Adolescentes·Curiosidades·Problemas de comportamiento

TDAH y responsabilidad penal

Aunque suelo evitarlo, a veces me meto en temas  que están fuera de mi competencia, como la medicación. Esto suelo hacerlo cuando hay una relación con la educación o con el rendimiento escolar. En esta entrada entro en otro tema que no estoy capacitado para tratar: la responsabilidad penal en el TDAH. Sin embargo, creo que merece la pena sacarlo a la luz, ya que es un aspecto del TDAH muy poco tratado.

Alguna vez he visto, en el programa de jornadas organizadas por asociaciones de TDAH, que se incluía alguna sesión sobre este tema y al tratar de documentarme un poco más he encontrado que también hay algún libro y existen algunas publicaciones. Al final, me ha parecido interesante agruparlas y hacer un breve resumen de su contenido y que sirva como orientación o punto de partida para quien quiera profundizar más.

La responsabilidad penal

Tienen responsabilidad penal las personas a la que se les puede atribuir la culpabilidad de un delito o, dicho de otra forma, las personas con responsabilidad penal tienen el deber jurídico de responder de acciones ilícitas.

En España se distinguen cuatro tramos de edad con respecto a la responsabilidad penal: hasta los 14 años no se considera que exista esta responsabilidad. Entre los 14 y los 16 y entre los 16 y los 18 existe responsabilidad penal, pero las consecuencias de los delitos se establecen con criterios distintos a los que se emplean en mayores de edad. En cuarto lugar, los mayores de 18 años tienen una responsabilidad penal plena.

Existen algunos motivos de que pueden eximir de la responsabilidad penal, como la defensa. Tampoco tiene responsabilidad penal el que no comprenden que la infracción es ilícita, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, por intoxicación plena, o por alteraciones en la percepción.

Foto de Concepción Amat Orta

Documentación sobre TDAH y responsabilidad penal

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Aspectos jurídico-penales, psicológicos y criminológicos

Se trata de un libro de Marta María Aguilar que dedica su último capítulo a la responsabilidad penal en personas diagnosticadas de TDAH. No me ha sido posible consultar el texto.

El tratamiento jurídico del TDAH en Inglaterra y Gales

Este artículo de Alberto Pintado, publicado en 2019, es el más reciente de los que he incluido aquí. El autor analiza 75 casos juzgados en la Court of Appeal (Criminal Division) a partir de 2000. En 41 de estos casos el acusado era mayor de edad, siendo las edades más representadas 18, 19 y 20 años, con 9, 7 y 6 casos, respectivamente. En los 25 casos analizados en los que participaron menores, estos tenía entre 10 y 17 años, siendo el grupo más numeroso (11 casos) el de 17 años. Los delitos más frecuentes fueron contra la propiedad (26) y de lesiones (23).

En 50 de los casos juzgados la pena estuvo entre 1 y 7 años. En el resto, las penas se extendieron hasta los 19 años, con dos casos de cadena perpetua.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su repercusión en la responsabilidad penal

Es otro libro, de Jaime M. Peris, publicado en 2017, y del que se pueden ver algunos extractos. El autor destaca el escaso conocimiento del TDAH en el ámbito jurídico, siendo pocas y dispares las resoluciones que valoran el hecho de que el acusado estuviera diagnosticado de TDAH.

Estudio empírico sobre responsabilidad penal y TDAH en Italia

Este artículo, de Alberto Pintado, analiza 15 sentencias sobre delitos cometidos o sufridos por personas con TDAH. El delito más repetido es el de maltrato familiar (5 casos), seguido por delitos contra la libertad sexual (4 casos) y asociación criminal (2 casos). En 8 de las sentencias se mencionan circunstancias que mencionan la responsabilidad penal, siendo más frecuentes los atenuantes (63%) que los agravantes (37%). Sin embargo, al no aclarar si las personas con TDAH fueron víctimas o cometieron los delitos que se juzgaban, este dato no parece especialmente útil. Solo en un caso se produce una reducción de la condena por una disminución en la capacidad de entender y comprender la acción cometida causada por una enfermedad concreta (no se especifica si con eso se refiere al TDAH).

Imputabilidad de adultos con TDAH: una revisión de la jurisprudencia española

Se trata de un texto muy breve, de Carlos López-Pinar y Enrique Carbonell, presentado como comunicación en el Congreso de psicología jurídica y forense de 2016. Los autores encontraron 74 sentencias relevantes, por considerarse el TDAH de alguno de los imputados. Una era de la Audiencia Nacional, 5 del Tribunal Supremo y las restantes de audiencias provinciales .Casi un tercio de los 74 delitos juzgados eran contra la integridad física o psíquica, en su mayor parte, delitos de lesiones. Casi una cuarta parte eran delitos contra la salud pública, principalmente tráfico de estupefacientes.

