Curiosidades·Organización·Uncategorized

Memoria prospectiva en niños con TDAH

Si memoria es sinónimo de recuerdo y prospectivo se refiere al futuro. ¿Qué narices es la memoria prospectiva? Porque difícilmente podemos recordar lo que no ha sucedido aún.

Más o menos, esto es lo que pensaba al ver esta revisión de Karley Talbot, Ulrich Müller y Kimberly Kerns, sobre la memoria prospectiva en niños con TDAH. Al comenzar a leerla vi que no se trataba de ninguna percepción extrasensorial, sino, simplemente, de la habilidad que uno tiene para recordar que tiene que hacer algo en el futuro. Se trata de cosas como recordar que tengo que entregar un trabajo de Ciencias Sociales, llevar la flauta al colegio, porque mañana tengo clase de música, llevar dinero para pagar una excursión o que tengo que llevar la ropa del equipo de baloncesto porque mañana no iré al entrenamiento, sino al cumpleaños de un amigo. Como se puede ver, la memoria prospectiva es muy útil y, en un adulto, los fallos en ella pueden tener consecuencias notables.

La memoria prospectiva tiene dos contenidos especialmente importantes: qué tengo que hacer y cuándo o para cuándo tengo que hacerlo. Parece haber dos tipos de memoria prospectiva: la basada en el suceso (acordarme de darle un aviso a alguien cuando lo vea) y la basada en el tiempo (acordarme de hacer una llamada a las 6 de la tarde).

La revisión

En la revisión de Talbot et al. buscaron trabajos de investigación sobre memoria prospectiva en alumnado de 6 a 13 años con TDAH, en los que participase un grupo de control sin TDAH. Encontraron, en total, seis estudios.

Revisando estos estudios, los autores consideran que los niños con TDAH presentan problemas, especialmente, en la memoria prospectiva basada en el tiempo, mientras que en la basada en el suceso, sus resultados son más similares que los de los compañeros sin TDAH. Sin embargo, al valorar estos resultados, los autores manifiesta bastantes dudas respecto al mejor rendimiento en memoria basada en el suceso, ya que las investigaciones realizadas son “de laboratorio” en situaciones muy estructuradas y con sucesos muy claros (como que el investigador chasquee los dedos) para señalar el momento de recordar el contenido. Esta forma de evaluar podría ser especialmente beneficiosa para el alumnado con TDAH, pero no reflejar bien lo que sucede en la vida ordinaria, con situaciones poco estructuradas y señales de recuerdo menos notorias.

No se encontraron estudios en los que se realizase una intervención para la mejora de la memoria prospectiva en personas con TDAH. Por tanto, las indicaciones de mejora que se ofrecen en la revisión están basadas en estudios realizados con otras poblaciones (niños con daño cerebral) y en la hipótesis de que los problemas de memoria prospectiva en el TDAH se relacionan con dificultades en la atención, la motivación y las funciones ejecutivas. Las medias que se sugieren son:

  • Uso de agendas.
  • Uso de ayudas electrónicas para la organización como Neuropage.
  • Refuerzo por el cumplimiento.
  • Entrenamiento cognitivo.

 

 

 

 

 

 

Detección y evaluación·Inatención·Uncategorized

Más sobre el tempo cognitivo lento

El tempo cognitivo lento (TCL) es un concepto muy relacionado con el TDAH. Anteriormente ya presenté sus características, que son: tendencia a soñar despierto, dificultades para permanecer atento en situaciones aburridas, desmotivación, confusión, despiste y olvidos, apatía, cansancio o menor energía que los compañeros, lentitud al moverse y al procesar información.

Ninguna de las dos grandes clasificaciones de los trastornos del desarrollo (DSM-5 y CIE-11) incluyen el TCL, que se considera un término descriptivo no formalizado, no un diagnóstico. También existen dudas sobre se podría ser algo diferente del TDAH o se explicaría mejor considerándolo como un TDAH con predominio de la inatención. De las personas diagnosticadas con TDAH, en la forma en que predomina la inatención, entre un 30 y un 50% presentan características de TCL.

Recientemente, he encontrado un artículo de Javier Tirapu, Beatriz Ruiz, Pilar Luna y Pilar Hernáez, que revisa la investigación sobre el TCL. No es un trabajo de actualidad, ya que fue publicado en 2015, pero me ha resultado interesante. Se titula Tempo cognitivo lento: una revisión actualizada.

