Eva Herrera y Teresa Martínez han publicado en Revista de Neurología un nuevo estudio sobre el tema, explorando los conocimientos de 130 profesores de la Región de Murcia y los factores que se relacionan con un mayor o menor conocimiento sobre el TDAH.
En esta investigación no utilizaron en cuestionario KADDS, sino otro de Soroa, Balluerka y Gorostiaga (2012), de la Universidad del País Vasco. Este cuestionario tiene 51 ítems que tratan sobre información general, síntomas y diagnóstico, etiología y tratamiento. Los encuestados eran profesorado de Educación Infantil, Primaria y Secundaria Obligatoria. No queda del todo claro cómo se seleccionó a los encuestados. Las autoras indican que primero se pidió la colaboración a los directores de varios centros educativos y que ellos distribuyeron los cuestionarios. No sabemos qué porcentaje de posibles destinatarios llegó a completar la encuesta.
Resultados
Los encuestados contestaron correctamente al 63.9% de las preguntas. Analizando el resultado por escalas el porcentaje de aciertos fue:
Tratamiento: 76.7%.
Síntomas y diagnóstico: 69.1%.
Información general: 51.6%.
Etiología: 32%.
Algo que me parece muy llamativo de este estudio es que el rango de puntuaciones obtenidas en las distintas escalas va desde el 0 hasta la puntuación máxima, excepto en la puntuación total, en la que el resultado máximo fue de 49 aciertos. Esto indica que alguno de los participantes no llegó a acertar ninguna de las 51 preguntas, en las que las posibles respuestas eran: verdadero, falso, no lo sé.
Quienes indicaban que habían recibido formación sobre el TDAH obtuvieron una puntuación en el cuestionario mayor que quienes no habían recibido formación (tamaño del efecto (TE) de 0.44).
El profesorado con experiencia previa en trabajo con alumnado con TDAH mostró mayores conocimientos (TE = 1.01) que el profesorado sin experiencia previa. En este caso no hubo diferencias significativas en la escala de etiología. Parece haber un error en la tabla que presenta estos resultados, que atribuye los mejores resultados al profesorado sin experiencia. Es llamativo que 57 de los 130 encuestados manifestasen no haber tenido experiencia en trabajo con alumnado con TDAH cuando el 72% de la muestra llevaba más de un año trabajando como docentes. El grupo que tenía entre 1 y 5 años de experiencia docente era el que mayor nivel de conocimientos mostró y el que tenía menos de un año de experiencia el que mostró los resultados más bajos. Sin embargo, las diferencias según el tiempo de experiencia solo fueron significativas en la escala de información general.
Las mujeres obtuvieron mejores puntuaciones en el cuestionario que los hombres (TE = 0.5), sin que hubiera diferencias significativas en las escalas de información general y etiología. Con respecto a la etapa de trabajo, el profesorado de Educación Secundaria obtuvo una puntuación más baja en la escala de etiología.
El 1 de diciembre de 2011 publiqué la primera entrada de este blog, así que llevo ya 10 años con él. En ese tiempo se han publicado 441 entradas.
El blog tiene unos 2000 seguidores, a través del correo electrónico o redes sociales. En cuanto a la cantidad de accesos, «Tratamiento educativo del TDAH» tuvo un éxito relativo entre 2015 y 2019. A partir de ahí, la cantidad de lectores fue disminuyendo. En noviembre de 2017 hubo 156000 accesos al blog, en el mismo mes de 2018 fueron 221000, pero en noviembre de 2019 la cantidad de accesos se redujo a 93000. Y esa cifra ya no ha vuelto a alcanzarse.
Este mes de noviembre ha habido 5716 accesos. Me tengo que remontar a 2012, justo al concluir el primer año del blog para encontrar una cifra inferior en un mes de noviembre. Desconozco si el descenso en el número de lectores se debe a una pérdida de interés general por el TDAH (esta es mi mayor sospecha), a que las entradas son menos interesantes o a que se consultan otros medios, como redes sociales y se busca información mucho más breve.
En 2021 la mayor parte de los accesos han sido desde España, seguido por México, Argentina y Colombia. Curiosamente las entradas con más lecturas han sido de tema matemático, más que sobre el TDAH: Problemas con los signos de mayor y menor, Hallar el sumando que falta y Anterior y posterior.
