Dificultades de aprendizaje·Intervención con evidencias limitadas·Lectura

TDAH con problemas de lectura: ¿tratar el TDAH, la dificultad de lectura o las dos cosas?

Creo que la respuesta se ve venir: en el alumnado con TDAH y problemas de lectura la estrategia óptima es tratar ambos problemas. Es algo que ya habíamos visto en una entrada sobre intervención en TDAH con problemas de lectura.

Carolyn Denton. Foto enlazada de McGovern Medical School.

La razón por la que vuelvo a traer este tema es la reciente publicación de un ensayo clínico realizado por Carolyn Denton, Leanne Tamm, Christopher Schatschneider y Jeffery Epstein. Esta investigación coincide con la publicada en 2017 por los mismos autores, junto a otras personas, aunque los análisis y resultados que se presentan aquí complementan a los de la publicación anterior.

Participaron 216 alumnos de 2º a 6º de Educación Primaria divididos en tres grupos que recibían: tratamiento para el TDAH (medicación y entrenamiento de padres), tratamiento para la dislexia o ambos tratamientos.

Según la publicación de 2017, tras la intervención:

  • Los síntomas de inatención e hiperactividad, valorados por padres y por profesores eran significativamente menores en los grupos que habían recibido tratamiento para el TDAH y ambos tratamientos que en el grupo que recibió tratamiento para la dislexia.
  • El rendimiento en una prueba de lectura de palabras y en una prueba de lectura de pseudopalabras era significativamente mayor en los grupos que habían recibido tratamiento para la dislexia y ambos tratamientos que en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH.

En un seguimiento realizado entre tres y cinco meses después de finalizar el tratamiento, el perfil de resultados fue muy similar al anterior, con la excepción de que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la prueba de lectura de palabras.

En la publicación de 2019, tras la intervención:

  • El rendimiento en una prueba de lectura de pseudopalabras (diferente a la de los resultados de 2017) era significativamente mayor en los grupos que habían recibido tratamiento para la dislexia y ambos tratamientos que en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH.
  • El rendimiento en un prueba de eficiencia lectora silenciosa (velocidad y comprensión) y en una prueba de comprensión lectora eran significativamente mayores en el grupo que había recibido tratamiento para el TDAH que en el grupo que había recibido tratamiento para la dislexia.
  • No se apreciaron diferencias significativas en una prueba de lectura de palabras (distinta a la de los resultados de 2017) ni en una prueba de velocidad lectora.

Reflexiones

Estos datos sugieren que en los alumnos con TDAH y dificultades específicas de lectura no es suficiente con tratar uno de los dos problemas, sino que debe haber tratamiento para ambos. La combinación de los tratamientos no produce una mejora mayor en síntomas del TDAH o en rendimiento en lectura que la aplicación del tratamiento correspondiente, pero tiene la ventaja de que trata los dos problemas.

Un dato muy curioso es que las habilidades básicas de lectura (conversión de letras a sonidos y reconocimiento de palabras) mejoraban con una intervención con cuatro sesiones semanales de 45 minutos en la que se trabajaban, de forma individual o en parejas, las relaciones entre letras y sonidos, la lectura de palabras, la velocidad lectora y la comprensión. En cambio, la mejora en comprensión lectora (en una de las pruebas) se apreció en el grupo que recibía tratamiento para el TDAH. Esto hace pensar que la atención o el nivel de impulsividad son factores importantes en las tareas de comprensión de textos, hasta el punto de que una mejora en ellos incide sobre la comprensión más que una mejora en las habilidades lectoras.

Encuentros·Intervención con evidencias limitadas·Lectura

Lectura y TDAH

A lo largo de este año he publicado tres entradas bastante interesantes sobre la lectura en el TDAH, una sobre los aspectos teóricos, otra sobre intervención y otra sobre intervención en adolescentes.

Cuando en CICLIP me pidieron que realizara una ponencia sobre lectura y TDAH, rescaté todo este material y traté de contarlo en 20 minutos centrándome mucho en las actividades y estrategias que se pueden emplear para trabajar la lectura con alumnos de primaria con TDAH.

Para quien tenga interés y no lo haya podido ver, aquí está el vídeo de esa ponencia.

