Intervención con evidencias limitadas

Nuevos análisis sobre las intervenciones basadas en la dieta

En los últimos años se han publicado algunos meta-análisis que consideran que intervenciones relacionadas con la alimentación tienen efectos beneficiosos para los niños con TDAH. Los tres tipos principales de intervención son las dietas de eliminación en las que se retiran alimentos que se asocian con problemas de comportamiento del niño, dietas sin aditivos y las dietas con suplementos de ácidos grasos.

Creo que casi todos estos estudios han sido ya comentados en el blog, en las entradas:

· Tratamiento del TDAH mediante la dieta.
· ¿Son eficaces los tratamientos no farmacológicos?

Dulcísimo suspiro Limeño, de Wikimedia Commons

El caso es que, ahora mismo estas publicaciones, que sintetizan las investigaciones realizadas sobre el tema, conviven con otros documentos en los que se considera que las intervenciones relacionadas con la dieta no están basadas en evidencias porque no hay estudios científicos que las sustenten, creando bastante confusión.

Un nuevo análisis de los datos

Se acaba de publicar un peculiar estudio de revisión con un título larguísimo del que se podría extraer The role of diet in the treatment of ADHD, y está escrito por varios autores, firmando como primer autor Jim Stevenson. He indicado que este trabajo es peculiar porque, a diferencia, de las revisiones anteriores, no revisa estudios sobre los efectos de las modificaciones en las dietas, sino que revisa esas revisiones anteriores que han revisado los estudios sobre los efectos de la dieta. Para completar el trabalenguas, podríamos decir que es un meta-meta-análisis.

¿Por qué hacer eso? Porque en en una revisión se toman varias decisiones que influyen sobre el resultado final, por ejemplo los criterios acerca de qué estudios se incluyen o no se incluyen en la revisión, cómo manejar los resultados atípicos (estudios concretos que obtienen resultados muy diferentes de los que obtienen el resto de las investigaciones), si se tiene en cuenta o no el sesgo de publicación (la tendencia a que los resultados significativos sean publicados y los no significativos no) y otras cuestiones técnicas.

Conclusiones del re-análisis

La primera conclusión de los autores es que las decisiones sobre el valor de estos tratamientos no se debería tomar a partir de los datos de ninguna de las revisiones o meta-análisis publicados, sino a partir de la información que ofrecen todos ellos en conjunto.

Consideran que hay evidencias de una mejora en los síntomas de los niños con TDAH tratados con suplementos de ácidos grasos, pero que se trata de un efecto muy pequeño (tamaño del efecto de 0,22 combinando todos los meta-análisis).

La cuestión de las dietas de eliminación es más compleja. Aunque los dos meta-análisis más rigurosos ofrecen un tamaño del efecto de 0,40, eso puede llevar a confusión, ya que se trata de revisiones de investigaciones en las que han predominado los estudios realizados con niños que previamente habían mostrado hipersensibilidad a ciertos alimentos, de modo que no se trata de un resultado que se pueda extrapolar a los niños con TDAH en general.

Algo similar ocurre con las dietas sin colorantes artificiales, que parecen ser beneficiosas para los niños que reaccionan negativamente a los colorantes artificiales, pero faltan estudios realizados con niños no seleccionados y evaluaciones ciegas (que la persona que evalúa no sepa si el niño está siguiendo el tratamiento o no).

Otra cuestión importante es que el grueso de los estudios sobre dietas de eliminación y exclusión de colorantes se ha hecho hace bastante tiempo, con cambios posteriores en la normativa y en los hábitos alimentarios, lo que haría conveniente disponer de estudios recientes para comprobar si se pueden encontrar los mismos resultados en la actualidad.

 

Detección y evaluación

¿Qué sabemos sobre las causas del TDAH?