Además del descenso de lectores y de que muchos de ellos no accedan buscando información sobre el TDAH desde hace un tiempo me cuesta preparar nuevas entradas por la dificultad de encontrar información. Tengo la impresión de que hay menor actividad en torno al tratamiento educativo del TDAH en todos los niveles: investigación, asociaciones, congresos, cursos, webs, nuevas herramientas de evaluación, materiales de intervención, protocolos, guías, noticias, etc.
Esto me hace difícil encontrar de qué escribir y es el principal motivo por el que me he planteado parar el blog. No me importa que el número de lectores sea pequeño, pero sí que aprecio que estoy dedicando más esfuerzo a buscar el tema de cada entrada que a escribirlas.
Mi idea es seguir publicando el material que ya tengo preparado y después de eso solo publicaría nuevas entradas si encuentro algo que me parezca interesante para elaborarlas. El blog no se cierra, pero en poco tiempo se percibirá que pasa de actualizarse semanalmente a actualizarse esporádicamente.
La Federación Mundial de TDAH se fundó en 2007 para favorecer la investigación sobre este trastorno, su conocimiento y políticas favorables a las personas que lo padecen. Es una organización de carácter académico; actualmente, todos los miembros de su comité son profesores universitarios.
Esta asociación ha publicado un documento de consenso sobre el TDAH con 208 afirmaciones. El proceso para seleccionarlas partió de la revisión de investigaciones con más de 2000 participantes y meta-análisis de más de 5 estudios con con más de 2000 participantes. La selección de las afirmaciones fue aprobada por los 80 autores, de 27 países distintos, y por 366 revisores.
Entre los autores de este trabajo reconozco a Stephen Faraone, Joseph Biederman (conocido por su investigación, por algunas polémicas por conflictos de intereses con compañías farmacéuticas y galardonado en 2021 con la medalla de la Federación Mundial de TDAH), Samuele Cortese, Jan Buitelaar, Antonio Ramos-Quiroga, Edmund Sonuga-Barke, César Soutullo o Saskia van der Oord.
15 La presentación clínica del TDAH puede describirse como: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado, dependiendo de la naturaleza de sus síntomas. Los meta-análisis indican que el déficit de atención está más fuertemente asociado con un peor rendimiento académico, baja autoestima, mayor desempleo y un peor funcionamiento adaptativo. Los síntomas hiperactivos-impulsivos están asociados con un mayor rechazo social, mayor agresividad, mayor imprudencia en la conducción y mayor número de lesiones por accidentes. Las características de los trastornos asociados también difieren entre las distintas presentaciones.
19 Un meta-análisis en el que se incluyeron 25 estudios con más de ocho millones de participantes encontró que los niños y adolescentes con una edad relativa menor que la de sus compañeros de clase [por ejemplo, en España se trataría de los nacidos en octubre, noviembre y diciembre] tienen más probabilidades de haber sido diagnosticados de TDAH.
63 Un meta-análisis de 137 estudios con más de 9400 sujetos de todas las edades encontró que el TDAH está asociado con un cociente intelectual y puntaciones de lectura moderadamente más bajos y por una gran reducción en las puntuaciones de escritura y aritmética. Otro metaanálisis, sobre 21 estudios con más de 1900 adultos, concluyó que los déficits de CI asociados con el TDAH eran pequeños y no tenían significación clínica.
64 Una serie de meta-análisis indicó que las personas con TDAH tenían dificultades pequeñas a moderadas en la resolución de problemas abstractos y con la memoria de trabajo (12 estudios, 952 personas), atención enfocada (22 estudios, con 1493 personas), atención sostenida (13 estudios, 963 personas) y memoria verbal (8 estudios, 546 personas). Otro meta-análisis, con 11 estudios y 829 participantes, informó de que las personas con TDAH eran moderadamente más propensas a cometer errores cognitivos conocidos como «violaciones de las reglas».
65 Dos meta-análisis, uno con 21 estudios y más de 3900 participantes, el otro con 15 estudios con más de mil participantes, mostraron que los sujetos diagnosticados de TDAH tienen una tendencia moderada a favor de las pequeñas recompensas inmediatas frente a grandes recompensas diferidas.
