Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias sólidas

Entrenamiento de padres. ¿Qué pasa si los padres tienen TDAH?

Uno de los mejores recursos educativos para la intervención en TDAH son los programas de entrenamiento de padres (y madres). En estos programas se enseñan a los padres TDAH habilidades de manejo de la conducta y de comunicación para interactuar con sus hijos con TDAH. Se trata de una forma de intervención con bastante respaldo científico especialmente cuando se dirige a familias de niños de corta edad.

En el blog, estos programas han sido un tema bastante tratado, como puede verse en las siguientes entradas.



La mayor parte de estos programas tienen unas sesiones de asesoramiento, en las que las familias, de forma individual o en grupo reciben formación sobre los componentes del programa. Entre sesión y sesión se espera que apliquen los recursos que se les han enseñado, o que realicen ciertas actividades que se les encargan.

Sabemos que el TDAH tiene una tasa de heredabilidad alta, de modo que no es extraño que bastantes de los padres que participan en estos programas tengan, ellos mismos, TDAH. Esto podría influir en distintos aspectos: la regularidad de su participación, la atención que presten en las sesiones formativas o la consistencia con que realicen las actividades propuestas entre sesiones.

Cuatro investigadoras del departamento de psiquiatría de la Universidad de Californa, liderados por Lauren Friedman, han publicado algunos datos sobre seguimiento de un entrenamiento de padres destinado a 148 alumnos de 7 a 11 años con TDAH. Su objetivo era valorar el impacto del TDAH en los padres en esa intervención de entrenamiento de padres.

Las investigadoras recogieron y analizaron datos sobre:

  • Realización de las actividades entre sesiones.
  • Participación en las sesiones.
  • Comprensión de las habilidades explicadas.
  • Actitud y compromiso con la intervención.
  • Asistencia a las sesiones.

Estos aspectos fueron valorados por las investigadoras y por los propios padres participantes. Además recogieron información sobre los síntomas de TDAH en los padres participantes, problemas de ansiedad y depresión y características sociodemográficas.

Foto de Needpix.com

Los síntomas de TDAH en los padres tuvieron una correlación significativa con:

  • La realización de las actividades entre sesiones, valorada tanto por los padres (-0,38) como por las investigadoras (-0,20).
  • La existencia de ansiedad o depresión en los padres (0,61).
  • Los síntomas de TDAH en los hijos (0,27).

La menor tendencia a aplicar en casa los contenidos aprendidos en las sesiones de orientación familiar se mantuvo incluso después de controlar estadísticamente el efecto de posibles problemas de ansiedad y depresión, condiciones socioeconómicas desfavorables o intensidad de los síntomas de TDAH en los hijos.

Como conclusión, tenemos un dato que nos indica que en este programa de entrenamiento de padres, los padres con mayores síntomas de TDAH no tuvieron un menor asistencia, participación, comprensión o interés por las habilidades parentales que se les explicaban, pero sí que las utilizaron menos que los padres sin síntomas de TDAH.

 

Entrenamiento de padres

Entrenamiento de padres: efectos a corto y largo plazo

Los programas de entrenamiento de padres proporcionan a estos habilidades de comunicación, control del comportamiento y gestión de las propias emociones. Han sido uno de los temas más tratados en el blog. Como esa información se ha quedado muy dispersa, hago aquí una lista de entradas dedicadas exclusivamente al entrenamiento de padres:

Marie Louise Rimestad. Foto enlazada de su página en ResearchGate.Continúo con el tema para comentar un meta-análisis publicado por un equipo de investigación de Dinamarca: Marie Louise Rimestad, Rikke Lambek, Helene Zacher Christiansen y Esben Hougaard, de la Universidad de Aarhus.

