Curiosidades·Estudio

Efecto de la música sobre la comprensión lectora en el TDAH

“La música es el menos molesto de los ruidos” Esta frase se atribuye a Napoleón Bonaparte y nos recuerda que el ruido, la música, el habla o el canto de los pajarillos tienen algo en común: generan una onda sonora y son percibidos a través de nuestro sistema auditivo.

En 2016 recogí algunos datos sobre los efectos del ruido blanco en el TDAH. En el libro Estudiar y hacer la tarea propuse, sin ninguna fundamentación, la sustitución del ruido blanco, utilizado casi siempre en investigaciones de laboratorio, por música, algo más común y aceptable. No se trataría de cualquier música sino que tendría que tener características como resultar agradable a quien vaya a trabajar con ella, no tener una letra inteligible (podría estar cantada, pero en un idioma que el oyente no comprenda) y no resultar especialmente conocida.

Recientemente, cuatro investigadores israelíes han publicado una investigación sobre el efecto de la música en la comprensión lectora de preadolescentes con o sin TDAH.  Esta investigación se desarrolló en dos fases: un estudio piloto con 10 estudiantes con TDAH y 10 sin TDAH y un estudio con una muestra algo mayor, en el que participaron 25 alumnos con TDAH y otros 25 sin TDAH. Los participantes de la fase piloto eran de 6º de primaria y 1º de ESO. No se indica el curso de los de la segunda fase, pero parece que eran algo menores que los de la fase piloto, con una edad media de algo más de 10 años.

Los participantes realizaron actividades de lectura comprensiva en cuatro condiciones:

  1. Sin música.
  2. Con música tranquila sin letra.
  3. Con música tranquila con letra (la letra estaba en inglés y la lengua materna de los participantes era el hebreo).
  4. Con música rítmica con letra.

Además, se les medía la tasa cardíaca, como aproximación al estado de su sistema nervioso autónomo.

Resultados

En el estudio piloto, los participantes con TDAH tuvieron resultados de comprensión significativamente mejores en las condiciones con música que en la condición sin música. En el grupo de control sin TDAH no se apreciaron diferencias significativas. En la comparación entre grupos, el grupo sin TDAH obtuvo mejores resultados en la condición sin música, mientras que en las condiciones con música no hubo diferencias significativas entre grupo con TDAH y grupo de control.

En el segundo estudio, el grupo con TDAH volvió a rendir mejor en las condiciones con música. El rendimiento al realizar la prueba sin música fue significativamente inferior al de las dos condiciones con música tranquila (sin letra y con letra) y no se diferenció significativamente del de la condición con música rítmica.

En el grupo de control, en cambio, el rendimiento en la condición sin música fue significativamente mayor que el de las condiciones con música. Los participantes sin TDAH tenían mejor rendimiento que el grupo con TDAH en la condición sin música. En cambio las diferencias no eran significativas en las condiciones con música. No obstante, independientemente de que los resultados fueran significativos o no, casi todas las comparaciones, el grupo sin TDAH obtuvo mejores resultados que el grupo con TDAH, con la excepción de la lectura con música rítmica en el grupo piloto.

La presencia de música no produjo cambios significativos en la tasa cardíaca de los participantes del grupo de control. En el grupo con TDAH, la tasa cardíaca fue inferior en las condiciones con música, con una diferencia significativa entre la condición sin música y las condiciones con música tranquila; es decir, unas diferencias paralelas a las encontradas en las pruebas de comprensión lectora.

Conclusiones

No podemos considerar que esto fundamente mi ocurrencia de que el estudio en adolescentes con TDAH podría ser más provechoso si lo realizan con un fondo musical, ya que se trata de un dato aislado, obtenido con una muestra pequeña, no representativa y en una tarea concreta de comprensión de textos. Por lo menos no contradice lo que había pensado.

Quizá el resultado más interesante sea que el efecto de la música haya sido diferente en alumnado con y sin TDAH. Mientras que el grupo con TDAH mejoró su rendimiento en las condiciones con música, especialmente en las de música tranquila, en el grupo sin TDAH empeoró al realizar la tarea de comprensión con música.

 

Creencias sobre el TDAH·Curiosidades

TDAH y creatividad. Volviendo sobre el tema.

En 2016 publiqué una entrada con una pequeña recopilación de datos sobre TDAH y creatividad. En aquel momento, a pesar de que algunos autores o instituciones defendían la idea de que las personas con TDAH son especialmente originales o creativas, no había datos de peso que lo respaldasen. Además, algunos estudios apuntaban a una reducción de la creatividad asociada a los tratamientos con metilfenidato.

Vuelvo sobre este tema porque un grupo de investigación de los Países Bajos acaba de publicar una revisión sobre el tema, en la que se considera la relación entre creatividad y TDAH y el posible efecto de los tratamientos farmacológicos. El título de la revisión, en español, sería: Creatividad y TDAH: una revisión de estudios comportamientales, el efecto de los psicoestimulantes y bases neurológicas.

Foto de Nadettel en Wikimedia Commons.

Para esta publicación revisaron 31 estudios, pero no se realiza un meta-análisis, sino que se van exponiendo los resultados de los estudios, agrupados según distintas características. Entre ellas, si se valora la creatividad divergente (proponer múltiples respuestas a un problema abierto) o la creatividad convergente (un concepto que se define de distintas formas, como combinar información para llegar a una solución correcta o seleccionar la información relevante para resolver un problema).

