Curiosidades·Salud

TDAH y problemas de sueño

Los problemas de sueño se están investigando en los niños con TDAH desde hace más de 10 años. Recientemente se ha publicado un artículo sobre la prevalencia de estos problemas en niños españoles con TDAH y la relación entre los trastornos de sueño y los síntomas del TDAH. Además, la investigación se ha realizado en la Clínica Universidad de Navarra, donde algunos de los lectores del blog han estado formándose.

El estudio

En el estudio participaron 126 niños y adolescentes con TDAH, con edades entre 5 y 18 años. También participaron 1109 alumnos de esas edades, sin diagnóstico de TDAH.

Los padres de los participantes respondieron un cuestionario sobre problemas de sueño y otro sobre síntomas de TDAH. La atención sostenida de los alumnos y el control de la impulsividad se evaluaron mediante el test Aula Nesplora.

Albert S. Anker, 1895
Albert S. Anker, 1895

Resultados

Los alumnos con TDAH mostraron mayores dificultades en cuanto a:

  • Balanceos o movimientos rítmicos antes de dormir.
  • Resistencia a acostarse.
  • Dificultad para conciliar el sueño.
  • Tiempo necesario para dormirse (> 30 min.).
  • Menor cantidad de horas de sueño, en los menores de 12 años.

Los alumnos del grupo de control mostraron mayores dificultades que los alumnos con TDAH en otra variable que tampoco sé traducir con precisión: puntuación SBD (sleep disordered breathing). No se apreciaron diferencias significativas en otros problemas como bruxismo, enuresis, sonambulismo, pesadillas…

En tres de las dificultades mencionadas (movimientos rítmicos, resistencia a acostarse y dificultad para conciliar el sueño) y en el problema de levantarse demasiado pronto por la mañana había diferencias significativas entre los participantes con TDAH que no recibían tratamiento farmacológico y el grupo de control. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes con TDAH tratados con fármacos y el grupo de control, resultado curioso ya que la dificultad para conciliar el sueño puede ser un efecto secundario del metilfenidato, que se emplea en la mayoría de los tratamientos farmacológicos.

También se encontró una correlación entre la intensidad de los síntomas de TDAH y la presencia de parasomnias (problemas relacionados con el sueño como pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo).

Los autores del estudio dejan claro, en varias ocasiones, que no es posible establecer relaciones causa-efecto, entre los datos. Es decir: no se puede establecer que el TDAH produzca problemas de sueño ni que los problemas de sueño contribuyan al TDAH. Simplemente, se ha detectado que existe una asociación entre ambos problemas.

 

 

 

 

 

Intervención sin evidencias·Salud

Uso de marihuana para el TDAH

Hay temas sobre los que es incómodo escribir y este podría ser uno de ellos, pero me ha parecido un tema interesante.

Centrando el asunto, voy a hablar sobre un estudio realizado por varios investigadores de la Duke University de Carolina del Norte. El título del trabajo se podría traducir más o menos así: “Yo utilizo hierba para mi TDAH”: un análisis cualitativo de discusiones en foros online acerca del uso del cannabis y el TDAH. El título ya nos da una idea de lo que se puede encontrar aquí y también nos indica lo que no vamos a encontrar. El objetivo de este trabajo no es proporcionar datos empíricos acerca de si el consumo de marihuana puede ser beneficioso o no para reducir los síntomas del TDAH y tampoco es su objetivo ofrecer datos sobre las diferencias en el consumo de marihuana realizado por personas con TDAH en comparación con personas sin TDAH, o contrastando distintos grupos entre la gente con TDAH. Eso sí, aunque no sean el objetivo de este trabajo, estos temas se tratan en él para introducir el estudio.

Algunos datos sobre TDAH y uso de cannabis

Según la información recogida en la introducción, el consumo de cannabis es mayor entre las personas con TDAH y también es mayor el riesgo de entrar en situaciones de abuso o adicción. Por otra parte en grupos de personas diagnosticada de trastorno por uso de cannabis, entre un 33% y un 38% parecen cumplir los criterios para el diagnóstico del TDAH.

Los autores del artículo presentan una larga lista de efectos negativos del consumo de cannabis, pero son especialmente relevantes algunos efectos que podrían aumentar las consecuencias negativas del TDAH, por ejemplo, entre los efectos inmediatos mencionan: bajo rendimiento de la memoria a corto plazo, dificultades de coordinación motriz o percepción alterada, que se relacionan con riesgo de accidentes de tráfico. Entre los efectos a largo plazo se encuentran la disminución del rendimiento escolar, o en habilidades neurocognitivas como la memoria, la atención o la inhibición. Estos efectos del uso del cannabis coinciden con manifestaciones descritas con frecuencia en personas con TDAH (sin necesidad de que consuman cannabis) y algunos parecen ser aditivos, es decir, que si el TDAH produce bajo rendimiento en tareas de tipo neurocognitivo, el uso de cannabis disminuye aún más ese rendimiento. A pesar de eso, encuentran que existe una percepción popular de que el cannabis puede ser útil para el tratamiento del TDAH.