El TCL compartiría algunos síntomas con el TDAH de tipo inatento (distracciones y despiste, olvidos, dificultades para permanecer atento), de modo que los niños con TCL muchas veces reciben un diagnóstico de TDAH y son tratados como tal, pero parecen tener una respuesta pobre a los estimulantes.

El alumnado con TCL parece vivir en un estado “semidespierto”. En contraste con la gran energía que parece ser característica del alumnado con TDAH, se muestra apático, sin impulso para realizar las actividades de la vida diaria. Se les percibe como lentos, olvidadizos, somnolientos, con tendencia a la ensoñación, perdidos en sus pensamientos, “en la luna de Valencia”, desmotivados, “en las nubes”, confundidos. Además, muestran bajo rendimiento en pruebas como las Claves del test WISC o en tareas de búsqueda visual. Sus dificultades académicas suelen ser mayores que las del alumnado con TDAH y sus problemas de socialización, menores.

En muchos casos, los alumnos con TDAH son lentos realizando actividades o tareas, algo que también sucede en el TCL. La diferencia estaría en que en el TDAH se debe a que las distracciones detienen o les apartan de lo que están haciendo, mientras que en el TCL, hay una velocidad de ejecución baja.

El artículo aporta bastantes datos de estudios sobre el TCL que no voy a intentar resumir. En conclusión, indica que aunque no exista consenso acerca de la diferencia entre TDAH y TCL, sí que hay razones para pensar que el TCL tiene un conjunto de síntomas propio. Los autores proponen la hipótesis de que el TCL está relacionado con problemas en la red atencional de orientación, que se encarga de la selección de información viso-espacial. En cambio, el TDAH inatento estaría relacionado con problemas en la red de vigilancia, que sustenta la atención sostenida, y el TDAH combinado con problemas en la red de atención ejecutiva, que sustenta habilidades de inhibición, flexibilidad y otras que se derivan de ellas (planificación, resolución de problemas).

 

 

 

 

Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Intervenciones para mejorar el desarrollo de las funciones ejecutivas

Hace unos meses, en el I curso de trastornos del desarrollo neurológico, organizado por la unidad de neurología pediátrica del centro hospitalario de Navarra, escuché al doctor Sergio Aguilera hablar sobre las propuestas de desarrollo de las funciones ejecutivas de Adele Diamond, a quien no conocía.

Diamond es profesora de neurociencia cognitiva del desarrollo en la universidad de la Columbia Británica, en Vancouver, donde también dirige un laboratorio de investigación sobre este tema. Ha realizado una serie de publicaciones de revisión sobre intervenciones para mejorar el desarrollo de las funciones cognitivas, por ejemplo:

En ninguna de estas publicaciones los autores detallan el procedimiento seguido para la revisión (fuentes de información consultadas, criterios de inclusión y exclusión, fiabilidad en la selección de estudios…)

Los programas que ayudan a mejorar las funciones ejecutivas en niños

Diamond y Kathleen Lee identificaron seis intervenciones respaldadas por algún tipo de evidencias, que fueron:

  1. Entrenamiento informático: el programa de este tipo más investigado es Cogmed (anteriormente llamado Robomemo). Los resultados que se obtienen con estos programas parecen ser muy específicos, es decir, se observan mejoras en la habilidad entrenada (memoria de trabajo) que no se transfieren a otras habilidades. Dos estudios muestran que las mejoras permanecen seis meses después de concluir la intervención (en uno de ellos, además aparece una mejora en matemáticas que no se había apreciado al finalizar la intervención). El entrenamiento de las habilidades de inhibición mediante videojuegos no ha mostrado ser eficaz. Aunque proviene de un equipo distinto, dejo un enlace a otra revisión más reciente sobre este tipo de intervenciones.
  2. Intervención mixta con juegos y juegos informáticos: se observaron mejoras específicas, es decir los entrenados en razonamiento mejoraron en medidas de razonamiento y los participantes entrenados en velocidad mejoraron en medidas de velocidad.
  3. Ejercicio aeróbico y deportes: en realidad lo que se ha valorado son los efectos de ejercicios como correr, saltar a la cuerda, entrenamiento muscular y deportes modificados (fútbol y baloncesto no competitivos). Estas intervenciones han producido mejoras un tanto dispersas, ya que son diferentes en los distintos estudios (flexibilidad cognitiva, creatividad, matemáticas, memoria de trabajo o funciones ejecutivas en general). No se ofrecen datos sobre el efecto de deportes, pero las autoras indican que hay razones para pensar que puede ser mayor. Las actividades de coordinación parecen producir mejor efecto que las de resistencia y los efectos tienden a notarse solo en las tareas de evaluación más difíciles o complejas.
  4. Artes marciales y mindfulness: en realidad, las autoras se refieren al taekwondo tradicional, incluso en un estudio, este fue comparado con el entrenamiento en artes marciales modernas, consiguiendo mejores resultados. Esto lo atribuyen a que el taekwondo incluye aspectos de reflexión, autocontrol, perseverancia, honor y humildad. La intervención de mindfulnes era mindfulness awareness practices, con tres partes: meditación, actividades (para promover la conciencia de las sensaciones, los otros y el entorno y la regulación de la atención) y revisión corporal. Un tercer estudio sobre yoga también produjo mejoras en una medida de funciones ejecutivas.
  5. Currículos escolares: se refiere Tools of the Mind, un programa preescolar basadado en las propuestas de Vygotsky y al método Montessori. El primero se basa en las representaciones y el juego de ficción social. El segundo incluye un concepto de normalización muy relacionado con las funciones ejecutivas.
  6. Complementos al currículo: se trata de los programas PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies) y CSRP (Chicago School Readiness Projetct).
Foto enlazada de http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Las conclusiones

Diamond y Lee ofrecen unas interesantes conclusiones tras la revisión, que son:

  1. Los alumnos que inicialmente tienen peores resultados en funciones ejecutivas son los que más mejora obtienen de la intervención.
  2. Las diferencias más claras entre los grupos de intervención y los grupos de control se perciben en las medidas de función ejecutiva más exigentes.
  3. Las funciones ejecutivas deben trabajarse con una exigencia progresiva para que se aprecien mejoras. La práctica repetida de las habilidades también es importante.
  4. Los currículos escolares orientados a la mejora de las funciones ejecutivas han producido mejores resultados en alumnos pequeños (4-5 años).
  5. El entrenamiento en taekwondo y el entrenamiento cognitivo informático han funcionado mejor en niños algo mayores (8-12 años).
  6. El entrenamiento informático ha mostrado producir mejoras en memoria de trabajo y razonamiento, pero no está claro que produzca mejoras en la inhibición.
  7. La transferencia de las mejoras en función ejecutiva es pequeña. Cuantas más funciones abarque un programa de mejora más extenso será su resultado.
  8. La actividad física por sí sola no parece ser útil para mejorar las funciones ejecutivas si no va a compañada por actividades de reflexión o desarrollo del carácter.

 

 

Entrenamiento cognitivo·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Entrenamiento de la atención: ¿está respaldado por evidencias sólidas?

Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:

Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.
Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios  clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.
El grupo 1++ incluye metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Dos estudios

En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.

Pay Attention

Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.
El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.
Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron

Resultados

Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.
En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.
En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.
En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.

Interpretación

Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.
La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.
No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.
La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre (“utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención”). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.
Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.
Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times
William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

  • Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
  • Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
  • Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que “todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces”. Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

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Entrenadores cognitivos Tdah-Sarasate.

El pasado sábado 25  de octubre tuvimos las oportunidad de participar en la formación para Entrenadores Cognitivos de la Asociación Tdah-Sarasate  con el curso  “Me organizo, aprovecho el tiempo y… ¡me como el mundo!”.  En él intentamos ofrecer herramientas sencillas  para abordar dificultades de organización y planificación en alumnado de Educación  Primaria, así como estrategias de gestión del tiempo y motivación.

Foto: Tdah-Sarasate Entrenador Cognitivo (Facebook)
Foto: Tdah-Sarasate Entrenador Cognitivo (Facebook)

Esta no va a ser nuestra única colaboración ya que el próximo 8 de  noviembre  mi compañero Juan Cruz Ripoll ofrecerá el módulo “Estrategias para ayudar a los adolescentes con el estudio y la tarea”.

Desde aquí agradecer a la Asociación Tdah Sarasate su confianza en nosotros, y en especial a Jessica Rodriguez Zubillaga (psicóloga de la asociación) por toda su labor de organización y coordinación.