66 Un meta-análisis de 37 estudios con más de 2300 participantes encontró una asociación entre pequeña y moderada entre el TDAH y la toma de decisiones arriesgadas. Otro meta-análisis, que combinaba 22 estudios en los que habían participado 3850 niños y adolescentes, encontró que los que tenían TDAH mostraban, en general, una toma de decisiones impulsiva moderadamente mayor en la tareas de descuento por demora y demora de la gratificación.
67 Una revisión de meta-análisis reciente incluyó 34 meta-análisis de perfiles neurocognitivos en el TDAH (de todas las edades) en relación con 12 dominios neurocognitivos. Los participantes con TDAH tenían deficiencias moderadas en múltiples áreas (memoria de trabajo, variabilidad del tiempo de reacción, inhibición de la respuesta, inteligencia y rendimiento, planificación y organización). Estos efectos fueron mayores en niños y adolescentes que en adultos.
68 Un meta-análisis de 49 estudios en los que participaron más de 8200 niños y adolescentes encontró deficiencias moderadas en la memoria de trabajo de los que tenían TDAH. Estos déficits disminuyeron con la edad.
70 Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, realizados con preescolares encontró que el entrenamiento cognitivo produjo una mejora moderada en la memoria de trabajo (23 estudios, con más de 2000 participantes) y una mejora de pequeña a moderada en el control inhibitorio (26 estudios con más de 2200 participantes).
101 Un meta-análisis de siete estudios en el que participaron más de 5000 jóvenes y sus padres encontró grandes deterioros en la calidad de vida de los jóvenes con TDAH en comparación con sus compañeros con desarrollo típico, independientemente de si fueron evaluados por los propios jóvenes o por sus padres. El funcionamiento físico sólo estaba moderadamente deteriorado, pero el funcionamiento emocional y el funcionamiento social estaban muy deteriorados, así como el funcionamiento escolar. A medida que los jóvenes con TDAH crecían, su calidad de vida, en comparación con la de sus compañeros de desarrollo típico, empeoraba en los ámbitos físico, emocional y escolar.
103 Un estudio con más de 8600 jóvenes de la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos informó de que los que presentaban TDAH eran seis veces más propensos a sufrir un alto nivel de problemas emocionales, de conducta y con compañeros y nueve veces más propensos a manifestar un alto nivel de deterioro, incluyendo la interferencia con la vida familiar, las amistades, el aprendizaje en el aula y las actividades de ocio.
106 Un meta-análisis encontró que los niños con TDAH tenían de medianos a grandes problemas en la socialización con sus iguales, según mediciones de rechazo/aceptación, popularidad o amistades (61 estudios con más de 24000 niños). También presentaban deficiencias moderadas en las habilidades sociales como compartir, cooperar, respetar turnos y reciprocidad (68 estudios con más de 148000 niños) y en el procesamiento de información social tal como: reconocimiento de señales sociales, la identificación de problemas, la generación de soluciones y la evitación de sesgos (23 estudios con más de 3750 niños).
106 Un estudio de la Encuesta Nacional de Salud Infantil con más de 53000 niños estadounidenses encontró que los participantes con TDAH tenían 2.4 veces más probabilidades de participar en el acoso escolar. Un estudio más reciente con unos 64000 niños utilizando la misma base de datos confirmó este hallazgo, informando que aquellos niños con TDAH eran 2.8 veces más propensos a participar en el acoso.
125 Un estudio de una muestra estadounidense de casi 30000 adultos observó que, tras ajustar los datos según otros trastornos psiquiátricos, los que tenían TDAH presentaban el doble de probabilidades de no haberse graduado en la escuela secundaria en los plazos ordinarios.
126 Un estudio nacional con una cohorte de más de 750 000 escolares escoceses, que utilizó registros nacionales vinculados, identificó a aquellos a los que se les había recetado medicamentos para el TDAH. Incluso mientras recibían tratamiento farmacológico, estos niños tenían el triple de probabilidades de presentar bajo rendimiento educativo que sus compañeros con desarrollo típico, más del doble de probabilidades de abandonar la escuela antes de los 16 años, ocho veces más probabilidades de presentar se registrados como alumnado con necesidades educativas especiales, un 50% más de probabilidades de sufrir lesiones y un 40% más de probabilidades de encontrarse desempleados. Estos resultados habían sido ajustados según factores socioeconómicos y otras condiciones psiquiátricas.