Creatividad divergente en niños con diagnóstico de TDAH (9 estudios)

En general, en las comparaciones entre niños con y sin diagnóstico de TDAH, los resultados en creatividad divergente son similares o peores en el grupo con TDAH, con la excepción de dos estudios en los que las medidas de creatividad eran distintas a las habituales.

Creatividad divergente en adultos con diagnóstico de TDAH (5 estudios)

Los resultados son dispersos: algunos estudios muestran una mayor creatividad en los participantes con TDAH, especialmente en medidas de originalidad, mientras que otros no encuentran diferencias. Los autores de la revisión sugieren que esta discrepancia se podría deber a factores motivacionales.

Creatividad divergente en niños o adultos con puntuaciones altas en cuestionarios de TDAH completados por ellos mismos o por sus profesores (3 estudios)

No parece haber coincidencias entre estos estudios. En uno de ellos los niños con mayores puntuaciones en síntomas de hiperactividad/impulsividad obtuvieron mayores puntuaciones en fluidez, mientras que la flexibilidad se asociaba con puntuaciones bajas en inatención. En otro, las puntuaciones de hiperactividad/impulsividad en cuestionarios completados por los propios estudiantes se asociaron con medidas de pensamiento divergente, concretamente, con ideas más originales pero menos prácticas. Las puntuaciones de inatención no se relacionaron con medidas de creatividad. En el tercer estudio se realizó con adultos y no encontró ninguna correlación significativa.

Creatividad convergente en niños o adultos con diagnóstico de TDAH (5 estudios)

Los tres estudios infantiles de este grupo fueron realizados por el mismo equipo de investigación y en ninguno de ellos se encontraron diferencias entre participantes con y sin TDAH. En otro estudio infantil los participantes con TDAH rindieron peor al valorar la funcionalidad y utilidad de un invento. En el estudio con adultos el rendimiento en la tarea de creatividad fue menor en los participantes con TDAH.

Creatividad convergente en adultos con puntuaciones altas en cuestionarios de TDAH completados por ellos mismos (1 estudio)

En este estudio se encontró que las puntuaciones de TDAH, especialmente las de hiperactividad/impulsividad se relacionaban negativamente con una de las tareas de creatividad.

Uso de la creatividad en adultos con diagnóstico de TDAH (4 estudios)

Tres de los cuatro estudios localizados muestran una asociación entre TDAH y creatividad en la vida diaria. El cuarto estudio encuentra que hay menor proporción de personas con TDAH en trabajos como científico, artista plástico, fotógrafo, diseñador, actor, músico, coreógrafo o bailarín. No obstante, es algo arbitrario suponer que estos empleos sean más creativos que otros.

Uso de la creatividad en adultos con puntuaciones altas en cuestionarios de TDAH completados por ellos mismos (2 estudios)

En uno de los estudios la puntuación en síntomas de TDAH, especialmente la de hiperactividad/impulsividad se correlacionaba con la creatividad en la vida diaria. En el otro también se daba, pero desaparecía al controlar el rendimiento académico.

Efecto de los psicoestimulantes en la creatividad (12 estudios)

Tras revisar los estudios realizados en este campo, los autores concluyen que no hay evidencias de que los psicoestimulantes tengan un efecto negativo en la creatividad de las personas con TDAH, habiendo un único estudio en el que se encuentra ese efecto.

Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones conductuales mediadas por compañeros

En una entrada anterior, comentando una propuesta de George DuPaul, Steve Evans y otros colaboradores, se mencionaban las intervenciones conductuales mediadas por compañeros como una intervención útil para el TDAH. Esta mención me sorprendió un poco ya que el concepto me resulta familiar, pero no tenía la idea de que hubiera una cantidad de investigación o propuestas suficiente como para considerarlo una alternativa en la atención educativa al TDAH.

Así que, con bastante curiosidad, he buscada a ver qué es lo que se hace en estas intervenciones mediadas por compañeros. Básicamente consisten en que a estos compañeros se les formar para que aprendan cómo enseñar y facilitar comportamientos adecuados, mediante el modelado, recordatorios y refuerzo.

Foto de Громыко Григорий Олегович en Wikimedia Commons.

Existe una revisión sistemática de Cordier et al. (2018), acerca de la inclusión de compañeros en las intervenciones para el TDAH, sin limitarse a las intervenciones conductuales. En esta revisión, se encontraron 17 estudios sobre el tema y los autores señalan que en ellos se empleaban la participación o la cercanía de compañeros, pero en ningún caso su mediación.

Sin embargo sí que existe investigación sobre el tema, aunque fundamentalmente en estudios con diseños de caso único. Veamos algunos ejemplos:

Intervención mediada por hermanos

Daffner et al. (2019) describen una intervención para tres niños de 5 y 6 años, con TDAH, mediada por sus hermanos de 8 a 11 años de edad. A los hermanos mayores se les enseñaron tres habilidades: compartir, dar o solicitar ayuda y colaborar/compartir. Se definían las tres habilidades y se veían vídeos en los que actores infantiles mostraban ejemplos y contraejemplos de las tres habilidades. Estos vídeos mostraban cómo se podía recordar o facilitar el comportamiento adecuado y cómo reforzarlo con elogios. Se comentaban los vídeos y se practicaba la estrategia con el formador.