La pregunta interesa a mucha gente. A mí porque me la hacen bastantes veces y no sé muy bien qué responder. A los padres de niños con TDAH porque les pueden entrar dudas sobre si esos problemas ocurren por algo que ellos están haciendo mal. A los que piensan que el TDAH no tiene entidad porque no conseguir encontrar una causa razonable es un apoyo a su postura. A los que educan niños con TDAH porque les sería útil que existiera un modelo sobre los factores que pueden ocasionar, agravar o mejorar sus problemas…

Todos los que queramos saber más sobre este tema disponemos de una revisión, recientemente publicada en el Journal of Child Psychology and Psychiatry, y realizada por Anita Thapar, Miriam Cooper, Olga Eyre y Kate Langley, de la facultad de Medicina de Cardiff. Quien tenga interés puede acceder aquí al texto completo de la revisión: Practitioner review: What have we learned about the causes of ADHD.

Herencia

Los estudios sobre prevalencia del TDAH en familias, los realizados con hermanos mellizos y gemelos, y los de seguimiento de niños adoptados muestran que el trastorno es heredable.

Dos datos especialmente importantes son que los resultados son consistentes en diferentes países y grupos sociales, y los de estudios realizados con niños adoptados. En principio, que el TDAH afecte con mayor probabilidad a los miembros de una familia que a los de otra no tienen por qué significar que se transmite genéticamente. Sencillamente distintas familias pueden tener diferente exposición a factores ambientales (dieta, tabaco, tipo de colegio, …). La cosa se complica más si tenemos en cuenta que la carga genética de una persona no determina totalmente su comportamiento y su desarrollo, sino que hay características que aparecerán o no aparecerán dependiendo de factores ambientales como los indicados.

Anita Thapar. De su web en la Universidad de Cardiff

Se han identificado algunos genes que se asocian con el TDAH, pero el tamaño del efecto de cada una de las variantes genéticas investigadas es pequeño. También se han realizado búsquedas en el genoma humano, sin una hipótesis previa de cuáles pueden ser los genes implicados, pero no han producido resultados significativos, quizá porque se han realizado con muestras pequeñas que no les daban suficente sensibilidad estadística, ya que el límite para considerar que un resultado es significativo en este tipo de estudios es muchísmo más alto que el de otro tipo de investigaciones.

Otra línea de investigación es la del efecto de alteraciones (deleciones y duplicaciones) cromosómicas de pequeño tamaño que afectan a varios genes. Al parecer, todos presentamos este tipo de alteraciones, pero en muchas personas con TDAH (y en algunos que no lo padecen) se pueden encontrar en mayor número y en formas menos frecuentes.

También se está investigando el gen que codifica la enzima COMT, que tiene una pequeña relación con el TDAH, que se hace mayor en el caso del TDAH acompañado por trastornos de conducta.

Factores ambientales

Se ha encontrado relación entre el TDAH y varios factores externos, o ambientales, pero, casi siempre, en investigaciones que solo permiten establecer que existe una relación, sin que se pueda aventurar que esos factores sean una causa del TDAH. Por ejemplo, no es difícil encontrar una asociación entre TDAH y mala relación con los padres, pero esa mala relación no tiene por qué ser la causa del TDAH. Podría ser una simple consecuencia.

Sabemos que hay mayor riesgo de padecer TDAH (aunque no se ha probado que ese factor sea causante del TDAH):

  1. Cuando la madre gestante consume alcohol, tabaco u otras drogas.
  2. Cuando existe estrés en la madres.
  3. En nacimientos prematuros y de bajo peso.
  4. Por exposición a pesticidas organofosforados.
  5. Por exposición bifenilos policlorinados.
  6. Por exposición al plomo.
  7. En situaciones familiares adversas ybajos ingresos.
  8. En situaciones de hostilidad entre el niño y sus padres.

También se sabe que existe una relación (aunque, nuevamente, no se ha probado que esos factores causen el TDAH) con:

  1. Deficiencias nutritivas de zinc, magnesio y ácidos grasos polinsaturados.
  2. Exceso de aditivos como azúcar o colorantes artificiales.
  3. Alergias o intolerancias a alimentos.

El único factor que las autoras de la revisión consideran un probable factor causal es la deprivación grave y temprana, que incluye estilos parentales claramente negativos, maltrato y pobreza extrema.

