Detección y evaluación

Prevalencia del TDAH en Cataluña

Este estudio sigue la prevalencia de diagnósticos de TDAH en niños y adolescentes catalanes, de 4 a 17 años, entre 2009 y 2017. Está publicado por Laura Pérez-Crespo, Josefa Canals-Sans, Elisabet Suades-González y Mònica Guxens.

En la fecha más reciente, es decir 2017, el 4,06% de los 1 111 226 niños y adolescentes atendidos por el servicio catalán de salud tenía un diagnóstico de TDAH. Entre ellos, había algunas diferencias significativas:

  • Era mayor la proporción en chicos (5,81%) que en chicas (2,2%).
  • La proporción era mayor entre los de 13 a 17 años que entre los de 7 a 12 y en estos mayor que entre los de 4 a 6 años.
  • También había diferencias en la prevalencia según el área geográfica.

No se observó una variación significativa de la incidencia del TDAH entre 2009 y 2017. La edad media del diagnóstico durante ese tiempo fue los 10,4 años.

Imagen enlazada de Nature Scientific Reports
Detección y evaluación·Protocolos

Castilla – La Mancha: protocolo de coordinación de TDAH

He vuelto a actualizar la página de protocolos de actuación en TDAH para enlazar el último que se ha publicado, que es el correspondiente a Castilla – La Mancha.

Esta comunidad disponía de una guía educativa titulada Ideas clave en la respuesta educativa al alumnado con TDAH. Además, el 7 de febrero de 2017 se ha publicado una Resolución de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de Sanidad.

Foto de La Comarca de Puertollano
Foto de La Comarca de Puertollano

Se trata de un documento con 31 páginas que se centra en la detección, evaluación y diagnóstico del TDAH. Realmente es un documento muy conciso: el protocolo, en sí, ocupa 8 páginas del documento, de las que una se dedica a presentación, otra al índice y otra al diagrama de flujo del procedimiento que se describe. La mayor parte del texto se dedica a modelos de informes y hojas de derivación.

Como ya sugiere el título del documento, el acento está puesto en la coordinación y el traspaso de información (me pregunto por qué no lo han llamado “procedimiento” en lugar de “protocolo”) y a penas se dan indicaciones sobre los criterios para el diagnóstico ni sobre la intervención a realizar con las personas diagnosticadas.

 

Detección y evaluación·Guías

Protocolo de actuación conjunta para alumnado con TDAH en Extremadura

Una nueva comunidad autónoma española se ha incluido entre las que cuentan con protocolos para la atención al alumnado con TDAH. Se trata de Extremadura, que el 2 de julio presentó un protocolo elaborado por las consejerías de Educación y de Salud, con la participación de varias asociaciones de padres.

Como todo protocolo, su intención es sistematizar las actuaciones, tanto de los servicios de salud como de los educativos, para que la atención del alumnado con TDAH no dependa opiniones o juicios personales.

El documento

El documento del protocolo tiene 56 páginas, a lo largo de las que trata los siguientes temas:

  1. Presentación y justificación.
  2. Información general acerca del TDAH.
  3. Protocolo: sospecha y detección, medidas provisionales, diagnóstico, valoración de necesidades educativas, intervención coordinada y seguimiento.
  4. Seguimiento y evaluación del protocolo.
  5. Anexos.

Comentarios sobre el protocolo

No voy a hacer una exposición sistemática del contenido del documento que, en su mayor parte, resultará familiar a quienes conozcan otros protocolos de actuación. En lugar de eso, destacaré y comentaré algunas cuestiones que me han llamado la atención durante su lectura:

Una salida a servicios sociales

Una vez que existe una sospecha de que un niño pueda tener un TDAH, la familia tiene que autorizar su inclusión en el protocolo para poder seguir el procedimiento de evaluación. En el caso de que no se produzca esa autorización, el protocolo establece una salida hacia los servicios sociales con una forma y un contenido poco claros, ya que se trata de un protocolo realizado por los departamentos de educación y salud y en el que, al menos oficialmente, no ha intervenido el de bienestar social.

Más adelante se vuelve a mencionar la colaboración con servicios sociales en la intervención en casos con circunstancias psicosociales complejas

Medidas provisionales antes del diagnóstico

El protocolo indica que cuando exista una sospecha de TDAH se deben implementar una serie de medidas dirigidas tanto al alumno como a su familia. Estas medidas se toman tanto desde atención primaria como desde educación y deben tener un carácter pedagógico, informativo y psicoeducativo (me pregunto qué diferencia hay entre “pedagógico” y “psicoeducativo”). En el caso de que se confirme el diagnóstico, la extensión de estas medidas aumenta, conformando dos planes de intervención, uno sanitario y otro educativo.