Intervención mediada por compañeros en un programa extraescolar

Grauvogel-MacAleese y Wallace (2010) trabajaron con tres niños con TDAH con 6, 8 y 10 años de edad. Los compañeros fueron entrenados mediante juego de rol y modelado. El artículo no se extiende mucho al explicar cómo procedieron estos compañeros, indicando que en la fase de tratamiento proporcionaban atención a sus compañeros cuando trabajaban en sus actividades y que los ignoraban cuando se distraían.

Un programa multimodal desarrollado en La India

Mehta et al. (2012) describen un programa llamado Climb-Up que se desarrolló en la escuela, en dos sesiones semanales, proponiendo actividades de yoga, meditación y juego. En el participaron 69 alumnos de primaria con TDAH, que fueron atendidos por alumnos de bachillerato voluntarios. En este caso, más que una intervención conductual parece que se realizó una enseñanza de técnicas de yoga, especialmente de respiración y la práctica de juegos para favorecer habilidades cognitivas y sociales.

En este caso no se trataba de un diseño de caso único, sino que se recogieron medidas antes y después de la intervención y de seguimiento, sin grupo de control.

Intervención en un entorno escolar simulado

La investigación de Flood et al. (2002) se realizó con tres alumnos con TDAH de 10 años. La intervención se realizó en una sala dispuesta para parecerse a una clase. Cada alumno tenía un compañero con el que debía trabajar en actividades de matemáticas. Cuando el alumno con TDAH participaba en la actividad, su compañero le daba mensajes de refuerzo como chocar la mano o decir: “¡uau, ahora sí que vamos rápido!” Cuando se distraía, el compañero le recordaba que debía realizar la actividad: “venga, vamos con esto”. En caso de que el alumno con TDAH no retomase la actividad, el compañero le retiraba la atención, dejando de mirarle y de hablarle hasta que volvía a trabajar.

Primeras conclusiones

En esta revisión informal se puede ver que la intervención mediada por compañeros se está investigando desde hace bastantes años. No tengo claro cuanta investigación se ha realizado sobre esto ya me he limitado a hacer un picoteo, pero al no haber encontrado ninguna revisión o meta-análisis tengo dudas sobre que tengamos evidencias robustas de su eficacia.

El procedimiento parece bastante simple y parece consistir en enseñar a los compañeros a reforzar las conductas adecuadas con elogios y mostrando aprobación y a ignorar los comportamientos inadecuados. Creo que muchos profesores pueden tener la sensación de que la segunda parte forma parte del tipo de estrategias que aplican en clase: ignorar al que abandona la actividad, no reír las gracias del compañero que trata de llamar la atención… Tal vez esté menos extendida la primera parte y, aunque el profesorado refuerce con frecuencia el trabajo y la participación del alumnado con mayores dificultades de concentración, muchos no se han planteado pedir a los compañeros de esos alumnos que también participen de ese refuerzo.

Sucede con frecuencia que el alumnado con TDAH o con dificultades de aprendizaje no es apreciado por los demás compañeros como colaborador en parejas o grupos de trabajo. Enseñar al alumnado a reforzar el trabajo, a recordar la actividad cuando se producen distracciones y a ignorar las decisiones de no seguir colaborando quizá podría reducir este problema ya que por una parte, esa actitud podría aumentar la participación y, por otra, ofrece un procedimiento claro y legitimado por el profesor para gestionar los conflictos por el abandono de la participación.

Aunque me salgo bastante del tema, también se puede dar el problema de que ese alumnado con TDAH o dificultades de aprendizaje pueda aportar un trabajo de menor calidad. Me pregunto que pasaría si en estas situaciones se aumentase la valoración del esfuerzo y la participación, más que el alcanzar un resultado predeterminado y que sabemos, antes de comenzar, que estará condicionado por quiénes forman cada grupo o pareja de trabajo.

Curiosidades

El futuro de la intervención educativa para el TDAH. Recomendaciones de George duPaul y Steven Evans

Las intervenciones conductuales en aula, el entrenamiento conductual de padres, las intervenciones conductuales mediadas por compañeros o los programas de mejora de la organización han mostrado producir efectos positivos en el tratamiento del TDAH. Sin embargo no siempre hay correspondencia entre lo que ha mostrado ser útil en la investigación y las medidas que se implantan en los centros escolares.

Dos grandes expertos en TDAH: George duPaul y Steve Evans, nombrados bastantes veces en este blog, junto con Jennifer Mautone, Julie Sarno Owens y Thomas Power, han publicado una serie de propuestas para la investigación de las intervenciones educativas para el TDAH, buscando el paso de esa situación a una atención global, integrada y multisistémica del TDAH.

Estas recomendaciones las han publicado en un artículo del Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, y son estas seis

1 Identificar y fortalecer los mecanismos de cambio

Un mecanismo de cambio es la variable que explica por qué funciona un tratamiento: esta relacionada causalmente con el TDAH y es modificable. Por ejemplo, en cuanto a las intervenciones conductuales, el mecanismo de cambio sería el condicionamiento operante. El TDAH no suele ser un problema de falta de habilidades, sino de ejecución; por eso el uso de estos sistemas es más eficaz que el de otras alternativas educativas ya que sirven para aumentar la cantidad de conductas adecuadas y disminuir las inadecuadas. Además, se ha identificado en el TDAH una especial sensibilidad a la recompensa, lo que sería clave a la hora de orientar las intervenciones conductuales.