Estos autores realizaron una revisión para encontrar investigaciones experimentales (estudios con un grupo de control formado al azar) realizadas con niños de dos años y media a seis años, con síntomas de TDAH. Otro requisito era que el grupo de control no tuviera intervención, o tuviera una intervención mínima, con los recursos habituales en el entorno. No se descartaron estudios en los que había participantes que seguían tratamientos farmacológicos, pero sí los que tenían como objetivo comparar el entrenamiento de padres con un tratamiento farmacológico.

Resultados

En total, localizaron 16 investigaciones, en las que habían participado 1003 alumnos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Valoraciones realizadas por los padres al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: la síntesis de los resultados de 15 investigaciones indicaba una mejora significativa con un tamaño del efecto moderado (0,51).
  • Problemas de conducta: con los datos de 13 investigaciones se encontró una mejora significativa, con un tamaño moderado (0,44).
  • Estilo educativo: los datos de 8 investigaciones proporcionaron un resultado combinado significativo, con el tamaño del efecto mayor de los recogidos en este meta-análisis (0,63).

Valoraciones realizadas por observadores independientes al concluir la intervención:

  • Síntomas de TDAH: los datos de 9 investigaciones ofrecen un resultado no significativo y con un efecto de 0,13.
  • Problemas de conducta: se encontraron datos en 5 investigaciones, que proporcionaban un resultado general no significativo, con un tamaño del efecto pequeño (0,31).
  • Estilo educativo: con los datos de 9 investigaciones se encontró un resultado combinado significativo y con un tamaño del efecto pequeño (0,33).

Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre 3 y 12 meses después de concluir los programas de entrenamiento. En este caso, solo se encontraron datos suficientes para ofrecer resultados combinados de las valoraciones realizadas por los padres de los participantes:

  • Síntomas de TDAH: a partir de los datos de 8 investigaciones se encontró un tamaño del efecto  casi nulo (0,07) y que no llegó a ser significativo.
  • Problemas de conducta: los resultados son muy similares a los anteriores ya que con los datos de 8 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,07) y no significativo.
  • Estilo educativo: con los datos de 5 investigaciones se encontró un efecto muy pequeño (0,12) y no significativo.

No se encontraron diferencias relacionadas con el tipo de programa o su aplicación individual o grupal.

Los resultados son positivos, pero indican una eficacia limitada. Parece producirse un cambio en el estilo educativo de la familia, pero aunque los padres aprecian una mejora temporal sobre los síntomas de TDAH o problemas de conducta, estos resultados apenas son percibidos por observadores independientes o por los propios padres unos meses después. Los autores del meta-análisis consideran que estos resultados dan un soporte parcial al entrenamiento de padres como intervención para el TDAH.

Entrenamiento de padres

El programa Collaborative Life Skills en español, primeros resultados

Collaborative Life Skills (CLS) es un programa creado en el departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Francisco para la intervención escolar con alumnado con problemas de atención y comportamiento.

El programa se desarrolla a través de:

  • 10 sesiones grupales de orientación a los padres de los alumnos.
  • 9 sesiones de trabajo en grupo con los alumnos.
  • El uso de una hoja de registro diario.

Hace un par de años ya publiqué una entrada sobre CLS, su funcionamiento y la investigación que se había realizado sobre su eficacia. En ella, mencioné que se estaba realizando una adaptación del programa al español. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio piloto sobre esta adaptación.

Presentación de Lauren Haack. Foto de Twitter.

La palabra “adaptación” indica que no se han limitado, simplemente, a traducir los materiales del programa, sino que se han realizado modificaciones para asegurar su buen funcionamiento en la cultura en la que se iba a aplicar. Algunas de estas modificaciones fueron:

  • Incluir un rato de conversación para compartir experiencias, antes y después de las sesiones grupales.
  • Consideración del papel de la familia extensa en el cuidado y la educación de los niños.
  • Uso de “usted” en lugar de “tú” para mostrar respeto a las familias participantes.
  • Hacer hincapié en las fortalezas del alumnado y evitar el lenguaje estigmatizante.
  • Omitir el uso del tiempo fuera, por su escasa relevancia en la comunidad latina.