El estudio

Internet puede ser un reflejo de las tendencias actuales en el uso de sustancias. Los grupos de personas con problemas psiquiátricos y que realizan consumo de sustancias utilizan habitualmente los foros de internet como fuente de información para tomar decisiones sobre su salud. El anonimato de esta forma de comunicación es uno de los factores de favorece su uso.

Tras localizar 268 hilos o conversaciones de foro en las que se trataba sobre el uso del cannabis en personas con TDAH, los autores seleccionaron 55 al azar. En esos hilos había un total de 964 intervenciones, que fueron analizadas. En 401  de las interveciones se mostraba una postura acerca del uso de cannabis.

Los resultados

Los resultados que ofrece esta investigación son los porcentajes de intervenciones en los que se muestra un tipo de postura acerca del cannabis. Son tan interesantes que copio la distribución que aparece en el artículo:

  • Impacto del cannabis en el TDAH o síntomas del TDAH:
    · Es terapéutico: 25%
    · Es nocivo: 8%
    · Es terapéutico y nocivo: 5%
    · No produce efectos: 2%
  • Impacto en el estado de ánimo
    · Es terapéutico: 14%
    · Es nocivo: 13%
    · Es terapéutico y nocivo: 3%
  • Impacto en otros problemas psiquiátricos:
    · Es terapéutico: 10%
    · Es nocivo: 8%
    · Es terapéutico y nocivo: 1%
  • Impacto en cuestiones de la vida diaria (por ejemplo, el sueño)
    · Es terapéutico: 11%
    · Es nocivo: 7%
    · Es terapéutico y nocivo: 4%
  • Comentarios sobre el cannabis como medicamento
    · Es más eficaz que otros medicamentos para el TDAH: 5%
    · Es menos eficaz que otros medicamentos para el TDAH: 3%
    · Referencias al cannabis como medicamento o como vetado por las compañías médicas: 15%

(En el último punto no estoy seguro de haber traducido correctamente el término “sanctioned” que he interpretado como “vetado”, pero que tiene otros significados).

Según estos resultados la postura que se muestra en estos foros es favorable al uso del cannabis como intervención para el TDAH, sin que haya datos científicos que avalen sus beneficios y sí estudios que encuentran efectos negativos que podrían intensificar los que el TDAH ya tiene de por sí.

Algo que es muy importante tener en cuenta en este estudio es que, por la forma de recoger la información, las personas que manifestaban sus posturas eran anónimas, de modo que no es posible saber si se trataba de personas con TDAH o no.

 

 

Salud

Prevención del TDAH

Es raro oir hablar sobre prevención del TDAH y, muchas veces, al leer algo sobre el tema, se percibe que la palabra “prevención”, en medicina, significa algo distinto que en el lenguaje ordinario. Esto es porque se distinguen tres tipos de prevención: primaria, secundaria y terciaria.

La prevención terciaria es la que se hace cuando ya se ha detectado el problema, y su objetivo es controlar los síntomas y evitar las complicaciones que producen. La prevención secundaria es la detección precoz, que permitiría establecer medidas tempranas para impedir que el TDAH se agrave. Y, por último, la prevención primaria es la que habitualmente conocemos como prevención. Consiste en controlar o eliminar los factores que pueden contribuir a la aparición del TDAH con el objetivo de que no se produzca.

La Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH indica que “Dada la etiología fundamentalmente de base genética del TDAH, la prevención primaria, es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no llegue a producirse, no serían factibles”. Sin embargo, un artículo escrito por Javier Quintero, María Martín, Patricia Alcindor y Josefa Pérez-Templado en Revista de Neurología, hace un planteamiento diferente.

Imagen de http://www.aussieproducts.com

El artículo se titula Prevención en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad y considera que la aparición del TDAH se explica mejor con un modelo epigenético en el que interactúan los genes, el ambiente prenatal y el ambiente posnatal. Respecto al ambiente prenatal se señalan como factores de riesgo la exposición durante el embarazo al tabaco, alcohol, cafeína y algunos psicofármacos; mala nutrición de la madre, estrés materno, diabetes gestacional o la exposición a productos químicos y metales pesados. A los seguidores habituales del blog no les sorprenderá esta perspectiva, que ya se pudo ver en la revisión sobre Qué sabemos sobre las causas del TDAH.