2 Examinar el impacto del desarrollo infantil en el funcionamiento de las intervenciones y en sus resultados

Los mecanismos de cambio no son estáticos y puede que determinadas intervenciones solo sean útiles en ciertos momentos del desarrollo, o que su eficacia sea distinta en distintos grupos de edad. Por ejemplo, la eficacia de las intervenciones conductuales disminuye conforme se entra en la adolescencia, quizá porque es más fácil tener control sobre las consecuencias (refuerzos o castigos) que puede tener un niños pequeño por su comportamiento que sobre las que puede tener un adolescente, que actúa en más ámbitos y con menor supervisión.

Imagen enlazada de medium.com

3 Diseñar la investigación sobre la intervención teniendo en cuenta un modelo del curso de la vida

La intervención en TDAH ha estado muy enfocada a la reducción de sus síntomas a corto plazo. El modelo de curso de la vida, en cambio, da prioridad a ayudar a los niños con TDAH a mejorar sus habilidades y desarrollarse como adultos independientes, sanos y que alcanzan logros laborales, personales y sociales.

El modelo de curso de la vida incluye cuatro niveles de atención que son:

  1. Estrategias fundamentales para establecer una estructura adecuada en casa y la escuela, como la comunicación entre padres y profesores.
  2. Intervenciones psicosociales para mejorar las habilidades y solucionar dificultades en el funcionamiento académico, comportamental y social, por ejemplo, programas para la mejora de la organización.
  3. Tratamiento médico.
  4. Acomodaciones o adaptaciones del entorno para paliar las dificultades que ocasiona el TDAH, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas escolares, como reducir la cantidad de actividades o proporcionar más tiempo para realizar pruebas de evaluación.

Además, esto niveles se presentan en mismo orden en que debería ser aplicados y combinados. Además, el modelo de curso de la vida tiene siete principios para los servicios de intervención:

  1. Comprender los factores contextuales y culturales.
  2. Promover el compromiso de las familias y los niños y adolescentes en el tratamiento.
  3. Adaptar las intervenciones al nivel de desarrollo de los atenidos.
  4. Diseñar intervenciones que den respuesta a necesidades individuales de los niños y sus familias.
  5. Facilitar alianzas dentro de cada sistema de atención y entre distintos sistemas.
  6. Ofrecer ayudas para la implantación a quienes proporcionan las intervenciones.
  7. Poner en marcha un seguimiento de los progresos para evaluar la respuesta a la intervención.

4 Investigar estrategias para garantizar el acceso a tratamientos basados en evidencias

La sugerencia que dan los autores del artículo para que se pueda conseguir esto es mediante el uso de la tecnología. Algunas de sus propuestas para esto son incluir recordatorios sobre las acciones adecuadas a tomar en los registros electrónicos de salud, facilitar la comunicación entre los distintos sistemas que atienden al alumnado con TDAH (servicios de salud, educación, familia, servicios sociales) y el uso de la tecnología para la formación del profesorado en intervenciones basadas en evidencias.

5 Cuidar la fidelidad en la aplicación de las intervenciones

Las intervenciones eficaces pueden ser poco útiles si no se aplican adecuadamente. Para promover un uso adecuado de las intervenciones, los autores proponen la identificación de personas clave, por ejemplo en los colegios, que puedan tener liderazgo e influencia sobre sus compañeros para impulsar la implantación adecuada de las intervenciones.

El asesoramiento directo en la puesta en marcha de estas intervenciones, los recordatorios o el aprendizaje basado en problemas podrían ser formas de favorecer ese uso correcto de las intervenciones. Otra forma de hacerlo sería la rendición de cuentas y la valoración de resultados, incluso que haya recursos económicos condicionados al logro de mejoras en los niños y adolescentes con TDAH.

6 Tener en cuenta el coste y la relación entre coste y efecto de las intervenciones

Este último punto no necesita mayores explicaciones. Es evidente que sería muy beneficioso contar con este tipo de información.

 

Adaptaciones y acomodaciones

Puestos escolares con movimiento

Estaba buscando una foto de dominio público con un profesor trabajando habilidades de lectura en la clase, cuando una antigua foto llamó mi atención.

Aparentemente era una foto de eso que llaman una “escuela tradicional”, con el alumnado colocado en filas, todos realizando la misma actividad. Pero había algo extraño. Al fijarme un poco más vi que dos alumnos en la parte posterior de la clase estaban sentados en un columpio. Pensé que no tendrían terreno en el exterior y que quizá harían el recreo en la misma sala donde realizaban las clases, pero también pensé que podría ser un antecedente de los vistosos puestos escolares con pedales que se emplean en algunos lugares para el alumnado con TDAH.

La foto es de 1916 y el lugar era una escuela experimental vinculada a la facultad de Pedagogía de la Universidad de Iowa. La universidad ofrece más fotos, pero el columpio solo aparece en las dos que he puesto aquí.