En la mitad, exactamente, de estas sentencias se atenúa la responsabilidad penal. En la mitad de estos casos, se considera como atenuante la alteración psíquica, según el artículo 21 del Código Penal.

En las otras 37 sentencias no se apreciaron atenuantes o eximentes, porque el tribunal sentenciador entendió que no quedó suficientemente probado que el trastorno presentaban los acusados afectaran a la capacidad volitiva o cognoscitiva en el momento de cometerse los hechos que se juzgaban. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aplicación de atenuantes a personas con TDAH o con TDAH y algún otro trastorno asociado.

¿Sería comprensible la inclusión del TDAH dentro de las denominadas “anomalías mentales permanentes” descritas por la doctrina penal tras el análisis de la cuestión de imputabilidad-inimputabilidad?

Artículo de Marta María Aguilar que describe cómo la exención o atenuación de la responsabilidad por un delito depende de tres elementos:

  1. La legislación, que en el caso del Código Penal da una indicación muy abierta (anomalía o alteración psíquica).
  2. La doctrina penal, que concreta ciertas anomalías mentales permanentes: psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías y los trastornos mentales transitorios.
  3. La decisión adoptada en el tribunal que juzga el delito: la presencia de un diagnóstico no se deriva necesariamente en inimputabilidad, sino que se debe valorar si en ese caso concreto afectó a la capacidad para comprender que la acción era ilegal o a la capacidad de controlar la propia conducta.

Esta situación es problemática por la falta de correspondencia entre las anomalías mentales que se han considerado tradicionalmente en la doctrina penal y los sistemas actuales de clasificación. Tras un extenso y detallado análisis de las relaciones del TDAH con psicosis, neurosis, oligofrenias y psicopatías, la autora concluye que “precisamente el TDAH no destaca por su presencia en cuanto a la duda sobre la posible exigencia de responsabilidad criminal, ya que el único determinante que en mayor medida podría quedar vinculado con la rebaja penal sobre el juicio de culpabilidad lo sería la sintomatología externalizante, concretamente la impulsividad. Pese a ello, de ordinario su manifestación se aparta de la severidad exigible por los tribunales españoles para apreciar la inimputabilidad o semi-imputabilidad, llegando a dicha consideración, así como a la disminución de la pena (atenuante analógica), cuando se presenta de manera co-ocurrente con otras alteraciones o cuadros clínicos que, por su gravedad y afectación en diversas áreas de la vida del sujeto, con frecuencia sí son valorados a efectos de la cuestión de imputabilidad/inimputabilidad (como sería el caso de la psicosis) por las consecuencias cognitivo-volitivas que producen.”

Valoración del grado de imputabilidad de las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Este es un artículo de David Lorenzo Morillas, publicado en 2018. El autor parte de dos cuestiones previas que son:

  1. El TDAH constituye uno de los grandes desconocidos para los profesionales del Derecho, tanto teóricos como prácticos, pese a que cada vez aparecen más casos y mejores resoluciones judiciales que abordan de una forma correcta su verdadera simbiosis. No obstante, aún sigue habiendo un gran desconocimiento al respecto.
  2. La mera presencia o diagnóstico del TDAH no conlleva una hipotética afectación a la esfera cognitiva y/o volitiva de la persona sino que, como cualquier trastorno, debe presentar una incidencia directa en el comportamiento criminal.

El tratamiento jurídico al TDAH ya sido dispar, sin que existan referencias o reflexiones de peso en la doctrina jurídica. El autor propone que el TDAH no produce una afectación cognitiva, por tanto las personas con TDAH no tienen especiales dificultades para comprender si sus acciones son legales o no. En cambio, si que plantea dudas acerca de la volición, es decir, las personas con TDAH podrían tener dificultades para controlar su propia conducta. Estas dificultades resultan más visibles en las personas en las que el TDAH se manifiesta con problema de impulsividad e hiperactividad. No obstante, la inatención también puede influir en la comisión de un delito.

No obstante, Morillas considera que las dificultades para controlar el propio comportamiento en el TDAH son leves, pudiendo ser moderadas en algunos casos por la presencia de otros trastornos. Aunque el tratamiento del TDAH en la jurisprudencia ha sido bastante diverso, el autor identifica que en 2018 se produce un cambio de tendencia, aumentando los casos en que se analizan las consecuencias del TDAH en la conducta criminal.

Guías·Intervención con evidencias sólidas

La intervención educativa en la guía del NICE

NICE son las siglas con las que se suele conocer al National Institue for Health and Care Excellence. El NICE es un organismo público no departamental del servicio de salud de Inglaterra y Gales, que se encarga de la redacción de guías sobre cuestiones relacionadas con la salud.

Las guías elaboradas por el NICE tienen una alta reputación internacional. Su primera guía sobre TDAH se publicó en 2006 y se ha revisado en 2008 y 2018 y en 2019 se introdujo una pequeña modificación, así que podemos decir que es un documento actualizado. A continuación me voy a centrar solo en las cuestiones escolares y educativas que se tratan en el documento Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management.

