Curiosidades·Emociones·Funciones ejecutivas·Problemas de comportamiento·Salud

Problemas asociados al TDAH: una revisión de la investigación con gemelos

En mi trabajo como orientador educativo me resulta muy común escuchar a profesores o padres frases que empiezan de esta forma: “pero es que también…” Actualmente llamamos trastornos del neurodesarrollo a un grupo de problemas infantiles entre los que se encuentran el TDAH, dificultades de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, discapacidades intelectuales, trastornos del espectro autista, tics, problemas de coordinación motriz o problemas de habla y lenguaje. Una de las características más llamativas de estos trastornos es la facilidad con la que se asocian unos a otros.

Un grupo de investigadores italianos ha publicado un artículo de revisión sobre lo que se sabe acerca de los problemas que se asocian al TDAH a partir de estudios realizados con gemelos y mellizos. Aunque pueda parece una selección caprichosa, los estudios con gemelos (que tienen un material genético idéntico y suelen criarse en condiciones muy similares) y mellizos (que también suelen criarse en condiciones muy similares pero solo comparten el 50% de su material genético) ayudan a conocer qué características son heredables y cuáles pueden ser debidas a la influencia del entorno. Los textos en inglés suelen resultarnos confusos en este aspecto porque utilizan la misma palabra (twins) para referirse a gemelos y mellizos y para diferenciarlos especifican si son monocigóticos (gemelos) o dicigóticos (mellizos).

La revisión es una larga descripción de los trabajos de investigación localizados. En lugar de resumirla, me baso en el cuadro de resumen que ofrecen los propios autores:

Rasgos individuales

  • El TDAH, el trastorno de conducta y el TDAH con trastorno de conducta se asocian con rasgos de personalidad desinhibida o impulsiva (low constraint) y con emotividad negativa.
  • Hay una correlación alta entre TDAH y trastorno límite de la personalidad en la que parece haber influencias genéticas y ambientales, casi a partes iguales.
  • El TDAH se asocia con un rasgo de búsqueda de la novedad. Existe una relación entre inatención y evitación del daño y los rasgos de persistencia se relacionan con la hiperactividad-impulsividad, y tienden a estar ausentes en la inatención.
  • Tanto el TDAH como los trastornos del espectro autista se asocian con puntuaciones bajas de autodirección y en cooperación.

Alteraciones cerebrales

  • Se han encontrado diferencias de volumen en el núcleo caudado, parte derecha del núcleo estriado y tálamo.
  • Se ha encontrado una menor activación en las regiones dorsolateral, parietal y temporal y en la red frontoparietal y una mayor activación en la corteza premotora y en regiones relacionadas con el procesamiento visual selectivo.

Dificultades cognitivas

  • La asociación de TDAH y problemas en la función ejecutiva podría deberse a una vulnerabilidad genética común.
  • Parece haber una relación entre inatención y tempo cognitivo lento.
  • La relación entre dislexia y TDAH, especialmente entre inatención y problemas en la codificación ortográfica se puede explicar por genes comunes con efectos pleiotrópicos (un gen es responsable de efectos distintos y no relacionados). Esta relación parece estar mediada por una velocidad de procesamiento baja.
  • El TDAH se asocia con dificultades de comprensión lectora y actitud ante la tarea escolar. Esta asociación podría tener una influencia genética.
  • La inatención podría tener asociaciones fenotípicas y genéticas con la habilidad matemàtica.

Problemas de comportamiento

  • La asociación entre TDAH y trastornos de conducta podría ser el resultado de influencias genéticas y ambientales no compartidas.
  • La asociación entre TDAH y comportamiento oposicionista y desafiante es mayor entre quienes comparten la misma clase y parece estar influida por el sexo del profesor.
  • Hay una asociación entre TDAH y uso y abuso de sustancias tóxicas que parece tener influencias genéticas y ambientales. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad se relacionan con el inicio en el uso y con el abuso de sustancias tóxicas y, también, con la dependencia de la nicotina y el cannabis. En cambio, los síntomas de inatención se relacionan con la iniciación al alcohol y la dependencia de la nicotina.
  • Hay una asociación entre TDAH en la asolescencia y dependencia del alcohol en la edad adulta, que está relacionada con los trastornos de conducta.
  • Hay una relación entre síntomas de TDAH en adultos y atracones o bulimia. En las mujeres, esta relación podría deberse a factores genéticos.

Trastornos del espectro autista (TEA)

  • Hay una asociación entre TDAH y síntomas de TEA. Esta asociación se produce tanto entre hiperactividad y comportamientos repetitivos y restrictivos como entre inatención y comportamientos restrictivos y repetitivos y dificultades en sociales y de comunicación.
  • Los problemas y de comunicación y sociales en TEA y TDAH parecen tener un origen genético común, relacionado con los problemas pragmáticos del lenguaje.