Intervención con evidencias limitadas·Lectura

TDAH y problemas de lectura 2: intervención

Presento la parte final del texto que comencé hace unos días. Esta vez se trata de una revisión de los distintos tipos de intervención y una serie de consejos prácticos extraídos de las investigaciones consultadas.

Quien tenga interés en tener el texto completo, unido y con sus  referencias puede encuentrarlo en Research Gate o en Academia.edu.

Intervención para mejorar la lectura del alumnado con TDAH

Para ayudar al alumnado con TDAH y problemas de lectura se recomienda una intervención multimodal o aditiva (Germanò et al., 2010) en la que se combinen el tratamiento del TDAH, con una combinación de medidas farmacológicas y conductuales, y el tratamiento de los problemas de lectura con medidas dirigidas a mejorar las habilidades fonológicas, el conocimiento de las letras, su sonido y sus combinaciones (phonics), la fluidez, el vocabulario y el uso de estrategias de comprensión.

Se trata, por tanto, de combinar las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento del TDAH con las intervenciones que han mostrado ser más eficaces en el tratamiento de los problemas de lectura. A esto habría que añadir el tratamiento de otros problemas que pudieran estar asociados al TDAH y podrían influir negativamente en la lectura (problemas de ansiedad, comportamiento desafiante, depresión, etc.)

Contamos con una revisión reciente de estudios experimentales sobre la eficacia de algunas intervenciones sobre el grupo de alumnos con TDAH y trastornos de lectura (Sexton et al., 2012).

Efecto de las intervenciones farmacológicas

Curiosamente, la investigación acerca del efecto de los tratamientos farmacológicos en el alumnado con TDAH y dificultades de lectura ha sido más extensa que la investigación sobre el efecto de los tratamientos educativos. En general, estas intervenciones parecen producir mejoras en la lectura del alumnado con TDAH y trastornos de aprendizaje asociados, pero no en el alumnado con TDAH sin otros problemas (Zentall, Tom-Wright y Lee, 2012).

Uso de metilfenidato

Las pocas investigaciones realizadas (Keulers et al., 2007; Bental y Tirosh, 2008) documentan efectos positivos a corto plazo sobre la descodificación. No tenemos información, por tanto, sobre la persistencia de estos efectos ni sobre la influencia del metilfenidato en la comprensión lectora.

Keulers et al., (2007) advierten explícitamente de que, a pesar de la mejora obtenida, el nivel de lectura de los alumnos con TDAH y dislexia tratados con metilfenidato seguía siendo muy bajo. En sus recomendaciones finales indican que es importante investigar el efecto de un tratamiento combinado con metilfenidato e intervención psicopedagógica.

Uso de atomoxetina

Sexton et al. (2012) señalan dos investigaciones sobre los efectos de la atomoxetina como tratamiento para alumnos con TDAH acompañado por dislexia. En el estudio de de Jong et al. (2009) no se apreciaron mejoras en una prueba de decisión léxica (la única prueba de lectura realizada). En el estudio de Sumner et al. (2009) los dos grupos participantes (TDAH y TDAH + dislexia) experimentaron mejoras en comprensión lectora. Además, el grupo con TDAH y dislexia tuvo una mejora significativa en descodificación.

Suplementos de ácidos grasos

El efecto de los suplementos de ácidos grasos en el TDAH es algo que está siendo investigado y debatido en la actualidad. Al parecer, el conjunto de la investigación disponible indica un pequeño efecto beneficioso (Stevenson et al., 2014). En la mayoría de las investigaciones revisadas este efecto se refiere a los síntomas del TDAH. Sin embargo, también hay algunas investigaciones (ver Sexton et al., 2012) que documentan mejoras producidas por los suplementos de ácidos grasos en personas con trastornos de lectura.

En esta situación parece interesante explorar las mejoras producidas por el uso de suplementos de ácidos grasos en la lectura de personas con TDAH y dislexia. Lamentablemente, en ninguna de las investigaciones que podrían informarnos sobre esto, (Richardson y Puri, 2002; Johnson, Östlund, Fransson, Kasdejö y Gillberg, 2009) se evaluó la lectura.

