Detección y evaluación·Protocolos

Actualización del protocolo de TDAH en Navarra

Navarra fue la primera comunidad española en tener un protocolo de actuación en TDAH y, además el conjunto formado por su protocolo, la Orden Foral 65/2012 y la guía Entender y atender al alumnado con TDAH ha sido la política de atención al TDAH más completa de España.

En noviembre de 2020 se ha publicado una nueva versión del protocolo, el título de Actualización protocolo de detección temprana de TDAH. Aunque su aspecto ha mejorado con respecto al documento anterior, aún necesitaría una labor de edición, siendo un documento publicado por el Gobierno de Navarra. Por ejemplo, nada más empezar se puede constatar que al título de falta un “del” ya que el pie del documento indica que es “Actualización del protocolo de detección temprana de TDAH) y, curiosamente, el documento empieza en la página 41.

Los cambios más notables que percibo son que el documento incorpora los criterios diagnósticos del manual DSM-5 y que en el documento escolar para la derivación y traspaso de información se han realizado varias modificaciones, como que se ha incorporado el síntoma de inatención que faltaba en la versión anterior, se ha diferenciado el resultado del cuestionario SNAP-IV abreviado del profesorado de la familia, se mencionan pruebas de función ejecutiva y socioafectivas, se considera la posibilidad de un TDAH en remisión y se pide valorar la gravedad del problema.

Animaría a nuestros responsables de sanidad y educación a seguir mejorando este documento con consideraciones como las siguientes:

  1. ¿Podría sustituirse la escala SNAP-IV abreviada, que no ha sido validada en España (sí en Argentina) por otro cuestionario? Por ejemplo, en los últimos años se han realizado algunos estudios de validación de la ADHD-RS en español, que tiene un contenido muy similar y en la que se han establecido puntos de corte diferenciados para chicos y chicas de distintas edades, en función de la la valoración de padres, madres o profesorado.
  2. ¿Sería posible contar con una versión electrónica del documento de derivación? Por increíble que parezca, la preparación de este documento supone imprimirlo, escribir los datos -que muchas veces están en un informe psicopedagógico en formato electrónico- a mano, con el inconveniente de que uno se debe restringir a los espacios que quedan en el formulario impreso. Aunque lo desconozco, supongo que en pediatría deben hacer lo mismo, copiando, en algunos casos, la información que se remite del centro escolar.
  3.  Aproximadamente la mitad del documento se dedica a la constatación de los criterios diagnósticos de TDAH según el manual DSM-5. Sin embargo no queda claro si lo que se incluye es información escolar (la valoración que hace el profesorado de los síntomas) o se combina la valoración de profesorado y familia, que a veces son discrepantes.
Detección y evaluación

Escalas de detección del TDAH para el profesorado. Validez general

Una herramienta muy utilizada en la detección y evaluación del TDAH son las escalas de detección para el profesorado. Estas escalas son cuestionarios en las que los profesores valoran si se producen o en qué medida se dan ciertos comportamientos en el alumno evaluado. Varias de ellas valoran de forma directa si se encuentran los 18 síntoma de inatención, hiperactividad e impulsividad recogidos en los criterios diagnósticos de los manuales DSM-4 y DSM-5. Otras escalas sustituyen o complementan esos síntomas con otras conductas.

La mayoría de los cuestionarios se aplica a padres y profesorado, aunque existe alguno, como el EDAH, que es exclusivo para el profesorado. Sin que sea una recopilación exhaustiva, en español disponemos de escalas de detección como:

  • ADHD-RS-es (ADHD rating scale en español).
  • BASC (Behavior Assessment System for Children).
  • Conners 3: es la versión más reciente de las escalas que tienen ese nombre. Aunque está traducido al español, su estudio psicométrico se ha realizado con población estadounidense.
  • Conners escolar revisado: es una adaptación de las escalas de Conners y sus ítems son los mismos del cuestionario EDAH.
  • Cuestionarios Conners: existen varias versiones para familias y profesores. La diferencia más notable entre ellas está en la cantidad de ítems que se incluyen en la valoración.
  • EDAH (Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Es una adaptación de las escalas de Conners. Sus ítems son los mismos que los del Conners escolar revisado.
  • EMA-DDA (Escalas Magallanes de detección del déficit de atención).
  • Escala de evaluación TDAH-5.
  • e-TDAH (Escala de detección del TDAH y dificultades asociadas).
  • Five to fifteen. Su estudio psicométrico se ha realizado en Chile.
  • SDQ (Cuestionario de fortalezas y dificultades)
  • SNAP-IV y SNAP-IV abreviado (Cuestionario de Swnason, Nolan y Pelham). Tengo la impresión de que lo que se utiliza normalmente es una mera traducción de la versión inglesa. Sin embargo, sí que ha sido adaptada para población argentina.

En el momento en que escribo esto, la empresa TEA anuncia el cuestionario ATENTO (Cuestionario TEA para la Evaluación del TDAH y las Funciones Ejecutivas).

Es importante recalcar que se trata de herramientas de detección que pueden alertar de la existencia de síntomas y proporcionar información útil, pero no proporcionan un diagnóstico. Considerar que alguien tiene un TDAH solo por sus resultados en cuestionarios de detección es una práctica incorrecta.

Anouck Staff, una de las autoras de la revisión. Foto enlazada de su perfil en ResearchGate

Una valoración de las escalas para el profesorado

Un grupo de investigadores de los Países Bajos ha publicado una revisión sobre la relación entre los resultados de escalas de detección para profesores, entrevistas semiestructuradas y observación.

En esta revisión localizaron 22 investigaciones, en las que habían participado 3947 alumnos. Los cuestionarios empleados fueron distintas versiones de los cuestionarios de Conners, la ADHD-RS o el cuestionario BASC y también otras escalas que no he mencionado en la lista anterior como el Cuestionario SWAN, el CSI (Child Symptom Inventory), o la escala DBDRS ( Disruptive Behavior Disorders Rating Scale).

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y los resultados de las entrevistas clínicas fueron positivas y fuertes:

  • Inatención: r = 0,55.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,64.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,58.

Las correlaciones entre los resultados de las escalas de detección y las medidas de observación fueron menores, entre pequeñas y moderadas:

  • Inatención: r = 0,21.
  • Hiperactividad e impulsividad: r = 0,29.
  • Síntomas totales de TDAH: r = 0,26.

Sin duda, se pueden aventurar muchas explicaciones y propuestas a partir de estos resultados. Por no alargarme mucho, me quedaría con una: incluso en las relaciones más altas, queda claro que los distintos instrumentos no están midiendo lo mismo, así que parece que cuestionarios, entrevistas y observación aportan informaciones diferentes. Siendo así, parece importante tener en cuenta las tres fuentes de información en la evaluación de un posible TDAH.

Detección y evaluación

Cuestionario CEAL-TDAH

Buscando información sobre la prueba de evaluación TDAH 5, he encontrado un cuestionario  para escolares y adolescentes latinoamericanos con TDAH (CEAL-TDAH). Este instrumento tiene su origen en una reunión de expertos sobre TDAH que se realizó en 2007 en Ciudad de México. En esta reunión participaron 130 especialistas en neurociencias de 19 países latinoamericanos y un panel  de expertos de distintas especialidades diseñó una lista de síntomas cuidando el lenguaje de redacción, de modo que pudiera aplicarse en todos los países de Hispanoamérica.

El cuestionario y parte de su estudio psicométrico se publicaron en 2009. Consta de 28 ítems que se puntúan de 0 a 3.

En este primer estudio se completaron 985 cuestionarios. La mayor parte de ellos fue recogida en México y Argentina, pero también participaron Colombia, Nicaragua, Chile, Honduras, Estados Unidos, Venezuela y Brasil. Como se puede observar, el cuestionario no se pilotó en España. En el mismo número de la revista Salud Mental se publicó el estudio de validez y fiabilidad del cuestionario.

