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El programa First Step to Success para alumnos de educación infantil con síntomas de TDAH

diciembre 20, 2016

First Step to Success (FSS) es un programa de prevención desarrollado por el Instituto de Investigación de Oregón. Se trata de un programa que comenzó a utilizarse en los años 90 y que, desde entonces, ha sido estudiado y mejorado.

Recientemente, se ha publicado un nuevo estudio en el que se valoró la eficacia del programa utilizándolo con niños de educación infantil con problemas de comportamiento, y sospecha de presentar TDAH.

FSS tiene tres componentes: una fase de detección, intervención escolar y entrenamiento de padres. En la parte de intervención escolar se realizó un sobre los principios de la gestión de aula y el programa FSS y una de entrenamiento, en la que un experto en el programa trabaja durante 10 días con el alumno con problemas, mostrando al maestro cómo realizar los procedimientos.

Algunas de las acciones que se realizan en el programa son:

  • Crear reglas (expectativas de comportamiento).
  • Emplear estrategias para enseñar esas reglas a través de ejemplos y contraejemplos y valoraciones.
  • Reforzar al alumnado por el cumplimiento de las reglas mediante gráficos, tarjetas o recompensas grupales. Se emplean una tarjeta verde y una roja para señalar el buen y el mal comportamiento, puntos, pequeñas actividades de recompensa (juego para la clase o tiempo extra de recreo) o recompensas para casa acordadas con los padres.
  • Retirar la atención a comportamientos inadecuados.
  • Modificar la organización del aula, preparando rutinas para las transiciones y los rincones de trabajo silencioso.

En la parte de entrenamiento para padres, la familia se reúne semanalmente con el experto en el programa, durante 6 u 8 semanas, trabajando una habilidad concreta en cada reunión. Estas habilidades son: comunicación y compartir, cooperación, establecimiento de límites, resolución de problemas, hacer amigos y confianza en uno mismo. Para enseñarlas se utilizan distintos recursos como exposición, demostraciones o un manual.

La versión del programa para educación infantil ha sido probada con 65 niños con problemas de comportamiento, que fueron comparados con otros 59, también con dificultades de comportamiento, que no recibieron el tratamiento. Al terminar la intervención, el grupo con el que se había trabajado había mejorado en habilidades sociales y comportamiento, según la valoración de sus padres y profesores.

 

 

Un ejemplo de tratamiento cognitivo conductual

diciembre 13, 2016

Marina Ramírez, de la Universidad Miguel Hernández, ha publicado un artículo que describe el tratamiento de las conductas disruptivas de un niño con TDAH y trastorno negativista desafiante.

Aunque la intervención no se pueda generalizar a otros alumnos, en otras circunstancias, es interesante ver un ejemplo de cómo se desarrolla un tratamiento cognitivo conductual en la escuela.

El niño tratado tenía 6 años, acudía a un colegio concertado con un diagnóstico de TDAH combinado y trastorno negativista desafiante. El alumno tenía dificultades con los aprendizajes del curso y numerosos problemas de comportamiento, en el aula y durante el recreo. Estos problemas incluían frecuentes episodios de violencia verbal y física dirigida hacia los compañeros y los profesores.

Evaluación

Antes de plantear la intervención se realizó una evaluación con los siguientes componentes:

  • Entrevista con el profesor para delimitar las conductas problemáticas.
  • Registro de observación cumplimentado por el profesor (momento, lugar, antecedentes, conducta, consecuencias, duración e intensidad).
  • Cuestionario de situaciones escolares para el profesor.
  • Escala de apreciación de conductas en niños para el profesor.
  • Escala T del Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes para el profesor.
  • Entrevista con la orientadora.
  • Entrevista con el alumno.
  • Cuestionario de ansiedad infantil CAS para el alumno.
  • Inventario de estrés cotidiano infantil para el alumno.

El análisis de esta información hizo a la autora llegar a la conclusión de que cuando el alumno “se encuentra ante situaciones en las que el profesor demanda el cumplimiento de normas y rutinas se inicia en él un desencadenamiento de respuestas motoras. Éstas aparecen en forma de agresiones físicas y verbales hacia sus compañeros y profesores. El niño no obedece a las demandas del tutor, el cual responde con un alto grado de desesperación y de confrontación con el niño, lo que incrementa la intensidad de la conducta disruptiva”… “Por un lado, la inconsistencia en los castigos, en algunas ocasiones por parte del profesor, y la ausencia de refuerzo ante las conductas adaptativas que el niño realiza han dado lugar al origen de las conductas disruptivas”.