En otras fotos se puede ver que sí que había un terreno para el juego en la parte exterior y que en esa zona también tenían columpios. En una breve historia del periodo en que se tomaron esas fotos no he visto nada que mencione el columpio interior o nos dé pistas sobre su uso.

Existen distintas de permitir o favorecer el movimiento en el puesto escolar: sillas con pedales al estilo de las bicicletas o para balancear las piernas, balones de pilates, sillas con ruedas, como las que se emplean en las oficinas, sillas en las que te sientas sobre un trenzado realizado con gomas o cojines inflables para colocar sobre la silla.

¿Hay datos sobre su eficacia?

Este tipo de adaptaciones ha sido más tratado en los medidos de comunicación y en la publicidad que en estudios científicos. Es frecuente encontrar indicaciones de que favorecen la concentración. Pero aparte de testimonios recogidos en centros donde se han utilizado estos recursos o recomendaciones de algunos expertos, como John Carney, existen pocas evidencias que fundamenten su uso. Los medios de comunicación suelen citar evidencias indirectas, acerca del efecto positivo de la actividad física en niños o adolescentes con TDAH.

Curiosamente, sí que existe algo de investigación acerca de estos dispositivos, especialmente los asientos con pedales, como forma de actividad física, para evitar el sedentarismo. Cuando se emplean en un entorno laboral la realización del trabajo no se deteriora (ni tampoco parece mejorar).

Colleen Cornelius (2018) encontró resultados dispares en dos observaciones de atención a la actividad realizadas con adolescentes (no se trataba de alumnado con TDAH, sino del alumnado que había en una clase) a los que se facilitaban sillas con pedales. Su interpretación es que el pedaleo llegaba a distraer a los participantes en las actividades con mayor exigencia de concentración.

Pero parece que la forma de sentarse que más atención ha recibido de los investigadores, en cuanto a su efecto en el TDAH es el empleo de balones de pilates o balones de terapia. He visto algunos estudios de caso único sobre el efecto de sentarse en balones de pilates en alumnado con TDAH. Schilling, Washington, Billingsley y Deitz (2003) encuentran, en tres alumnos con TDAH, una mejora en el comportamiento y en la legibilidad de las producciones escritas. Fedewa y Erwin (2011) observaron a 8 alumnos, encontrando mejoras en la atención, una reducción de la inquietud y un aumento del tiempo que pasaban sentados y trabajando. Además, un estudio con grupo de control, de Fedewa, Davis y Ahn (2015), valoró el efecto del uso de estos balones en clases completas, sin encontrar mejoras en atención o rendimiento, pero sí un descenso de los comportamientos disruptivos.

Macphee et al. (2019) compararon distintas combinaciones de uso de medicación o placebo con el empleo de balones de pilates, ropas con peso añadido o ninguna intervención, encontrando que la medicación fue el único tratamiento que tuvo un efecto relevante sobre la productividad en el trabajo y el seguimiento de las normas de clase.

Wu et al. (2012) emplearon un enfoque diferente, comparando el electroencefalograma de niños con y sin TDAH cuando estaban sentados en una silla o en un balón de pilates. El balón se asoció con una disminución del tiempo de reacción medido con el potencial P300.

Y también he encontrado un estudio con grupo de control, de Pfeiffer, Henry, Miller y Witherell (2008), sobre el uso de cojines inflables. El resultado fue una mejora en tres índices del cuestionario BRIEF de evaluación de la función ejecutiva (Global, Regulación conductual y Metacognición).

Pero nada sobre el uso de columpios…

 

Detección y evaluación

Escalas de detección del TDAH para el profesorado. Validez general

Una herramienta muy utilizada en la detección y evaluación del TDAH son las escalas de detección para el profesorado. Estas escalas son cuestionarios en las que los profesores valoran si se producen o en qué medida se dan ciertos comportamientos en el alumno evaluado. Varias de ellas valoran de forma directa si se encuentran los 18 síntoma de inatención, hiperactividad e impulsividad recogidos en los criterios diagnósticos de los manuales DSM-4 y DSM-5. Otras escalas sustituyen o complementan esos síntomas con otras conductas.

La mayoría de los cuestionarios se aplica a padres y profesorado, aunque existe alguno, como el EDAH, que es exclusivo para el profesorado. Sin que sea una recopilación exhaustiva, en español disponemos de escalas de detección como:

  • ADHD-RS-es (ADHD rating scale en español).
  • BASC (Behavior Assessment System for Children).
  • Conners 3: es la versión más reciente de las escalas que tienen ese nombre. Aunque está traducido al español, su estudio psicométrico se ha realizado con población estadounidense.
  • Conners escolar revisado: es una adaptación de las escalas de Conners y sus ítems son los mismos del cuestionario EDAH.
  • Cuestionarios Conners: existen varias versiones para familias y profesores. La diferencia más notable entre ellas está en la cantidad de ítems que se incluyen en la valoración.
  • EDAH (Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Es una adaptación de las escalas de Conners. Sus ítems son los mismos que los del Conners escolar revisado.
  • EMA-DDA (Escalas Magallanes de detección del déficit de atención).
  • Escala de evaluación TDAH-5.
  • e-TDAH (Escala de detección del TDAH y dificultades asociadas).
  • Five to fifteen. Su estudio psicométrico se ha realizado en Chile.
  • SDQ (Cuestionario de fortalezas y dificultades)
  • SNAP-IV y SNAP-IV abreviado (Cuestionario de Swnason, Nolan y Pelham). Tengo la impresión de que lo que se utiliza normalmente es una mera traducción de la versión inglesa. Sin embargo, sí que ha sido adaptada para población argentina.