DSM – 5

Este es el primer protocolo que consulto que hace referencia a los criterios diagnósticos del DSM – 5.

Profesor de servicios a la comunidad

El protocolo hace referencia a un profesor de servicios a la comunidad o educador social que colabora con el orientador escolar en la valoración de necesidades educativas del alumno y en la elaboración del plan de intervención. Esta figura resulta algo completamente nuevo para mí.

Coordinación entre servicios de salud y educativos

Se establece un mínimo de colaboración que sería el contacto entre los coordinadores de la intervención médica y escolar del alumno en enero y mayo, es decir, tras el primer trimestre escolar para valorar la posible modificación o implantación de intervenciones y antes de finalizar el curso, para valorar el resultado de las intervenciones.

Indicadores para la valoración del protocolo

Se propone el seguimiento anual del protocolo y se proponen 20 indicadores para su valoración. La mayoría de ellos son el número total de alumnos que alcanza determinada parte del protocolo (sospecha de TDAH, evaluación, diagnóstico, tratamiento médico…). También se propone la realización de encuestas al profesorado, padres del alumnado y profesionales de los servicios de salud. Los informes de seguimiento anual serán públicos.

Bibliografía

El protocolo de Extremadura tampoco se ha hecho referencia a este blog o a nuestros libros (no somos tan influyentes como creíamos), aunque sí se cita el informe El TDAH en Navarra.

 

 

Adolescentes·Inatención

Persistencia y problemas del TDAH en la adolescencia

Saber cómo tienden a evolucionar los niños con TDAH a lo largo del tiempo podría ser útil para anticipar y prevenir los problemas que van a tener en el futuro. Por eso es interesante recoger datos acerca de su evolución, a pesar de lo complicado que resulta.

Presento y comento varias investigaciones recientes que han tratado de hacer eso, sin ánimo de ser exhaustivo, sino de ilustrar y destacar lo más importante o llamativo del paso de los alumnos con TDAH de la infancia a la adolescencia.

La mayoría de los niños que cumplen los criterios para el diagnóstico de TDAH los siguen cumpliendo en la adolescencia

Aunque algunos dejan de cumplir los criterios necesarios para considerar que presentan un TDAH, sí que lo hace un alto porcentaje, aproximadamente: el 79% según  Cheung et al., (2015), o el 70% según Sibley et al. (2012). Aproximadamente la mitad de los que no cumplen los criterios diagnósticos durante la adolescencia manifiestan dificultades clínicamente significativas.

Los síntomas de inatención tiende a persistir más que los de hiperactividad (Sibley et al., 2012; Holbrook et al., 2014).

Esta característica se observa tanto en chicos como en chicas.

Imagen tomada de http://www.cdc.gov

Este descenso de los síntomas de hiperactividad podría deberse a que los indicadores del DSM-IV están más centrados en el comportamiento infantil, de modo que las conductas hiperactivas de los adolescentes no se verían reflejadas en esos criterios. Si esto fuera real, en los próximos años, con la inclusión de algunos ejemplos de comportamientos hiperactivos de adolescentes en el manual DSM-V se observaría que esta disminución de síntomas de hiperactividad no es real.

Los subtipos o manifestaciones clínicas del TDAH (inatento, hiperactivo y combinado) son poco estables en el tiempo

El tipo de TDAH que se aprecie en la infancia (inatento, hiperactivo, mixto o no especificado) no tiene por qué persistir durante la adolescencia (Todd et al., 2008).

Existe una asociación entre TDAH en la infancia y presencia de trastornos asociados en la adolescencia

Los trastornos asociados más frecuentes entre los adolescentes con TDAH son: conducta oposicionista o desafiante, trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, tics, trastornos de la alimentación, trastornos de personalidad y abuso de sustancias (Yoshimasu et al., 2012).

La gravedad de los síntomas del TDAH en la adolescencia está muy poco relacionada con la gravedad de los síntomas en la niñez

El cociente intelectual o el estatus socioeconómico parecen ser mejores predictores de la intensidad de los síntomas del TDAH en la adolescencia (Cheung et al., 2015).

Los adolescentes con TDAH son propensos a tener problemas escolares

Se distinguen dos áreas principales de problema: habilidades académicas y conducta disruptiva. Los problemas más frecuentes son los de planificación y gestión del tiempo (Sibley et al., 2014).

Los adolescentes con TDAH tienen más riesgo que sus compañeros sin TDAH de abusar de las drogas o el alcohol

En el caso de los jóvenes con TDAH (chicos), el abuso de sustancias es 6 veces mayor que en los jóvenes sin TDAH, y el abuso de alcohol es 4 veces mayor. Si nos referimos a las chicas, las cifras se disparan y los abusos son 21 y 38 veces mayores. Algunos predictores de estos abusos son la existencia de trastornos de conducta durante la niñez y el inicio tardío del tratamiento farmacológico (Dalsgaard et al., 2014).