Intervenciones educativas

Apenas se han realizado estudios sobre este grupo concreto de alumnos, con TDAH y dificultades de lectura. Los datos obtenidos por Rabiner y Malone (2004) nos advierten de algo que hay que tener en cuenta: la misma intervención (tres sesiones semanales individuales de refuerzo del aprendizaje de la lectura) que se mostró eficaz para alumnos con problemas de lectura sin dificultades de atención, no produjo efectos en alumnos con problemas de lectura y de atención. De hecho, cuanto mayores eran los problemas de atención, menor era la eficacia de la intervención.

Reflexionando sobre estos resultados, los autores del estudio sugieren dos alternativas para conseguir mejoras. Una sería aumentar la intensidad de la intervención, algo que reconocen que sería muy costoso. La otra sería incluir en la intervención el tratamiento de los problemas de atención.

Ideas para la mejora

Estas ideas están tomadas de algunas investigaciones realizadas con alumnado con TDAH y dificultades de lectura. No obstante, se presentan como meras ideas y no como recomendaciones porque estos resultados no han sido suficientemente replicados y, en ocasiones, han sido obtenidos con muestras pequeñas y diseños de investigación poco rigurosos.

Características tipográficas del textos

Por lo que conocemos hasta el momento (Ripoll, 2015; Ripoll, Gutiérrez y Aguado, 2015) el tipo de letra que se emplee afecta poco a la lectura de los niños, al menos mientras se trate de tipos de letra claros, de los que habitualmente se usan para la elaboración de materiales impresos. El tamaño de la letra parece producir un efecto mayor. En cambio, el espacio entre caracteres, que en principio parecía ayudar notablemente a la lectura de alumnos con dislexia, no parecer tener un efecto claro y aún se necesita más investigación sobre esa modificación.

En el caso de alumnos con TDAH y dificultades de lectura hay que tener mucho cuidado con este tipo de modificaciones (aumento del tamaño de letra, aumento del espaciado entre caracteres, líneas o palabras) ya que cuando se realizan el texto parece ser más largo y eso produce un mayor rechazo a la tarea que haya que realizar con él. Stern y Shalev (2013) muestran cómo el aumento del espacio entre palabras y líneas del texto beneficia a adolescentes con problemas de lectura y escasa atención sostenida, pero sólo cuando leen en una pantalla de ordenador (y no pueden estimar la longitud global del texto). Cuando la misma modificación se realiza en un texto impreso lo perciben como más largo y no se producen beneficios.

Novedad

Encontrar en los textos cosas inesperadas o diferentes a las habituales parecer producir efectos positivos en la comprensión del alumnado con problemas de lectura, con TDAH o con ambas dificultades. Estas intervenciones pierden eficacia con el tiempo, si se utilizan tanto que dejan de percibirse como novedosas. Concretamente se han investigado recursos como:

· El uso de marcadores de color (Belfiore, Grskovic, Murphy y Zentall, 1996). En esta investigación, las historias que leían los alumnos se presentaban divididas en tres partes. En la primera el texto se presentaba con normalidad, en la segunda se resaltaba con un color suave y en la tercera se señalaba con un color llamativo.

· El de recursos literarios para hacer los textos más novedosos (Beike y Zentall, 2012). Los rescursos experimentados han sido:

  1. Sustituir expresiones de acción pasivas o neutras por otras más activas y emocionantes, por ejemplo cambiar “tenía mala fama” por “los vecinos decían cosas horribles de él”.
  2. Sustituir a personajes familiares por otros menos habituales, por ejemplo cambiar el típico zorro de las fábulas por un organgután.
  3. Añadir adjetivos que caractericen a los personajes y elementos de la narración, y modificar adjetivos que hacen referencia a características comunes por otros menos habituales. Por ejemplo, hablar del cuervo maloliente en lugar del cuervo negro.
  4. Introducir elementos que sean significativos o tengan un contenido emocional para los lectores, por ejemplo, que en la historia se mencionen cromos de Pokemon.
  5. Finales de historia sorprendentes o incluso incongruentes.

