Tratamientos educativos para el TDAH. Evidencias actuales

Un grupo de 12 investigadores de distintas universidades estadounidenses ha publicado un meta-análisis que trata de sintetizar los datos sobre la eficacia de distintas intervenciones educativas publicados entre 1968 y 2016. Este equipo está liderado por Gregory Fabiano y reconozco a otros dos autores: Nicole Schatz y William Pelham.

Los autores de este trabajo localizaron 123 estudios independientes con grupo de control en los que participaron menores de 18 años con TDAH o con síntomas de TDAH. Estos participantes recibieron algún tratamiento educativo, psicosocial o escolar para conseguir mejoras escolares o sociales.

Es bastante difícil presentar los resultados de este meta-análisis. Los resultados principales ocupan aparecen en una tabla que se extiende a lo largo de cinco páginas y en la que se pueden ver los resultados valorados por padres, profesorado, observadores independientes o evaluados en los propios participantes con TDAH. Además estos resultados se desglosan en distintos tipos y se presentan para cada tratamiento y para algunas combinaciones de tratamientos.

El efecto general es pequeño pero significativo: 0.26, es decir, la media en las medidas de mejora de los grupos que han recibido algún tratamiento educativa se diferencia en 0.26 desviaciones típicas de la media de los que no han recibido esas intervenciones. No obstante, los resultados de los estudios son bastante variables.

Resultados según el informante

Uno de los resultados más curiosos de este meta-análisis es que si las personas que valoran los resultados de las intervenciones son clínicos, su resultado, en conjunto, es significativamente negativo, con un tamaño del efecto (TE) de -0.33.

El efecto es nulo si es medido por compañeros de los participantes con TDAH (TE = -0.04) y es positivo cuando es medido por el propio participante, registros, observadores, profesorado o padres.

Resultados según el tipo de medida

Hay áreas de mejora o medidas en las que los resultados de las intervenciones educativas son nulos o muy pequeños y no significativos: seguimiento de las normas, satisfacción con el tratamiento, seguimiento del tratamiento, cociente intelectual, dificultades académicas, estrés en general, estar centrado en la actividad y dificultades de relación con compañeros. En estos casos, los efectos estuvieron entre -0.03 y 0.19.

También se encuentran resultados muy pequeños, menores que 0.20, pero que llegan a ser significativos: dificultades de relación con los padres, funciones ejecutivas y síntomas internalizantes.

Como los nombres de las áreas de mejora aparecen abreviados, no tengo claro si algunos los he interpretado correctamente.

Tratamientos conductuales

Cuando los padres evalúan su eficacia los tamaños del efecto varían entre 0.26 (disfunción) y 0.59 (comportamiento parental). Las valoraciones del profesorado son más bajas, entre 0.03 y 0.30. Cuando se utilizan observadores independientes o registros el resultado en disfunción es 0.41 y en comportamientos parentales 0.38. Cuando se evalúan directamente al alumnado con TDAH se percibe un mejora notable en síntomas (0.69) y pequeña en disfunción (0.27).

Normalmente, las medidas muy relacionadas con la intervención que se realizan producen resultados mayores que las medidas más distantes. Por ejemplo, en las valoraciones realizadas por padres, el entrenamiento conductual de padres produce un TE = 0.70 en comportamiento parental y un TE = 0.51 en estrés o eficacia parental. En las valoraciones resalizadas por observadores el resultado en comportamientos parentales es 0.41. En cambio, los resultados proporcionados por profesorado son nulos, entre -0.18 y 0.02.

Por contra, en la gestión conductual del aula el profesorado proporciona resultados de TE = 0.66 para síntomas de TDAH y TE = 0.72 para disfunción.

Existe poca información sobre las intervenciones conductuales a través de compañeros. El único estudio disponible muestra un efecto positivo en disfunción, pequeño cuando es valorado por la familia y mayor en el caso del profesorado. Sobre el entrenamiento conductual en solución de problemas para la familia también se ofrecen resultados de un único estudio. En este caso, los resultados son positivos cuando son evaluados por la familia, pero los obtenidos de observadores o registros son negativos, aunque no llegan a ser significativos.

Tratamientos de entrenamiento

La cantidad de resultados localizados es notablemente menor que en el caso de las intervenciones conductuales y los resultados varían según la fuente y el tipo de medida. Los padres proporcionan resultados positivos como TE = 0.37 en síntomas de TDAH, TE = 0.33 en problemas de comportamiento externalizantes o TE = 0.47 en disfunción. En cambio, los resultados del profesorado no muestran mejoras, con efectos entre -0.22 y 0.07. En las evaluaciones directas al alumnado, el efecto sobre disfunción es 0.27.