127 Un metaanálisis de diez estudios en el que participaron 830 jóvenes encontró que el TDAH estaba fuertemente asociado con un peor rendimiento en las medidas de lenguaje general, expresivo, receptivo y pragmático.
158 Un estudio del censo sueco con más de 650000 estudiantes encontró que el tratamiento con medicamentos para el TDAH durante tres meses resultó en un aumento de más de nueve puntos en la suma de calificaciones (en una escala de 0 a 320). El tratamiento se asoció con un aumento de más de dos tercios de la probabilidad de completar la escuela secundaria superior.
159 Un estudio del censo nacional sueco con de más de 61000 jóvenes con TDAH indicó que sus puntuaciones en los exámenes fueron más altas durante los periodos en los que tomaban medicación frente a los periodos sin medicación. Un estudio danés con más de medio millón de niños (más de 6400 con TDAH) encontró que la interrupción del tratamiento para el TDAH se asociaba con una pequeña pero significativa disminución de los promedios de calificaciones. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos, que incluían 1463 pacientes encontró que la interrupción de la medicación condujo a un empeoramiento de la calidad de vida de los niños y adolescentes, pero no de los adultos.
195 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de padres de niños preescolares con TDAH se asoció con una reducción moderada de los síntomas de TDAH observados por los padres (15 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes) y de los problemas de conducta (14 estudios, pocos con controles activos, y más de mil participantes), pero no hubo resultados significativos para los síntomas de TDAH evaluados de forma independiente (6 estudios con 403 participantes) ni para los problemas de conducta (6 estudios con 311 participantes). Las evaluaciones independientes indicaron una pequeña reducción de la crianza negativa (10 estudios con 771 participantes).
197 Un meta-análisis de 32 estudios con más de dos mil participantes indicó que el entrenamiento cognitivo dio lugar a pequeñas o moderadas mejoras en el funcionamiento ejecutivo en preescolares con TDAH.
198 Un meta-análisis de ensayos clínicos exploró la eficacia de la terapia basada en la meditación. Mostró reducciones moderadas de los síntomas del TDAH tanto en niños y adolescentes (6 estudios con 240 participantes) como en adultos (6 estudios con 339 participantes), pero la mitad de los estudios no utilizaron controles activos. La supresión de los estudios con grupos de control de lista de espera hizo que los resultados no fueran significativos. Los autores concluyeron que «no hay pruebas metodológicamente sólidas para apoyar la recomendación de las terapias basadas en la meditación como una intervención dirigida a los síntomas centrales del TDAH o las disfunciones neuropsicológicas relacionadas en niños/adolescentes o adultos con TDAH».
199 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento en habilidades sociales de jóvenes con TDAH no mejoró las habilidades sociales cuando eran evaluadas por el profesorado (11 estudios con más de 1200 jóvenes), el comportamiento general (8 estudios con más de 1000 jóvenes) o el rendimiento escolar y las calificaciones (5 estudios con más de 600 jóvenes).
200 Un meta-análisis de diez estudios con 893 jóvenes informó de que las intervenciones en las habilidades organizativas condujeron a reducciones moderadas de los síntomas de inatención observados por los padres.
201 Un meta-análisis de cinco estudios experimentales con 263 participantes, que exploró la eficacia del neurofeedback encontró una pequeña reducción en la inatención, pero no reducciones significativas en hiperactividad-impulsividad o en síntomas generales del TDAH con valoraciones de evaluadores probablemente ciegos (los investigadores que miden los resultados no sabían si los evaluados estaban recibiendo el tratamiento activo o el control).
202 El European ADHD Guidelines Group publicó un meta-análisis sobre el entrenamiento cognitivo y el neurofeedback en jóvenes. Los estudios sobre el entrenamiento cognitivo con evaluadores probablemente ciegos y controles activos (6 estudios con 287 jóvenes) no encontraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH. Sin embargo, sí mostraron mejoras moderadas en la memoria de trabajo verbal (5 estudios con 263 jóvenes). No se observaron efectos significativos en los resultados académicos en matemáticas y lectura (95 estudios con 290 jóvenes). Los estudios sobre neurofeedback con evaluadores ciegos y controles activos o placebo (6 estudios con 251 individuos) no mostraron una reducción significativa de los síntomas del TDAH.