En el momento en que escribo esto, la empresa TEA anuncia el cuestionario ATENTO (Cuestionario TEA para la Evaluación del TDAH y las Funciones Ejecutivas).

Es importante recalcar que se trata de herramientas de detección que pueden alertar de la existencia de síntomas y proporcionar información útil, pero no proporcionan un diagnóstico. Considerar que alguien tiene un TDAH solo por sus resultados en cuestionarios de detección es una práctica incorrecta.

Anouck Staff, una de las autoras de la revisión. Foto enlazada de su perfil en ResearchGate

Una valoración de las escalas para el profesorado

Un grupo de investigadores de los Países Bajos ha publicado una revisión sobre la relación entre los resultados de escalas de detección para profesores, entrevistas semiestructuradas y observación.

En esta revisión localizaron 22 investigaciones, en las que habían participado 3947 alumnos. Los cuestionarios empleados fueron distintas versiones de los cuestionarios de Conners, la ADHD-RS o el cuestionario BASC y también otras escalas que no he mencionado en la lista anterior como el Cuestionario SWAN, el CSI (Child Symptom Inventory), o la escala DBDRS ( Disruptive Behavior Disorders Rating Scale).

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y los resultados de las entrevistas clínicas fueron positivas y fuertes:

  • Inatención: r = 0,55.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,64.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,58.

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y las medidas de observación fueron menores, entre pequeñas y moderadas:

  • Inatención: r = 0,21.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,29.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,26.

Sin duda, se pueden aventurar muchas explicaciones y propuestas a partir de estos resultados. Por no alargarme mucho, me quedaría con una: incluso en las relaciones más altas, queda claro que los distintos instrumentos no están midiendo lo mismo, así que parece que cuestionarios, entrevistas y observación aportan informaciones diferentes. Siendo así, parece importante tener en cuenta las tres fuentes de información en la evaluación de un posible TDAH.

Autorregulación·Emociones

Intervenciones educativas para problemas de regulación emocional en niños con TDAH

El TDAH viene acompañado, con frecuencia, por problemas de regulación emocional. Estos problemas suelen ser bastante llamativos ya que se manifiestan en reacciones emocionales excesivas e inapropiadas en la situación en que se dan. Además de esta, otras características de las dificultades de regulación emocional son los cambios rápidos e incontrolados en las emociones y una atención excesiva a estímulos de tipo emocional.

Un grupo de investigadoras francesas, dirigido por Cécile Vacher ha realizado una revisión sistemática de la eficacia de intervenciones psicosociales para niños con TDAH y dificultades en la regulación emocional. En esta revisión encontraron 5 estudios experimentales, un estudio cuasi-experimental y 4 ensayos abiertos sin grupo de control. Este conjunto de estudios apunta a que algunas intervenciones educativas pueden conseguir mejoras en niños con TDAH y dificultades de regulación emocional que presentan una irritabilidad muy alta o comportamientos agresivos. Sin embargo, esa conclusión se vuelve dudosa por la corta duración de las intervenciones, la falta de seguimiento de los resultados, la falta de grupo de control en varios estudios y la heterogeneidad de los resultados.

Las intervenciones realizadas

En los estudios se emplearon las siguientes intervenciones:

  • Adaptación del programa de entrenamiento de padres Defiant Children.
  • Programa OutSMARTers: es un programa diseñado en Islandia, para niños de 8 a 10 años con TDAH. Está formado por 10 sesiones de dos horas de duración, en las que se trabajan habilidades sociales y emocionales a través de técnicas cognitivo conductuales y la función ejecutiva mediante entrenamiento cognitivo.
  • Terapia grupal integrativa: se trataba de un programa experimental con 11 sesiones en las que se trabajaba de forma paralelar con los participantes y con sus familias. En ellas se trabajaban el reconocimiento de emociones, la relación entre pensamientos y emoción y herramientas para el afrontamiento de la frustración y la resolución de problemas.
  • Intervención combinada de tipo conductual: entrenamiento conductual, entrenamiento para familias, intervención escolar y programa de verano.
  • Programa de entrenamiento de padres Parenting Your Hyperactive Peschooler: se trata de un programa de orientación a familias que incluye una componente de estrategias de socialización de emociones: conocimientos sobre la regulación emocional, ayudar a los niños a identificar y nombrar las emociones, manejar las emociones negativas (yo diría las emociones que producen desagrado), ayudar a experimentar emociones positivas (agradables) y modelar la regulación y la expresión de emociones.
  • Terapia cognitivo-conductual con componentes de “Para y Piensa” y técnicas de manejo de la ira (terapia de aceptación y compromiso).
  • Terapia conductual.
  • Programa de manejo de la frustración para niños: con 12 sesiones (una de ellas para los padres) en las que se abordan la solución de problemas, habilidades para el manejo de la frustración, reconocimiento de emociones, elecciones y consecuencias.
  • Combinación de un programa de entrenamiento para padres y programa Copying Power, en formato de campamento de verano.
  • Intervención para la regulación emocional: se trata de un programa experimental, y el único de este conjunto que se ha utilizado en español.
  • Programa RELAX (Regulating Emotions Like An eXpert): no me queda claro si existen datos sobre este programa ya que lo que se cita en la revisión es el registro de un ensayo abierto.
Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias limitadas·Organización

¿Enseñanza de habilidades o adaptaciones metodológicas?