El estudio piloto se realizó con alumnado latino de 2º a 5º primaria de escuelas públicas de San Francisco. Este alumnado fue dividido en dos grupos. Unos fue atendido con CLS y el otro fue atendido con los recursos habituales para alumnado con TDAH. En cada uno de los grupos participaban 12 alumnos con sus familias.

La participación de CLS produjo una mejora significativa en las valoraciones que padres y profesores hacían de la gravedad de los síntomas de TDAH y conducta oposicionista. Además, se encontraron mejoras en las habilidades sociales valoradas por los padres, en las habilidades de organización valoradas por el profesorado. El grupo que realizó CLS mejoró su competencia académica, pero sin que la diferencia fuera significativa en comparación con el grupo de control.

En un seguimiento realizado en el siguiente curso, seguía habiendo diferencias significativas en la percepción de síntomas de TDAH y conducta oposicionista valoradas por los padres.

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Programas de entrenamiento de padres adaptados al español

Al finalizar el curso 2017-2018 me tocó estar en varios tribunales de trabajos de fin de máster, encontrando algunas cosas realmente interesantes. Una de ellas fue el trabajo Revisión de programas de entrenamiento de padres para la mejora de la conducta infantil, basados en evidencia y adaptados al español.

El título es prometedor y me sorprendió que, siendo un tema por el que me había preocupado anteriormente, en el trabajo encontré menciones a programas que no conocía.

Priscila Oneto, la alumna autora de este trabajo, realiza una revisión sobre los programas para la mejora del comportamiento infantil que recibieron  la máxima calificación (buen respaldo de evidencia científica) de la  California Evidence-based Clearinghouse for Child Welfare. Pero lo que busca en esta revisión son programas adaptados al español. Estas adaptaciones pueden ser de distinta profundidad, uso de terapeutas bilingüés, traducción de los materiales o modificaciones en los materiales para ajustarlos a la cultura y valores de los destinatarios.

Estos programas, respaldados por la investigación y adaptados para su uso en hablantes de español son:

  • Generation PMTO: 1 estudio (Parra-Cardona et al. 2017).
  • Parent child interaction therapy: 5 estudios ((Borrego, et al., 2006; Matos et al., 2006; Matos, Bauermeister y Bernal, 2009; McCabe y Yeh, 2009; McCabe et al., 2012).
  • The incredible years: 3 estudios (Reid, Webster-Stratton y Beauchaine, 2001; Barrera et al., 2002; De Paul et al.,
    2015).
  • Triple P: 1 estudio (Mejía, Calam y Sanders, 2015b).

Los cuatro programas produjeron una disminución de la cantidad o intensidad de los problemas de conducta infantiles según la información proporcionada por sus padres en cuestionarios.

Referencias

Barrera, M., Biglan, A., Taylor, T., Gunn, B., Smolkowski, K., Black, C. & Fowler, R. C. (2002). Early elementary school intervention to reduce conduct problems: A randomized trial with Hispanic and non-Hispanic children. Prevention Science, 3(2), 83-94.

Borrego, J., Anhalt, K., Terao, S., Vargas, E. & Urquiza, A. (2006). Parent-child interaction therapy with a Spanish-speaking family. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 121-133.

De Paul, J., Arruabarrena, I. & Indias, S. (2015). Implantación piloto de dos programas basados en la evidencia (SafeCare e Incredible Years) en los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa (España). Psychosocial Intervention, 24(2), 105-120.

Matos, M., Bauermeister, J. & Bernal, G. (2009). Parent–child interaction therapy for Puerto Rican preschool children with ADHD and behavior problems: A pilot efficacy study. Family Process, 48, 232–252.

Matos, M., Torres, R., Santiago, R., Jurado, M. & Rodríguez, I. (2006). Adaptation of parent–child interaction therapy for Puerto Rican families: A preliminary study. Family Process, 45, 205–222.