El tipo de entrenamiento más investigado es el entrenamiento cognitivo, que muestra efectos nulos en la mayoría de las medidas y fuentes de información. No se ofrece información sobre el entrenamiento en habilidades de organización. El entrenamiento en habilidades sociales muestra un resultado positivo en síntomas de TDAH, con TE = 0.54, cuando se recoge información de los padres. Pero los resultados no son significativos si la información proviene de profesores o se recoge en los participantes. Se recoge un único estudio sobre entrenamiento de la regulación emocional, con resultados positivos en disfunción, según valoraciones en los participantes con TDAH.

Otros tratamientos

Solo se encontró un estudio sobre el efecto de adaptaciones metodológicas en el que no estuvieran combinadas con otras intervenciones. Los resultados que ofrece son nulos o incluso negativos, si se evalúa la disfunción en los participantes con TDAH. En cuanto a la autorregulación, hay un resultado positivo (TE = 0.53) a partir de un único estudio sobre disfunción, valorada por el profesorado y, curiosamente, un resultado negativo (TE = -0.39) en dos estudios con valoraciones en los participantes. El resto de los resultados recogidos no llegan a ser significativos.

Reflexiones

A partir de este conjunto de datos podemos llegar a conclusiones como estas:

1. Existe una cantidad notable de investigaciones experimentales o cuasiexperimentales acerca de la eficacia de intervenciones educativas para el TDAH.
2. Los dos tipos de intervenciones más estudiadas son de tipo conductual: el entrenamiento conductual de padres y la gestión conductual del aula.
3. Algunas de las intervenciones más utilizadas o recomendadas, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas, apenas han sido investigadas. Incluso se da el caso de que no se hayan encontrado resultados positivos.
4. Muchos de los resultados disponibles provienen de información obtenida de padres o profesores, que normalmente son conocedores del tratamiento y, en muchas ocasiones, agentes de su aplicación.
5. Los mayores efectos parecen encontrarse en medidas relacionadas con el foco de la intervención.

Algunas tecnologías para el TDAH. Una revisión chapucera

Aviso desde el principio: a pesar del interés que me causó la revisión que voy a comentar, conforme la iba leyendo me iba decepcionando. En la edición de 2020 de la ICITL o International Conference on Innovative Technologies and Learning Emily Black y Marie Hattingh presentaron una comunicación en la que revisaban la literatura científica sobre tecnologías de asistencia a las personas con TDAH. Esta ponencia se ha publicado en el libro de actas del congreso y, aunque algunos de los recursos que menciona ya serán conocidos para los seguidores de este blog, aparecen otros que pueden resultar interesantes o curiosos.

Curiosamente, estas investigadoras no son especialistas en TDAH, sino que trabajan en el departamento de informática de la Universidad de Pretoria, en Sudáfrica. En su exposición agrupan las distintas tecnologías en tres clases: ponibles (así es como sugiere Fundéu que traduzcamos «wearables»), tecnologías móviles y aplicaciones y tecnologías basadas en el ordenador.

Tecnologías ponibles

Foto enlazada de watchminder.com

Black y Hattingh nos presentan dos desarrollos de este tipo:

• Child Activity and Sensitivity Training Tool (CASTT): se trata de un sistema con sensores que se comunica con el teléfono móvil y con un dispositivo portátil de encefalograma. La descripción que hacen las autoras del funcionamiento de este dispositivo indica que hacía que el móvil vibrase cada 15 minutos en clase para recordar al alumno que debía estar concentrado. Tengo dudas de que esa sea la mejor forma de alcanzar el objetivo y seguramente, un sistema tan sofisticado tiene muchas más posibilidades (se puede programar un aviso cada 15 minutos sin necesidad de sensores o un dispositivo encefalográfico). Apenas he encontrado información sobre este sistema, que parece haber sido probado en 20 niños con TDAH.
• WatchMinder: es un reloj digital en el que se pueden programar señales de vibración. En realidad, no se cita ninguna investigación sobre este producto sino la página web de la compañía que lo comercializa. Curioseando un poco he encontrado un estudio, pero en el que participaron alumnos con trastorno de espectro autista, no con TDAH.