Problemas emocionales

  • La asociación entre TDAH y depresión depende de influencias genéticas, ambientales compartidas y ambientales no compartidas.
  • El TDAH de forma combinada con síntomas muy intensos y los síntomas de hablar excesivamente se relacionan con el trastorno bipolar.
  • Los problemas de ansiedad se suelen asociar con la inatención, mientras que la hiperactividad/impulsividad parece relacionarse negativamente con ellos.
  • La ansiedad por separación y la ansiedad generalizada son más frecuentes en el TDAH combinado.

Asma

  • El asma se asocia con el TDAH y parece haber un componente genético común en ambos, aunque también hay influencias ambientales.

Maltrato infantil

  • El maltrato es un factor de riesgo del TDAH. Algunos datos indican una posible relación genética entre ambos problemas, pero son poco concordantes respecto a su influencia.

Finalmente, hay que tener en cuenta que varias de las relaciones de la lista anterior están respaldadas por una única investigación y que los autores de esta revisión decidieron no hacer una valoración de la calidad metodológica de los estudios. Además la población que se estudia tiene la peculiaridad de que el TDAH es más frecuente entre gemelos y mellizos, quizá con relación con el nacimiento más temprano o menor peso al nacer que se suele dar en esos casos.

 

Curiosidades·Salud

También los dientes: TDAH y salud dental

A veces, al hablar de las consecuencias del TDAH resumo diciendo que las personas con TDAH tienen mayores probabilidades de que les suceda casi cualquier cosa mala que se nos ocurra. Puede parecer una afirmación exagerada, pero en el blog ya hemos visto que, como grupo, las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir accidentes o intoxicaciones, muerte prematura, de ser encarceladas, de abandono escolar, despido, comportamientos sexuales de riesgo y, si nos pusiéramos a buscar estoy casi seguro de que también tienen mayor riesgo de rupturas de pareja o de multas y sanciones.

Por si lo anterior fuera poco, podemos añadir otro riesgo a la lista: el de problemas dentales. Una revisión sistemática realizada en la Universidad de Hong-Kong nos advierte de que los menores de edad con TDAH tienen más piezas dentales dañadas por caries, mayor presencia de placa dental y mayor cantidad de daños dentales por traumatismo que los menores sin TDAH.

Foto de Certo Xornal. En Wikimedia Commons

Estas conclusiones se obtuvieron con el análisis de 27 investigaciones. Los resultados nos indican que:

  • Por cada participante sin TDAH con caries había 1,61 participantes con TDAH y caries. La probabilidad mayor de tener caries se encontró en los dientes de leche y en la dentición definitiva.
  • La extensión de la caries era mayor en los participantes con TDAH, con un tamaño del efecto de 0,31. Dos estudios indicaban una asociación entre la cantidad de caries y la existencia de problemas conductuales.
  • Por cada participante sin TDAH con daños dentales por trauma había 1,5 participante con daños por trauma.
  • La cantidad de placa detectada en los participantes con TDAH fue mayor, con un tamaño del efecto de 0,76.
  • No se encontraron diferencias significativas en problemas periodontales.
  • Dos estudios indicaban que la erosión dental era mayor en el TDAH.

Visto esto está claro que habría que hacer un especial hincapié en la creación de buenos hábitos de higiene dental en los niños con TDAH y, también, prevenir en la medida de los posible, los daños por golpes o caídas.

 

 

Guías·Intervención con evidencias sólidas·Protocolos·Salud

Las 10 recomendaciones de la OMS para intervenir en TDAH

Buscando información sobre aquella historia de la OMS y el metilfenidato, me encontré con un interesante documento titulado Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Es un documento publicado en 2010, que ha recibido distintas actualizaciones. La versión enlazada con el título completo es de 2018. Puede resultar extraño el término mhGAP. Son las siglas en inglés del programa de acción para superar las brechas en salud mental de la OMS.

Estas recomendaciones se presentan como una lista, pero cada una de ellas se vincula con otro apartado del documento que la desarrolla. Las intención en esta entrada es unir esa información, respecto a las recomendaciones de tipo educativo.

1 Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.

Puede ser proporcionada a todos los niños, adolescentes y cuidadores aunque no se sospeche la existencia de ningún trastorno.

Aliente al cuidador para que

  • Pase tiempo con el niño en actividades agradables. Juegue y se comunique con el niño o el adolescente. Vea Care for child development: improving the care for young children.
  • Escuche al niño o al adolescente y muestre comprensión y respeto.
  • Protéjalo de cualquier forma de maltrato, incluidas la intimidación/acoso y la exposición a la violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad.
  • Prevea importantes cambios en la vida (como la pubertad, el inicio de la educación escolar o el nacimiento de un hermano) y preste apoyo.

