaje bajo de tareas completadas tiende a producir una mala calificación y las malas calificaciones tienden a disminuir la cantidad de tarea.

Comentario

Probablemente este estudio no nos haya descubierto nada que no supiéramos por intuición. Sin embargo, es interesante que constante que los alumnos con TDAH tienen dificultades con la tarea escolar, que esas dificultades se mantienen a lo largo del tiempo y que influyen negativamente en su rendimiento.