Aplicaciones para dispositivos móviles

• IPad: las autoras de esta revisión le dedican todo un párrafo sin concretar nada acerca de su uso para el TDAH. Para mayor confusión, la única referencia que aportan en ese párrafo no parece tener nada que ver con el ipad y trata sobre Tangiplan, un proyecto de crear objetos conectados a un dispositivo (quizá ahí entre el iPad) para ayudar en las rutinas de la mañana de los niños con TDAH.
• ProceduralPal: según la descripción es una aplicación para recordar tareas diarias, dividirlas en partes y representarlas con dibujos. No he encontrado más información sobre esta aplicación y la referencia que se aporta es la misma de Tangiplan que he mencionado en el punto anterior.
• TaskTracker: es otra aplicación para el seguimiento de tareas con alarmas, barras de progreso y mensajes motivacionales. Entre un par de referencias incorrectas, aparece una que sí que presenta el dispositivo. Existe algua aplicación con este nombre pero no parece que se ajuste a esa descripción. Tampoco parece que la autora de esa referencia haya publicado posteriormente nada relacionado con TaskTracker.
• Training Attention and Learning Initiative (TALI): es un programa de entrenamiento cognitivo para el desarrollo de la atención.

Buscando información sobre CASTT, encontré que uno de sus autores había participado en el desarrollo de una aplicación llamada Mobero, para ayudar en las rutinas de levantarse y acostarse de los niños con TDAH. Como ocurre en algunas de las propuestas anteriores, no parece que esto se haya lanzado al público. Por otra parte, estoy seguro de que existen otras aplicaciones, por ejemplo para la creación y uso de flashcards y calendarios o planificadores que sí que están siendo utilizadas por niños y adolescentes con TDAH.

Programas informáticos para el ordenador personal

En realidad, hoy en día se ha difuminado bastante la diferencia entre programas de ordenador y aplicaciones para móviles y tabletas, ya que muchos programas se ejecutan a través de internet y pueden se utilizados en cualquier dispositivo con un navegador. Los programas de ordenador que mencionan Black y Hatting son:

• Cogmed: un programa para el entrenamiento de la memoria de trabajo. Diría que es el programa de entrenamiento cognitivo más investigado.
• Plan-it Commander: un videojuego para el entrenamiento cognitivo.

Para hacernos idea del nivel de esta revisión podemos compararla con una centrada en videojuegos para la detección y el tratamiento del TDAH que comenté hace unos meses. Dejando de lado los programas para la detección del TDAH, esa revisión mencionaba, además de Cogmed y Plan-it Commander, otras propuestas como: Activate, Braingame Brian, Cuibrain o Cogoland. En los últimos años han surgido muchas propuestas de programas informáticos para el desarrollo cognitivo y, aunque muchos de ellos han tenido un escaso recorrido, otros han sido viables comercialmente, como Lumosity o Cognifit.

Creo que lo advertí desde el principio. Esta revisión es bastante mala. Tengo la sospecha de que unos cuantos de los trabajos que se citan no cumplen los requisitos que las autoras establecían para seleccionar las referencias y también tengo la sospecha de que con la estrategia de búsqueda que describen les tuvieron que aparecer otros trabajos relevantes que han ignorado, pero no creo que sirva de mucho comprobar si estas sospechas son acertadas o no.

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

• Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
• Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
• Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
• El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
• Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
• La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.

Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

¿Entrenamiento cognitivo para la mejora de la atención?

Como complemento al taller que realicé en abril en el Encuentro de Innvación Educativa organizado por Escuni y Fundación SM, me pidieron que escribiera un texto relacionado para el portal Eduforics.

El texto se titula Intervención para la mejora de la atención (I): el entrenamiento cognitivo y ya ha sido publicado. Quien tenga interés lo puede leer en Eduforics, con el enlace que hay en el título anterior, o si prefiere hacerlo aquí, a continuación he copiado el texto.

Imagen enlazada de Eduforics

 

En una sesión de evaluación del primer trimestre del curso me llamó la atención la cantidad de veces que el profesorado mencionaba a alumnado con dificultades de concentración, distracciones, despistes que dificultaban su aprendizaje. Me puse a contarlos y se mencionaron este tipo de cosas en el 23% del alumnado.

Está claro que la atención es un requisito importante para el aprendizaje escolar y, también, una habilidad muy importante para la vida diaria. Si nos ponemos a buscar recursos para mejorar la atención, es posible que encontremos colecciones de fichas o actividades como juegos de encontrar las diferencias o laberintos. También es posible que nos encontremos con programas de entrenamiento, normalmente, a través de una plataforma informática o una aplicación, que aseguran conseguir mejoras en la atención. Estos programas forman parte de lo que se conoce como entrenamiento cognitivo.