Aliente y ayude al niño o al adolescente a que

  • Duerma suficientes horas. Promueva rutinas regulares de ir a la cama a determinada hora y retire el televisor u otros dispositivos electrónicos con pantallas del área en el que duerme o alcoba.
  • Coma con regularidad. Todos los niños y adolescentes necesitan hacer tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) e ingerir algunos refrigerios cada día.
  • Sea activo físicamente. Si pueden, los niños y los adolescentes de 5 a 17 años de edad deben hacer actividades físicas por 60 minutos o más cada día mediante actividades diarias, juegos o deportes. Vea Information sheet: global recommendations on physical activity for health 5 – 17 years old.
  • Participe todo lo posible en actividades en la escuela, la comunidad y otras actividades sociales.
  • Pase tiempo con familiares y amigos de confianza.
  • Evite el uso de drogas, alcohol y tabaco

2 Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.

  • Explique el retraso o la dificultad al cuidador y al niño o el adolescente según proceda y ayúdeles a identificar los puntos fuertes y los recursos.
  • Elogie al cuidador y al niño o el adolescente por sus esfuerzos.
  • Explique al cuidador que la crianza de un niño o un adolescente con un trastorno emocional o conductual o un retraso del desarrollo puede ser gratificante, pero que también supone un desafío.
  • Explique que las personas con trastornos mentales no deben ser culpadas por tener el trastorno. Aliente a los cuidadores a ser amables, a brindar apoyo y a mostrar cariño y afecto
  • Promueva y proteja los derechos humanos de la persona y la familia y esté alerta para mantener los derechos humanos y la dignidad.
  • Ayude a los cuidadores a tener expectativas realistas y aliéntelos a ponerse en contacto con otros cuidadores de niños o adolescentes con trastornos similares para apoyarse mutuamente.

Se puede ofrecer orientación para mejorar la conducta a todos los cuidadores que estén teniendo dificultades con el comportamiento del niño o el adolescente a su cuidado aunque no se sospeche que exista un trastorno conductual.

Aliente al cuidador a que

  • Preste una atención afectuosa, que incluya jugar con el niño todos los días. Brinde al adolescente oportunidades para conversar con él.
  • Sea consistente en cuanto a lo que el niño o el adolescente tiene permitido o no hacer. Dé instrucciones claras, sencillas y breves sobre lo que el niño debe y no debe hacer.
  • Asigne tareas domésticas diarias sencillas al niño, que sean adecuadas para su nivel de capacidad, y elógielo
    inmediatamente después de que hace la tarea.
  • Elogie o premie al niño o adolescente cuando observe que tiene un buen comportamiento y no le dé ninguna recompensa cuando la conducta es problemática.
  • Encuentre maneras de evitar enfrentamientos graves o situaciones difíciles previsibles.
  • Responda solo a los comportamientos problemáticos más importantes y aplique un castigo leve (por ejemplo,
    abstención de recompensas y actividades divertidas) y poco frecuente comparado con la cantidad de elogios.
  • Aplace las discusiones con el niño o el adolescente hasta que esté tranquilo. Evite usar críticas, gritos e insultos.
  • NO use amenazas o castigos físicos y nunca agreda físicamente al niño o adolescente. El castigo físico puede dañar la relación entre el niño y el cuidador; no funciona tan bien como otros métodos y puede empeorar los problemas de comportamiento.
  • Promueva juegos adecuados para la edad (por ejemplo, un deporte, dibujar u otros pasatiempos) de los adolescentes y ofrezca apoyo adecuado para la edad en forma práctica (por ejemplo, con las tareas u otras habilidades para la vida).

3 Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

4 Proporcione apoyo a los cuidadores. 

  • Evalúe las repercusiones psicosociales de los trastornos del niño o el adolescente sobre los cuidadores y bríndeles apoyo para cubrir sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
  • Promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida familiar, su empleo, sus actividades sociales y su salud.
  • Haga arreglos para tener algún relevo en el cuidado (cuidadores de fiar que se puedan hacer cargo del cuidado
    por un corto plazo) a fin de darles un descanso a los cuidadores primarios, especialmente si el niño tiene un
    trastorno del desarrollo.
  • Ayude a la familia a manejar y resolver los problemas sociales y familiares.

5 Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.