Los tratamientos farmacológicos no parecen tener incidencia en el consumo de drogas

Los tratamientos con estimulantes durante la infancia no parecen proteger contra el consumo de drogas ni incrementan el riesgo (Humphreys, Eng y Lee, 2013; Molina et al., 2013).

El TDAH es un factor de riesgo para el embarazo en la adolescencia

(Lehti et al., 2012).

¿Y que…?

Tras consultar estos datos, un buen ejercicio sería imaginar cómo tendría que ser la atención a los alumnos con TDAH. Por mi parte, parece claro que el niño con TDAH tiene muchas posibilidades de ser un adolescente con TDAH, pero que su comportamiento, sus síntomas y sus problemas no van a ser una reproducción de los que tenía de niño.

Las conductas de hiperactividad parecen mitigarse o modificarse en la adolescencia, de modo que podría merecer la pena tener paciencia con ellas y esforzarse más por mitigar los problemas de atención y organización, que van a tener más persistencia y pueden ser más perniciosos, a pesar de ser menos espectaculares.

Por último es muy importante buscar estrategias o programas eficaces para la prevención del abuso de drogas y para la educación sexual. Esto puede ser útil para todos los alumnos, pero el TDAH va acompañado por mayores riesgos en estas áreas.

 

 

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Fingir el TDAH

Que alguien pudiera fingir tener TDAH para poder beneficiarse de las ayudas escolares que tienen los alumnos con estos problemas era algo que ya había comentado con algún compañero de trabajo. Pero fue en el 5º congreso de TDAH en Barcelona donde alguno de los ponentes señaló que es un fenómeno real y que incluso se la ha puesto nombre en inglés: “fake ADHD”. Tenía pendiente recoger algo de información sobre este fenómeno y me ha sorprendido haberla encontrado con bastante facilidad. En realidad hay pocos datos sobre gente que finja los síntomas de TDAH para obtener un diagnóstico, y de lo que más se han ocupado los investigadores es de la gente que accede ilegalmente a los estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH. Existen varios estudios sobre este uso en alumnos universitarios, hasta el punto de que ya se ha hecho ya algún trabajo de revisión. Curiosamente, varias de estas investigaciones se han realizado entrevistando o encuestando a estudiantes de medicina. Entra dentro de lo posible que algunos de estos estudiantes hayan fingido los síntomas del TDAH para poder tener acceso a esos medicamentos, pero existen otras posibilidades como que haya un mercado negro donde conseguirlos.

¿Por qué se finge el TDAH?

Se acaba de sugerir que el principal motivo podría ser el acceso a fármacos estimulantes. De acuerdo con el estudio Illicit use of prescription ADHD medications on a college campus: a multimethodological approach, el uso de estimulantes se da en épocas de mucha exigencia académica para reducir la fatiga y mejorar la comprensión, el interés y la memoria. Otros usos que se han citado serían mejorar el rendimiento deportivo, disminuir la ansiedad, perder peso o mejorar las relaciones. Otro motivo para fingir el TDAH, más sugerido que documentado, sería el acceso a adaptaciones académicas, sobre todo en los estudios de acceso a la universidad y en la propia universidad.

¿Es fácil lograr el diagnóstico de TDAH fingiendo los síntomas?

Desgraciadamente, parece que sí. En los últimos años, en webs divulgativas, jornadas, guías o protocolos se han puesto a disposición de cualquiera listados detallados de síntomas, criterios diagnósticos, cuestionarios de detección e incluso las claves para la corrección de esos cuestionarios. Generalmente se ha hecho con buena intención, pero es algo que da una información técnica bastante detallada a cualquiera que quiera fingir los síntomas del TDAH. Además, estos síntomas han sido experimentados ocasionalmente por casi todo el mundo (¿quién no ha perdido algo que necesitaba, ha sentido pocas ganas de hacer el trabajo escolar o ha actuado sin pensar alguna vez?) de modo que incluso se podría atenuar el sentimiento de culpa por estar haciendo algo incorrecto. Lo cierto es que se han hecho varias investigaciones acerca de si los profesionales que diagnostican el TDAH son capaces de distingir correctamente entre las personas que realmente tienen los síntomas y las que los fingen, y el resultado no es muy alentador. Los síntomas del TDAh pueden ser fingidos y los que simulan el TDAH pueden llegar a ser suficientemente creíbles como para lograr el diagnóstico.

¿Se puede detectar a los que fingen?

Las investigaciones también sugieren que, en muchos casos, es posible detectar a las personas que están fingiendo los síntomas. Aquí no voy a decir cómo ni a dar ninguna referencia para no ponérselo fácil a los estafadores. También se están sugiriendo mejoras en los procedimientos de evaluación para hacer posible esa detección.