Tampoco me quiero olvidar de todas las personas que estuvieron presentes en el curso.

Sois estupendos 😉

 

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¿Produce alguna ventaja la impulsividad en clase?

Comento en esta entrada una investigación sobre la relación entre impulsividad y rendimiento escolar realizada por Peter Tymms y Christine Merrell (ADHD and academic attainment: Is there an advantage in impulsivity?). Estos investigadores, de la Universidad de Durham, habían realizado anteriormente un gran estudio de seguimiento de niños con TDAH, observando que el rendimiento en lectura y matemáticas de los niños con síntomas de inatención era claramente peor que el de sus compañeros, y empeoraba progresivamente a lo largo de la Primaria, mientras que el rendimiento de los alumnos con síntomas de hiperactividad, pero no de inatención, aun siendo peor que el de los compañeros sin problemas de ese tipo, no era tan bajo como el de los niños con dificultades de atención, o con dificultades de atención e hiperactividad.

Peter Tymms

Una pregunta obvia en esa situación es ¿a qué se deben esas diferencias? Para responderla analizaron los datos de 12.251 alumnos ingleses que comenzaban su escolaridad (4 años y medio de edad media en septiembre de ese curso). A estos alumnos se les había realizado una prueba de lectura y matemáticas a principio y a final de curso, y, al terminar el curso, también se valoró en qué medida tenían síntomas de TDAH. Es importante, por tanto, recordar que la información que obtienen los autores corresponde a alumnos de Educación Infantil (Kinder), y que no se trataba de una muestra clínica de alumnos con diagnóstico de TDAH, sino de una muestra grande de alumnos a los que los profesores valoraban si tenían síntomas de TDAH.

Resultados y conclusiones

Los análisis que realizan con los datos de esos alumnos son relativamente complejos, e indican que:

  • Existe relación entre impulsividad e inatención y entre impulsividad e hiperactividad, y la segunda relación es claramente mayor que la primera.
  • Se apreció una relación negativa entre inatención y rendimiento en matemáticas: cuanto más puntuaban los alumnos en inatención menor era su rendimiento en matemáticas.
  • No se observó relación entre hiperactividad y rendimiento en matemáticas.
  • Una vez controlada la inatención, se observó una relación positiva entre impulsividad y rendimiento en matemáticas, es decir, entre alumnos con el mismo nivel de inatención, los que tenían mayor impulsividad obtenían mejor rendimiento en la prueba de matemáticas.
  • En lectura, los resultados fueron similares a los anteriores, con la diferencia de que había una pequeña relación negativa entre hiperactividad y rendimiento.
  • El mejor rendimiento en lectura y matemáticas (una vez controlada la inatención) se relacionaba, sobre todo, con el ítem “precipita respuestas antes de que se hayan completado las preguntas”.

Como dicen los autores, es fácil explicar que la inatención esté relacionada con el bajo rendimiento escolar, pero no es tán fácil explicar qué ventaja supone para el alumno atento ser impulsivo, especialmente tender a responder antes de que se completen las preguntas.

Una forma de intentar explicarlo es que el alumno que se precipita en la respuesta está interasado por la actividad que se está realizando y participa (a su manera) en ella, y, por tanto, es más probable que obtenga mejores resultados que los compañeros que se desvinculan de las actividades.

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Entrenamiento neurocognitivo ¿es necesario?

Se acaba de publicar en Revista de Neurología un artículo titulado Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad que ofrece numerosas pautas y recomendaciones para la educación de niños con TDAH en el colegio y en la familia, pero lo que me ha llamado la atención es el planteamiento de que antes de intervenir sobre los problemas de aprendizaje, de conducta o emocionales se debería hacer un trabajo sobre las funciones ejecutivas mediante un entrenamiento neurocognitivo.

Me imagino que habrá gente que piense que en su colegio, asociación, o centro de salud no le ofrecen la posibilidad de que su hijo haga ese tipo de entrenamiento y que, a lo mejor, está perdiendo el tiempo. Como soy de preguntarme cosas me pregunto ¿por qué es necesario realizar un entrenamiento neurocognitivo?

El artículo y su propuesta

Imagen del Stanford Learning Lab

El artículo que estoy comentando está realizado por Luis Abad, Rosalía Ruiz, Francisca Moreno, Raquel Herrrero y Enrique Suay, de la Red Cenit de centros de desarrollo cognitivo. No se trata de un trabajo de investigación sino del resumen de una ponencia presentada en el  Congreso de la Academia Iberoamericana de Neurología Pediátrica y Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica.