Participación

Zentall et al. (2012) refieren varios casos en los que se observaron mejoras en la lectura y la comprensión de alumnos con TDAH o con TDAH y dificultades de lectura. Lo que encuentran en común en estos casos es que en todos ellos se realizaba algún cambio que aumentaba la participación del alumno en la actividad, por ejemplo: leer en voz alta en lugar de leer en silencio (tanto textos como problemas de matemáticas), contar la historia antes de responder a las preguntas, o pasar las tarjetas con las palabras que se están practicando (en lugar de que lo haga el profesor). En general, las intervenciones en las que se fomenta la participación del alumno con TDAH (tutoría entre iguales en lugar de trabajo individual, tomar apuntes en lugar de escuchar las explicaciones, lectura en voz alta en lugar de lectura silenciosa) parecen producir mejores resultados en tareas escolares, incluyendo la lectura (Raggi y Chronis, 2006).

Leer en voz alta parece producir una velocidad de lectura más lenta en el alumnado con TDAH, algo que no resulta sorprendente porque, en general, la lectura silenciosa es más rápida que la lectura en voz alta. Eso sin tener en cuenta que en la lectura silenciosa resulta bastante más difícil detectar si el alumno se ha dejado partes del texto sin leer. Sin embargo, esa reducción en la velocidad parece ir acompañada por una mejora en la comprensión sin que tengamos del todo claro cuál es el motivo por el que la comprensión es mejor en esas circunstancias.

Motivación

Zentall y Lee (2013) utilizaron tres tipos de verbalizaciones para la motivación de sus alumnos:

  1. Valoración positiva del nivel alcanzado (sea cual sea) acompañado por propuestas de mejora. Por ejemplo “has hecho un buen trabajo: has respondido correctamente a tres de las preguntas sobre el texto, ¿te lo puedes creer? Estoy seguro de que en este otro vas a responder bien por lo menos a cuatro de las preguntas.
  2. Valoración positiva del alumno: “eres un buen lector y los buenos lectores como tú contestan bien a las preguntas sobre lo que han leído. Desde luego eres un tipo listo y alguien listo como tú entiende lo que lee y por eso se equivoca pocas veces en las preguntas”.
  3. Metas de rendimiento con una referencia externa: “ahora vas a leer esta página y quiero que respondas a las preguntas tan bien como [nombre de un compañero] o mejor que él. Viendo cómo respondiste en el texto anterior creo que puedes conseguirlo”.

Otra forma de mantener el interés por el trabajo de lectura que ha sido investigada con resultados positivos es el autorregistro (Chase y Clement, 1985; Ajibola y Clement, 1995) en el que los alumnos se marcan un objetivo de trabajo para la sesión (número de preguntas correctamente respondidas), registran las respuestas correctas (puntos) e intercambian los puntos obtenidos por premios. Desafortunadamente, los autores de estas investigaciones no han detallado mucho el procedimiento seguido.

Estrategias

El uso de estrategias autorreguladas que hagan más sistemático el procedicimiento para la lectura y comprensión de textos expositivos ha mostrado ser eficaz en alumnos de bachillerato con TDAH (Johnson, Reid y Mason, 2012). Se trata, en concreto, de la estrategia TWA, traducida al español (Ripoll, 2014) como P-AMD-L (Piensa – Antes, Mientras, Después – de Leer).

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TDAH y problemas de lectura 1: aspectos teóricos

Estoy preparando una sesión de formación sobre intervención en lectura para alumnado con TDAH. Por mi forma de trabajar, siempre que preparo un tema, me gusta hacer una revisión de la investigación realizada hasta el momento para fundamentarlo bien. Además, si se trata de un tema de intervención, durante esa revisión suelo encontrar ideas interesantes para llevar a la práctica.

Este es el secreto de por qué mis conferencias y cursos son tan aburridos, algo que nos es fácil de conseguir. En realidad, la revisión se queda como un documento de consulta para preparar lo que venga después, no como algo para contar.

En este caso, creo que este documento de revisión puede ser útil para gente que tenga interés en los problemas de lectura en el TDAH, así que lo voy a poner en el blog, advirtiendo las veces que haga falta de que se trata, simplemente, de un borrador de trabajo para preparar una sesión de formación. Ni esto es el guión de la sesión ni tampoco es un documento de referencia sobre el tema. El uso que recomiendo para él es el que yo le doy: utilizarlo para dar ideas y para orientarse sobre dónde buscar información rigurosa.