¿Funcionan todos, funcionan algunos, qué podemos esperar de ellos? Mi objetivo aquí, es, simplemente dar algunos datos sobre la eficacia de los programas que han sido valorados en estudios empíricos.

Programas específicos para la atención

El abuelo de muchos de los programas de entrenamiento de la atención es Attention Process Training (APT), un programa que se creó para la rehabilitación de adultos con problemas cognitivos por daño o deterioro cerebral y que ha sido reeditado y actualizado en tres ocasiones. Este programa ha sido utilizado en España con niños con cáncer, pero no tengo noticia de que haya sido editado en español. Algunos estudios sobre este programa aplicado en niños han encontrado mejoras en pruebas de velocidad de procesamiento, atención auditiva, atención sostenida, pero no en lectura, matemáticas o escalas de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Los resultados parecen ser mejores en los alumnos de mayor edad.

Pay Attention! es la adaptación para niños de 4 a 10 años del APT y también tiene el problema de ser un material en inglés. A diferencia de otros programas, las actividades no son digitales, sino que se emplean tarjetas, láminas o grabaciones para trabajar la atención selectiva, múltiple y alterna, en las modalidades visual y auditiva. Dos investigaciones sobre este programa han producido resultados variados: mejora en algunas pruebas de atención, pero no en otras, o mejoras en función ejecutiva o síntomas de TDAH valoradas por los padres de los alumnos, pero no por los profesores.

El entrenamiento informático progresivo de la atención (CPAT) parece ser el primer intento de realizar un programa de entrenamiento de la atención informático para niños con TDAH. Constaba de cuatro tipos de actividades: ejecución continua, búsqueda visual, tarea de flancos y tarea de interferencia, muy parecidas a las pruebas que se suelen emplear en las evaluaciones neuropsicológicas para valorar la atención. En la evaluación de su eficacia no se emplearon medidas objetivas de atención y no pareció mejorar los síntomas de TDAH ni la habilidad matemática, aunque sí la comprensión lectora.

Captain’s Log es un programa comercializado por la empresa Brain Train, que aseguran que posee 2000 actividades que trabajan 20 habilidades cognitivas. Una investigación que comparó el uso de 10 actividades de este programa con un programa informático de lectura y matemáticas y con ninguna intervención, encontró que la proporción de alumnos que mejoró en síntomas de inatención fue mayor con el programa de entrenamiento de lectura y matemáticas.

Al igual que sucedía con CPAT, existen otros programas han sido investigados, mostrando, en algunos casos, resultados positivos, pero no están disponibles para su uso. Es el caso de Aixtent, o Attention Game.

Respecto a los programas disponibles en español, nos encontramos con que los ficheros del Attention Training Program sí se pueden encontrar en internet, aunque su instalación requiere bastante pericia. Este programa no ha mostrado producir mejoras en la atención, pero sí en el razonamiento no verbal.

Finalmente, también podemos encontrar en español Play Attention (que no debe confundirse con Pay Attention!, aunque sus nombres son muy parecidos). Es un programa que combina las actividades informáticas con el uso de un dispositivo de biofeedback que registra información fisológica de la persona que lo utiliza. Para la investigación de su eficacia se han realizado un estudio piloto, un estudio experimental y un estudio de seguimiento de los participantes del estudio experimental. Estos estudios encuentran mejoras significativas en algunas medidas de valoración de síntomas de TDAH o de función ejecutiva realizadas por los padres de los participantes y en una observación de distracciones en clase, pero no en varios de los cuestionarios respondidos por el profesorado o en una observación de participación.

Otros programas de entrenamiento cognitivo

Algunos programas de entrenamiento de la memoria de trabajo o programas generales de entrenamiento de las funciones ejecutivas han producido mejoras en medidas de la atención.

Como sucedía en la sección anterior, varios de estos programas solo han sido empleados en investigación y no están disponibles para su uso. Otros solo están disponibles en inglés, como sucede con The memory corner, Activate, Cognifit o Learning RX.

Sí que es posible encontrar en español el programa Cogmed, cuyos resultados en atención han sido valorados en, al menos, 10 investigaciones, con resultados variables y que, en conjunto, tienden a ser no significativos. También se puede encontrar traducido al español Lumosity, en el que una investigación encontró una mejora poco relevante en atención.