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Intervención

El objetivo de la intervención fue “eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas así como instaurar o potenciar la emisión de conductas adecuadas”. A lo largo de tres meses se realizaron 13 sesiones de trabajo: 5 con el alumno, 6 con el profesor y 2 con la clase.

El trabajo con el profesor incluyó los siguientes contenidos:

  • Explicación del análisis funcional del comportamiento del alumno.
  • Información acerca del TDAH y el TND.
  • Estrategias de control ambiental, planificación de tareas y captación de la atención.
  • Técnicas de modificación de conducta: refuerzo positivo, extinción, tiempo fuera y coste de respuesta.
  • Economía de fichas.

Al alumno se le propusieron los siguientes objetivos: no pegar, no escupir, no insultar, trabajar y terminar el almuerzo. Las sesiones de trabajo con él se dedicaron a explicarle la intervención, un entrenamiento en autocontrol mediante la técnica de la tortuga y la explicación del sistema de economía de fichas.

Con la clase se realizó una tutoría sobre el TDAH, explicando en qué consiste a partir de un cuento. Para mejorar el clima de aula se empleó el juego del buen comportamiento.

Resultados

Tras la intervención había disminuido el número y la intensidad de los problemas detectados en los distintos cuestionarios. Al tratarse de un sencillo diseño con evaluación antes y después, sin unas medidas repetidas que indiquen cómo evoluciona el comportamiento del alumno a lo largo de la intervención (no digo que sea fácil tomar esas medidas) resultaría muy aventurado atribuir esa mejora a la intervención. No obstante, como indiqué, lo interesante de este artículo no está en eso, sino en cómo ilustra una forma concreta de aplicar una intervención escolar en un alumno con TDAH y problemas de comportamiento.

Factores que incrementan la resiliencia en niños y adolescentes con TDAH

diciembre 6, 2016

Joshua Langberg, de la Universidad Commonwealth de Virginia, es uno de los investigadores que más veces menciono en este blog. Esta vez vuelvo con él por una revisión que ha realizado, junto con Melissa Dvorsky, acerca de los factores que promueven la resiliencia en los alumnos con TDAH o con síntomas de TDAH.

La resiliencia es la capacidad de adaptación o de recuperación ante una situación adversa. En un lenguaje más coloquial, la resiliencia sería la capacidad que tienen algunas personas para mantener un estado de ánimo positivo ante dificultades que podrían hundirles. En el caso de niños o adolescentes con TDAH, este hundirse podría ser caer en una depresión o en el fracaso escolar (abandonar real o funcionalmente los estudios por la acumulación de malos resultados), también caer en la delincuencia, tener problemas legales, conflictos familiares graves, problemas crónicos de salud, adicciones…

Foto de GabboT - Motor City 05 en wikimedia commons

Foto de GabboT – Motor City 05 en wikimedia commons

Dvorsky y Langberg encontraron 21 investigaciones sobre este tema. Tras examinarlas indican que los factores protectores más claros son:

  • Aceptación social.
  • Un estilo paterno positivo y de apoyo.
  • Una auto-percepción de competencia positiva o moderada.
  • Capacitación escolar.

Un factor muy peculiar es el juego orientado a metas en solitario. En niñas con TDAH se ha descrito como un factor protector contra el rechazo por parte de iguales (sin que esté muy claro por qué), pero en adolescentes parece un predictor de distintos problemas.

Un factor  que no mostró producir efectos positivos fueron las habilidades sociales, algo que puede parecer sorprendente, pero que concuerda con alguna revisión que no ha encontrado efectos positivos de los programas de mejora de habilidades sociales en el TDAH.