Las líneas básicas de la intervención neurocognitiva que proponen son:

  • Discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual.
  • Ejercicios de flexibilidad cognitiva,
  • Discriminación visual/inhibición y reacción/inhibición (he copiado este último punto literalmente aunque no sé interpretarlo).

En el entrenamiento neurocognitivo se emplearían actividades variadas, atractivas, cortas, y con una información inmediata sobre el nivel alcanzado por el niño en cada una de ellas. Dos referencias importantes para estas actividades son el programa EFE (supongo que “entrenamiento de la función ejecutiva”), y programas de ordenador (se cita “Escuela Submarina”).

La fundamentación que se ofrece

El artículo cita tres referencias para apoyar la idea que que sería conveniente realizar un entrenamiento cognitivo antes de intervenir en los problemas de rendimiento escolar, comportamiento o emocionales de los niños con TDAH. Las tres referencias corresponden a:

  1. Abordaje psicopedagógico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas.
  2. Memoria de trabajo en los procesos básicos del aprendizaje.
  3. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Los tres artículos están publicados en suplementos de la Revista de Neurología, y en los tres ha participado Luis Abad, co-autor del artículo que estoy comentando. Desafortunadamente son trabajos de revisión, en los que, a partir del conocimiento sobre cómo funcionan algunos procesos mentales. se realizan recomendaciones para la intervención, pero no se dan datos sobre la eficacia de esas intervenciones.

Revisando la bibliografía de esos tres estudios sí que encuentro una referencia a un estudio en el que se realiza un entrenamiento de la función ejecutiva. Se trata de Entrenamiento de la función ejecutiva en preescolares con trastorno por déficit de atención/hiperactividad combinado: estudio prospectivo, controlado y aleatorizado, publicado en (adivina, adivinanza…), un suplemento de Revista de Neurología. En este estudio se observaron mejoras en los síntomas de inatención, hiperactividad y en la función ejecutiva de niños de 2 a 4 años que seguían un entrenamiento con la Dimensional Change Card Sort Task (DCCST). Estas mejoras eran significativamente mayores que las que tenían otros niños que no seguían ese programa. Eso sí, hay que tener en cuenta que las mejoras en la función ejecutiva se valoraban con la DCCST, la misma tarea con la que se entrenaba a los niños, que los padres, que eran los que hacían el entrenamiento, eran los que valoraban los síntomas de inatención e hiperactividad, y que el tratamiento se aplicaba en tres sesiones cortas diarias durante 1, 2 o 3 años…

En conclusión

Las personas con TDAH tienen dificultades en funciones ejecutivas, que son una amalgama de capacidades en las que intervienen la memoria de trabajo, la planificación, la inhibición, la flexibilidad y la auto-supervisión. Si se mejoran estos procesos parece lógico que hubiese una mejora en los síntomas del TDAH. Lo que necesitamos saber es:

  1. Si las intervenciones realmente influyen sobre los procesos que se intenta mejorar.
  2. Si las mejoras son duraderas.
  3. Si eso desemboca en beneficios en otras áreas para el niño (aumento del trabajo en clase, disminución de comportamientos impulsivos, mejor organización,…).

El caso es que la información aportada apenas proporciona respuesta a estas preguntas. De cualquier manera, recientemente se ha publicado una revisión sobre la eficacia del entrenamiento neuropsicológico en el TDAH. Desafortunadamente está en alemán (idioma que desconozco), pero el abstract indica que podría ser eficaz para la reducción de algunos síntomas cognitivos del TDAH, pero el escaso número de estudios y la heterogeneidad de las muestras hacen difícil llegar a conclusiones firmes.

Guías·Materiales·Uncategorized

Plantilla para elaborar un plan individual de actuación

Estoy preparando algunas herramientas para que los profesores de mi colegio puedan preparar planes individuales para los alumnos con TDAH y trastornos de aprendizaje. La idea general es que, según indica la Orden Foral 65/2012, los profesores adopten medidas personalizadas de ajuste educativo, es decir que realicen cambios en la forma de enseñar y de evaluar, pero sin cambiar los objetivos ni los criterios de evaluación del curso.