En resumen

La sensación que puede producir esta breve revisión es que los programas de entrenamiento cognitivo no parecen producir mejoras notables en la atención, ni siquiera los que se han diseñado específicamente para eso. En realidad esta es la idea que nos transmiten las síntesis de la investigación disponible que se han realizado en los últimos años. Los programas de entrenamiento cognitivo parecen producir mejoras en medidas de evaluación muy similares a las actividades que se trabajan en ellos, pero esas mejoras no parecen transferirse a otras áreas, como el rendimiento en actividades de matemáticas o lectura.

Una pregunta final: ¿existen otras alternativas educativas para mejorar la atención de los alumnos? Frente a la conclusión descorazonadora del presente texto, la respuesta a esta pregunta es más positiva. En las próximas semanas comentaré alguna de las estrategias que pueden ayudar a mejorar el autocontrol cognitivo y emocional de los alumnos con dificultades de atención.

Entrenamiento de la atención: ¿está respaldado por evidencias sólidas?

Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:

Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.

Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios  clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.

El grupo 1++ incluye metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta

calidad con muy poco riesgo de sesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Dos estudios

En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.

Pay Attention

Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.

https://www.youtube.com/watch?v=NUr7lf0nJxU

El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.

Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron

Resultados

Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.

En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.

En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.

En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.

No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.

Interpretación

Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.

La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.

No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.

La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre («utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención»). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.

Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.

Intervención en TDAH a través de videojuegos

Cuatro autores de universidades de Brasil y Colombia han publicado una revisión sobre la utilidad de los videojuegos para intervenir en el TDAH. No se trata de un meta-análisis en el que se intente valorar el efecto que producen los videojuegos en los niños o adolescentes con TDAH, sino que se intenta valorar la calidad de la investigación que se ha realizado sobre el tema. En la búsqueda que realizaron encontraron 14 investigaciones con grupo de control.

Brain Computer Interface based attention game (imagen de PLOS)

Los juegos

Se ha investigado el uso de distintos tipos de videojuegos que se podrían clasificar en:

1. Juegos de aventuras en 3D.
2. Combinación de videojuego y juego de tablero.
3. Simulador de vuelo.
4. Simulador de carreras.
5. Minijuegos.

La mayor parte de las investigaciones se han realizado con juegos de aventuras en 3D, mientras que de los demás tipos de juego solo se ha realizado un estudio para cada uno.

• Braingame Brian. La documentación está en holandés, así que no entiendo bien cómo se accede a él.
• Pay Attention! Este es el de la categoría de combinación de videojuego y juego de tablero. La descripción que se hace en las investigaciones en las que se ha empleado habla de un juego de tarjetas, que se complementa con un CD de sonidos y unos pulsadores para responder, pero no menciona videojuegos.
• Cogmed. Es uno de los más extendidos, y ya he escrito varias veces sobre él. Se ha utilizado en varias investigaciones.
• Brain Computer Interface based attention training game. Utilizado experimentalmente.
• Feed the monkey / Go go no go. Dos juegos combinados con neurofeedback utilizados experimentalmente.
• Simulador de vuelo. El artículo en el que, según la revisión, se utilizó este programa no identifica el programa utilizado, y la escasa información que proporciona sobre él hace pensar que se trataba de un probrama de entrenamiento de la memoria de trabajo, más que de un simulador de vuelo.
• Aixtent. En la actualidad se comercializa con el nombre de Cogniplus.
• Computerized Progressive Attention Training (CPAT).

Valoración

Sólo tres de los juegos empleados parecen estar disponibles comercialmente, el resto se han utilizado solamente en investigación. Para los autores de la revisión se trata de una forma de intervención prometedora por las posibilidades de motivación y práctica repetida que ofrecen. Sin embargo, señalan que la investigación realizada sobre ellos tiene algunos problemas como la falta de valoraciones ciegas (en las que la persona que valora las mejoras desconoce si el alumno ha seguido o no el tratamiento) y el uso de pruebas de evaluación inadecuadas, por ejemplo valorar las mejoras con pruebas similares a las actividades que se han utilizado en el entrenamiento.

 

 

Estimulación cognitiva y TDAH

Hace poco publiqué en el blog una entrada comentando un artículo sobre prevención del TDAH. En este artículo se citaban varias medidas para la prevención primaria y secundaria del TDAH (evitar su aparición y minimizar los síntomas). Entre estas medidas se encontraba la estimulación cognitiva.