La intervención educativa para el TDAH con mayor respaldo científico es la de tipo conductual. Sin embargo, la mayor parte del alumnado con TDAH es atendido con adaptaciones de la enseñanza y la evaluación, lo que en España se conoce como adaptaciones metodológicas o adaptación curricular de acceso.

A pesar de que su uso está bastante extendido, la eficacia de estas adaptaciones metodológicas apenas ha sido investigada. Por eso, resulta bienvenido cualquier nuevo dato sobre su posible utilidad. En este caso, los datos nos los ofrecen un grupo de investigadores de la Universidad estatal de Nueva Jersey, que han publicado los resultados de un estudio experimental en el que comparan la enseñanza de habilidades con adaptaciones de tipo paliativo.

Grupo de intervención:

  • Organización de la carpeta: cada alumno se reunía con un asistente y juntos valoraban la organización de la carpeta con un cuestionario de organización de 9 ítems. El alumno solucionaba los problemas de organización que se encontrasen y el asistente reforzaba verbalmente los avances.
  • Toma de apuntes: el asistente enseñaba un tema de ciencias relacionado con el currículo escolar, incluyendo la enseñanza de cómo tomar apuntes. En primer lugar, servía como modelo del procedimiento de toma de apuntes haciéndolo en una pizarra digital y acompañándolo por la verbalización de sus pensamientos y por preguntas a los alumnos. Después iba desvaneciendo esas ayudas hasta que los alumnos tomaban apuntes por sí mismos.
  • Gestión del tiempo: se enseñaba a autorregular a atención observando y registrándola en una versión modificada para este estudio del juego EpicWin para Ipad. Cada 5 minutos, un zumbido avisaba a los alumnos para señalar en la aplicación si habían conseguido su objetivo (por ejemplo, atender a la tarea). Conseguirlo suponía conseguían recompensas y mejoras de nivel en la aplicación. Durante los primeros días se realizó un entrenamiento, en el que el asistente observaba al alumno y al final de cada cinco minutos ambos valoraban si había estado atento a la actividad. Si ambos estaban de acuerdo, el alumno podía señalarlo en la aplicación.

Grupo de adaptación:

  • Organización de la carpeta: el asistente valoraba la organización de la carpeta con el cuestionario y solucionaba los problemas de organización, mientras el alumno observaba y contestaba a las preguntas que el asistente le hacía para poder colocar correctamente el contenido de la carpeta.
  • Toma de apuntes: antes de las clases de ciencias se proporcionaba al alumnado una copia de unos apuntes prediseñados (los mismos el asistente ponía como modelo al grupo de intervención). Aunque disponían de ese material, a los alumnos se les indicaba que tomasen apuntes durante las clases.
  • Gestión del tiempo: se proporcionó un 50% de tiempo extra para terminar el trabajo individual.

Hay que tener en cuenta que estas intervenciones y adaptaciones se realizaban después de clase y solo al alumnado que participaba en la investigación. Este alumnado era atendido en grupos de 3 a 6 alumnos, por asistentes de investigación (2 o 3 en cada grupo). Con ellos se realizaba una actividad de enseñanza de ciencias. Se recogieron distintas medidas antes, durante y después de la intervención, que duró 7 semanas.

En la parte izquierda, Judith Harrison, Alyssa Baran y Colleen Belmonte, autoras del artículo. Foto enlazada de la web de Rutgers Graduate School of Education.

Resultados

El grupo de intervención obtuvo mejores resultados que el grupo de adaptación en organización de la carpeta, extensión y precisión de sus apuntes, tanto durante como después del programa.

Respecto a la observación de las clases de ciencias que se impartían a los participantes, el grupo de intervención superó claramente al grupo de adaptación en la cantidad de trabajo realizado y en la precisión.

También se comparó al grupo de adaptación con un subgrupo que aceptó y siguió las intervenciones, descartando a los participantes del grupo de intervención que no siguieron las indicaciones o no querían participar de la intervención. Se mostraron reacios a seguir la intervención 14 de los 34 que formaban el grupo. El perfil de resultados es similar aunque, en este caso se añade que el subgrupo que aceptó la intervención mostró más participación en la actividad que el grupo de adaptación durante la implantación y en la medida de seguimiento. En este caso, no se encontraron diferencias significativas en la cantidad de trabajo realizado y solo en la precisión en la medida de seguimiento.

Fuera de los análisis que realizan los autores del trabajo, me han llamado la atención algunas de las gráficas que ilustran el artículo, especialmente las que describen los resultados del grupo que recibió adaptaciones.

  • La organización de la carpeta, en este grupo, mejora aproximadamente un 17%. La del grupo de intervención mejora más de un 30%.
  • La participación (estar atento a las explicaciones o al trabajo individual) disminuye en ambos grupos, especialmente en el de adaptaciones, más de un 10%.
  • La cantidad de disrupciones aumenta en el grupo de adaptaciones, mientras que disminuye en el grupo de intervención.
  • Y la cantidad y la precisión del trabajo disminuyen en el grupo de adaptaciones mientras que aumentan en el grupo de intervención.