McCabe, K. & Yeh, M. (2009). Parent–child interaction therapy for Mexican Americans: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(5), 753-759.

McCabe, K., Yeh, M., Lau, A. & Argote, C. (2012). Parent-child interaction therapy for Mexican Americans: Results of a pilot randomized clinical trial at follow-up. Behavior Therapy, 43(3), 606-618.

Mejia, A., Calam, R. & Sanders, M. (2015b). A pilot randomized controlled trial of a brief parenting intervention in low-resource settings in Panama. Prevention Science, 16(5), 707-717.

Parra-Cardona, J., Bybee, D., Sullivan, C., Domenech-Rodríguez, M., Tams, L. & Bernal, G. (2017). Examining the impact of differential cultural adaptation with Latina/o immigrants exposed to adapted parent training interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(1), 58.

Reid, M., Webster-Stratton, C. & Beauchaine, T. (2001). Parent training in Head Start: A comparison of program response among African American, Asian American, Caucasian, and Hispanic mothers. Prevention Science, 2(4), 209-227.

 

 

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El programa First Step to Success para alumnos de educación infantil con síntomas de TDAH

First Step to Success (FSS) es un programa de prevención desarrollado por el Instituto de Investigación de Oregón. Se trata de un programa que comenzó a utilizarse en los años 90 y que, desde entonces, ha sido estudiado y mejorado.

Recientemente, se ha publicado un nuevo estudio en el que se valoró la eficacia del programa utilizándolo con niños de educación infantil con problemas de comportamiento, y sospecha de presentar TDAH.

FSS tiene tres componentes: una fase de detección, intervención escolar y entrenamiento de padres. En la parte de intervención escolar se realizó un sobre los principios de la gestión de aula y el programa FSS y una de entrenamiento, en la que un experto en el programa trabaja durante 10 días con el alumno con problemas, mostrando al maestro cómo realizar los procedimientos.

Algunas de las acciones que se realizan en el programa son:

  • Crear reglas (expectativas de comportamiento).
  • Emplear estrategias para enseñar esas reglas a través de ejemplos y contraejemplos y valoraciones.
  • Reforzar al alumnado por el cumplimiento de las reglas mediante gráficos, tarjetas o recompensas grupales. Se emplean una tarjeta verde y una roja para señalar el buen y el mal comportamiento, puntos, pequeñas actividades de recompensa (juego para la clase o tiempo extra de recreo) o recompensas para casa acordadas con los padres.
  • Retirar la atención a comportamientos inadecuados.
  • Modificar la organización del aula, preparando rutinas para las transiciones y los rincones de trabajo silencioso.

En la parte de entrenamiento para padres, la familia se reúne semanalmente con el experto en el programa, durante 6 u 8 semanas, trabajando una habilidad concreta en cada reunión. Estas habilidades son: comunicación y compartir, cooperación, establecimiento de límites, resolución de problemas, hacer amigos y confianza en uno mismo. Para enseñarlas se utilizan distintos recursos como exposición, demostraciones o un manual.

La versión del programa para educación infantil ha sido probada con 65 niños con problemas de comportamiento, que fueron comparados con otros 59, también con dificultades de comportamiento, que no recibieron el tratamiento. Al terminar la intervención, el grupo con el que se había trabajado había mejorado en habilidades sociales y comportamiento, según la valoración de sus padres y profesores.

 

 

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Hacer la tarea: un estudio experimental sobre cómo mejorarlo

Mientras escribo esto, varios grupos políticos españoles están declarando que eliminarán o controlarán las tareas escolares y los medios de comunicación hablan de huelgas de tareas, así que igual esta entrada acaba siendo un anacronismo.

En septiembre, la revista Jornal of Consulting and Clinical Psychology, ha publicado online un artículo firmado por diez autores, entre los que reconozco a William Pelham, con un título que podría traducirse: Mejorando la realización de tareas en niños con TDAH: un ensayo clínico aleatorizado.