Para no cansar mucho lo he dividido en dos partes: los aspectos más teóricos o introductorios, que se tratan aquí, y la intervención, que se tratará en otra entrada. Sin más, ahí está el documento. Agradeceré los comentarios y aportaciones.

TDAH Y LECTURA: INTRODUCCIÓN

Los alumnos con TDAH, como grupo rinden peor en lectura que los alumnos sin TDAH. Esta diferencia es notable y se observa, especialmente, cuando la lectura se valora con tests estandarizados (Frazier, Youngstrom, Glutting y Watkins, 2007).

Las intervenciones habituales para el TDAH, tanto las de tipo farmacológico como las psicosociales no parecen producir mejoras a largo plazo en este problema (Van der Oord, Prins, Oosterlaan y Emmelkamp, 2008). Tampoco han dado muestras de eficacia otras intervenciones como el entrenamiento de la memoria de trabajo (Melby-Lervag y Hulme, 2013) o el entrenamiento neurocognitivo (Orban, Rapport, Friedman y Kofler, 2014).

Solapamiento entre TDAH y dislexia

Una proporción notable de alumnos con TDAH cumplen también los requisitos para el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje de la lectura, al que también se suele denominar con términos como alteración, dificultad de aprendizaje o dislexia. Algunas investigaciones nos indican que esta proporción puede alcanzar:

Según dos revisiones de investigaciones clínicas (Germanò, Gagliano y Curatolo, 2010; Sexton, Gelhorn, y Bell, 2012), entre el 18% y el 45% de las personas con TDAH cumplirían los criterios para el diagnóstico de dislexia y entre el 9% y el 60% de las personas con dislexia cumplirían los criterios para el diagnóstico de TDAH.

La variable que mejor parece distinguir entre los alumnos con dislexia o con TDAH y dislexia y los alumnos sin dislexia o con TDAH sin dislexia son las habilidades fonológicas (Purvis y Tannock, 2000; Wilcutt, Pennington, Olson, Chhabildas y Hulslander, 2005). En cambio, el TDAH (con o sin dislexia) se parece distinguirse mejor con pruebas de función ejecutiva (Klorman et al., 1999; Purvis y Tannock, 2000).

Actualmente se debate si el grupo de personas con TDAH y dislexia tiene algunas características distintas de la mera conjunción de las características del TDAH y las de la dislexia. Se ha propuesto, por ejemplo, que la velocidad de denominación rápida y la memoria de trabajo podrían estar especialmente afectadas en ese grupo (Bental y Tirosh, 2007).

La inatención, un predictor del nivel de lectura

No se trata de que la atención determine el rendimiento en lectura, pero parece existir una relación entre ambas variables, de modo que es posible predecir parcialmente los resultados en lectura de los alumnos conociendo su nivel de inatención.

· Los resultados de atención sostenida podrían predecir un 17% de la varianza en velocidad lectora y un 18% del rendimiento en comprensión lectora en adolescentes con TDAH (Stern y Shalev, 2013).

· Los problemas de atención predicen el rendimiento en lectura después de controlar el efecto del cociente intelectual y del nivel previo de lectura (Rabiner y Coie, 2000). En este estudio se ilustraba cómo los alumnos de 1º de primaria con resultados normales de lectura pero con mucha inatención estaban en riesgo de ser alumnos con bajo rendimiento en lectura en cursos posteriores.

De hecho parece existir una relación entre inatención y dislexia, que podrían tener un origen genético común, mientras que no se aprecia ese tipo de relación entre hiperactividad y dislexia (Wilcutt, Pennington y DeFries, 2000).

Motivación

Los alumnos de primaria con TDAH tienen una motivación para la lectura similar a los alumnos con desarrollo normal. En cambio, los alumnos con TDAH y dificultades de lectura asociadas tienen bajos niveles en distintos aspectos de la motivación (intrínseca, extrínseca y autoeficacia) y leen menos por placer desde los primeros cursos de primaria (Lee y Zentall, 2012).

La motivación social (compartir y hablar con otros sobre lo que se ha leído) es la que mejor se conserva en el grupo de alumnos con TDAH y dificultades de lectura (Lee y Zentall, 2012). También se ha documentado que intervenir en la motivación produce mejoras en el nivel de lectura del alumnado con TDAH acompañado por dislexia (Zentall y Lee, 2013).