Habría que tener mucha precaución a la hora de establecer conclusiones, evitando generalizar ya que no estamos ante una muestra representativa ni ante la misma situación que se presenta en un aula de enseñanza secundaria. Tampoco hay un grupo de control sin intervención, ni se llegó a evaluar una cuestión clave que es lo que los participantes habían aprendido en aquellas sesiones. Tras todas estas advertencias, los datos recogidos nos muestran que el grupo con adaptaciones empeoró en participación, disrupción, cantidad y precisión del trabajo, obteniendo una mejora únicamente en organización de la carpeta.

 

 

Curiosidades·Salud

También los dientes: TDAH y salud dental

A veces, al hablar de las consecuencias del TDAH resumo diciendo que las personas con TDAH tienen mayores probabilidades de que les suceda casi cualquier cosa mala que se nos ocurra. Puede parecer una afirmación exagerada, pero en el blog ya hemos visto que, como grupo, las personas con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir accidentes o intoxicaciones, muerte prematura, de ser encarceladas, de abandono escolar, despido, comportamientos sexuales de riesgo y, si nos pusiéramos a buscar estoy casi seguro de que también tienen mayor riesgo de rupturas de pareja o de multas y sanciones.

Por si lo anterior fuera poco, podemos añadir otro riesgo a la lista: el de problemas dentales. Una revisión sistemática realizada en la Universidad de Hong-Kong nos advierte de que los menores de edad con TDAH tienen más piezas dentales dañadas por caries, mayor presencia de placa dental y mayor cantidad de daños dentales por traumatismo que los menores sin TDAH.

Foto de Certo Xornal. En Wikimedia Commons

Estas conclusiones se obtuvieron con el análisis de 27 investigaciones. Los resultados nos indican que:

  • Por cada participante sin TDAH con caries había 1,61 participantes con TDAH y caries. La probabilidad mayor de tener caries se encontró en los dientes de leche y en la dentición definitiva.
  • La extensión de la caries era mayor en los participantes con TDAH, con un tamaño del efecto de 0,31. Dos estudios indicaban una asociación entre la cantidad de caries y la existencia de problemas conductuales.
  • Por cada participante sin TDAH con daños dentales por trauma había 1,5 participante con daños por trauma.
  • La cantidad de placa detectada en los participantes con TDAH fue mayor, con un tamaño del efecto de 0,76.
  • No se encontraron diferencias significativas en problemas periodontales.
  • Dos estudios indicaban que la erosión dental era mayor en el TDAH.

Visto esto está claro que habría que hacer un especial hincapié en la creación de buenos hábitos de higiene dental en los niños con TDAH y, también, prevenir en la medida de los posible, los daños por golpes o caídas.

 

 

Adolescentes·Creencias sobre el TDAH·Emociones

Cómo experimentan y entienden su TDAH los niños con TDAH

Con esta entrada no pretendo descubrirle a ninguna persona con TDAH o que conviva con alguien con TDAH lo que se siente o experimenta al tener este trastorno. Está claro que eso es algo personal, pero, por otra parte, creo que puede ser interesante saber qué experiencias o sensaciones son comunes o muy frecuentes entre los niños con TDAH. En esto nos puede ayudar un trabajo de Noam Ringer.

El pasado 14 de septiembre, Ringer defendió su tesis doctoral en la Universidad de Estocolmo. Su tema de investigación ha sido cómo afrontan el TDAH los niños con TDAH y sus padres. Sobre eso ha publicado algunos artículos y entre ellos hay una síntesis de investigaciones cualitativas sobre cómo los niños con TDAH experimentan y entienden el TDAH.

Un momento de reflexión. Charles Sillem Lidderdales (c. 1895)

En esta síntesis se revisan 16 estudios cualitativos para integrar sus resultados. Los análisis realizados identificaron cuatro categorías:

Experiencias relacionadas con el propio cuerpo y habilidades

  • Dificultades para controlar el comportamiento.
  • Emociones muy intensas.
  • Experiencia de tener dificultades y problemas.
  • Dificultades para mantener y controlar la atención.
  • Sensación de que esas dificultades están determinadas biológicamente.

Solo un estudio muestra experiencias positivas de los niños y adolescentes con TDAH en relación con sus cuerpos, comportamientos, emociones y pensamientos.

Experiencias ambivalentes en las necesidades psicológicas

  • Necesidad de ajustarse a las demandas de la vida diaria.
  • Necesidad de ser aceptado tal como uno es.

En esta categoría aparecía de forma especial el uso de la medicación. En algunos estudios se percibía como una ayuda para el ajuste y en otros como una pérdida de control, ya que el comportamiento ajustado era atribuido al uso de fármacos.

Experiencias sociales ambivalentes

  • Demandas y expectativas problemáticas.
  • Sensación de falta de pertenencia.
  • Estigma.
  • Recepción de ayuda.

Experiencias relacionadas con la formación de la identidad personal

Cuestiones relacionadas con los intentos de definir “quién soy”. En algunos casos los participantes se percibían a sí mismos según las explicaciones del TDAH que habían recibido. En otros, no aparecía esta influencia.