Detección y diagnóstico

  • No se recomienda hacer un cribado general del TDAH en las escuelas.
  • Cuando un alumno con problemas de conducta y del que se sospecha que pueda tener TDAH es derivado al servicio de orientación escolar (coordinador de necesidades educativas especiales o SENCO en el texto del NICE), el orientador, además de ayudar al alumno con su comportamiento debería informar a sus padres acerca de programas locales de educación para padres.
  • Al diagnosticarse TDAH, el profesional médico mantiene una conversación estructurada con el afectado y sus familiares o cuidadores en la que se podrían tratar temas como consecuencias positivas y negativas del diagnóstico, la importancia de realizar modificaciones en el entorno, cuestiones escolares, laborales o sociales, el riesgo de abuso de sustancias o de un mal uso de la medicación, asociaciones o grupos de ayuda, páginas web sobre el tema.
  • A los padres o cuidadores de niños o adolescentes con TDAH se les ofrece información sobre interacción positiva, normas de comportamiento, claras, adecuadas y seguidas de forma consistente, estructura en las actividades diarias.
  • Se les informa sobre cómo el TDAH puede afectar a las relaciones sociales, al funcionamiento personal y la importancia de  mantener una estructura en las actividades diarias.
  • Explicar a los padres o cuidadores que las recomendaciones de entrenamiento o educación parental no implica una deficiencia y que su intención es optimizar sus habilidades para poder alcanzar los recursos, por encima de lo habitual, que se requieren para educar a una persona con TDAH.
  • A los centros formativos (escuelas o universidades) se les explica: la validez del diagnóstico de TDAH y cómo sus síntomas pueden afectar a la vida escolar, otros problemas asociados (por ejemplo dificultades de aprendizaje) que puedan requerir medidas diferentes, el plan de tratamiento y las necesidades educativas identificadas, incluyendo la solicitud de ajustes razonables y modificaciones en el entorno escolar, el valor del la información proporcionada por los centros educativos a las personas con TDAH y a los profesionales de la salud.

Tratamiento

Como cuestiones que tienen relación con la educación, la guía propone:

  • Asegurarse de que la persona con TDAH tenga un plan de tratamiento exhaustivo y compartido, que considere sus necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales y educativas.
  • Antes del tratamiento, hablar con la persona con TDAH y su familia o cuidadores sobre estos temas, animando a niños o jóvenes a expresar sus sensaciones acerca de:
    • Los beneficios o perjuicios de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
    • Los beneficios de un estilo de vida saludables que incluya el ejercicio.
    • Sus preferencias y preocupaciones, teniendo en cuenta que sus decisiones sobre el inicio o la interrupción de un tratamiento pueden estar influidas por los medios de comunicación, familias, profesores y su opinión sobre la validez del diagnóstico de TDAH.
    • Cómo otros problemas de salud mental o del neurodesarrolllo podrían afectar a sus decisiones sobre el tratamiento.
    • La importancia de seguir el tratamiento (adherencia) los factores que pueden afectar a eso.
  • En el caso de menores de 5 años, se ofrece como primera línea de tratamiento un programa de entrenamiento para padres enfocado al TDAH.
  • Para mayores de 5 años, se da orientación a las familias sobre el TDAH: información sobre sus causas y su impacto e información sobre estrategias educativas. Esto se puede hacer en una o dos sesiones grupales.
  • Si el TDAH va acompañado por síntomas de trastornos de conducta, se ofrece a los padres un programa de entrenamiento específico.
  • Los programas de entrenamiento de padres se pueden ofrecer de forma individual cuando hay dificultades para acceder a los programas grupales o las necesidades familiares son complejas y no son cubiertas por los programas grupales.
  • Considerar el uso de la terapia cognitivo-conductual para jóvenes con TDAH que se han benficiado de la medicación pero cuyos síntomas siguen causando dificultades significativas en, al menos, una de estas áreas: habilidades sociales con compañeros, resolución de problemas, autocontrol, escucha activa, manejo y expresión de sentimientos.

 

Guías·Intervención con evidencias sólidas·Protocolos·Salud

Las 10 recomendaciones de la OMS para intervenir en TDAH

Buscando información sobre aquella historia de la OMS y el metilfenidato, me encontré con un interesante documento titulado Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Es un documento publicado en 2010, que ha recibido distintas actualizaciones. La versión enlazada con el título completo es de 2018. Puede resultar extraño el término mhGAP. Son las siglas en inglés del programa de acción para superar las brechas en salud mental de la OMS.

Estas recomendaciones se presentan como una lista, pero cada una de ellas se vincula con otro apartado del documento que la desarrolla. Las intención en esta entrada es unir esa información, respecto a las recomendaciones de tipo educativo.