 

El TDAH, los galgos y los podencos

noviembre 29, 2016

La revista Maristas siglo XXI publica en su número 11 (pg. 12-13) un artículo escrito por mí titulado El TDAH, los galgos y los podencos. Como la versión online se publica en formato flash y el acceso puede ser incómodo, publico aquí el texto del artículo.

maristas-sxxi

El TDAH en educación es un tema polémico. En los últimos años se ha hablado mucho sobre su existencia indudable y sobre su inexistencia. Se ha afirmado que hay un sobrediagnóstico por el que se estarían recomendando tratamientos con fármacos a niños que no los necesitan y, también, que hay un infradiagnóstico por el que muchos niños y adolescentes con TDAH estarían sufriendo sus consecuencias negativas sin recibir un tratamiento adecuado. Se ha afirmado su origen neurobiológico, pero también que su causa hay que buscarla en el entorno del niño, por ejemplo en la falta de disciplina en la familia o en el excesivo rigor en la escuela. En los colegios se ha hablado de la necesidad de realizar adaptaciones en la forma de enseñar y evaluar a los alumnos con TDAH y del daño que suponen esas adaptaciones.

El debate más intenso es el que se ha producido en torno a los tratamientos con medicamentos. Se ha documentado su efecto positivo para reducir o controlar algunos de los síntomas del TDAH y al mismo tiempo se ha considerado una aberración medicar a niños y adolescentes para conseguir, con poco esfuerzo, resultados que tranquilicen a sus padres o profesores.

Parece que cualquier cosa que tenga que ver con el TDAH hace surgir partidarios y detractores. ¿Cómo se ha llegado a esta situación? Por una parte, no existe ninguna prueba que determine la existencia del TDAH ni se ha encontrado una causa clara que lo explique. Además, las empresas que fabrican fármacos para su tratamiento han favorecido el conocimiento de este trastorno y de los beneficios de sus productos.

Por otra parte, la existencia de este problema es reconocida por muchos profesionales de la medicina, la psicología y la educación, se ha identificado que es altamente heredable y que el diagnóstico es consistente, es decir, distintos profesionales tienden al acuerdo y se mantiene a lo largo del tiempo. También parece bastante claro que los niños que cumplen los criterios diagnósticos del TDAH tienen más probabilidades de tener dificultades de aprendizaje como la dislexia y la discalculia, problemas graves de comportamiento, bajo rendimiento escolar y otros problemas, como accidentes o dificultades sociales. Los tratamientos farmacológicos han mostrado ser útiles a corto plazo, pero se sabe poco sobre su eficacia a medio y largo plazo.

Recuerdo desde mis primeros años de EGB (ahora Educación Primaria) una fábula en la que dos liebres perdían el tiempo discutiendo si los perros que las perseguían eran galgos o podencos. Y siguieron discutiendo hasta que los perros las cazaron. La analogía es clara: mientras entramos en un debate polarizado, que sin duda es muy interesante, corremos el peligro de olvidarnos de los que están teniendo estas dificultades (se consideren TDAH o no), cuando es mucho lo que podríamos hacer por ellos.

Actualmente existe un repertorio extenso de buenas prácticas educativas. Curiosamente, mucha gente desconoce que esas buenas prácticas están respaldadas por la Guía de práctica clínica para el TDAH, el manual médico que propone los procedimientos para su atención. Entre las prácticas que propone esta guía clínica están el uso adecuado de estrategias de modificación de conducta, la formación a los padres y profesores, las modificaciones en la forma de organizar la clase, explicar y evaluar, los planes individuales de atención o los apoyos especiales y adaptaciones curriculares para alumnos con un rendimiento muy bajo.

Terminando con la analogía anterior, salgamos corriendo como liebres, es decir, apliquemos estas medidas, que casi son de sentido común, habituales en la educación y respaldadas por los profesionales de salud. Cuando nos hayamos alejado ya podremos seguir discutiendo si son galgos o podencos.

El juego del buen comportamiento

noviembre 22, 2016

Durante este curso, un compañero (gracias, Javier) se ha animado a utilizar en su clase el juego del buen comportamiento. Eso ha sido una buena ocasión para volver sobre él.

El juego del buen comportamiento es una intervención conductual en la que la clase se divide en dos o tres equipos, se ponen unas reglas y se señala cada vez que alguien de uno de los equipos incumple una de las normas de clase. Al terminar el juego, el equipo que menos señales ha acumulado obtiene una recompensa.

Expliqué un poco más esta intervención en una entrada sobre dos programas de comportamiento. También me parece muy útil esta revisión en la que se puede encontrar información más detallada acerca de la técnica y orientaciones para su aplicación (comportamientos, tiempo, reforzadores, aplicación en distintas asignaturas…).