  • Después de conseguir el consentimiento del niño o el adolescente y del cuidador, contacte al profesor del niño o el
    adolescente y preste asesoramiento para hacer un plan sobre cómo apoyarlos en el aprendizaje y en la participación en actividades escolares.
  • Explique que el trastorno mental del niño o el adolescente está afectando su funcionamiento en el aprendizaje, la
    conducta y las relaciones sociales y que hay cosas que el profesor puede hacer para ayudarle.
  • Pregunte acerca de cualquier situación estresante que pueda tener repercusiones adversas sobre el bienestar emocional y el aprendizaje del niño. Si el niño sufre acoso, aconseje al profesor sobre la acción apropiada para detener los actos intimidatorios.
  • Investigue estrategias para ayudar a hacer que el niño participe en las actividades escolares y facilitar el
    aprendizaje, la inclusión y la participación.
  • Consejos prácticos:
    — Brinde oportunidades al niño o adolescente para usar sus habilidades y fortalezas.
    — Pida al estudiante que se siente al frente de la clase.
    — Dé al estudiante tiempo adicional para comprender y completar las tareas.
    — Divida las tareas largas en partes más pequeñas y asigne una por vez.
    — Ofrezca más elogios por el esfuerzo y recompensas por los logros.
    — NO use amenazas o castigos físicos ni críticas excesivas.
    — Cuando el estudiante presenta dificultades considerables en el aula, reclute a un voluntario para que le ofrezca atención individual o asigne al estudiante un compañero que pueda prestarle apoyo o ayuda en el aprendizaje.
    — Si el niño o el adolescente ha estado fuera de la escuela, ayúdele a regresar cuanto antes creando un calendario de reintegración gradualmente creciente. Durante el período de reintegración, el estudiante debe ser eximido de pruebas y exámenes.

6 Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad

7 Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible

La OMS ha elaborado un módulo de formación en habilidades para padres orientado a los cuidadores de niños con
trastornos del desarrollo, disponible a petición de los interesados que lo soliciten.

8 Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible

Esta guía no proporciona protocolos específicos para aplicar intervenciones psicológicas breves, como la terapia conductual.

9 Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato

10 Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario

 

Salud·Sueño

Importancia de la higiene del sueño en el TDAH. Ahora con algo más de fundamento

A comienzos de este año publiqué una entrada titulada A dormir, en la que presentaba tres investigaciones sobre cómo mejorar el sueño podía mejorar los resultados en valoraciones de la función ejecutiva o disminuir los síntomas del TDAH.

Alguien más se había dado cuenta de la existencia de varios estudios sobre el tema y ya tenemos una revisión sistemática de la investigación sobre la eficacia de la higiene del sueño en niños con TDAH. Esta revisión está realizada por un grupo de 8 investigadores de universidades de Australia, Brasil, Canadá y Nueva Zelanda, liderados por Jane Nikles.

Encontraron 16 publicaciones sobre investigaciones en las que habían participado 1469 niños con TDAH de 6 países diferentes. El objetivo de la revisión es valorar si la higiene del sueño de niños y adolescentes con TDAH, sin llegar considerar si eso mejora sus síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.

¿Qué es la higiene del sueño?

La higiene del sueño es un conjunto de medidas cognitivas, de comportamiento y de modificación del entorno, que tienen como objetivo mejorar el sueño. Estas medidas suelen incluir:

  • Modificaciones en el horario de sueño.
  • Modificaciones en las rutinas para acostarse.
  • Restricción del uso de aparatos electrónicos.
  • Restricción del uso de cafeína.
  • Exposición a la luz natural en la mañana.
  • Modificación de los horarios de realización de actividad o ejercicio físico.
  • Modificaciones en el lugar donde se duerme.

¿Qué se encontró?

Entre los 16 trabajos localizados había 4 estudios experimentales, 3 estudios de casos y controles, 2 estudios transversales y 7 investigaciones con evaluaciones antes y después de la intervención. En 9 de ellos se investigó el efecto de intervenciones conductuales, 3 se centraron en modificaciones en el momento de acostarse, 3 en el uso de aparatos electrónicos y uno en una terapia de luz brillante. Entre las medidas que se tomaron en estos estudios tenemos cosas como:

  • Estrategias de relajación.
  • Apagado de aparatos electrónicos al menos dos horas antes de acostarse.
  • Habitación libre de aparatos electrónicos.
  • Terapia de luz brillante (el niño se expone a una caja que emite una luz fluorescente de alta intensidad en torno a la hora en que se despierta espontáneamente).
  • Establecimiento de una hora fija para acostarse.
  • Revisar los hechos más significativos del día en la cama.
  • Programas de fichas recompensando cada noche en que se hayan seguido las reglas.
  • Ignorar las demandas del niño durante la noche.

Debido a diferencias en las estrategias de información, participantes y forma de evaluar los resultados no se pudo realizar un meta-análisis. Sin embargo, 15 de lo 16 estudios revisados dieron resultados positivos en alguna de las pruebas de evaluación, con efectos pequeños. El único estudio que no proporcionó ningún resultados positivo utilizó una formación a los padres en buenas prácticas y el uso de una agenda de sueño.