En este estudio se trabajó con 75 alumnos, de 5 a 12 años de edad, que participaban en un programa de tratamiento de verano, una intervención muy controlada en la que se combinan distintas formas de tratamiento. Es decir, no se está considerando cómo los alumnos hacían la tarea real del colegio, sino que a los alumnos se les asignaban tareas de matemáticas y comprensión lectora dependiendo de su edad y nivel escolar.

Foto de Woodleywonderworks
Foto de Woodleywonderworks

Los tratamientos

Tras un periodo de ajuste de dosis, se asignó al azar a una parte de los participantes un tratamiento con estimulantes y a otra parte un placebo. Es importante tener en cuenta que en este estudio se excluyó a los niños que anteriormente habían mostrado resultados negativos o nulos en los tratamientos con estimulantes.

Por otra parte, también se decidió aleatoriamente que un grupo de familias recibiera el tratamiento conductual y otro grupo quedara en una lista de espera. El tratamiento conductual tenía dos componentes: entrenamiento de padres y hoja de registro diario.

El entrenamiento de padres se basó en varios programas: Family School Success Program, Homework Success Program y Community Parent Education Program.

La hoja de registro diario incluía en todos los casos el ítem “completa su tarea con un 80% de precisión”. El resto de los items eran individualizados y se preparaban durante algunas de las sesiones de entrenamiento de padres. Si un alumno era capaz de alcanzar sus objetivos durante tres o más días a la semana, ganaba la posibilidad de participar en actividades lúdicas durante el viernes (recordemos que estaban participando de una especie de campamento urbano).

Resultados

El tratamiento conductual produjo una mejora significativa en la cantidad de tarea realizada y en el porcentaje de resultados correctos, tanto en Lengua como en Matemáticas. Se estimó que el grupo que recibió el tratamiento conductual mejoró entre un 10 y un 13% en la cantidad de tarea y un 8% en la precisión con la que realizaban esas tareas.

El tratamiento médico no produjo mejoras apreciables en la cantidad de tarea realizada. En la precisión, se encontró un efecto positivo en los alumnos que solo eran tratados con medicación, si se comparaban con los que no recibían ningún tratamiento, pero su efecto fue menor que el del tratamiento conductual y el tratamiento combinado no produjo mejores resultados que el conductual.

No se encontró ningún resultado significativo en la información proporcionada por los padres en cuestionarios sobre problemas con la tarea o sobre estilos educativos.

 

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Tratamiento del TDAH. ¿Comenzar con fármacos o con intervenciones educativas?

El tratamiento combinado o multimodal del TDAH incluye el uso de fármacos e intervenciones de tipo conductual. Hay diferentes opiniones sobre cómo secuenciar las dos partes del tratamiento y se han llegado a recomendar todas las combinaciones posibles: comenzar con fármacos y añadir medidas conductales si es necesario, comenzar con medidas conductuales y añadir fármacos si es necesario o comenzar simultáneamente las dos intervenciones.

Un equipo de investigadores liderado por William E. Pelham Jr. (curiosamente, en el equipo hay un William E. Pelham III que supongo que será hijo suyo) ha publicado una investigación en la que se comparan los resultados de iniciar el tratamiento con medicamentos y los de iniciarlo con medidas educativas.

En esta investigación participaron 152 niños de educación primaria, aunque seis abandonaron el estudio. Al comenzar el curso escolar se les asignó al azar un tratamiento. A una parte se les trató con una dosis baja de metilfenidato de efecto prolongado durante el horario escolar. Otra parte recibió un tratamiento educativo o conductual de baja intensidad: sesiones de entrenamiento a sus familias y asesoramiento a la escuela para implantar una hoja de registro diario.