Buscando las causas

Me ha impresionado lo que pueden llegar a discurrir los investigadores al diseñar sus estudios. Por ejemplo, existe una relación bastante documentada entre el consumo de tabaco durante el embarazo y el TDAH, pero eso no significa necesariamente que ese consumo produzca el TDAH. Por ejemplo, la relación se podría explicar recurriendo a factores de herencia: las personas con TDAH tienen mayor probabilidad de consubir tabaco, las madres con TDAH tienen mayor probabilidad de tener hijos con TDAH, de modo que los niños con TDAH tienen mayor probabilidad de tener madres fumadoras.

Para desentrañar esta situación se utilizan recursos como estudiar a familias con varios hijos en las que la madre ha fumado durante el embarazo de alguno de ellos pero no durante los otros, analizar si la situación general de descenso en el consumo de tabaco produce un descenso en el número de casos de TDAH, o estudiar a madres que conciben hijos con óvulos ajenos, mediante reproducción asistida.

Conclusiones

Existen razones para considerar el TDAH como un trastorno del neurodesarrollo con cierta relación con el autismo y el retraso mental. Con lo que se conoce por ahora, el TDAH no puede ser explicado mediante un único factor. Lo que ha averiguado la investigación es compatible con un modelo complejo en el que algunas personas están genéticamente predispuestas a padecer TDAH, pero los factores ambientales influyen en el desarrollo del trastorno.

Los tests genéticos resultan poco útiles para predecir o para diagnosticar si una persona tiene TDAH. Aunque tienen un pequeño poder predictivo, no es mayor que el de un análisis de la historia familiar de esa persona. De cualquier forma, la herencia solo incrementa las probabilidades de que una persona tenga TDAH, pero en ningún caso lo determina. También se subraya que el hecho de que un trastorno tenga un componente genético no implica necesariamente que solo sean eficaces los tratamientos biológicos.

Para una correcta intervención hay que tener en cuenta ese mayor número de probabilidades de que varios miembros de una misma familia tengan TDAH, planteándose dos situaciones que pueden requerir una respuesta especial: los casos en que tanto el niño como alguno de los padres tienen TDAH y los casos en que varios hermanos tienen TDAH.

Resumiendo: ningún factor, por sí solo, explica el TDAH, y existen distintos factores de riesgo que se relacionan con la aparición del trastorno. Algunos de esos factores son hereditarios y otros no lo son. Ambos tipos de influencias parecen ser interdependientes, y además se relaciónan con otros trastornos del desarrollo.

Intervención con evidencias limitadas

Tratamiento del tdah mediante la dieta

Aunque a algunos les pueda sorprender, hace más de 30 años que se intenta tratar el tdah mediante la dieta. A mediados de los años 70 (yo acababa de nacer y solo algunas personas muy documentadas habían oído hablar del tdah por este país) un alergólogo californiano llamado Benjamín Feingold propuso que el tdah podía ser desencadenado por aditivos alimentarios y por sustancias naturales presentes en algunos alimentos.

Desde entonces se están realizando investigaciones sobre el efecto de los alimentos en los niños y adolescentes con tdah. La cantidad de datos existentes permite aplicar técnicas estadísticas para sintetizar información, y recientemente se han publicado dos revisiones muy interesantes sobre efectos de la alimentación en el tdah.

Las propuestas sobre los efectos de la alimentación en el tdah pueden ser radicales, al estilo Feingold: el tdah se produce como consecuencia del exceso o la carencia de alguna sustancia en el organismo, o moderadas: los síntomas del tdah mejoran o empeoran según la concentración de esa sustancia.  Entre las sustancias que podrían empeorar con su presencia los síntomas del tdah se han considerado las siguientes:

  • Colorantes y potenciadores del sabor artificiales.
  • Azúcar.
  • Alimentos con mayor cantidad de salicilatos, como brócoli, pimientos, naranjas, fresas, embutidos,…
  • Alimentos como chocolate, leche, cítricos o cereales.