Los autores de la revisión consideran que las intervenciones de higiene del sueño son recomendables para niños con TDAH y problemas relacionados con el sueño. Sería recomendable que las intervenciones fueran personalizadas, de acuerdo con el problema y las circunstancias de cada uno y que hubiera seguimiento, más que consistir en dar pautas.

También hacen notar que se trata de un conjunto de estudios muy heterogéneo y con una calidad variable, con escasez de investigaciones de alta calidad.

Intervención con evidencias limitadas·Salud

TDAH y actividad física: una revisión

La actividad física en el TDAH es uno de los temas que más extensamente he tratado en el blog. En esta ocasión vuelvo a él para comentar una revisión sistemática que trata sobre la relación entre TDAH y actividad física desde distintas perspectivas.

Se trata de un artículo escrito por un nutrido grupo de autores (Eduardo Esteban BustamanteMaria Enid Santiago-RodriguezJared Donald RamerGuilherme Moraes BalbimTara Gisela Mehta y Stacy Lynn Frazier). Todos ellos trabajan en la Universidad de Chicago, excepto la última, que lo hace en la Universidad Internacional de Florida.

El trabajo se titula Physical activity and ADHD: evidence on development, transient and durable neurocognitive effects, and applications, ha sido publicado en la revista Pensar en Movimiento y existe una traducción al español. Se trata de una revisión narrativa de la investigación acerca de TDAH y actividad física. Sus contenidos principales son:

Estudios observacionales

Aunque el TDAH suele ser conocido como “hiperactividad” y eso sugiere una cantidad mayor de actividad física que en otras personas, sin embargo, los niños con TDAH sin tratamiento farmacológico son un 40% más propensos a la obesidad y los adultos con TDAH un 70%. No parece existir ningún estudio longitudinal que valore la actividad física en una muestra con TDAH a lo largo de su desarrollo, pero existen varios estudios de menor recorrido.

Entre los 4 y los 6 años, los síntomas de inatención e hiperactividad se relacionan con una mayor cantidad de actividad física y un menor índice de masa corporal. Sin embargo, también se relacionan con tiempo excesivo viendo la televisión y con hábitos alimentarios pobres.

Entre los 7 y los 12 años, los niños con TDAH parecen tener niveles de actividad similares o mayores que los de los niños sin TDAH. Sin embargo, muestran menor destreza de movimientos, niveles bajos en aptitud física y menor participación en deportes organizados.

Entre los 13 y los 19 años disminuye o desaparece la mayor actividad de los adolescentes con TDAH con respecto a sus compañeros.

Foto de Ragesoss. Enlazada de Wikimedia Commons.

Efectos de la actividad física de corta duración

Los estudios “de laboratorio” indican que un ejercicio aeróbico de corta duración mejora la inhibición, la atención prologada y algunas otras medidas de tipo neuropsicológico en niños o adolescentes con TDAH y en comparación con actividades sedentarias. En la escuela, las “pausas activas” a lo largo de la jornada parecen mejorar el comportamiento.

Efectos de la actividad física regular

Algunos estudios observacionales permiten intuir una doble direccionalidad en la relación entre actividad y TDAH. La inactividad a los 8 años se relaciona con la inatención a los 16 y los síntomas de TDAH a los 8 años con la obesidad e inactividad a los 16 años.

Existen numerosos estudios de intervención, que han dado lugar a varios meta-análisis, en los que se estima que los programas de actividad física tienen un efecto entre moderado y grande sobre los síntomas del TDAH, la función ejecutiva y la salud física. No obstante, los autores de la revisión señalan que los estudios en los que se basan esos meta-análisis tienen problemas de método, especialmente que combinan estudios en los que se realiza actividad física regular con estudios con actividad física de corta duración.

Finalmente, plantean tres hipótesis a considerar en la investigación sobre este campo:

  1. Si es posible la transferencia, ya que el efecto de estos programas parece ser menor cuanto más lejana está la variable que se mide de la actividad física, que es el objeto del entrenamiento. Así, habría una cadena formada por: actividad física – función cerebral – función cognitiva – severidad de los síntomas – participación escolar – rendimiento escolar.
  2. Si los beneficios de los programas de actividad física regular dependen de la actividad física o de otros factores (que el programa esté estructurado, seguimiento de reglas, refuerzo de conductas apropiadas), ya que estos programas parecen ser eficaces ante un grupo en el que no se realice ninguna intervención, pero no ante un grupo en el que se realice otro tipo de intervención.
  3. Si los beneficios neurocognitivos de la actividad física dependen del nivel de participación y de que se incluyan retos cognitivos.
Adolescentes·Emociones·Intervención con evidencias sólidas·Resultados escolares·Salud

El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Emociones·Salud

Percepción de la calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH

El TDAH produce, generalmente, problemas de rendimiento escolar y también puede ocasionar dificultades en las relaciones sociales, problemas familiares, accidentes y otras consecuencias desagradables.