Detección y evaluación

Protocolo de atención al TDAH en Cantabria

Una nueva comunidad autónoma ha implantado un protocolo de atención al TDAH. En este caso el protocolo es para las áreas de salud y educación, y se presentó el 3 de diciembre, junto con el protocolo de atención a alumnado con trastornos de lenguaje.

José Luis Blanco y Carlos León presentando los protocolos. Fuente: comunicados del Gobierno de Cantabria.

Orientado a la evaluación y el diagnóstico

El protocolo, al que también se llama “guía” y “proyecto TDAH”, está claramente orientado a establecer un procedimiento para la evaluación de los posibles casos de este problema y su diagnóstico. A lo largo de sus 32 páginas se desarrollan 7 secciones que son:

  1. Presentación.
  2. Introducción.
  3. Objetivos.
  4. Proceso de detección, valoración e intervención en personas con TDH [sic.]
  5. Procedimiento de intercambio de información.
  6. Evaluación del protocolo.
  7. Anexos.

Aunque la sección cuarta trata sobre la intervención, el documento dedica dos párrafos a la intervención educativa inicial y menos de media página a la intervención educativa específica. En ninguno de los dos casos se hacen propuestas concretas, salvo la de que la intervención educativa inicial no debería prolongarse más de seis meses.

Los anexos son, sobre todo, modelos de informes y hojas de autorización, pero también hay un modelo de plan de intervención (anexo S-E), que consiste en una tabla con dos columnas, una para educación y otra para sanidad, donde explican sus objetivos, actuaciones, seguimiento y fecha de revisión.

En cuanto al diagnóstico, éste se realiza en pediatría, derivando al alumno a otros servicios (neurología o salud mental) si hay dudas respecto al diagnóstico o si se aprecia o sospecha alguna patología orgánica.

Por último, como curiosidad, me ha llamado la atención que el documento cite los criterios diagnósticos del DSM IV-TR, en lugar de los del DSM V. Desconozco si lo hacen así por desacuerdo con el criterio de edad de manifestación de los síntomas (que probablemente es el cambio más relevante para el diagnóstico infantil) o porque se trata de un documento que llevaba un tiempo “dormido” y olvidaron actualizar esa mención.

Recuerdo que todos los protocolos de TDAH de las comunidades españolas se encuentran enlazados en la página de protocolos del blog.

 

Detección y evaluación

Detección escolar del TDAH: precisión y fiabilidad de los profesores

Los protocolos de detección y valoración del TDAH en niños y adolescentes incluyen la recogida de información de los profesores. Sin embargo, sabemos poco acerca de la precisión y fiabilidad que tiene el profesorado para detectar a sus alumnos con TDAH y de la mejor forma de recoger esa información.

Renata Kieling. Una de los autores del estudio.

Un equipo de investigadores brasileños acaba de publicar un estudio en el que se comparan tres formas de detección. Las formas de detección comparadas fueron:

  1. Una pregunta general similar a “¿cree usted que alguno de estos alumnos tiene un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)?
  2. Un cuestionario general sobre problemas infantiles (incluyendo el TDAH), que fue el SDQ de Goodman.
  3. Un cuestionario específico sobre síntomas de TDAH, que fue el SNAP-IV de Swanson, Nolan y Pelham.

Además, también completaron un cuestionario breve y no estandarizado sobre problemas de aprendizaje.

Curiosamente, este estudio considera que los participantes fueron los 247 alumnos sobre los que se informaba, y no los profesores que proporcionaban la información, de modo que apenas da información sobre ellos. Se puede deducir que eran al menos 10 profesores de tercer curso de escuelas públicas de educación primaria.

Resultados

Los resultados son muy interesantes. Por ejemplo, la tasa de acuerdo en la detección obtenida con las tres estrategias era muy baja. Se encontró una correlación significativa entre las valoraciones en la escala de TDAH del SDQ y las medidas de hiperactividad y de conducta oposicionista del SNAP-IV, con un solapamiento del 7% y del 5% respectivamente. Del total de alumno valorado se consideró que podía tener TDAH:

  • El 21,1% con la pregunta general.
  • El 11,3% con el cuestionario SDQ.
  • El 5,3% con el cuestionario SNAP-IV.

Se realizó una evaluación clínica de los 54 alumnos que habían sido detectados como posibles casos de TDAH, y de otros 70 compañeros no detectados elegidos al azar. Se diagnosticó TDH a 18 alumnos, de los que 17 habían sido detectados con el SDQ, el SNAP-IV o con ambos cuestionarios. Tanto el SNAP-IV como el SDQ mostraron un acuerdo moderado con el diagnóstico clínico, pero el SNAP-IV tenía mejor nivel de discriminación. Los problemas de comportamiento fueron la variable que más interfería en la correcta detección del alumnado con TDAH.