1 Brinde orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.

Puede ser proporcionada a todos los niños, adolescentes y cuidadores aunque no se sospeche la existencia de ningún trastorno.

Aliente al cuidador para que

  • Pase tiempo con el niño en actividades agradables. Juegue y se comunique con el niño o el adolescente. Vea Care for child development: improving the care for young children.
  • Escuche al niño o al adolescente y muestre comprensión y respeto.
  • Protéjalo de cualquier forma de maltrato, incluidas la intimidación/acoso y la exposición a la violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad.
  • Prevea importantes cambios en la vida (como la pubertad, el inicio de la educación escolar o el nacimiento de un hermano) y preste apoyo.

Aliente y ayude al niño o al adolescente a que

  • Duerma suficientes horas. Promueva rutinas regulares de ir a la cama a determinada hora y retire el televisor u otros dispositivos electrónicos con pantallas del área en el que duerme o alcoba.
  • Coma con regularidad. Todos los niños y adolescentes necesitan hacer tres comidas (desayuno, almuerzo y cena) e ingerir algunos refrigerios cada día.
  • Sea activo físicamente. Si pueden, los niños y los adolescentes de 5 a 17 años de edad deben hacer actividades físicas por 60 minutos o más cada día mediante actividades diarias, juegos o deportes. Vea Information sheet: global recommendations on physical activity for health 5 – 17 years old.
  • Participe todo lo posible en actividades en la escuela, la comunidad y otras actividades sociales.
  • Pase tiempo con familiares y amigos de confianza.
  • Evite el uso de drogas, alcohol y tabaco

2 Proporcione psicoeducación a la persona y sus cuidadores y formación sobre la crianza. Suministre orientación acerca de los trastornos del desarrollo.

  • Explique el retraso o la dificultad al cuidador y al niño o el adolescente según proceda y ayúdeles a identificar los puntos fuertes y los recursos.
  • Elogie al cuidador y al niño o el adolescente por sus esfuerzos.
  • Explique al cuidador que la crianza de un niño o un adolescente con un trastorno emocional o conductual o un retraso del desarrollo puede ser gratificante, pero que también supone un desafío.
  • Explique que las personas con trastornos mentales no deben ser culpadas por tener el trastorno. Aliente a los cuidadores a ser amables, a brindar apoyo y a mostrar cariño y afecto
  • Promueva y proteja los derechos humanos de la persona y la familia y esté alerta para mantener los derechos humanos y la dignidad.
  • Ayude a los cuidadores a tener expectativas realistas y aliéntelos a ponerse en contacto con otros cuidadores de niños o adolescentes con trastornos similares para apoyarse mutuamente.

Se puede ofrecer orientación para mejorar la conducta a todos los cuidadores que estén teniendo dificultades con el comportamiento del niño o el adolescente a su cuidado aunque no se sospeche que exista un trastorno conductual.

Aliente al cuidador a que

  • Preste una atención afectuosa, que incluya jugar con el niño todos los días. Brinde al adolescente oportunidades para conversar con él.
  • Sea consistente en cuanto a lo que el niño o el adolescente tiene permitido o no hacer. Dé instrucciones claras, sencillas y breves sobre lo que el niño debe y no debe hacer.
  • Asigne tareas domésticas diarias sencillas al niño, que sean adecuadas para su nivel de capacidad, y elógielo
    inmediatamente después de que hace la tarea.
  • Elogie o premie al niño o adolescente cuando observe que tiene un buen comportamiento y no le dé ninguna recompensa cuando la conducta es problemática.
  • Encuentre maneras de evitar enfrentamientos graves o situaciones difíciles previsibles.
  • Responda solo a los comportamientos problemáticos más importantes y aplique un castigo leve (por ejemplo,
    abstención de recompensas y actividades divertidas) y poco frecuente comparado con la cantidad de elogios.
  • Aplace las discusiones con el niño o el adolescente hasta que esté tranquilo. Evite usar críticas, gritos e insultos.
  • NO use amenazas o castigos físicos y nunca agreda físicamente al niño o adolescente. El castigo físico puede dañar la relación entre el niño y el cuidador; no funciona tan bien como otros métodos y puede empeorar los problemas de comportamiento.
  • Promueva juegos adecuados para la edad (por ejemplo, un deporte, dibujar u otros pasatiempos) de los adolescentes y ofrezca apoyo adecuado para la edad en forma práctica (por ejemplo, con las tareas u otras habilidades para la vida).

3 Evalúe y trate los factores estresantes, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales.

4 Proporcione apoyo a los cuidadores. 

  • Evalúe las repercusiones psicosociales de los trastornos del niño o el adolescente sobre los cuidadores y bríndeles apoyo para cubrir sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
  • Promueva el apoyo y los recursos necesarios para su vida familiar, su empleo, sus actividades sociales y su salud.
  • Haga arreglos para tener algún relevo en el cuidado (cuidadores de fiar que se puedan hacer cargo del cuidado
    por un corto plazo) a fin de darles un descanso a los cuidadores primarios, especialmente si el niño tiene un
    trastorno del desarrollo.
  • Ayude a la familia a manejar y resolver los problemas sociales y familiares.