En este caso el juego lo comenzó aplicando el tutor, como máximo una sesión diaria, con la idea de que más adelante se pueda aplicar en dos momentos: uno con el tutor y otro con otro profesor que imparta clase a los alumnos. Los comportamientos elegidos fueron: hablar sin permiso, molestar a un compañero, distraerse en la explicación y abandonar el trabajo.

Cartel del JBC

Preparamos un cartel doble, plastificado, para poder hacer las anotaciones con un rotulador borrable. El tutor formó dos grupos para el juego. Su impresión es que fue bien aceptado por los alumnos y que se esforzaban por controlar su comportamiento. No ha habido alumnos boicoteadores (los que se comportan mal intencionadamente para perjudicar a su equipo).

 

TDAH y problemas de sueño

noviembre 15, 2016

Los problemas de sueño se están investigando en los niños con TDAH desde hace más de 10 años. Recientemente se ha publicado un artículo sobre la prevalencia de estos problemas en niños españoles con TDAH y la relación entre los trastornos de sueño y los síntomas del TDAH. Además, la investigación se ha realizado en la Clínica Universidad de Navarra, donde algunos de los lectores del blog han estado formándose.

El estudio

En el estudio participaron 126 niños y adolescentes con TDAH, con edades entre 5 y 18 años. También participaron 1109 alumnos de esas edades, sin diagnóstico de TDAH.

Los padres de los participantes respondieron un cuestionario sobre problemas de sueño y otro sobre síntomas de TDAH. La atención sostenida de los alumnos y el control de la impulsividad se evaluaron mediante el test Aula Nesplora.

Albert S. Anker, 1895

Albert S. Anker, 1895

Resultados

Los alumnos con TDAH mostraron mayores dificultades en cuanto a:

  • Balanceos o movimientos rítmicos antes de dormir.
  • Resistencia a acostarse.
  • Dificultad para conciliar el sueño.
  • Tiempo necesario para dormirse (> 30 min.).
  • Menor cantidad de horas de sueño, en los menores de 12 años.

Los alumnos del grupo de control mostraron mayores dificultades que los alumnos con TDAH en otra variable que tampoco sé traducir con precisión: puntuación SBD (sleep disordered breathing). No se apreciaron diferencias significativas en otros problemas como bruxismo, enuresis, sonambulismo, pesadillas…

En tres de las dificultades mencionadas (movimientos rítmicos, resistencia a acostarse y dificultad para conciliar el sueño) y en el problema de levantarse demasiado pronto por la mañana había diferencias significativas entre los participantes con TDAH que no recibían tratamiento farmacológico y el grupo de control. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes con TDAH tratados con fármacos y el grupo de control, resultado curioso ya que la dificultad para conciliar el sueño puede ser un efecto secundario del metilfenidato, que se emplea en la mayoría de los tratamientos farmacológicos.

También se encontró una correlación entre la intensidad de los síntomas de TDAH y la presencia de parasomnias (problemas relacionados con el sueño como pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo).

Los autores del estudio dejan claro, en varias ocasiones, que no es posible establecer relaciones causa-efecto, entre los datos. Es decir: no se puede establecer que el TDAH produzca problemas de sueño ni que los problemas de sueño contribuyan al TDAH. Simplemente, se ha detectado que existe una asociación entre ambos problemas.

 

 

 

 

 

Insistiendo: mes de nacimiento y probabilidad de diagnóstico del TDAH

noviembre 8, 2016

Los datos se van acumulando y parece que hay una relación entre el mes de nacimiento de los niños y la mayor o menor probabilidad de que, durante su infancia, se les diagnostique un TDAH. En realidad, lo importante no es el mes en que ha nacido el alumno, sino la interacción entre el mes y el punto de corte para la entrada en el curso escolar. En España, ese punto de corte se sitúa el 31 de diciembre ya que dos niños nacidos el 31 de diciembre y el 1 de enero comenzaría su escolarización en años distintos.

Hemos visto esta relación con datos de varias investigaciones, con datos de un hospital español y con datos de más de un millón de pacientes atendidos durante el siglo XX en el centro médico de la Universidad de Columbia. También es cierto que no siempre se ha identificado, por ejemplo, no se ha apreciado en Dinamarca.