Comentario

Como suele suceder en los estudios de detección y diagnóstico, la falta de una medida objetiva de qué personas tienen TDAH o no lo tienen produce algunos problemas. En este caso, se contrastó la información de los profesores con el diagnóstico clínico, pero ese diagnóstico implica la recogida de información del profesorado y, en este estudio, se optó por tomar esa inforamación de los cuestionarios SDQ y SNAP-IV realizados por los profesores. A primera vista no parece adecuado comparar la fiabilidad o discriminación de esas herramientas con un juicio obtenido mediante un procedimiento en el que se han empleado los cuestionarios que se están valorando.

Por otra parte, si la valoración clínica tiene como objetivo comprobar si el alumno cumple los criterios diagnósticos del DSM-IV o DSM-V para el TDAH, no es de extrañar que el SNAP-IV haga un buen papel, porque sus items son los síntomas que se consideran en esos criterios diagnósticos.

No obstante, y a pesar del reducido número de profesores que participaron en la investigación, el estudio proporciona algunos datos que conviene tener en cuenta, concretamente, que las detecciones de tipo general (¿quién cree usted que tiene TDAH?) producen tasas de detección muy altas (la quinta parte del alumnado), y que los problemas de comportamiento son un factor que produce distorsiones en el proceso de detección.

 

 

Detección y evaluación·Guías

Protocolo de atención al TDAH en Galicia

Tras llevar bastante tiempo anunciado, ya se ha publicado el protocolo de atención al TDAH de la comunidad de Galicia, con el título de Protocolo de consenso sobre TDAH na infancia e na adolescencia nos ámbitos educativo e sanitario (advierto de que está escrito en gallego).

De especial interés para los gallegos, pero también para el resto del país ya que en cada nuevo protocolo que se hace los promotores y autores tienen la posibilidad de tener en cuenta las medidas que se han  tomado en los protocolos desarrollados anteriormente, y cómo están funcionando en su aplicación real, y tienen a su disposición nuevos conocimientos, proporcionados por la investigación, acerca del TDAH, las intervenciones eficaces para solucionar o paliar los problemas que produce, y las mejores formas de organizarlas.

Los primeros capítulos del protocolo hacen una definición del TDAH y expone sus síntomas y ofrece datos sobre la proporción de niños con tratamiento farmacológico por TDAH en Galicia, y su evolución entre 2011 y 2013.

Actuación en educación

El capítulo 5 trata sobre la actuación de los servicios educativos, exponiendo a grandes rasgos:

· Si la familia observa manifestaciones de TDAH en su hijo, pone en marcha alguna de las recomendaciones que se proporcionan. Si éstas no son eficaces, comunica sus sospechas al tutor.

· Si los profesores observan manifestanciones de TDAH en un alumno, ponen en marcha alguna de las recomendaciones de la guía. Si en un plazo razonable no surten efecto, se solicita la participación del orientador.

· El orientador realiza una evaluación psicopedagógica, con la colabración, si es necesaria, del equipo específico de orientación. En esta evaluación se recoge información sobre la presencia de síntomas de TDAH en la familia y en la escuela, síntomas de otros trastornos que pueden asociarse al TDAH, desarrollo intelectual del alumno y competencia en lectura, escritura y cálculo. Como resultado de esta evaluación se redacta un informe. Como curiosidad, en este informe y en el diagnóstico que se hace en salud se contrasta la información con los criterios del DSM-IV TR, cuando en las fechas en que se presenta y publica el protocolo ya estaba vigente el DSM-V.

Actuación en salud

El capítulo 6 establece la forma de actuación de los servicios de salud. El tratamiento y diagnóstico en la infancia y adolescencia se realiza entre los 6 y los 17 años de edad. La evaluación y diagnóstico se realizan en atención primaria salvo que existan las siguientes excepciones: se percibe que el problema no se puede gestionar correctamente en atención primaria, el diagnóstico principal no es TDAH, existen comorbilidades.

En los casos leves se propone que el tratamiento esté centrado en la intervención psicológica, especialmente la orientación y entrenamiento a padres, las intervenciones escolares y la unidad de estrategias en la familia y la escuela. Si estas medidas no son eficaces, se combinan con un tratamiento farmacológico. En cambio, en los casos moderados y graves se comienza la intervención combinando las medidas que se emplean en los leves con el tratamiento farmacológico.

Este capítulo 6 es notablemente más extenso que el 5, con gran profusión de tablas con criterios para el diagnóstico diferencial y manejo del tratamiento.