203 Un meta-análisis encontró que el entrenamiento de la memoria de trabajo condujo a mejoras a corto plazo tanto en la memoria de trabajo verbal (21 estudios con más de 1300 participantes) como en la memoria de trabajo visuoespacial (18 estudios con más de 1000 participantes), con «ninguna evidencia convincente de que incluso tales efectos de transferencia cercana fueran duraderos.» Además, la mayoría de los estudios carecían de controles activos.
207 Un meta-análisis de diez estudios (300 niños) encontró que el ejercicio se asoció con una reducción moderada de los síntomas del TDAH, pero no tuvo un efecto significativo después de ajustar el sesgo de publicación. Otro metaanálisis no reportó un efecto significativo del ejercicio ni en la hiperactividad-impulsividad (4 estudios con 227 participantes) ni en los síntomas de inatención (6 estudios con 277 participantes), pero sí reducciones significativas en la ansiedad y la depresión (5 estudios con 164 participantes).
Si memoria es sinónimo de recuerdo y prospectivo se refiere al futuro. ¿Qué narices es la memoria prospectiva? Porque difícilmente podemos recordar lo que no ha sucedido aún.
Más o menos, esto es lo que pensaba al ver esta revisión de Karley Talbot, Ulrich Müller y Kimberly Kerns, sobre la memoria prospectiva en niños con TDAH. Al comenzar a leerla vi que no se trataba de ninguna percepción extrasensorial, sino, simplemente, de la habilidad que uno tiene para recordar que tiene que hacer algo en el futuro. Se trata de cosas como recordar que tengo que entregar un trabajo de Ciencias Sociales, llevar la flauta al colegio, porque mañana tengo clase de música, llevar dinero para pagar una excursión o que tengo que llevar la ropa del equipo de baloncesto porque mañana no iré al entrenamiento, sino al cumpleaños de un amigo. Como se puede ver, la memoria prospectiva es muy útil y, en un adulto, los fallos en ella pueden tener consecuencias notables.
La memoria prospectiva tiene dos contenidos especialmente importantes: qué tengo que hacer y cuándo o para cuándo tengo que hacerlo. Parece haber dos tipos de memoria prospectiva: la basada en el suceso (acordarme de darle un aviso a alguien cuando lo vea) y la basada en el tiempo (acordarme de hacer una llamada a las 6 de la tarde).
La revisión
En la revisión de Talbot et al. buscaron trabajos de investigación sobre memoria prospectiva en alumnado de 6 a 13 años con TDAH, en los que participase un grupo de control sin TDAH. Encontraron, en total, seis estudios.
Revisando estos estudios, los autores consideran que los niños con TDAH presentan problemas, especialmente, en la memoria prospectiva basada en el tiempo, mientras que en la basada en el suceso, sus resultados son más similares que los de los compañeros sin TDAH. Sin embargo, al valorar estos resultados, los autores manifiesta bastantes dudas respecto al mejor rendimiento en memoria basada en el suceso, ya que las investigaciones realizadas son «de laboratorio» en situaciones muy estructuradas y con sucesos muy claros (como que el investigador chasquee los dedos) para señalar el momento de recordar el contenido. Esta forma de evaluar podría ser especialmente beneficiosa para el alumnado con TDAH, pero no reflejar bien lo que sucede en la vida ordinaria, con situaciones poco estructuradas y señales de recuerdo menos notorias.
No se encontraron estudios en los que se realizase una intervención para la mejora de la memoria prospectiva en personas con TDAH. Por tanto, las indicaciones de mejora que se ofrecen en la revisión están basadas en estudios realizados con otras poblaciones (niños con daño cerebral) y en la hipótesis de que los problemas de memoria prospectiva en el TDAH se relacionan con dificultades en la atención, la motivación y las funciones ejecutivas. Las medias que se sugieren son:
Uso de agendas.
Uso de ayudas electrónicas para la organización como Neuropage.
El tempo cognitivo lento (TCL) es un concepto muy relacionado con el TDAH. Anteriormente ya presenté sus características, que son: tendencia a soñar despierto, dificultades para permanecer atento en situaciones aburridas, desmotivación, confusión, despiste y olvidos, apatía, cansancio o menor energía que los compañeros, lentitud al moverse y al procesar información.