5 Póngase en contacto con los profesores y otro personal escolar.

  • Después de conseguir el consentimiento del niño o el adolescente y del cuidador, contacte al profesor del niño o el
    adolescente y preste asesoramiento para hacer un plan sobre cómo apoyarlos en el aprendizaje y en la participación en actividades escolares.
  • Explique que el trastorno mental del niño o el adolescente está afectando su funcionamiento en el aprendizaje, la
    conducta y las relaciones sociales y que hay cosas que el profesor puede hacer para ayudarle.
  • Pregunte acerca de cualquier situación estresante que pueda tener repercusiones adversas sobre el bienestar emocional y el aprendizaje del niño. Si el niño sufre acoso, aconseje al profesor sobre la acción apropiada para detener los actos intimidatorios.
  • Investigue estrategias para ayudar a hacer que el niño participe en las actividades escolares y facilitar el
    aprendizaje, la inclusión y la participación.
  • Consejos prácticos:
    — Brinde oportunidades al niño o adolescente para usar sus habilidades y fortalezas.
    — Pida al estudiante que se siente al frente de la clase.
    — Dé al estudiante tiempo adicional para comprender y completar las tareas.
    — Divida las tareas largas en partes más pequeñas y asigne una por vez.
    — Ofrezca más elogios por el esfuerzo y recompensas por los logros.
    — NO use amenazas o castigos físicos ni críticas excesivas.
    — Cuando el estudiante presenta dificultades considerables en el aula, reclute a un voluntario para que le ofrezca atención individual o asigne al estudiante un compañero que pueda prestarle apoyo o ayuda en el aprendizaje.
    — Si el niño o el adolescente ha estado fuera de la escuela, ayúdele a regresar cuanto antes creando un calendario de reintegración gradualmente creciente. Durante el período de reintegración, el estudiante debe ser eximido de pruebas y exámenes.

6 Póngase en contacto con otros recursos disponibles en la comunidad

7 Considere la posibilidad de ofrecer formación para padres sobre la crianza, cuando sea factible

La OMS ha elaborado un módulo de formación en habilidades para padres orientado a los cuidadores de niños con
trastornos del desarrollo, disponible a petición de los interesados que lo soliciten.

8 Considere efectuar intervenciones conductuales cuando sea factible

Esta guía no proporciona protocolos específicos para aplicar intervenciones psicológicas breves, como la terapia conductual.

9 Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente tiene un diagnóstico de TDAH y tiene al menos 6 años de edad, derívelo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato

10 Asegure el seguimiento apropiado con sesiones cada 3 meses o más frecuentes, de ser necesario

 

Adaptaciones y acomodaciones

Uso de adaptaciones para el TDAH en Holanda

¿Por qué en holanda y no en España o en Australia? Pues, sencillamente, porque tengo datos de Holanda. No porque haya estado por allí, sino porque cuatro investigadores  de la Universidad Groningen los han publicado. No son representativos de lo que se se hace en ese país y, mucho menos, de lo que se hace en otros. Quizá debería haber dicho “representativos de lo que no se hace” porque los primero que dice el artículo, refiriéndose a las adaptaciones es: “¿desconocidas o poco estimadas?”

Bueno, lo que tenemos son los resultados de una encuesta realizada a 140 profesores holandeses: 89 de primaria y 51 de secundaria, acerca de la frecuencia con que utilizan distintas medidas de atención al TDAH y su eficacia. En una valoración de 1 (nunca o casi nunca) a 4 (siempre o casi siempre), las medidas que los profesores consideraron que utilizaban en mayor medida fueron:

  • Utilizar reglas de aula claras (3.72).
  • Ignorar comportamientos inadecuados que no son graves o no interrumpen la clase (3.26).
  • Proporcionar instrucciones claras y simples (3.23).
  • Elogiar los comportamientos adecuados (3.20).
  • Enseñar comportamientos adecuados (3.19).
  • Asignar un sitio de clase con escasas distracciones (3.19).

Las medidas menos empleadas fueron:

  • Uso de hojas de registro diario (1.31).
  • Ajustes en la forma de sentarse (cojines, balones de equilibrio) (1.34).
  • Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.38).
  • Penalizar los comportamientos inadecuados (1.51).
  • Modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación (1.74).
  • Permitir elegir actividades o tareas distintas (1.99).

Los encuestados consideraron como más eficaces las medidas de:

  • Elogiar los comportamientos adecuados (3.14).
  • Proporcionar ayuda individual en las actividades o tareas (3.06).