José Antonio López Villalobos, coordinador de la investigación. Foto de su web en Researchgate

Recientemente se ha publicado en Revista de Neurología un artículo realizado por un equipo del Complejo Asistencial Universitario de Palencia sobre la percepción de su calidad de vida que tienen niños y adolescentes con TDAH con o sin tratamiento farmacológico.

Los participantes en el estudio tenían entre 8 y 14 años y fueron: 57 con TDAH y tratamiento farmacológico con metilfenidato, 57 con TDAH sin tratamiento farmacológico y 114 controles similares a los anteriores en sexo, edad y zona sociodemográfica.

Todos ellos fueron evaluados con el cuestionario de calidad de vida KIDSCREEN-52, completado por los propios participantes. Sus padres completaron un cuestionario de valoración del TDAH (ADHD-RS IV).

Resultados

Se encontraron correlaciones negativas significativas entre la puntuación total del ADHD-RS IV y varias dimensiones de la escala de valoración de la calidad de vida: bienestar psicológico, estado de ánimo, autopercepción, autonomía, relación con los padres, recursos económicos, amigos, entorno escolar y rechazo social. Es decir, una mayor intensidad de los síntomas del TDAH se relaciona con una percepción más baja de la calidad de vida. El único caso en que la relación no fue significativa (aunque sí negativa) fue el bienestar físico.

Los participantes con TDAH que seguían tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los participantes sin TDAH en bienestar físico, bienestar psicológico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar y amigos y apoyo social. Los participantes sin tratamiento farmacológico no se diferenciaron significativamente de los controles en bienestar físico, autopercepción, relación con los padres y vida familiar, amigos y apoyo social y recursos económicos.

El único caso en que se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos de participantes con TDAH fue el de entorno escolar, en el que los participantes sin tratamiento farmacológico manifestaron una menor calidad de vida.

Salud

TDAH: riesgo de accidentes e intoxicaciones

Ya he escrito sobre este tema en el blog: las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir un accidente o de morir de forma prematura y hay un conjunto apreciable de investigaciones que respalda esta idea. Vuelvo sobre ello porque ahora contamos con dos trabajos de revisión que organizan esa información y nos ofrecen un panorama general. Además, son trabajos realizados por compañeros de la universidad de Navarra, que es algo que me anima más a darlos a conocer. Las publicaciones son:

Gonzalo Arrondo y Maite Ruiz-Goikoetxea. Foto de Elena Beltrán en Vida Universitaria

La investigación sobre el tema

En la entrada que citaba al comienzo comentaba siete estudios sobre riesgo de accidentes o muerte en personas con TDAH. Lógicamente, cuando un equipo de gente con conocimiento del tema realiza un trabajo sistemático de revisión, la cantidad de investigaciones que localizan es mayor. En este caso, encontraron

  • 28 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de probabilidades (odds ratio).
  • 4 estudios sobre el riesgo de accidentes en el TDAH medido como razón de tasas (hazard ratio).
  • 5 estudios sobre el efecto de la medicación para el TDAH en la accidentabilidad que cumplían los requisitos para formar parte de un meta-análisis.
  • 10 estudios sobre el efecto de la medicación en la accidentabilidad que no cumplían esos requisitos.
  • 9 estudios sobre el riesgo de envenenamiento en el TDAH.

Resultados

La razón de probabilidades de sufrir accidentes en el TDAH fue 1,53. Es decir, si tuviéramos dos grupos de niños o adolescentes del mismo tamaño, uno sin TDAH y otro con TDAH, por cada dos niños sin TDAH que tengan un accidente, habría tres niños con TDAH accidentados. La razón de tasas es una medida más compleja que la razón de probabilidades en la que no solo se considera si los participantes tienen accidentes o no. También se tienen en cuenta cuánto tiempo tardan en tener el accidente. En este caso, la razón fue de 1,39.

Respecto a la medicación, tuvo un efecto protector relacionándose con una redución de aproximadamente el 10% de los accidentes o heridas. La mayoría de los participantes de los estudios que formaron parte de ese meta-análisis empleaban metilfenidato.

El riesgo relativo de envenenamiento fue 3,14. El riesgo relativo es el cociente entre el riesgo de envenenamiento que presentan las personas con TDAH y el riesgo que presentan las persona sin TDAH. No nos informa de la frecuencia de los envenenamientos (que, afortunadamente, son escasos), sino que nos indica que ocurren con algo más del triple de frecuencia entre las personas con TDAH.