Materiales complementarios

A continuación se ofrece una lista de referencias utilizadas durante el texto de la guía, y una bibliografía general en la que no han incluido este blog ni nuestro libro “Alumnos Distraídos Inquietos e Impulsivos”,  no sabemos si por desconocimiento o porque han considerado que había cosas mejores que poner en la lista.

En los anexos se pueden encontrar las recomendaciones para el profesorado y las familias, similares a las que habitualmente aparecen en las guías y protocolos sobre TDAH, y una selección de herramientas para la detección y evaluación incial, siguiendo esa curiosa costumbre que hay en este campo de difundir las herramientas de evaluación y la forma de corregirlas, de manera que cualquiera pueda saber cómo se valora cada item, y esos resultados se comparen con los de una muestra de población que no tenía acceso a esa información… (dicho de forma más clara: muchos profesores, y probablemente muchos padres, saben qué tienen que responder en un cuestionario para que en la valoración salga que hay sospechas de TDAH o para que no. Doy por supuesto que sus respuestas van a ser sinceras y buscarán el beneficio de su alumno o hijo, pero se introduce un sesgo difícil de controlar).

Entre las herramientas de evaluación se incluyen dos interesantes instrumentos de evaluación funcional que son la escala de impacto funcional de Weiss y el cuestionario T-Skamp, que sirven para identificar las áreas en las que están manifestándose los problemas del niño y valorar la magnitud de esas dificultades. Esta información puede ser útil para plantear las intervenciones. Los últimos anexos proporcionan modelos de informe, diagramas de flujo y una lista de recursos asistenciales de salud mental.

Quien quiera tener información sobre los protocolos de otras comunidades tienen enlaces a todos ellos en esta página del blog.

 

 

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Relación entre TDAH y nivel socio-económico

Los diagnósticos de TDAH son más frecuentes en las familias con bajo nivel socio-económico. Esta afirmación no es ninguna invención de los actuales movimientos antipsiquiátricos, sino que es algo documentado por numerosos estudios, al menos en los países desarrollados.

Ginny Russell. De su web en la Universidad de Exeter

Ginny Russell, Tamsin Ford y Susan Kelly, de la Universidad de Exeter, junto con Rachel Rosenberg, del centro de estudios longitudinales del Instituto de Educación Británico ha publicado una investigación en la que no sólo se aportan datos adicionales sobre esta cuestión, sino que se intenta analizar cuáles son las relaciones entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Las siete posibilidades que consideran son:

  1. El bajo nivel socio-económico aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante el periodo perinatal. El factor mejor documentado es el consumo de tabaco durante el embarazo.
  2. El bajo nivel sociocultural aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante la niñez. Estos factores podrían ser estilos parentales inadecuados, conflictos familiares, o consumo excesivo de aditivos alimentarios.
  3. Existe un componente genético (moderado por factores ambientales), de modo que los padres con predisposición al TDAH tendrían mayores probabilidades de tener hijos con TDAH y de sufrir ellos mismos el trastorno, con las consecuencias socioeconómicas negativas que implica (menores calificaciones escolares, mayores dificultades laborales, problemas familiares, etc.).
  4. El tener un hijo con TDAH produce un deterioro de la situación socioeconómica familiar. Esta posibilidad llama la atención porque tiene una dirección contraria a las demás, que suponen que la situación socieconómica es la causa que origina el TDAH o su diagnóstico. No se trata de una mera posición teórica, sino que hay estudios que han estimado el deterioro económico en las familias que tienen hijos con TDAH, por el coste de los tratamientos, pérdida de horas de trabajo y enfermedades relacionadas con el estrés producido por la situación.
  5. Los profesionales de la salud tienen un sesgo por el que es más probable que diagnostiquen el TDAH a hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  6. Los profesores de alumnos de familias con bajo nivel socio-económico tienen un sesgo por el que es más probable que aprecien en ellos síntomas de TDAH, o las dificultades escolares de estos alumnos se confunden con TDAH.
  7. Las familias con bajo nivel socio-económico son más propensas a describir síntomas de TDAH en sus hijos.

Los datos para contrastar esta hipótesis se tomaron del Millenium Cohort Study (MCS), un seguimiento realizado a niños ingleses nacidos entre 2000 y 2002 (los datos son accesibles desde UK Data Service). Se consideró que un niño de la muestra tenía TDAH si en alguna de las entrevistas de seguimiento realizadas su familia informaba de que había recibido ese diagnóstico de un profesional de la salud. Ese fue el caso del 1,5% de los 19.519 niños seguidos hasta los 7 años. Además, durante el seguimiento del MCS los padres contestaban a un cuestionario de detección del TDAH cuyos resultados eran desconocidos para los médicos que atendían a los niños.