Características de la propuesta

Los criterios que hemos seguido para diseñar estas herramientas son:

  1. Utilidad: incluir medidas si tenemos razones para creer que son útiles. En unos pocos casos esas razones son estudios científicos sobre la eficacia de las medidas. En la mayoría de los casos se trata de cosas que hemos puesto en práctica y nos han parecido útiles (con el riesgo que uno tiene de equivocarse en esas condiciones).
  2. Realidad: tratamos de incluir medidas que han sido utilizadas realmente. Muchas de las intervenciones que hemos propuesto han sido utilizadas en las aulas de educación especial (en otros sitios las llaman de apoyo o de PT), pero algunas también han sido empleadas en las clases normales, aplicadas por los tutores y profesores.
  3. Facilidad: intentamos que las medidas sean sencillas de aplicar, aunque tampoco hay que engañarse: si esto fuera fácil cualquiera lo haría y no nos estaríamos rompiendo la cabeza con estos planes. En una etapa posterior trataremos de incluir, acompañando a cada medida, el material que un profesor pueda necesitar para aplicarla.
  4. Aceptación: hemos revisado las guías de intervención más difundidas y, especialmente, las que propone el departamento de educación de Navarra, de modo que nuestra propuesta no sea discordante con lo que proponen los expertos, pide la administración y esperan las familias.

Desarrollo del proyecto

Este proyecto de crear un material útil para profesores tiene distintas fases. La plantilla que incluyo en esta entrada pertenece a la primera fase que era delimitar qué se puede hacer (colección de medidas) y ofrecer al profesorado un documento en el que plasmar las decisiones que se toman para cada alumno y que sirva, en cierta forma, de plan o programación individual.

La segunda fase, que es en la que estoy trabajando ahora, es hacer una ficha de cada una de las medidas que se proponen explicando en qué consiste. Concretamente, el material que estoy preparando describe la medida, sus beneficios, sus riesgos, el uso que se ha hecho o se está haciendo de ella en el colegio, y las evidencias que la sustentan.

La tercera fase, como ya he mencionado antes consistirá en acompañar a la ficha de cada medida con los materiales necesarios para su desarrollo. Además, el proyecto tendrá su implantación: presentación al claustro, explicaciones oportunas, puesta en marcha, seguimiento, etc. Pero de eso se encargará el grupo de profesores que gestiona las cuestiones de atención a la diversidad en el colegio.

La plantilla

Aunque en el documento de Scribd que se ve a continuación no se puede apreciar, se trata de un formulario. Hay casillas en las que la persona que realiza el plan incluye los datos necesarios y hay otras, sobre todo las columnas de adaptaciones, en las que elige una, varias o ninguna medida. Una vez descargado el documento funciona correctamente. Al menos a mí me ha funcionado con el procesador de textos de Open Office.

Esta plantilla corresponde a la fase 1 del proyecto, de modo que es el listado de posibles actuaciones, sin ninguna explicación de qué son. Esa explicación estará en el documento que estoy preparando estos días (mientras mis conocidos me miran con envidia por los tres o cuatro meses de vacaciones que creen que tengo).

Probablemente en el colegio no utilicemos esta ficha. A pesar de que me gustaba mucho tiene un gran inconveniente: una vez realizada, el plan del alumno es un documento de 4 páginas o más. Por ejemplo en un caso en el que se seleccionen tres medidas de intervención, la extensión del documento es desproporcionada y no permite ver con facilidad lo principal.

Mis conocimientos de informática son limitados y no he podido preparar una alternativa que convincente. He pensado en que solo se puedan activar las partes del texto que se van a emplear y que si no se va a utilizar una tabla, pues que no aparezca, pero no sé cómo hacer eso. Para no desanimar a nadie, sí que se puede hacer a toro pasado, basta con desproteger el formulario y borrar todo lo que sobre como en un documento de texto normal y corriente, pero la competencia digital del profesorado es muy variada y me da miedo que una sesión de claustro en la que se va a hablar de medidas de atención para alumnado con dificultades se vaya a la porra porque se acaba convirtiendo en un tutorial sobre cómo proteger y desproteger formularios.

Por ahora, ahí queda, por si le resulta útil a alguien. Más adelante espero hacer públicos otros materiales de este proyecto.

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento·Resultados escolares·Uncategorized

Intervenciones educativas para menores de 6 años con TDAH

En menores de 6 años con TDAH se recomienda que la intervención inicial sea educativa (a veces se le llama psicológica o psicosocial) al menos eso indica Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes.