 

 

 

Detección y evaluación

Algunos datos sobre la validez del test Aula Nesplora

Aula Nesplora es un test de ejecución continua que utiliza un entorno de realidad virtual. Anteriormente se ha hablado de él como test de detección del TDAH, aunque actualmente, la propia compañía Nesplora lo presenta como una herramienta de “apoyo en el diagnóstico de patológicos infantil de 6 a 16 años” (sí, eso es lo que pone ahora mismo en su web). La herramienta valora procesos atencionales, impulsividad y actividad motora.

Sin embargo, el uso principal que se hace de ella es en la detección del TDAH, por lo que es importante conocer su valor discriminativo, es decir, la capacidad que tiene para detectar a los niños o adolescentes con TDAH y distinguirlos de los que no tienen TDAH.

Foto de COM SALUD. Agencia de comunicación

Los investigadores Aitziber Zulueta, Unai Díaz, Nerea Crespo y Fermín Torrano han publicado recientemente un artículo acerca de esto, con una muestra de 213 participantes con TDAH y 194 controles sin TDAH. Estos participantes procedían de dos colegios concertados y de dos centros sanitarios. Fueron valorados con la escala ADHD-RS para padres, el cuestionario EDAH para profesores y entrevistas clínicas con los propios participantes y sus padres. Todos ellos tenían un cociente intelectual mayor que 70.

El test Aula Nesplora mostró una sensibilidad del 68,1% y una especificidad del 75,4%. Es decir, el test de detectó correctamente al 68,1% de los participantes con TDAH, mientras que hubo un 24,7% de controles clasificados como TDAH.

Como referencia para interpretar estos datos, diré que la escala ADHD-RS en español ha mostrado una sensibilidad del 91,9% y una especificidad del 90,3% (detectó casi al 92% de los participantes con TDAH y clasificó como TDAH a un 9,7% de los controles sin TDAH.

 

 

Detección y evaluación

Prevalencia del TDAH en Navarra y La Rioja

Voy a presentar y comentar brevemente un artículo publicado en Revista de Neurología titulado Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños en edad preescolar. Prevalencia epidemiológica en Navarra y La Rioja, España.

Hay tres razones por las que me llamó la atención esta publicación. La primera es porque yo trabajo en Navarra y he tenido algo de contacto con el sistema educativo de La Rioja, las dos comunidades en las que se realizó el estudio. La segunda es porque hay algún conocido entre los autores y la tercera es que sentí curiosidad acerca de la forma de evaluar ya que existen menos  herramientas para la detección y evaluación del TDAH en la educación infantil que en la etapa posterior.

Imagen de Google maps

Buena parte de los estudios epidemiológicos internacionales que se revisan encuentran prevalencias del TDAH en edad preescolar entre el 1,9% y el 5,4%, con algunos que ofrecen resultados mayores, hasta el 12,8%.

Una de las causas para estas diferencias puede ser la herramienta utilizada. En este estudio se empleó una adaptación española de la versión escolar de la ADHD rating scale IV (ADHD-RS-IV-P-Es). La escala fue cumplimentada para cada participante por dos evaluadores (familia y escuela).

Resultados

La prevalencia se calculó de tres formas distintas:

  1. Percentil mayor que 93 sin ajustar los datos normativos por sexo: prevalencia del 3,8%
  2. Percentil mayor que 93 ajustando los datos normativos por sexo: prevalencia del 4,1%
  3. Presencia de 6 o más síntomas de inatención o hiperatividad e impulsividad: prevalencia del 2,5%

La concordancia entre las tres formas de medir la prevalencia fue como mínimo del 98,21%.

 

 

 

 

Detección y evaluación·Protocolos

Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario de Andalucía

El año pasado se presentó el Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario público de Andalucía, publicado por la Consejería de Salud de esta comunidad. Aunque este blog está centrado en temas educativos, los protocolos de actuación ante el TDAH han sido uno de los temas recurrentes en él, y se les ha dedicado una página exclusiva. Además, este protocolo andaluz incluye algunas indicaciones para el sistema educativo, de modo que merece la pena hacerle un comentario aquí.

Al presentar el TDAH y su diagnóstico, el protocolo sigue fundamentalmente la descrición que hace el DSM-5 (curiosamente la asignación del código del trastorno se hace según la CIE-10) y propone una evaluación en la que se consideren fuentes y herramientas de recogida de información variadas, contando entre ellas con la evaluación psicopedagógica de los equipos o departamentos de orientación.

