Nuevos análisis sobre las intervenciones basadas en la dieta

En los últimos años se han publicado algunos meta-análisis que consideran que intervenciones relacionadas con la alimentación tienen efectos beneficiosos para los niños con TDAH. Los tres tipos principales de intervención son las dietas de eliminación en las que se retiran alimentos que se asocian con problemas de comportamiento del niño, dietas sin aditivos y las dietas con suplementos de ácidos grasos.

Creo que casi todos estos estudios han sido ya comentados en el blog, en las entradas:

· Tratamiento del TDAH mediante la dieta.
· ¿Son eficaces los tratamientos no farmacológicos?

Dulcísimo suspiro Limeño, de Wikimedia Commons

El caso es que, ahora mismo estas publicaciones, que sintetizan las investigaciones realizadas sobre el tema, conviven con otros documentos en los que se considera que las intervenciones relacionadas con la dieta no están basadas en evidencias porque no hay estudios científicos que las sustenten, creando bastante confusión.

Un nuevo análisis de los datos

Se acaba de publicar un peculiar estudio de revisión con un título larguísimo del que se podría extraer The role of diet in the treatment of ADHD, y está escrito por varios autores, firmando como primer autor Jim Stevenson. He indicado que este trabajo es peculiar porque, a diferencia, de las revisiones anteriores, no revisa estudios sobre los efectos de las modificaciones en las dietas, sino que revisa esas revisiones anteriores que han revisado los estudios sobre los efectos de la dieta. Para completar el trabalenguas, podríamos decir que es un meta-meta-análisis.

¿Por qué hacer eso? Porque en en una revisión se toman varias decisiones que influyen sobre el resultado final, por ejemplo los criterios acerca de qué estudios se incluyen o no se incluyen en la revisión, cómo manejar los resultados atípicos (estudios concretos que obtienen resultados muy diferentes de los que obtienen el resto de las investigaciones), si se tiene en cuenta o no el sesgo de publicación (la tendencia a que los resultados significativos sean publicados y los no significativos no) y otras cuestiones técnicas.

Conclusiones del re-análisis

La primera conclusión de los autores es que las decisiones sobre el valor de estos tratamientos no se debería tomar a partir de los datos de ninguna de las revisiones o meta-análisis publicados, sino a partir de la información que ofrecen todos ellos en conjunto.

Consideran que hay evidencias de una mejora en los síntomas de los niños con TDAH tratados con suplementos de ácidos grasos, pero que se trata de un efecto muy pequeño (tamaño del efecto de 0,22 combinando todos los meta-análisis).

La cuestión de las dietas de eliminación es más compleja. Aunque los dos meta-análisis más rigurosos ofrecen un tamaño del efecto de 0,40, eso puede llevar a confusión, ya que se trata de revisiones de investigaciones en las que han predominado los estudios realizados con niños que previamente habían mostrado hipersensibilidad a ciertos alimentos, de modo que no se trata de un resultado que se pueda extrapolar a los niños con TDAH en general.

Algo similar ocurre con las dietas sin colorantes artificiales, que parecen ser beneficiosas para los niños que reaccionan negativamente a los colorantes artificiales, pero faltan estudios realizados con niños no seleccionados y evaluaciones ciegas (que la persona que evalúa no sepa si el niño está siguiendo el tratamiento o no).

Otra cuestión importante es que el grueso de los estudios sobre dietas de eliminación y exclusión de colorantes se ha hecho hace bastante tiempo, con cambios posteriores en la normativa y en los hábitos alimentarios, lo que haría conveniente disponer de estudios recientes para comprobar si se pueden encontrar los mismos resultados en la actualidad.

 

¿Son eficaces los tratamientos no farmacológicos?

Cuando escribes un blog sobre el tratamiento educativo del TDAH es porque das por supuesto que es útil y beneficioso, pero lo que yo crea es poco relevante. A la hora de elegir un tratamiento, un método o una técnica de intervención, lo principal es preguntarse si se ha investigado su eficacia y qué resultados se han obtenido. Y como complemento conviene preguntarse si las investigaciones realizadas eran fiables.

Edmund Sonuga-Barke

Comento en esta entrada un importante trabajo en el que han participado más de 22 investigadores coordinados por Edmund Sonuga-Barke. Destaco de todo el grupo de autores a la Dra. Maite Ferrín, que casi es vecina mía. El artículo publicado se titula non pharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials and psychological treatments.