Próximamente, la 2ª parte sobre intervención…

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TDAH y dislexia

Eli Lilly es la décima compañía farmacéutica más importante del mundo y fabrica un medicamento llamado Strattera, utilizado para el tratamiento del TDAH. United Biosource Corporation es una empresa que ofrece servicios múltiples a las farmacéuticas (investigación y desarrollo de productos, promoción,…). Cuento esto porque el año pasado se publicó en Journal of Learning Disabilities una revisión sobre TDAH y problemas de lectura, realizada por Chris Sexton, Heather Gelhorn y Jill Bell, de United Biosource y Peter Classi, de Lilly, empresa que financiaba la investigación. El artículo se titula The co-occurrence of reading disorder and ADHD: epidemiology, treatment, psychosocial impact, and economic burden.

El objetivo era recoger información sobre la coexistencia del TDAH y las dificultades de aprendizaje de la lectura (dislexia), los métodos utilizados para el tratamiento de la dislexia asociada a TDAH, y las consecuencias de la asociación de los dos trastornos. Para eso hicieron una búsqueda en bases de datos, de artículos publicados en revistas científicas son sistema de revisión por pares entre 1999 y 2009. La mayor parte del artículo está constituida por la descripción de los estudios que localizaron.

¿Es común que aparezcan juntos el TDAH y la dislexia?

Lector (fuente: wikimedia commons)

Si el TDAH aparece en un 5% de los niños, y la dislexia en un 4%, el TDAH con dislexia afectaría solo al 0,2% de los niños, es decir al 4% de los que tienen TDAH. Sin embargo, los dos estudios analizados sobre la prevalencia del TDAH con dislexia ofrecen tasas más altas: 0,4% (a partir de 5752 escolares de 9 a 15 años del Reino Unido), o 3,7% (a partir de 23051 alumnos de 6 a 17 años de Estados Unidos).

La dislexia, que afectaría al 4% de la población escolar, afecta en mayor medida al alumnado con TDAH: entre el 19% y el 45% de los alumnos con TDAH participantes en distintos estudios cumplía los criterios para ser diagnosticado de dislexia. El que los dos problemas aparezcan juntos con tanta frecuencia hace pensar en que existe alguna razón para ello. La revisión menciona estudios sobre la genética de los dos problemas, sobre los problemas neurológicos que comparte y sobre distintas hipótesis para explicar su asociación.

¿Cómo tratar la asociación de TDAH y dislexia?

Son pocos los estudios experimentales de tratamiento de alumnos con TDAH y dislexia asociados. Hay 11 estudios en los que se empleó un tratamiento farmacológico, y dos que emplearon tratamientos educativos. Los dos estudios que emplearon tratamientos educativos son muy distintos entre sí. Hecker et al. (2002) trabajaron con alumnos de enseñanza superior, de 19 a 25 años de edad utilizando un sistema informático, y encontraron mejoras en la velocidad de lectura, en el tiempo dedicado a leer o en el número de distracciones, pero no en la comprensión lectora. Rabiner y Malone (2004) trabajaron con niños con una media de edad de 5,7 años utilizando un sistema de tutoría individual para enseñar habilidades fonológicas. La verdad es que la tabla que contiene la descripción de este estudio tiene una frase incompleta que me impide interpretar los resultados. Parece que los resultados fueron positivos pero que se desvanecían conforme los problemas de atención eran mayores.

De los tratamientos farmacológicos, 8 emplearon metilfenidato, 2 atomoxetina, y uno un suplemento nutricional. Me resulta pesadísimo analizar la gran cantidad de datos que dan así que, aunque sea poco riguroso, me voy directamente a la discusión, donde los autores afirman que el metilfenidato podría producir un efecto suplementario sobre la lectura a través de la mejora de la atención, y que la atomoxetina puede ser un tratamiento prometedor para los niños con TDAH y dificultades de lectura. ¡Ah! por si alguien lo desconocía, la atomoxetina es el principio activo de Strattera, fabricado por Eli Lilly, que son los que financiaron el estudio.