Ninguna de las dos grandes clasificaciones de los trastornos del desarrollo (DSM-5 y CIE-11) incluyen el TCL, que se considera un término descriptivo no formalizado, no un diagnóstico. También existen dudas sobre se podría ser algo diferente del TDAH o se explicaría mejor considerándolo como un TDAH con predominio de la inatención. De las personas diagnosticadas con TDAH, en la forma en que predomina la inatención, entre un 30 y un 50% presentan características de TCL.
Recientemente, he encontrado un artículo de Javier Tirapu, Beatriz Ruiz, Pilar Luna y Pilar Hernáez, que revisa la investigación sobre el TCL. No es un trabajo de actualidad, ya que fue publicado en 2015, pero me ha resultado interesante. Se titula Tempo cognitivo lento: una revisión actualizada.
El TCL compartiría algunos síntomas con el TDAH de tipo inatento (distracciones y despiste, olvidos, dificultades para permanecer atento), de modo que los niños con TCL muchas veces reciben un diagnóstico de TDAH y son tratados como tal, pero parecen tener una respuesta pobre a los estimulantes.
El alumnado con TCL parece vivir en un estado «semidespierto». En contraste con la gran energía que parece ser característica del alumnado con TDAH, se muestra apático, sin impulso para realizar las actividades de la vida diaria. Se les percibe como lentos, olvidadizos, somnolientos, con tendencia a la ensoñación, perdidos en sus pensamientos, «en la luna de Valencia», desmotivados, «en las nubes», confundidos. Además, muestran bajo rendimiento en pruebas como las Claves del test WISC o en tareas de búsqueda visual. Sus dificultades académicas suelen ser mayores que las del alumnado con TDAH y sus problemas de socialización, menores.
En muchos casos, los alumnos con TDAH son lentos realizando actividades o tareas, algo que también sucede en el TCL. La diferencia estaría en que en el TDAH se debe a que las distracciones detienen o les apartan de lo que están haciendo, mientras que en el TCL, hay una velocidad de ejecución baja.
El artículo aporta bastantes datos de estudios sobre el TCL que no voy a intentar resumir. En conclusión, indica que aunque no exista consenso acerca de la diferencia entre TDAH y TCL, sí que hay razones para pensar que el TCL tiene un conjunto de síntomas propio. Los autores proponen la hipótesis de que el TCL está relacionado con problemas en la red atencional de orientación, que se encarga de la selección de información viso-espacial. En cambio, el TDAH inatento estaría relacionado con problemas en la red de vigilancia, que sustenta la atención sostenida, y el TDAH combinado con problemas en la red de atención ejecutiva, que sustenta habilidades de inhibición, flexibilidad y otras que se derivan de ellas (planificación, resolución de problemas).
Hace unos meses, en el I curso de trastornos del desarrollo neurológico, organizado por la unidad de neurología pediátrica del centro hospitalario de Navarra, escuché al doctor Sergio Aguilera hablar sobre las propuestas de desarrollo de las funciones ejecutivas de Adele Diamond, a quien no conocía.
Diamond es profesora de neurociencia cognitiva del desarrollo en la universidad de la Columbia Británica, en Vancouver, donde también dirige un laboratorio de investigación sobre este tema. Ha realizado una serie de publicaciones de revisión sobre intervenciones para mejorar el desarrollo de las funciones cognitivas, por ejemplo:
En ninguna de estas publicaciones los autores detallan el procedimiento seguido para la revisión (fuentes de información consultadas, criterios de inclusión y exclusión, fiabilidad en la selección de estudios…)
Los programas que ayudan a mejorar las funciones ejecutivas en niños
Diamond y Kathleen Lee identificaron seis intervenciones respaldadas por algún tipo de evidencias, que fueron:
Entrenamiento informático: el programa de este tipo más investigado es Cogmed (anteriormente llamado Robomemo). Los resultados que se obtienen con estos programas parecen ser muy específicos, es decir, se observan mejoras en la habilidad entrenada (memoria de trabajo) que no se transfieren a otras habilidades. Dos estudios muestran que las mejoras permanecen seis meses después de concluir la intervención (en uno de ellos, además aparece una mejora en matemáticas que no se había apreciado al finalizar la intervención). El entrenamiento de las habilidades de inhibición mediante videojuegos no ha mostrado ser eficaz. Aunque proviene de un equipo distinto, dejo un enlace a otra revisión más reciente sobre este tipo de intervenciones.