El estudio

Tal como el título indica, se trata de una revisión sistemática, es decir han localizado la investigación realizada sobre el tratamiento del TDAH mediante modificaciones en la dieta, entrenamiento cognitivo, neurofeedback, y terapia cognitivo-coductual. Concretamente, en la revisión se incluyeron, de forma exclusiva, estudios experimentales publicados en revistas científicas con sistema de revisión por pares. Si hiciésemos una clasificación del nivel de calidad de los distintos tipos de investigaciones, éstas estarían en la zona más alta.

Hay otras dos cuestiones importantes sobre las investigaciones que se incluyeron en esta revisión. Una es que solo se aceptaron aquellas en las que los participantes tenían un diagnóstico de TDAH o cumplían los criterios de alguna escala validada de evaluación del TDAH. Otra, que los niños o adolescentes que recibían el tratamiento estudiado no podían estar recibiendo al mismo tiempo un tratamiento farmacológico.

Lo que se pretendía era comprobar si los tratamientos estudiados producían una disminución en los síntomas del TDAH y una de las cosas que más me gusta de esta revisión es que distinguieron dos tipos de valoraciones. El primer tipo eran las valoraciones más próximas, realizadas por los padres o por los profesores, si la intervención era escolar. En estos casos las personas que realizaban la valoración sabían que el niño había recibido un tratamiento y cuál. El segundo tipo de medida era el de las valoraciones probablemente ciegas, en las que era bastante probable que la persona que realizaba la evaluación desconociese el tratamiento recibido por el niño.

Resultados

He tratado de resumir los resultados de esta revisión en la tabla siguiente, que debe tomarse con mucha precaución porque no informa de cuestiones importantes como la heterogeneidad de los resultados, pero tampoco quiero espantar a los lectores con cuestiones técnicas que yo mismo no entiendo muy bien.

Tratamiento	Valoración más próxima	Valoración probablemente ciega
Dietas restrictivas o de eliminación	8 estudios con TE=1,48	6 estudios con TE=0,51 n.s.
Exclusión de aditivos	8 estudios con TE=0,32	8 estudios con TE=0,42 ¿n.s?
Suplemento de ácidos grasos	11 estudios con TE=0,21	11 estudios con TE=0,16
Entrenamiento cognitivo	6 estudios con TE=0,64	5 estudios con TE=0,24 n.s.
Neurofeedback	8 estudios con TE=0,59	4 estudios con TE=0,29 n.s.
Cognitivo – conductuales	15 estudios con TE=0,40	7 estudios con TE=0,02 n.s.

Para interpretar la tabla, diré que TE significa tamaño del efecto que en este caso mediría cuantas desviaciones típicas disminuyen los síntomas de los que reciben el tratamiento con respecto al grupo de control. Las letras n.s. indican que el resultado no era estadísticamente significativo (p > 0,05). En la exclusión de aditivos está entre interrogantes porque encuentro una contradicción: mientras que el texto dice que el resultado fue no significativo y que el intervalo confidencial empezaba en -0,13, el gráfico correspondiente indica que el resultado fue significativo y que el intervalo confidencial empezaba en 0,13. Me parece más fiable el gráfico, porque el intervalo confidencial es simétrico mientras que el del texto no (tendría que empezar en 0,13 para serlo).

¿Qué implicaciones tienen estos resultados?

En primer lugar recuerdan una cosa muy importante sobre el método de las investigaciones científicas: si las personas que valoran la eficacia de un tratamiento saben quiénes lo han recibido y quiénes no, los resultados tienden a ser mayores que si no lo saben, por tanto es recomendable utilizar, siempre que sea posible, evaluadores «ciegos» que desconocen quién ha sido tratado y quién no. Reconozco que eso es difícil en educación.

En segundo lugar, parece que la exclusión de ciertos aditivos y los suplementos de ácidos grasos producen efectos beneficiosos sobre los niños y adolescentes con TDAH, aunque hay que tener en cuenta que, en el primer caso, los autores afirman que los estudios solían realizarse con participantes que habían mostrado sensibilidad a ese tipo de aditivos, y, por tanto no podrían generalizarse a todos los niños con TDAH. En el segundo caso, el efecto obtenido es realmente muy pequeño.

¿Abandonamos los tratamientos conductuales? Los autores de la revisión no recomiendan hacerlo de momento. Es cierto que los resultados son los que son, pero hay que tener en cuenta que lo que se está valorando es si producen una reducción en los síntomas del TDAH, que parece que no lo hacen. Pero este tipo de intervenciones podría producir otro tipo de beneficios, como mejorar el rendimiento escolar, o reducir el estrés de los padres. No estoy diciendo  que produzcan esos beneficios, eso habría que comprobarlo y para empezar, quizá estaría bien hacer una revisión como la de Sonuga-Barke y sus colaboradores pero centrada en los beneficios académicos y sociales de los tratamientos educativos. ¿Alguien se anima?