Al ser un tema interesante y con claras implicaciones prácticas, he querido profundizar un poco más sobre él y buscar más información sobre los programas y otras referencias que se mencionaban en aquel artículo.

Efectos del entrenamiento cognitivo en la actividad cerebral

En 2010, un equipo de investigación de Barcelona publicó un artículo sobre los cambios en la actividad cerebral producidos por el entrenamiento cognitivo en niños con TDAH. En este estudio se comparó la actividad cerebral de dos pequeños grupos de niños con TDAH, 19 en total. Uno de los grupos recibió un entrenamiento en habilidades sociales, mientras que el otro realizó 10 sesiones de 45 minutos de entrenamiento cognitivo en el que realizaban ejercicios de lápiz y papel para estimular la memoria de trabajo, la atención, la flexibilidad, la planificación y la resolución de problemas.

Estos ejercicios consistían en laberintos, recordar listas de palabras, averiguar los números omitidos en series numéricas, elaborar listas de objetos que compartiesen distintas características o descifrar códigos.

El grupo que recibió el entrenamiento en habilidades sociales no experimentó cambios en su actividad cerebral, pero en el grupo que recibió el entrenamiento cognitivo se encontró un aumento de la actividad en distintas zonas cerebrales, que anteriormente han sido relacionadas con el TDAH.

Hay que tener en cuenta que en este estudio no se evaluaron mejoras en los síntomas del TDAH o en los problemas que habitualmente conlleva.

Los tres programas de entrenamiento cognitivo

El artículo sobre prevención del TDAH mencionaba tres programas cuyos resultados aún no están claros y deberían ser mejor investigados, y que son: BRAINRX, COGMED (ya he escrito sobre este programa en el blog) y SINCROLAB. Además, se mencionan otros tres mejor respaldados. Curiosamente, mientras que los tres anteriores son programas comerciales que se realizan con medios informáticos. En cambio, los tres programas que consideran mejor fundamentados están basados en actividades de juego físico o de lápiz y papel, se han aplicado con niños pequeños (3 a 7 años) y sólo se han llevado a cabo de modo experimental, es decir, no se están aplicando en ningún centro, ni es posible conseguir manuales o formación para su implantación.

A continuación comento lo que he podido averiguar de estos tres programas.

ENGAGE

Apenas he podido encontrar información sobre este programa de Dione Healey y Jeffrey Halperin. Trata de implicar a los padres de niños de 3 y 4 años de difícil manejo para realizar un rato diario de juego, enfocado al desarrollo de la autorregulación del comportamiento, la cognición y la emoción. Un estudio experimental ha encontrado mejoras en los síntomas de hiperactividad percibidos por los padres y en pruebas de memoria de trabajo y control sensoriomotor.

TEAMS

Al igual que el anterior, este programa este programa se dirige a niños en edad preescolar y a sus padres y propone distintos juegos, en este caso, con el objetivo de mejorar la memoria de trabajo, la atención, las habilidades viso-espaciales, la planificación y las habilidades motrices. En un estudio inicial, este programa produjo mejoras en los síntomas de TDAH, valorados por padres y profesores, que se mantuvieron tres meses después de realizarlo.

Entre las actividades realizadas estaban:

• Una adaptación del juego de Simón dice.
• Una adaptación del juego de parar cuando deja de sonar la música.
• Recordar listas de la compra.
• Encontrar tesoros escondidos debajo de vasos.
• Juegos de saltos.
• Juegos con pelotas.
• Saltar a la cuerda.
• «3-card monte», el juego de adivinar dónde está una carta concreta entre tres o juego de trilero.
• Puzles
• Preparar la cesta con los elementos necesarios para un picnic.

Adivina dónde está el as de corazones (3 card monte)

ETAM

Este tercer programa se centra en los aspectos metacognitivos de la función ejecutiva. Las dos investigaciones que he localizado sobre él (una prueba de concepto y un ensayo abierto) no mencionan explícitamente que se trate de este programa, así que igual me estoy extralimitando.

Las descripciones de la intervención indican que se trabajó con niños de 3 a 7 años, en pequeños grupos de edad homogénea. Estas investigaciones no detallan mucho las actividades empleadas, pero sí que mencionan algunas:

• Jenga o juego de la torre.
• Highlights search o actividad de encontrar imágenes ocultas.
• Memorión (juego de emparejar tarjetas).

Jugando al Jenga. Fuente: http://www.rrdailyherald.com