Comentario

Estos dos meta-análisis nos dejan claro que el TDAH no es simplemente un problema de comportamiento o aprendizaje, sino que sus consecuencias son más extensas. En consecuencia, los padres, profesores o supervisores de niños o adolescentes con TDAH deberían ser especialmente cuidadosos en la prevención de accidentes o envenenamientos. Una de las cuestiones a considerar en esta prevención sería el uso de tratamientos con fármacos, que han mostrado un pequeño efecto de protección ante accidentes.

 

 

Bibliografía·Guías·Intervención con evidencias sólidas·Salud

Nueva edición de la guía de práctica clínica para el TDAH

Tras algunos años desactualizada, por fin se ha editado una nueva versión de la guía de práctica clínica para el TDAH, titulada Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta guía es el documento principal sobre atención al TDAH en España.

Algunas novedades con respecto a la edición anterior:

  • La estructura y el contenido son diferentes: han desaparecido los capítulos diagnóstico e instrumentos de evaluación (el propio título dice que es una guía sobre intervenciones). Ha aparecido un nuevo capítulo sobre formación académica, habilidades sociales e incorporación al mercado laboral y otro sobre intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH. Las intervenciones farmacológicas tienen un capítulo propio, en lugar de ser una parte del capítulo de tratamiento.
  • Aunque hay alguna coincidencia en el grupo de autores, la coordinación de esta nueva guía ha recaído en otras personas. Mientras que la anterior edición estaba vinculada al Hospital Sant Joan de Deu, en la nueva se constata la participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
  • En el primer grupo de trabajo, los componentes eran profesionales de la salud, médicos y psicólogos, con la excepción de una psicopedagoga. En esta segunda edición, la educación está representada por un maestro, pero aparecen otros perfiles como una socióloga, una familiar de un paciente, dos trabajadoras sociales y dos enfermeras.
  • Se dedica una parte considerable de la guía a las intervenciones para mejorar las habilidades de organización y gestión del tiempo, presentando una revisión de investigaciones y realizando varias recomendaciones a partir de sus resultados. Es mas extensa la información sobre intervenciones de tipo psicosocial y educativo que la información sobre intervenciones con fármacos, lo que resulta muy llamativo tratándose de una guía de práctica clínica.
  • Se considera la intervención en TDAH adulto, especialmente, la orientada a facilitar su incorporación al trabajo.
  • La guía contiene un anexo titulado Información para pacientes, que tiene entidad por sí mismo y está orientado a proporcionar información sobre el TDAH a los propios pacientes -adultos-, padres o profesores. Este documento se puede descargar de forma independiente.

La guía establece cinco niveles de recomendación, A, B, C y D, según la mayor o menor evidencia que sustente las propuestas, y añade un 5º nivel que es la recomendación basada en el consenso del equipó que la redactó.

Recomendaciones educativas de la guía

Nivel A

  • Programas de cooperación familia-escuela con estrategias para mejorar las relaciones entre los padres o madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas.
  • Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Nivel B

  • Programas para la capacitación en habilidades organizativas (organización de los materiales escolares, de las tareas y planificación del tiempo).
  • Incluir intervenciones escolares y educativas dentro del programa de tratamiento del TDAH: para mejorar el rendimiento escolar se utilizarían aquellas centradas en aspectos académicos (entrenamiento de la memoria operativa, técnicas orales o visoespaciales, técnicas de refuerzo, técnicas de elaboración de historias) las combinadas con intervenciones de manejo de contingencias (utilización de hojas de registro o seguimiento diario).  Para mejorar aspectos de la conducta se utilizarían aquellas que incluyen terapia cognitivo-conductual (intervenciones basadas en la conducta funcional) y programas de actividad física continuada.
  • Estas intervenciones deberían incluir formación para los padres y madres en estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados; formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula; y entrenamiento para los niños y niñas en nuevas habilidades sociales y en otras que fomenten su autonomía.

Nivel C

  • Las principales intervenciones en educación primaria deberían ser: formación del profesorado en modificación de conducta, entrenamiento parental en las rutinas de los deberes y de casa, capacitación de los niños en habilidades de funcionamiento social y de autonomía.
  • Las intervenciones recomendadas para educación secundaria son: habilidades para que los padres y madres fomenten la responsabilidad académica de sus hijos en organización, gestión del tiempo, tareas y estudio, trabajo conjunto entre padres e hijos para corregir problemas de conducta, registro de éxitos y fracasos y recompensa de los esfuerzos y progresos y sistema de comunicación hogar-escuela.