Dentro del plan de acción o intervención se incluye una parte de tratamiento no farmacológico que constaría de:

  • Parentalidad positiva y estimulación ambiental.
  • Apoyo psicopedagógico.
  • Posibilidad de ofrecer programas grupales de formación para los padres de niños o adolescentes con TDAH.
  • Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico grupal (terapia cognitivo-conductual o entrenamiento en habilidades sociales).
  • Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico individual para los niños de mayor edad si los enfoques conductuales o psicológicos grupales no han sido adecuados.

El protocolo cuenta con tres páginas que desarrollan diagramas de flujo sobre la intervención educativa y algunos anexos con modelos de informes desde educación a los servicios de salud y una plantilla para un plan conjunto educación-salud.

ACTUALIZACIÓN

Ana Belén Martínez Lietos, orientadora en Andalucía y lectora del blog me ofrece información complementaria acerca de este protocolo y su uso. Tal como indicaba al comienzo de la entrada, se trata de un protocolo promovido por la Consejería de Salud. La Consejería de Educación no ha secundado su uso. El protocolo se refiere a una normativa (Instrucciones del 22 de junio de 2015) que actualmente está desactualizada, ya que fue sustituida por las Instrucciones del 8 de marzo de 2017. Según las normas de Educación solo el tutor puede iniciar un proceso de detección en el aula y un profesional médico no puede solicitar una prueba especifica a un eqipo de orientación educativa o departamento de orientación sobre un alumno o alumna.

 

Detección y evaluación·Protocolos

Castilla – La Mancha: protocolo de coordinación de TDAH

He vuelto a actualizar la página de protocolos de actuación en TDAH para enlazar el último que se ha publicado, que es el correspondiente a Castilla – La Mancha.

Esta comunidad disponía de una guía educativa titulada Ideas clave en la respuesta educativa al alumnado con TDAH. Además, el 7 de febrero de 2017 se ha publicado una Resolución de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de Sanidad.

Foto de La Comarca de Puertollano
Foto de La Comarca de Puertollano

Se trata de un documento con 31 páginas que se centra en la detección, evaluación y diagnóstico del TDAH. Realmente es un documento muy conciso: el protocolo, en sí, ocupa 8 páginas del documento, de las que una se dedica a presentación, otra al índice y otra al diagrama de flujo del procedimiento que se describe. La mayor parte del texto se dedica a modelos de informes y hojas de derivación.

Como ya sugiere el título del documento, el acento está puesto en la coordinación y el traspaso de información (me pregunto por qué no lo han llamado “procedimiento” en lugar de “protocolo”) y a penas se dan indicaciones sobre los criterios para el diagnóstico ni sobre la intervención a realizar con las personas diagnosticadas.

 

Detección y evaluación·Resultados escolares

Manifestaciones del TDAH en educación infantil

Una característica importante del TDAH es su inicio temprano. Según la clasificación CIE-10, el comienzo de este trastorno se daría en los primeros 5 años de vida, precisamente en los años en los que los niños cursan la educación infantil, preescolar o kínder.

Conocer cómo se manifiestan los síntomas del TDAH en estas edades puede ayudar a su detección temprana, o puede ser una ayuda para hacer diagnósticos más precisos a edades posteriores. Para esto, José-Valero García, Clauda Grau y Jordi Garcés, de la Consejería de Educación y de la Universidad de Valencia, nos aportan una información interesante.

En su artículo Aprendizaje y conducta de niños y niñas con TDAH de 3 a 5 años han comparado los boletines escolares de 109 niños con TDAH con los de 97 niños sin TDAH. Se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en:

  • Progreso en autonomía.
  • Solicitar ayuda (los alumnos con TDAH solicitan más ayuda a la profesora).
  • Escuchar con atención.
  • Mantener la atención.
  • Controlar los impulsos (sólo en los cursos 2º y 3º).
  • Esperar turno (sólo en 3º).
  • Evitar peligros (sólo en 3º).
  • Aceptar y respetar normas.
  • Trabajar sin molestar.
  • Finalizar los trabajos (sólo en 2º y 3º).
  • Presentación y acabado del trabajo (sólo en 2º y 3º).
  • Interés por los aprendizajes (sólo en 2º y 3º).
  • Participar en actividades.
  • Disfrute con actividades musicales.
  • Conocimiento y aplicación de conceptos básicos (sólo 1º y 2º).
  • Conceptos espaciales (sólo 1º y 3º).
  • Dominio del trazo.
  • Escribir otros nombres (sólo 3º).
  • Discriminar sonidos, letras, palabras (sólo 3º).
  • Leer palabras muy significativas (sólo 3º).
  • Seriaciones.
  • Asignar números (sólo 1º y 3º).
  • Aceptar las reglas del juego (sólo 2º y 3º).
  • Respetar normas de convivencia (sólo 2º y 3º).
  • Relación con compañeros.
  • Compartir cosas (sólo 1º y 2º).
  • Respeto y uso del material (sólo 2º y 3º).
  • Recoger los juegos (sólo 1º y 3º).
  • Coordinación de movimientos (sólo 3º).
  • Orientación en el espacio (sólo 2º y 3º).
  • Aumento del vocabulario (sólo 1º y 2º).
  • Hablar con pronunciación correcta (sólo 2º y 3º).
  • Expresión oral adecuada.
  • Memorizar canciones y poemas (sólo 1º y 3º).

Son por tanto, bastantes los aspectos en los que los niños de educación infantil con TDAH son valorados peor que sus compañeros.

 

Detección y evaluación·Salud

TDAH y mes de nacimiento. ¿Por qué noviembre?

Sabemos que existe una relación entre mes de nacimiento y diagnóstico de TDAH. Ya hice una revisión sobre varias investigaciones que identificaban esta relación. También comenté otra investigación que parece ser la primera que recoge datos sobre TDAH y fecha de nacimiento en población española.

En esta entrada quiero comentar un nuevo conjunto de datos. Se trata de una investigación publicada por un equipo de la Universidad de Columbia liderado por Mary Regina Boland, una experta en informática biomédica. El artículo se titula Birth month affects lifetime disease risk: a phenome-wide method. No se trata de una investigación sobre TDAH, sino sobre qué relación se encuentra entre el mes de nacimiento y distintas enfermedades o problemas.

La investigación

Lo que hicieron en este estudio fue recopilar los datos de 1749400 personas atendidas por el centro médico de la Universidad de Columnbia entre los años 1900 y 2000, analizando la relación entre su mes de nacimiento y 1688 posibles diagnósticos.

Lo que se encontró es que de esas 1688 posibles enfermedades, trastornos o condiciones había 55 que tenían una relación significativa con el mes de nacimiento. Esta asociación ya se conocía en 19 de ellas. Había otras 20 que se pueden considerar muy cercanas a las 19 anteriores y otras 16 que se habían identificado por primera vez.

Lo que se relaciona con el mes de nacimiento

Entre los diagnósticos que se identificaron con el mes de nacimiento estaban:

  • Alergias, asma y rinitis.
  • Cuestiones relacionadas con la reproducción (embarazo, primer embarazo, parto a término, complicaciones perinatales…).
  • Problemas oculares (miopía, conjuntivitis, hipermetropía.
  • Virus sincicial respiratorio y bronquiolitis.
  • TDAH.
  • Dificultades de aprendizaje.
  • Otitis media.
  • Colitis, diarrea.
  • Abuso de opioides.

El TDAH

Indicencia del TDAH según el mes de nacimiento
Indicencia del TDAH según el mes de nacimiento

El mes en el que había nacido más gente que recibió el diagnóstico de TDAH fue noviembre, un mes que se relaciona significativamente con otros 14 diagnósticos, entre ellos las dificultades de aprendizaje. Curiosamente, aunque en los colegios es común hablar de los “niños de diciembre”, en este mes sólo se incrementa significativamente el riesgo de tener hematomas. El riesgo de padecer una dificultad de aprendizaje también parece ser mayor entre los nacidos en el mes de noviembre.