Y como más ineficaces:

  • Uso de hojas de registro diario (1.59).
  • Ajustes en la forma de sentarse (1.60).
  • Penalizar los comportamientos inadecuados (1.61).
  • Ayudar al alumno a registrar sus progresos (1.75).
  • Reprimendas por comportamientos inadecuados (1.98).
Foto de Martine de Haan

Curiosamente, en varios casos, los profesores afirmaban utilizar algunas medidas con mayor frecuencia con alumnos sin TDAH que con alumnos con TDAH. esto sucedió con las adaptaciones de: enseñar comportamientos adecuados, complementar las indicaciones orales con material visual, encargar a un compañero la tutorización de sus actividades, permitir la elección de distintas tareas o actividades, utilizar el ordenador para dar indicaciones o realizar actividades, modificaciones en la forma de realizar los exámenes o pruebas de evaluación, penalizar los comportamientos inadecuados, utilizar reforzadores o recompensas grupales, permitir la autoevaluación del trabajo escolar, ayudar al alumno a registrar sus progresos.

Agrupando las adaptaciones, las basadas en antecedentes, que modifican las condiciones en las que se desarrolla la enseñanza, fueron las más utilizadas, seguidas por las basadas en consecuencias, que se aplican después de que se ha producido una conducta, para reforzarla o extinguirla. Las menos empleadas fueron las de autorregulación. Las valoraciones de eficacia eran paralelas a la frecuencia de uso: los profesores tendían a calificar como más eficaces las estrategias que más utilizaban.

Los profesores de primaria afirmaron emplear las estrategias basadas en antecedentes y las de autorregulación más que los profesores de secundaria. En general, los profesores de primaria se mostraron más proclives al uso de adaptaciones para el alumnado con TDAH que los profesores de secundaria. Ninguna característica valorada en el profesorado de primaria (experiencias, conocimientos, actitud o formación) pareció influir con un mayor o menor uso de adaptaciones. En el profesorado de secundaria, la actitud se asoció ligeramente con un mayor uso de adaptaciones.

Finalmente, respecto a los obstáculos o dificultades que planteaban:

  • El 46,4% de los encuestados señala como problema las condiciones de la clase: cantidad de alumnos, presencia de varios alumnos con necesidades específicas y falta de tiempo.
  • El 21,4% manifiesta que no emplean todas las posibles adaptaciones porque hace una selección de las que considera más útiles para cada alumno.
  • El 12,1% considera que tiene escaso conocimiento o experiencia con algunas posibles adaptaciones.
  • El 7,9% indica que solo utiliza adaptaciones que se corresponden con su personalidad o sus convicciones.
  • El 5,7% responde que el alumnado con TDAH no debería tener privilegios con respecto a otros estudiantes.
  • El 2,9% reconoce que siguen su rutina de trabajo y olvidan o no consideran el uso de adaptaciones.
Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Detección y evaluación·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH

Un antiguo alumno con TDAH contactó conmigo para enseñarme “un videojuego que se podía recetar para el TDAH”. Después no llegó a enseñarme nada, pero como lo considero una persona con criterio e interés en el tema pensé que algo habría y me puse a buscar información.

El videojuego es EndeavorRx o, simplemente, Endeavor, que ha sido aprobado por la FDA, la agencia estadounidense que regula los tratamientos médicos. Además, buscando esta información me encontré con que un equipo de investigadores, principalmente españoles, liderado por Inmaculada Peñuelas-Calvo ha publicado una revisión sobre el uso de videojuegos para la evaluación y el tratamiento del TDAH. En esta revisión localizaron 22 publicaciones sobre este tema.

Videojuegos para la evaluación del TDAH

Las herramientas de evaluación basadas en videojuegos fueron, generalmente, efectivas al discriminar los casos de TDAH de los controles y al distinguir distintas formas de TDAH. Buena parte de ellos están basados en las evaluaciones de ejecución continua o, por sus siglas en inglés, CPT. La revisión menciona las siguientes:

  • Aula Nesplora: es un programa basado en la técnica CPT y que emplea la realidad virtual, simulando el entorno de una clase. Este programa ya ha aparecido un par de veces en el blog (1, 2).
  • MOXO-CPT: como su nombre sugiere, es un CPT, pero añade distracciones auditivas y visuales.
  • Kinect CPT: al igual que Aula Nesplora, este es un desarrollo español. Como su nombre indica, es un CPT, pero en lugar de responder a través de un teclado, como se suele hacer en estas pruebas, la información se recoge mediante un dispositivo Microsoft Kinect. Los autores del artículo del enlace coinciden en parte con los de la revisión que estoy comentando.
  • Groundskeeper: me cuesta saber qué se hace en este juego, por la descripción que se da de él. Al parecer, en la pantalla hay unos cubos en los que aparecen imágenes y el jugador debe golpear con el cubo en el que aparece una maza los cubos en los que aparezca un perrillo de las praderas. La revisión indica que el programa se utiliza en un ordenador, pero este vídeo presenta una forma bastante diferente
  • Virtual classroom: la idea es muy parecida a la de Aula Nesplora, hasta el punto de que no me ha quedado claro si es un antecesor suyo o un desarrollo diferente. Una diferencia es que no se aplica con un casco de realidad virtual, como sucede en Aula Nesplora.
  • VR-CPT: en la investigación enlazada se describe un entorno de realidad virtual que simula una clase y que se aplica con casco, lo que hace pensar en una versión de Aula Nesplora.
  • The Pokémon Task, The Revenge of Frogger and Crash Bandicoot II: los autores de esta investigación estudiaron la ejecución de niños con TDAH en dos videojuegos comerciales y en una tarea CPT a la que dieron forma de juego.