Resultados

Tal como se esperaba, el TDAH estaba fuertemente asociado con indicadores de bajo nivel socio-económico como pobreza económica (ingresos per capita inferiores al 60% de la mediana nacional), uso de vivienda social, ingresos, monoparentalidad e índice de estatus socioeconómico (calculado a partir de la clase social de los padres y su nivel de educación).

Como media, las familias con algún hijo con TDAH ingresaban 67 libras semanales menos que las familias sin hijos con TDAH. Las madres más jóvenes y con menor nivel de estudios, los padres y madres que criaban a sus hijos en solitario mostraron más probabilidades de tener hijos con TDAH.

No se encontraron pruebas que confirmasen la hipótesis 4, es decir, no se observó que el nacimiento de un niño con TDAH supusiese una merma en los ingresos familiares (cuidado con este dato, porque sólo se examinaron los ingresos, no los gastos).

Tampoco parece encontrarse una relación causa-efecto entre TDAH y ruptura familiar. Si bien es cierto que los niños con TDAH mostraron mayor tendencia a criarse en familias monoparentales, la cantidad de separaciones ya era evidente cuando los niños tenían 9 meses y tres años, es decir antes de que hubieran recibido un diagnóstico y, probablemente, antes de que su comportamiento haya sido percibido como preocupante.

Respecto a la hipótesis 5, está claro que los médicos apreciaban el TDAH con mayor frecuencia en los niños de familias con bajo nivel socioeconómico, por eso se obtuvieron los resultados que se describen en los párrafos anteriores. Pero si se ajustaban los datos teniendo en cuenta los síntomas descritos por padres y profesores en en el cuestionario de detección de TDAH las diferencias desaparecían, lo que indica que el hecho de recibir un diagnóstico de TDAH depende de que se aprecien o no una serie de síntomas, no de un sesgo de los médicos. Los niños con los mismos síntomas tieneden a recibir el mismo diagnóstico (TDAH o no-TDAH) independientemente del nivel socio-económico de sus familias. Si hay más diagnósticos en las familias con nivel socio-económico bajo es porque los síntomas de TDAH son más frecuentes.

Se encontró una relación del nivel socio-económico con el consumo de tabaco durante el embarazo, y también con la conflictividad familiar. El uso del tabaco durante el embarazo y el distanciamiento familiar y la conflictividad se asociaban con la posibilidad de tener un hijo con TDAH incluso después de ajustar los datos según los indicadores socio-económicos. El efecto del tabaco era menor que el de la conflictividad, y los análisis realizados indican que la conflictividad familiar podría ser el mediador entre el bajo estatus socio-económico y el hecho de tener hijos con TDAH. En cambio el consumo de tabaco durante el embarazo no cumplía los criterios para poder ser considerado un mediador en esa relación.

Conclusiones

Las principales conclusiones que se pueden obtener sobre este estudio son:

  • Se aportan nuevos datos que apoyan la idea de que el TDAH es más frecuente en los hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  • No se encuentran evidencias de que el tener un hijo con TDAH sea la causa del deterioro del nivel · No se aprecia un sesgo en los diagnósticos médicos debido al nivel socio-económico de las familias de los niños. Los datos no permiten descartar la posibilidad de que los padres y profesores de niños con bajo nivel socio-económico estén sobrestimando la magnitud de sus síntomas.
  • El uso del tabaco durante el embarazo se asocia con la aparición de TDAH, pero su efecto es pequeño una vez que se tiene en cuenta que este uso es más común en madres con nivel socio-económico bajo.
  • La implicación de los padres y la conflictividad familiar explica parcialmente la relación entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Precauciones

En los medios de comunicación y en las redes sociales se lleva mucho lo de extraer alguna frase o a alguna idea del estudio y presentarla con las palabras “una investigación demuestra que…”. Se trata de un uso incorrecto de la información, y habría que tener en cuenta sobre todo dos cuestiones:

1. El estudio no ofrece datos sobre todas las hipótesis posibles. Ya se ha sugerido en las conclusiones que sabemos poco sobre la 6 y la 7 (que los profesores y las propias familias sean más propensas a describir síntomas de TDAH en los niños con bajo nivel socio-económico), y también es muy importante tener en cuenta que no se aportan datos sobre la número 3, la posibilidad de que muchas personas tengan un bajo nivel socio-económico y ademas tengan hijos con TDAH debido a que ellos mismos tienen TDAH.

2. Los niños con TDAH suponían un 1,5% de la muestra mientras que los estudios de prevalencia realizados con mecanismos de detección más sistemáticos nos ofrecen datos diversos, pero normalmente mayores, en varias ocasiones en torno al 5%. Esto indica que los análisis realizados podrían estar refiriéndose a un subgrupo concreto dentro de los niños con TDAH: aquellos que han sido diagnosticados antes de los 7 años de edad, normalmente los que tienen los síntomas más notorios, y tal vez en los que están predominando la hiperactividad y la impulsividad.