De aquí se deduce que, vistas la relaciones que se han encontrado entre determinados tóxicos o sustancias y la aparición del TDAH, sería prudente reducir o eliminar la exposición a ellos. Pero los autores del artículo también proponen otro planteamiento que estaría a medio camino entre la prevención primaria y la secundaria: poner en práctica medidas para favorecer la plasticidad cerebral. Yo me voy a centrar en las propuestas de tipo educativo.

Algunas medidas

Tres de las medidas que se proponen para la prevención o la reducción de los síntomas del TDAH a edades tempranas son:

  1. Programas de estimulación cognitiva: son programas de actividades en las que se entrenan la inhibición, la atención sostenida, la memoria de trabajo, otras funciones ejecutivas y habilidades académicas. Algunos ejemplos que se proponen son: Training Executive, Attention and Motor Skills (TEAMS), Enhancing Neurocognitive Growth with the Aid of Games and Exercise (ENGAGE) o Executive Training of Attention and Metacogniticon (ETAM), que son programas para niños entre 3 y 7 años.
  2. Ejercicio físico: esta recomendación es las más aventurada, ya que los autores la fundamentan en un estudio sobre el hipocampo y la memoria de niños de 9 y 10 años que hacían ejercicio habitualmente o no. Ni eran niños con TDAH ni se realizó ninguna intervención.
  3. Programas de intervención con familiares: en el blog hemos expuesto más de 6 veces los beneficios de los programas de entrenamiento para padres (1, 2, 3, 4, 5, 6). No nos sorprende que se recojan aquí. Además, los autores sugieren que tener en cuenta a grupos de familias con mayor riesgo: padres con TDAH, trastornos bipolar, traumatismos físicos o emocionales o hijos adoptados.

El resto de las medidas tienen que ver con el consumo de ácidos grasos esenciales, la lactancia materna, el tabaquismo durante el embarazo, la exposición a sustancias tóxicas o la prematureidad.

 

 

Detección y evaluación·Salud

TDAH y mes de nacimiento. ¿Por qué noviembre?

Sabemos que existe una relación entre mes de nacimiento y diagnóstico de TDAH. Ya hice una revisión sobre varias investigaciones que identificaban esta relación. También comenté otra investigación que parece ser la primera que recoge datos sobre TDAH y fecha de nacimiento en población española.

En esta entrada quiero comentar un nuevo conjunto de datos. Se trata de una investigación publicada por un equipo de la Universidad de Columbia liderado por Mary Regina Boland, una experta en informática biomédica. El artículo se titula Birth month affects lifetime disease risk: a phenome-wide method. No se trata de una investigación sobre TDAH, sino sobre qué relación se encuentra entre el mes de nacimiento y distintas enfermedades o problemas.

La investigación

Lo que hicieron en este estudio fue recopilar los datos de 1749400 personas atendidas por el centro médico de la Universidad de Columnbia entre los años 1900 y 2000, analizando la relación entre su mes de nacimiento y 1688 posibles diagnósticos.

Lo que se encontró es que de esas 1688 posibles enfermedades, trastornos o condiciones había 55 que tenían una relación significativa con el mes de nacimiento. Esta asociación ya se conocía en 19 de ellas. Había otras 20 que se pueden considerar muy cercanas a las 19 anteriores y otras 16 que se habían identificado por primera vez.

Lo que se relaciona con el mes de nacimiento

Entre los diagnósticos que se identificaron con el mes de nacimiento estaban:

  • Alergias, asma y rinitis.
  • Cuestiones relacionadas con la reproducción (embarazo, primer embarazo, parto a término, complicaciones perinatales…).
  • Problemas oculares (miopía, conjuntivitis, hipermetropía.
  • Virus sincicial respiratorio y bronquiolitis.
  • TDAH.
  • Dificultades de aprendizaje.
  • Otitis media.
  • Colitis, diarrea.
  • Abuso de opioides.

El TDAH

Indicencia del TDAH según el mes de nacimiento
Indicencia del TDAH según el mes de nacimiento

El mes en el que había nacido más gente que recibió el diagnóstico de TDAH fue noviembre, un mes que se relaciona significativamente con otros 14 diagnósticos, entre ellos las dificultades de aprendizaje. Curiosamente, aunque en los colegios es común hablar de los “niños de diciembre”, en este mes sólo se incrementa significativamente el riesgo de tener hematomas. El riesgo de padecer una dificultad de aprendizaje también parece ser mayor entre los nacidos en el mes de noviembre.