Ahora añado a la colección otra investigación de Hannes Schwandt y Ammelie Wuppermann, con datos del sistema de seguridad social alemán. Las autoras han publicado su artículo con un título bastante provocador: El más joven se lleva la pastilla: diagnóstico incorrecto del TDAH en Alemania, correlatos regionales y comparación internacional.

Se partió de los datos médicos de más de 7 millones de niños, teniendo en cuenta que, en Alemania, las distintas regiones tienen diferentes puntos de corte para decidir el año de entrada a la educación obligatoria. El estudio observa una discontinuidad brusca en el número de diagnósticos de TDAH según el mes de nacimiento. Esta discontinuidad se da en torno a los meses en los que se sitúa el punto de corte para la entrada al curso y no se observa en otros problemas como la diabetes, la alergia al polen o traumatismos. Las autoras consideran que esta discontinuidad se produce por una acumulación de diagnósticos incorrectos de TDAH entre los niños nacidos en los meses anteriores al punto de corte, más que por una falta de diagnóstico de los niños nacidos después del punto de corte.

Imagen de stecyl.net

Imagen de stecyl.net

Los estudios de este tipo no nos permiten identificar las causas de este fenómeno, pero sí encontrar algunos candidatos. En este caso se sugieren los siguientes:

  1. Los profesores confundirían el menor desarrollo relativo (el niño se ha desarrollado correctamente según su edad, pero menos que compañeros que tienen mayor edad) con comportamientos patológicos.
  2. Los padres con muchas expectativas estarían más dispuestos a compensar posibles desventajas en el rendimiento de sus hijos.
  3. La mayor o menor disponibilidad de médicos con un buen conocimiento del TDAH, sus síntomas y los procedimientos para diagnosticarlo. En este caso, cuanto mayor fuera la cantidad de médicos bien formados menor sería la cantidad de diagnósticos erróneos.

En entradas anteriores apareció la hipótesis de que hubiera una relación entre mes de nacimiento y TDAH debida a factores ambientales que no tuvieran que ver con la escuela (por ejemplo, las horas de luz solar recibidas en los primeros meses de vida). Los datos recogidos en Alemania no parecen compatibles con esta hipótesis, ya que en regiones en las que el punto de corte para la entrada a la escuela es distinto, la discontinuidad en el número de diagnósticos de TDAH se produce en otros meses, los que están en torno a ese punto de corte. Por otra parte, las discontinuidades se observan en los datos de niños de 6 años (edad a la que suele comenzar la escolarización obligatoria) o mayores, no antes de comenzar la escuela.

Y ahora, ¿qué?

Es muy pretencioso que un blog de un profesorcillo dé recomendaciones sobre los procedimientos de detección del TDAH, pero tengo la esperanza de que alguien más capacitado recoja esta información y la tenga en cuenta.

En primer lugar, la relación entre edad relativa y diagnóstico de TDAH tendría que ser conocida por profesores, padres y médicos. Es algo que habría que transmitir de forma adecuada, para que no se llegue al otro extremo considerando, por ejemplo, que un niño nacido justo antes del punto de corte de la entrada del curso (diciembre, en España) no puede tener TDAH.

En segundo lugar, se necesitan herramientas de detección y diagnóstico que tengan en cuenta la edad relativa. En realidad, muchas de las herramientas de detección ni siquiera tienen en cuenta la edad y se aplican, con los mismos baremos, a niños de distintas edades. Se supone que los padres o profesores que responden a los cuestionarios ajustarán sus respuestas según lo que sería propio a la edad que tiene el niño que se está evaluando.

En tercer lugar, se puede pensar en la posibilidad de escolarizar un año más tarde a los alumnos nacidos justo antes del punto de corte. En realidad, esa medida lo que hace es mover el punto de corte. Si los nacidos en diciembre se escolarizan un año más tarde, lo que haríamos sería poner el punto de corte del inicio de la escolarización entre noviembre y diciembre, reproduciendo el problema anterior en otros meses.

Las autoras del artículo proponen algo ligeramente diferente: flexibilizar el inicio de la escolarización esperando a que los alumnos muestren la capacidad de escuchar y permanecer sentados (ellas están pensando en una escolarización que comienza en el primer curso de primaria). Hay que tener en cuenta que los datos sobre el retraso de la escolarización de alumnado con TDAH indican que esa medida no produce mejoras académicas sustanciales a largo plazo.