Los únicos programas que parecen estar utilizándose realmente en las evaluaciones de TDAH, sin contar investigaciones, son Aula Nesplora y Moxo-CPT.

Videojuegos para el tratamiento del TDAH

A continuación incluyo una lista con los juegos que se mencionan en la revisión:

  • Shape Up:* es un juego de actividad física para Xbox.
  • Activate: es un programa de entrenamiento cognitivo que, en su versión completa, combina videojuegos con juegos y actividad física. Sin embargo, algunas investigaciones sobre su eficacia solo han empleado la parte de videojuegos.
  • Plan-it Commander:* fue uno de los primeros intentos de videojuego desarrollado específicamente para el tratamiento del TDAH.
  • Cogmed:* es un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo. Hace unos años escribí sobre él en el blog, cuando se llamaba Robomemo.
  • Project EVO:* una aplicación basada en un juego de entrenamiento cognitivo para adultos llamado Neurorracer.
  • Braingame Brian:* un juego para el entrenamiento de funciones ejecutivas.
  • Boogies Academy: se describe como una aplicación para evaluar inteligencias múltiples. Es un desarrollo español.

  • Cuibrain: es otro desarrollo español que, actualmente, se llama Cutie Cuis. Tanto este como el anterior están relacionados con la Universidad de Oviedo.
  • Cogoland: se trata de un juego en el que se emplea un dispositivo de neurofeedback para recoger información sobre la actividad eléctrica cerebral.

La revisión indica que estas intervenciones basadas en videojuegos fueron eficaces, generalmente, en la mejora cognitiva y en la reducción de síntomas del TDAH. He señalado con un asterisco los juegos en los que algún estudio encontró diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo de control.

Adaptaciones y acomodaciones·Lectura·Materiales·Organización

Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 4: tareas PIFT

Termino esta serie sobre ideas para reforzar la lectura ya que, aunque el artículo que estoy comentando incluye otras dos estrategias (terapia cognitivo conductual e intervenciones multicomponente), las propuestas son poco concretas. Así que acabo con  estas tareas PIFT.

El nombre original son tareas TIPS (Teachers Involve Parents in Schoolwork). Parece que en inglés es mucho más fácil conseguir siglas llamativas porque a mí solo se me ha ocurrido traducirlo como tareas PIFT (Profesores Implican a Familias en Tareas). Según la explicación inicial, las tareas PIFT se distinguen porque su intención es promover la colaboración de la familia en actividades entretenidas, interactivas y relacionadas con los contenidos que se están trabajando en clase.

Se necesitan 5 elementos para crear una tarea PIFT, que son:

  1. Una notificación breve a la familia, en la que se explica el propósito de la tarea y qué se ha aprendido en la clase.
  2. Una actividad de calentamiento en la que el alumno explica la persona con la que esté trabajando lo que ha aprendido sobre ese tema.
  3. Actividad para practicar juntos lo aprendido.
  4. Actividad de expansión en la que, de forma conjunta, se aplica lo aprendido en una situación de la vida real. Son actividades como generar ideas juntos, hacer una pequeña encuesta, construir algo u organizar gráficamente una información.
  5. El adulto firma la tarea y se devuelve al profesor. Es bastante común que las tareas PIFT tengan una parte de evaluación de la actividad, en la que los padres contestan preguntas de “sí” o “no”, como “¿comprendió tu hijo la tarea?”, “¿ha sido entretenida?”, “¿te ha ayudado a saber lo que se está trabajando en clase?”.

El ejemplo que se proporciona es similar a este:

Por si a alguien le resulta útil esta plantilla, se puede descargar aquí en un formato editable, y lo primero que modificaría es suprimir la cuarta línea para hacer frases, ya que en la tarea solo se pide hacer tres oraciones…

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

  • Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
  • Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
  • Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
  • El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
  • Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
  • La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.
Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

Intervención con evidencias limitadas·Resultados escolares

Metilfenidato y rendimiento académico

Las intervenciones con fármacos para el TDAH no son objeto de este blog, pero ocasionalmente escribo sobre ellas cuando encuentro alguna información sobre su efecto en el rendimiento escolar. En este caso se trata de un meta-análisis, publicado por los neerlandeses Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam, Marjolein Luman y Jaap Oosterlaan, de la Universidad de Vrije y Edmond Sonuga-Barke, del King’s College de Londres.