Una posible explicación

Los autores consideraron el caso concreto del TDAH. Su explicación de por qué tienen más riesgo de tener un diagnóstico de TDAH las personas nacidas en los últimos meses del año es la siguiente:

La inmadurez relativa (haber nacido más tarde en el año) puede tener como resultado que aumente la detección del TDAH. Esto ocurríría porque los niños más inmaduros (es decir con menor edad) tienen que hacer frente a demandas elevadas, de forma temprana, en sus años escolares, haciendo que sean más susceptibles a un diagnóstico de TDAH…

…Como alternativa, la relación entre la vitamina D y el TDAH y el aprendizaje ha sido encontrada en ratas y una deficiencia de vitamina D durante el desarrollo temprano (en útero o al poco de nacer) podría relacionarse con el TDAH.

 

Lo cierto es que ninguna de las dos propuestas explica por qué se encontraron más personas con TDAH nacidas en noviembre que nacidas en diciembre.

Salud

TDAH: accidentes y mortalidad

Hay temas de los que resulta desagradable escribir y este es uno de ellos. Sin embargo, se trata de algo tan importante que no es conveniente ignorarlo. En resumen, se podría decir que las personas con TDAH, desde niños hasta adultos, tienen más probabilidad de sufrir accidentes y de morir prematuramente que otras personas con condiciones físicas y de salud similares, pero sin TDAH.

Esto es algo que tiene implicaciones muy serias: el TDAH no es una cuestión poco relevante que hace los niños saquen malas notas o que se porten mal (y no creo que eso sea ninguna minucia), sino que puede tener consecuencias graves y, a veces, irreparables en la salud.

Más accidentes

En 1998 DiScala, Lescohier, Barthel y Li publicaron un artículo con datos obtenidos examinando los registros hpspitalarios de 240 niños con TDAH y de un gran grupo de control. El porcentaje de accidentes era mayor en los niños con TDAH en casos como los siguientes:

  • Cuando andaban como peatones (un 9,2% más de accidentes).
  • Cuando andaban en bicicleta (3,3%).
  • Autolesiones (1,2%).

Además, en los niños con TDAH era mayor el porcentaje de accidentes con heridas en distintas partes del cuerpo (un 14,1% más de casos), de heridas en la cabeza (12%) o de heridas graves (7,1%). El tiempo de ingreso hospitalario era mayor para los niños con TDAH (0,8 días más), no había diferencias en el porcentaje de los que necesitaban cirugía, pero sí en la necesidad de cuidados intensivos (13% más en el grupo con TDAH) o en la posibilidad de que el accidente produjese una discapacidad (5%).

Otras investigaciones nos indican que:

Mayor mortalidad

Recientemente se ha publicado una investigación realizada con datos de casi dos millones de personas censadas en Dinamarca, de los que 32061 tenían TDAH. La tasa de mortalidad de los ciudadanos con TDAH fue de 5,85 (muertes por año entre 10.000 personas), mientras que fue de 2,07 en la población sin TDAH similar por año de nacimiento, edad, sexo, patología psiquiátrica en la familia y edad, educación y tipo de ocupación de los padres. 5580 de las personas seguidas habían muerto, de las que 107 tenían TDAH. Hay que tener en cuenta que en el momento en el que se dejan de recabar datos, todas las personas que estaban siendo seguidas tenían menos de 33 años de edad.

La causa más frecuente de la muerte de personas con TDAH fueron los accidentes, especialmente entre los diagnosticados después de los 18 años. Después de excluir a los ciudadanos con TDAH que tenían asociados trastornos oposicionista-desafiantes, de conducta o abuso de sustancias, la tasa de mortalidad de los participantes con TDAH seguía siendo un 50% mayor que la de los que no lo tenían.

Causas de la mortalidad prematura en el TDAH según Faraone
Causas de la mortalidad prematura en el TDAH según Faraone

Dentro del grupo con TDAH la mortalidad era mayor entre las mujeres y entre los participantes con trastorno oposicionista-desafiante, de conducta o, especialmente, con abuso de sustancias.

Stephen Faraone, en un comentario al trabajo que se acaba de exponer, ha reorganizado estos datos presentando un gráfico sobre las vías que llevan a una muerte prematura en el TDAH, similar al que acompaña a esta entrada. Tomo las últimas palabras de su escrito para transmitir tranquilidad:

Aunque hablar de muerte prematura preocupará a padres y pacientes, pueden buscar consuelo sabiendo que el riesgo absoluto de muerte prematura es bajo y que ese y otros riesgos se pueden reducir mucho con tratamientos basados en evidencias para el trastorno.