Recomendaciones

  • En las etapas educativas debería establecerse un sistema de comunicación cooperación eficaz entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento multimodal de una persona con TDAH; es decir, profesionales sanitarios, sociales y educativos y familia.
  • En el contexto educativo la coordinación debe realizarse preferentemente por los servicios de orientación.
  • Se recomienda realizar adaptaciones de la colocación de los niños y niñas en el aula, modificar las asignaciones del trabajo escolar y de las formas o tiempos de realización de las pruebas y exámenes.
  • Como terapias psicológicas a utilizar para el TDAH se recomienda como primera opción la terapia cognitivo-conductual.
  • Los programas psicoeducativos y de entrenamiento conductual para padres madres deben incluirse dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (3-12 años de edad). Deben ofrecerse por profesionales formados y tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructurados, con suficientes sesiones, incorporar tareas en casa, incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijo/ hija, y permitir a los padres o madres que puedan identificar sus propios objetivos de crianza.
  • Los programas para padres o madres deben incluir una combinación de estrategias tales como la identificación de los errores en las prácticas de crianza, fijación de normas de comportamiento en casa y fuera de ella, aprendizaje de cómo prestar atención a los hijos o hijas, sistemas de recompensa, refuerzo y retirada de privilegios, aumento de la tolerancia paterna y modulación de la expresión emocional de los padres o madres y aumento de las interacciones positivas con los hijos o hijas.
Salud

Problemas de sueño en el TDAH

Revista de Neurología ha publicado una revisión sobre los problemas de sueño en el TDAH infantil, titulada Evaluación y tratamiento de los problemas de sueño en niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad: actualización de la evidencia.

Sus autores son Marta Chamorro, Inmaculada Insa, Marta Espadas y José Alda-Díez, del hospital Sant Joan de Déu y José Lara, de la Universidad de Málaga.

Esta revisión nos informa de que los problemas de sueño son más comunes entre los niños y adolescentes con TDAH que entre la población de la misma edad sin TDAH. Entre el 25% y el 55% de los niños y adolescentes con TDAH tendría algún trastorno del sueño y estos problemas indiciden negativamente en la salud y en la calidad de vida.

Estos trastornos del sueño parecen ser más comunes entre las manifestaciones combinadas del TDAH, mientras que en las manifestaciones de tipo inatento se suele describir una mayor somnolencia durante el día. En cambio, cuando se utilizan medidas de tipo objetivo (polisomnografía, test de latencias múltiples del sueño) no se aprecian diferencias entre las personas con manifestaciones de inatención o combinadas. Estos problemas de sueño no parecen ser una causa del TDAH, aunque es importante saber que cuando se producen en personas sin TDAH tienen un efecto negativo en las funciones cognitivas superiores y el funcionamiento neuroconductual. Dicho de una forma más sencilla: pueden producir algunos efectos que parecen síntomas del TDAH (distracción, bajo rendimiento, dificultad para concentrarse en una tarea mental, problemas de comportamiento o impulsividad).

Tratamiento de los problemas del sueño

Existen distintos problemas de sueño, para los que el afrontamiento es distinto. La primera recomendación ante el insomnio es la combinación de pautas de higiene del sueño y tratamiento cognitivo-conductual. La Sociedad Española de Sueño recomienda:

  • Adoptar unas rutinas claras y estables.
  • Evitar siestas prolongadas o tardías.
  • Enseñar al niño a dormir solo en su cama.
  • No asociar sueño a castigo, rechazo o miedo.
  • Evitar el consumo de sustancias que interfieren sobre el sueño (cafeína).
  • Realizar ejercicio físico.
  • Evitar cenas copiosas.
  • Seguir un horario para irse a dormir y para despertarse.

La terapia cognitivo-conductual incluye una combinación de entrenamiento en técnicas de relajación, terapia de control de estímulos, restricción del sueño y terapias cognitivas.

Otro punto importante en la intervención es el ajuste en la dosis y horas de toma de los fármacos que se puedan estar utilizando para el tratamiento del TDAH. Finalmente, si no se obtiene mejoría con lo anterior, se podría considerar el uso de fármacos para la regulación del sueño. Aquí nos salimos del ámbito de este blog, que trata sobre las intervenciones educativas, pero es llamativo el dato que presentan los autores de que uno de cada cinco niños con TDAH toma fármacos para dormir.

En los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquidos, apnea) se pueden seguir también las pautas de higiene mencionadas anteriormente, pero se suele valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico (extirpación de amígdalas).

Para los trastornos del movimiento relacionados con el sueño (síndrome de las piernas inquietas) se recomiendan también las pautas de higiene del sueño, que se pueden combinar con fármacos diferentes a los empleados para el insomnio.