También se ha pensado que el tdah podría agravarse si hay carencia de algunas sustancias como éstas:

  • Ácidos grasos.
  • Vitaminas.
  • Minerales

Quien sepa inglés puede encontrar un resumen muy interesante de los primeros 25 años de investigación sobre la relación entre tdah y dieta en Diet, ADHD & Behavior: A Quarter-Century Review and a Parent’s Guide. ¿Qué sucede en ese tiempo? que los estudios proporcionan resultados dispares, y, a veces, contradictorios. No aparecen envidencias de que sea cierta la propuesta radical (el tdah es consecuencia de la concentración de determinadas sustancias), no se puede descartar que haya una relación entre la presencia (o ausencia) de algunas sustancias y el tdah, pero parece que esa relación solo se observa en algunos niños con tdah.

Colorantes

Acaba de publicarse una revisión titulada Meta-Analysis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder or Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, and Synthetic Food Color Additives.  Según esta revisión, aproximadamente un 8% de los niños con tdah podría tener síntomas relacionadas con los colorantes sintéticos.

Eso aparece en el resumen, ya que no he podido conseguir el texto completo del artículo.  En 2011 se publicó una revisión narrativa sobre los efectos de los colorantes artificiales en el tdah titulada Dietary sensitivities and ADHD symptoms: thirty-five years of research. Esta revisión plantea que los resultados de varias investigaciones indican que un subgrupo de niños con tdah mejora en sus síntomas cuando se retiran de su dieta los colorantes artificiales, y que también suelen ser sensibles a alimentos como leche, chocolate, soja, harina refinada, maíz, legumbres, uvas, tomate y naranja.

Omega-3 

Otra publicación reciente es Omega-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptomatology: Systematic Review and Meta-Analysis. Se trata de una revisión sistemática en la que se buscaron en los que se repartía al azar a niños en un grupo que recibía un tratamiento con un suplemento de ácidos grasos omega-3, y en otro grupo que recibía un placebo, normalmente aceite de oliva, girasol o palma. Otro requisito es que los participantes eran evaluados con escalas de valoración de los síntomas del tdah.

Se encontraron 10 estudios que cumplían esas características, y en los que participaron 699 niños. En dos de esos estudios se apreciaba un efecto significativo del tratamiento con omega-3. Otros dos mostraron efectos positivos en algunas, pero no en todas las escalas utilizadas para valorar el tdah, y otros seis no mostraron efectos significativos (en la mayoría los niños tratados con omega-3 experimentaban una mejora mayor que el grupo placebo, pero la diferencia era muy pequeña y no se podía descartar que fuera debida al mero azar).

Al considerar cojuntamente los datos de todos los estudios aparecía un efecto pequeño pero significativo del tratamiento con omega-3, tanto sobre la inatención como sobre la hiperactividad. Este efecto aparece tanto cuando el suplemento de omega-3 es el único tratamiento que se utiliza como cuando los alumnos ya siguen un tratamiento médico. No se encontró relación entre la duración del tratamiento y sus efectos, pero sí entre la dosis y los efectos producidos. Un dato que resulta oscuro para mí, pero que parece importante es que la eficacia en los tratamientos aparece cuando el suplemento de omega-3 contiene ácido eicosapentanóico, pero no cuando contiene ácido docosahexanóico o alfa-linoléico.

Los autores de este estudio proponen que, debido al pequeño efecto obtenido con los suplementos de omega-3, no es recomendable su uso para sustituir a un tratamiento médico, pero sí puede ser un complemento para aumentar la eficacia del tratamiento médico, especialmente por la poca repercusión de sus efectos secundarios.

No se analiza el efecto de alimentos sino de un suplemento alimenticio

No obstante, advierten que las conclusiones están obtenidas mediante una síntesis de los resultados de varios estudios, y algunos de esos estudios son de baja calidad, y sugieren que, para confirmar sus resultados sería necesario que se realizaran estudios con una muestra mínima de 330 alumnos (había 117 alumnos en el que más participantes tenía de los que se analizaron), en los que se garantice una correcta distribución aleatoria de los participantes, y que tanto éstos como las personas que aplican el tratamiento y recojan los datos desconozcan si están recibiendo el suplemento de omega-3 o el placebo.

Es importante tener en cuenta que el estudio no analiza los efectos de tomar alimentos ricos en ácidos grasos omega-3, sino de un suplemento alimenticio.