Una posible explicación

Los autores consideraron el caso concreto del TDAH. Su explicación de por qué tienen más riesgo de tener un diagnóstico de TDAH las personas nacidas en los últimos meses del año es la siguiente:

La inmadurez relativa (haber nacido más tarde en el año) puede tener como resultado que aumente la detección del TDAH. Esto ocurríría porque los niños más inmaduros (es decir con menor edad) tienen que hacer frente a demandas elevadas, de forma temprana, en sus años escolares, haciendo que sean más susceptibles a un diagnóstico de TDAH…

…Como alternativa, la relación entre la vitamina D y el TDAH y el aprendizaje ha sido encontrada en ratas y una deficiencia de vitamina D durante el desarrollo temprano (en útero o al poco de nacer) podría relacionarse con el TDAH.

 

Lo cierto es que ninguna de las dos propuestas explica por qué se encontraron más personas con TDAH nacidas en noviembre que nacidas en diciembre.

Causas del TDAH·Detección y evaluación

TDAH y mes de nacimiento: datos españoles

Publico esto un 13 de octubre, cuando estamos en el trimestre en el que cumplen años los alumnos más pequeños de las clases (al menos así es en el hemisferio norte), los nacidos en octubre, noviembre y diciembre. En algunos casos, tan al final del año que sólo por unos días, horas o minutos están en esa clase y no en una del curso anterior.

Hace un tiempo ya pudimos ver como existe una relación entre el nacimiento a principios o finales de año y las probabilidades de tener un diagnóstico de TDAH o de estar recibiendo un tratamiento con fármacos. Esto indica que es posible que algunas diferencias en el desarrollo se estén interpretando con síntomas de TDAH.

Recientemente se ha publicado un trabajo relacionando el mes de nacimiento con el motivo por el que los niños acudían al servicio de neuropediatría de un hospital español. Su título es: Influencia del mes de nacimiento en la demanda asistencial por TDAH. Resultados de un estudio retrospectivo realizado en una consulta de neuropediatría. El artículo está basado en la tesis doctoral de Cristina Rivas Juesas.

Los datos

Esta investigación recoge datos de 3448 pacientes menores de 15 años atendidos en la consulta de neuropediatría por una especialista entre 1992 y 2012. De cada uno de ellos se consideró la siguiente información: sexo, fecha de nacimiento, fecha de primera visita, procedencia de la derivación y sospecha diagnóstica.

Motivo de consulta

Si se consideran los datos completos, el motivo de consulta más frecuente fueron las cefaleas, seguidas por “varios”, convulsiones, trastornos paroxísticos no epilépticos, TDAH, trastornos del desarrollo psicomotor, trastornos del lenguaje, trastornos de la conducta y el sueño y trastornos del desarrollo (autismo).

Aumento de las derivaciones por TDAH

Si se considera el periodo entre 2002 y 2002, aumenta el número total de consultas, de manera especial en el TDAH, con un 350% más de pacientes atendidos por sospechas de TDAH. Este aumento también es muy notable en los trastornos del desarrollo (300%), problemas del lenguaje (220%) y trastornos generales del desarrollo (212%). Sólo se observa una disminución de consultas sobre trastornos paroxísticos no epilépticos (-17%) y el incremento es menor en las consultas por cefaleas (9%) o convulsiones (58%).

Fecha de nacimiento y consultas por TDAH

Para analizar este dato se compararon dos grupos de pacientes. La primera comparación se hizo entre los nacidos en el primer trimestre del año (enero, febrero y marzo) con los nacidos en el cuarto trimestre (octubre, noviembre, diciembre). La segunda comparación fue entre los nacidos en el primer semestre (enero a junio) y el segundo semestre (julio a diciembre).

En ambos casos la diferencia fue significativa entre los niños atendidos por sospechas de TDAH. El número de atendidos nacidos en el cuarto trimestre o en el segundo semestre era significativamente mayor que el número de atendidos en el primer trimestre o semestre. Esta diferencia no se observó en el resto de las categorías diagnósticas. La única diferencia notable se observó en el caso de los retrasos generales del desarrollo, pero solo al comparar a los nacidos en el primer trimestre con los nacidos en el cuarto trimestre.