Curiosidades·Detección y evaluación

La prevalencia del TDAH en Francia

Hace unos días publiqué una entrada sobre la prevalencia del TDAH, y, buscando documentación para escribirla, me encontré con el dato curioso de que la proporción de diagnósticos de TDAH en Francia es bastante más baja que, por ejemplo, en España. Cualquiera puede buscar en google algo así como “TDAH en Francia” y encontrará varios artículos sobre el tema, en los que se suele repetir que la tasa de diagnósticos de TDAH en Francia no llega al 0,5% de la población infantil.

Algunos datos oficiales

El servicio de buenas prácticas profesionales de la Alta Autoridad para la Salud de Francia publicó en 2012 una nota sobre la atención al TDAH. Esa nota cita el informe de 2004 de la comisión de transparencia sobre el ritalín (medicamento para tratamiento del TDAH) indicando que la prevalencia depende de si se emplean los criterios del DSM-IV (5-10%) o de la CIE-10 (0,4-5%).

Los estudios epidemiológicos desarrollados en Francia con los criterios de la CIE-10, más restrictivos, según se acaba de ver, indican que las formas más graves de TDAH se pueden encontrar en aproximadamente al 2% de los escolares, afectando más a los chicos que a las chicas. En general, las encuestas e investigaciones de detección realizadas en Francia ofrecen resultados en los que se identifican los síntomas del TDAH en entre el 2% y el 17% de los niños. El documento no da cifras claras acerca de qué proporción de los alumnos franceses reciben tratamientos con fármacos. Los únicos fármacos aprobados en este país para el tratamiento del TDAH tienen como principio activo el metilfanidato, y son Ritalin, Concerta y Quasym (la venta de atomoxetina no ha sido aprobada en Francia).

Los datos que se han expuesto no son muy diferentes de los datos de prevalencia obtenidos en España o en estudios internacionales, pero no es lo mismo calcular el número de niños que cumplen los criterios diagnósticos del TDAH que el número de diagnósticos reales, o el número de personas que están siguiendo tratamientos médicos. La nota de la Alta Autoridad para la Salud ofrece datos sobre el consumo de metilfenidato, en el siguiente gráfico

Consumo de psicotrópicos en Europa. Inserm 2011
Consumo de psicotrópicos en Europa. Inserm 2011

En el gráfico no se aprecia a simple vista el consumo de metilfenidato en Francia, algo que también sucede con el España (y extrañamente con el de Islandia, que es el más alto de Europa). El consumo en Francia era de 0,26 dosis diarias por cada mil habitantes, según los datos proporcionados por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes. Tirando de los datos de ese hilo, he consultado el último informe de esta agencia que indica en 2010 el mayor consumo relativo de metilfenidato no se produjo en Estados Unidos, como hubiera creído, sino en Canadá (20,21 dosis diarias por cada mil habitantes), seguido por los Países Bajos, y en tercer lugar Estados Unidos. España, con 2,01 dosis diarias por cada mil habitantes, declaró un consumo similar al de Alemania, Andorra o Bélgica, aunque claramente superior al de Austria o Singapur.

En 2010 Francia importó 214 kilogramos de metilfenidato (y exportó uno), mientras que España importó 2.372 kilos, exportó, 2.009, y fabricó 593. Por último, Francia, es uno de los países en que menos ha aumentado el consumo de esta sustancia comparando el consumo entre 1998 y 2000 y 2008 y 2010.

¿Y la causa de esta diferencia?

Sería interesantísimo poder explicar por qué en Francia se consumen muchos menos fármacos para el tratamiento del TDAH que en otros países que pueden tener un nivel de vida similar, también sería interesante conocer las consecuencias de esa tendencia. El documento principal que estoy siguiento en esta entrada, la nota sobre atención al TDAH de la Alta Autoridad para la Salud de Francia, cita una encuesta realizada en 2004 por la asociación de TDAH HyperSupers según la cual el procedimiento de valoración es aleatorio y caótico, pudiendo transcurrir cuatro años hasta que el paciente es recibido por un experto en este trastorno. Según otra encuesta, de 2011, realizada por la misma asociación, el tiempo medio entre la detección de un posible problema de TDAH y el diagnóstico es de 30 meses.

La nota indica también (p. 16) que no existe en Francia ningún centro de referencia sobre el TDAH, que las intervenciones escolares son puntuales y dependientes de la buena voluntad de los profesores, y que los niños suelen ser objeto de tratamientos cuya eficacia no ha sido valorado, y con efectos diversos. Además afirma que existe poca investigación y poca participación de Francia en la investigación internacional sobre el TDAH.