El artículo que comento aquí se titula Análisis de factores moduladores de la intervención psicosocial en preescolares con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Acaba de ser publicado en Revista de Neurología, y sus autoras son Rebeca Siegenthaler, María Jesús Presentación, Carla Colomer y Ana Miranda, de las universidades Jaume I y de Valencia.

La publicación trata de analizar la eficacia de intervenciones psicosociales para niños de Educación Infantil. Estas intervenciones psicosociales las dividen en cognitivoconductuales y socioconstructuvistas.

Intervenciones cognitivo conductuales

Su objetivo es proporcionar a padres y profesores pautas de actuación, y a los niños estrategias y habilidades para regular su propia conducta. Entre estas intervenciones se sitúan los programas de intervención con los padres, entre los que destacan el Triple P Positive Parenting Programme, y el Incredible Years Parent Training Programme.

Imagen de http://www.demartina.com

Respecto a las intervenciones en el contexto escolar, las autoras señalan el escaso número de programas para trabajar con alumnado de Infantil, y cómo la investigación muestra su eficacia para reducir los problemas de conducta y los síntomas del TDAH, sin que quede clara su utilidad para mejorar el aprendizaje de los contenidos escolares.

Un tercer tipo de intervenciones es el que se hace con los propios niños. En este apartado, las autoras mencionan el entrenamiento en autoinstrucciones, y el programa Incredible Years Dinosaur Training.

Intervenciones socio-constructivistas

Las intervenciones socio-constructivistas se basan en los principios del aprendizaje social, según los que el desarrollo se produce por diferentes procesos mediados por la calidad de las interacciones del niño con los adultos dentro de la zona de desarrollo próximo (al menos, eso dice el artículo). Hay dos programas estructurados en esta línea que han obtenido resultados positivos sobre el comportamiento, los síntomas del TDAH y el rendimiento académico de niños en edad de Educación Infantil. Los dos programas son New Forest Parenting Package y Tools of the Mind Curriculum Programme.

Conclusiones del artículo

Las autoras llegan a las siguientes conclusiones:

  1. Las intervenciones con padres, solas o junto con programas en la escuela se han mostrado eficaces para reducir, a corto plazo, los síntomas del TDAH y los problemas académicos y socioemocionales en la etapa de Educación Infantil.
  2. Existe escasa investigación sobre los factores que afectan a los resultados de las intervenciones.
  3. El éxito de los programas de padres está modulado por su participación en el programa y la comunicación y colaboración entre padres, terapeuta y maestras.
  4. Los programas dirigidos a padres parecen ser más eficaces cuando son implementados por especialistas .

Comentario

Cuando comencé a escribir esta entrada había puesto un título parecido al del artículo, algo así como “factores que influyen en la eficacia del tratamiento educativo del TDAH en Educación Infantil”. Más adelante lo cambié ya que me pareció que el núcleo del texto no estaba en esos factores que influyen en el tratamiento, sino en la descripción de distintos programas de intervención y sus resultados. En realidad, en el artículo no se realizan análisis para determinar cuáles son esos factores moduladores.

¿Por qué me ha parecido interesante? Porque nombra programas de intervención que desconocía. Advierto de que parte de estos programas no está disponible para su uso en español, pero es conveniente saber que existen y que su eficacia ha sido investigada.

Por último, me ha sorprendido la promoción que se hace en el artículo del programa “Piensa en Voz Alta”. En el artículo se dice “entre las intervenciones cognitivoconductuales que se han centrado en ayudar a preescolares con TDAH habilidades que les ayuden a autorregularse destaca el programa ‘Piensa en voz alta’“. Además, el programa se recomienda en las conclusiones. ¿Qué me llama la atención? Que se citan dos investigaciones (en las que participan tres de las autoras) sobre una intervención en la que se emplea ese programa, junto con una intervención formativa para padres y otra para profesores. Los participantes de esta investigación eran niños de entres 7 y 10 años de edad, es decir, alumnos de Primaria, no de Educación Infantil.

El artículo está publicado en un suplemento de Revista de Neurología, que recoge ponencias realizadas en un curso internacional de actualización en neuropsicología y neuropediatría infantil. Me imagino que eso hace que los controles previos a la publicación sean menos rigurosos.