Intervención mixta con juegos y juegos informáticos: se observaron mejoras específicas, es decir los entrenados en razonamiento mejoraron en medidas de razonamiento y los participantes entrenados en velocidad mejoraron en medidas de velocidad.
Ejercicio aeróbico y deportes: en realidad lo que se ha valorado son los efectos de ejercicios como correr, saltar a la cuerda, entrenamiento muscular y deportes modificados (fútbol y baloncesto no competitivos). Estas intervenciones han producido mejoras un tanto dispersas, ya que son diferentes en los distintos estudios (flexibilidad cognitiva, creatividad, matemáticas, memoria de trabajo o funciones ejecutivas en general). No se ofrecen datos sobre el efecto de deportes, pero las autoras indican que hay razones para pensar que puede ser mayor. Las actividades de coordinación parecen producir mejor efecto que las de resistencia y los efectos tienden a notarse solo en las tareas de evaluación más difíciles o complejas.
Artes marciales y mindfulness: en realidad, las autoras se refieren al taekwondo tradicional, incluso en un estudio, este fue comparado con el entrenamiento en artes marciales modernas, consiguiendo mejores resultados. Esto lo atribuyen a que el taekwondo incluye aspectos de reflexión, autocontrol, perseverancia, honor y humildad. La intervención de mindfulnes era mindfulness awareness practices, con tres partes: meditación, actividades (para promover la conciencia de las sensaciones, los otros y el entorno y la regulación de la atención) y revisión corporal. Un tercer estudio sobre yoga también produjo mejoras en una medida de funciones ejecutivas.
Currículos escolares: se refiere Tools of the Mind, un programa preescolar basadado en las propuestas de Vygotsky y al método Montessori. El primero se basa en las representaciones y el juego de ficción social. El segundo incluye un concepto de normalización muy relacionado con las funciones ejecutivas.
Complementos al currículo: se trata de los programas PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies) y CSRP (Chicago School Readiness Projetct).
Diamond y Lee ofrecen unas interesantes conclusiones tras la revisión, que son:
Los alumnos que inicialmente tienen peores resultados en funciones ejecutivas son los que más mejora obtienen de la intervención.
Las diferencias más claras entre los grupos de intervención y los grupos de control se perciben en las medidas de función ejecutiva más exigentes.
Las funciones ejecutivas deben trabajarse con una exigencia progresiva para que se aprecien mejoras. La práctica repetida de las habilidades también es importante.
Los currículos escolares orientados a la mejora de las funciones ejecutivas han producido mejores resultados en alumnos pequeños (4-5 años).
El entrenamiento en taekwondo y el entrenamiento cognitivo informático han funcionado mejor en niños algo mayores (8-12 años).
El entrenamiento informático ha mostrado producir mejoras en memoria de trabajo y razonamiento, pero no está claro que produzca mejoras en la inhibición.
La transferencia de las mejoras en función ejecutiva es pequeña. Cuantas más funciones abarque un programa de mejora más extenso será su resultado.
La actividad física por sí sola no parece ser útil para mejorar las funciones ejecutivas si no va a compañada por actividades de reflexión o desarrollo del carácter.
Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:
Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe almenosunmetanálisis,revisiónsistemáticaoensayoclínicoclasificadocomo1++ydirectamente aplicablealapoblacióndianadelaguía;ounvolumendeevidenciacientíficacompuestoporestudios clasificadoscomo1+ycongranconcordanciaentreellos.
El grupo 1++ incluye metanálisisdealtacalidad,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosdealta
calidadconmuypocoriesgodesesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisisbienrealizados,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosbien realizadosconpocoriesgodesesgos.
Dos estudios
En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.
Pay Attention
Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.
El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.
Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron
Resultados
Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.
En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.
En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.
En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.
Interpretación
Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.
La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.
No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.
La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre («utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención»). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.
Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.
El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.
En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.
Tras ocho semanas de intervención, el tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.
Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.
El tratamiento educativo-conductual
Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.
En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).
William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times
Resultados
La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.
En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).
En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.
Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.
Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.
En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:
Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.
Conclusión
Los autores indican que «todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces». Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.
Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.
El pasado sábado 25 de octubre tuvimos las oportunidad de participar en la formación para Entrenadores Cognitivos de la Asociación Tdah-Sarasate con el curso «Me organizo, aprovecho el tiempo y… ¡me como el mundo!». En él intentamos ofrecer herramientas sencillas para abordar dificultades de organización y planificación en alumnado de Educación Primaria, así como estrategias de gestión del tiempo y motivación.
Esta no va a ser nuestra única colaboración ya que el próximo8 de noviembre mi compañero Juan CruzRipoll ofrecerá el módulo «Estrategias para ayudar a los adolescentes con el estudio y la tarea».
Desde aquí agradecer a la Asociación Tdah Sarasate su confianza en nosotros, y en especial a Jessica Rodriguez Zubillaga (psicóloga de la asociación) por toda su labor de organización y coordinación.
Tampoco me quiero olvidar de todas las personas que estuvieron presentes en el curso.
Comento en esta entrada una investigación sobre la relación entre impulsividad y rendimiento escolar realizada por Peter Tymms y Christine Merrell (ADHD and academic attainment: Is there an advantage in impulsivity?). Estos investigadores, de la Universidad de Durham, habían realizado anteriormente un gran estudio de seguimiento de niños con TDAH, observando que el rendimiento en lectura y matemáticas de los niños con síntomas de inatención era claramente peor que el de sus compañeros, y empeoraba progresivamente a lo largo de la Primaria, mientras que el rendimiento de los alumnos con síntomas de hiperactividad, pero no de inatención, aun siendo peor que el de los compañeros sin problemas de ese tipo, no era tan bajo como el de los niños con dificultades de atención, o con dificultades de atención e hiperactividad.
Peter Tymms
Una pregunta obvia en esa situación es ¿a qué se deben esas diferencias? Para responderla analizaron los datos de 12.251 alumnos ingleses que comenzaban su escolaridad (4 años y medio de edad media en septiembre de ese curso). A estos alumnos se les había realizado una prueba de lectura y matemáticas a principio y a final de curso, y, al terminar el curso, también se valoró en qué medida tenían síntomas de TDAH. Es importante, por tanto, recordar que la información que obtienen los autores corresponde a alumnos de Educación Infantil (Kinder), y que no se trataba de una muestra clínica de alumnos con diagnóstico de TDAH, sino de una muestra grande de alumnos a los que los profesores valoraban si tenían síntomas de TDAH.
Resultados y conclusiones
Los análisis que realizan con los datos de esos alumnos son relativamente complejos, e indican que:
Existe relación entre impulsividad e inatención y entre impulsividad e hiperactividad, y la segunda relación es claramente mayor que la primera.
Se apreció una relación negativa entre inatención y rendimiento en matemáticas: cuanto más puntuaban los alumnos en inatención menor era su rendimiento en matemáticas.
No se observó relación entre hiperactividad y rendimiento en matemáticas.
Una vez controlada la inatención, se observó una relación positiva entre impulsividad y rendimiento en matemáticas, es decir, entre alumnos con el mismo nivel de inatención, los que tenían mayor impulsividad obtenían mejor rendimiento en la prueba de matemáticas.
En lectura, los resultados fueron similares a los anteriores, con la diferencia de que había una pequeña relación negativa entre hiperactividad y rendimiento.
El mejor rendimiento en lectura y matemáticas (una vez controlada la inatención) se relacionaba, sobre todo, con el ítem «precipita respuestas antes de que se hayan completado las preguntas».
Como dicen los autores, es fácil explicar que la inatención esté relacionada con el bajo rendimiento escolar, pero no es tán fácil explicar qué ventaja supone para el alumno atento ser impulsivo, especialmente tender a responder antes de que se completen las preguntas.
Una forma de intentar explicarlo es que el alumno que se precipita en la respuesta está interasado por la actividad que se está realizando y participa (a su manera) en ella, y, por tanto, es más probable que obtenga mejores resultados que los compañeros que se desvinculan de las actividades.
Tratamiento educativo del TDAH 