Anne Fleur Kortekaas-Rijlaarsdam. Foto enlazada de Research-Gate.

Según su declaración de intereses, en los tres años anteriores a la publicación Oosterlaan ha recibido financiación de la compañía Shire Pharma para una investigación y Sonuga-Barke ha recibido pagos por conferencias o consultoría de Shire y de Janssen Cilag. Las otras dos investigadoras declaran no haber recibido fondos de compañías farmacéuticas.

En una revisión de la investigación sobre el tema, los autores encontraron 34 investigaciones, realizadas con alumnado de Educación Primaria, en las que se valoraba el efecto del tratamiento con metilfenidato en test estandarizados de rendimiento en matemáticas, lectura y deletreo/escritura, comparándolo con un tratamiento con placebo.

Los resultados se centraban en tres tipos de medidas:

  1. Precisión, considerada como el número de aciertos dividido entre el número de ítems completado.
  2. Productividad, calculada como el número de ítems completado dividido entre el número total de ítems.
  3. Intentos: en lectura no se calculó la productividad ya que según los autores, el número total de ítems era diferente en los distintos estudios (no veo cuál es el problema aquí) y en algunos no se informaba sobre el número total de ítems.

¿Es esto rendimiento académico?

Tendríamos que contestar que sí, ya que se trataba de pruebas de rendimiento en matemáticas, lectura y escritura pero, desde luego, esta forma de evaluar no es como la que se suele emplear en las escuelas. Las pruebas de matemáticas consistían en la realización de operaciones de suma, resta, multiplicación y división, presentadas en un orden de dificultad creciente. Las evaluaciones de lectura presentaban preguntas de elección múltiple a partir de varios textos cortos. Además no se plantea una medida de rendimiento, que sería la combinación entre precisión y productividad, algo así como el número de aciertos dividido entre el número de total de ítems, que es el tipo de medida que se emplea en las evaluaciones escolares.

Resultados

A partir de 29 resultados se encontró que el uso de metilfenidato mejoraba un 3 % la precisión en matemáticas y a partir de 17 resultados se encontró un aumento del 8 % en la productividad. La precisión en lectura aumentaba un 6 %, no llegando a ser un cambio significativo, según 9 estudios. Finalmente, en el número de intentos en lectura se calculó el tamaño del efecto, que fue 0,47, a partir de 5 investigaciones.

No se realizó meta-análisis de los estudios de deletreo/escritura, pero de los 4 encontrados, solo en uno se encontró una mejora significativa.

Si hacemos una simulación  con los resultado de matemáticas, pensemos en un grupo de alumnos con TDAH que debe hacer una prueba con 50 operaciones. En condiciones normales hacen 35 operaciones y aciertan 25. Según los datos anteriores, el efecto del metilfenidato cambiaría los resultados y harían 37 y casi acabarían la número 38. Su número de aciertos seguiría siendo 25; es decir, la mejora del 3% haría que algunos de esos alumnos tuvieran algún acierto más, pero eso solo llegaría a subir la media en 0,75 aciertos.

Valoración

Los autores del estudio destacan el contraste entre las mejoras notables que se obtienen con los tratamientos con metilfenidato en los síntomas del TDAH y las mejoras, más bien discretas, que se obtienen en estas pruebas de rendimiento escolar, restringidas a algunas áreas y muy pequeñas o ausentes en las medidas de precisión.

 

 

Autorregulación·Intervención con evidencias sólidas

Ideas para reforzar la lectura a alumnado con TDAH 3: hoja de registro diario

Llegamos a la tercera entrega de esta serie dedicada a la lectura, a partir de las propuestas de un equipo de la Universidad de Denver, liderado por Garrett Roberts. Su tercera estrategia es bastante conocida para los lectores habituales de este blog: la hoja de registro diario.

La hoja de registro diario (HRD) es un sistema de comunicación entre la escuela y la familia con un aspecto muy parecido al de las herramientas o tarjetas de autorregulación que vimos en el primer capítulo de esta serie, con una lista de objetivos o comportamientos, criterios para considerar si se han alcanzado y lugares donde registrar los logros obtenidos.

La diferencia está, más bien, en el uso que se hace de ellas, ya que las HRD sirven para la comunicación entre la escuela y la familia: la hoja se completa en clase, pero después se transmite a los padres. A diferencia de los modelos que hemos presentado anteriormente en el blog, que van registrando si se alcanzan o no los objetivos en las distintas clases que el alumno tiene cada día, los autores de estas propuestas presentan una HRD centrada en tareas de lectura.

Yo la he modificado un poco pensando cómo me sería útil y ha quedado así

Por si alguien tiene interés en editarla, modificando los objetivos o metas se puede descargar aquí.