Tras ocho semanas de intervención, el  tratamiento de los que no habían experimentado una mejora era modificado. En ese momento se determinaba al azar cuál iba a ser la modificación: a unos alumnos se les aumentaba la intensidad de la intervención que estaban recibiendo y a otros se les añadía la intervención que no habían recibido.

Con los que habían tenido buena respuesta a las ocho semanas se hacía un seguimiento mensual. Si en algún momento se observaba un empeoramiento se actuaba como en el caso anterior, asignándoles al azar un aumento de la intensidad o un tratamiento combinado con la parte farmacológica y la parte conductual.

El tratamiento educativo-conductual

Por los temas que tratamos aquí, nos interesa especialmente la intervención educativa, que consistió en ocho sesiones de entrenamiento para padres con el Community Parent Education Program. Durante esas sesiones, los niños realizaban un entrenamiento grupal de habilidades sociales. También se realizaron tres visitas a su profesor para asesorarle acerca de estrategias para el control del comportamiento e implantar una hoja de registro diario. Posteriormente, había un contacto mensual, con los padres y con el profesor.

En los casos en que se aumentaba la intensidad de la intervención educativa, se introducían recompensas en el colegio, relacionadas con la hoja de registro diario, otros sistemas de consecuencias relacionadas con el trabajo y el comportamiento y el tiempo fuera. Para la familia se realizaban sesiones individuales de asesoramiento y se trataban dificultades concretas de los niños (organización, habilidades sociales o tarea).

William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times
William Pelham en un programa de habilidades sociales. Foto de New York Times

Resultados

La medida principal del estudio fue el número de violaciones de las reglas del aula (falta de respesto al profesor o a los compañeros, desobediencia a las indicaciones del profesor, molestar a los compañeros, levantarse sin permiso, uso inadecuado de los materiales, hablar en voz alta sin permiso y no realizar las actividades). También se llevaba un registro de los problemas escolares fuera del aula y padres y profesores realizaban escalas de evaluación. Al tratarse de un diseño bastante complejo, la interpretación de los resultados también es complicada.

En el ámbito escolar, al finalizar el curso, el 67% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual habían necesitado un incremento en el tratamiento (intensificar la intervención educativa o complementarla con medicación). El 47% de los alumnos que comenzaron con el tratamiento farmacológico habían necesitado incrementar el tratamiento (aumentar la dosis o complementarlo con el educativo).

En el ámbito familiar las cifras fueron similares, un 82% de los que comenzaron con el tratamiento educativo y un 88% de los que comenzaron con el farmacológico necesitaron un incremento en el tratamiento.

Los niños que comenzaron con el tratamiento conductual mostraron menos violaciones de las reglas de clase que los que comenzaron con el tratamiento médico. En cuanto a los alumnos que necesitaron una intensificación del tratamiento: los que habían comenzado con el educativo respondieron mejor si se les ofrecía un incremento de este tipo de tratamiento que si se complementaba con medicación. Entre los que comenzaron con tratamiento farmacológico no se observaron diferencias debidas a la opción elegida para intensificar el tratamiento.

Respecto a los problemas de fuera del aula, fueron menores en los alumnos que comenzaron con el tratamiento conductual. En cambio, entre los que necesitaron intensificar el tratamiento, la respuesta fue mejor si esa intensificación consistía en un complemento farmacológico o en un aumento de la dosis del medicamento.

En los cuestionarios respondidos por padres y profesores se observaron estos resultados:

  • Síntomas de TDAH (profesores): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de TDAH (padres): no se encontraron diferencias.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (profesores): el grupo que comenzó con el tratamiento educativo y lo complementó con el farmacológico obtuvo mejores resultados que el grupo que comenzó con el tratamiento farmacológico y lo complementó con el educativo, aunque la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.
  • Síntomas de comportamiento oposicionista-desafiante (padres): los resultados fueron similiares a los que se observaron en el grupo de profesores, pero, en este caso, la diferencia fue significativa.
  • Habilidades sociales (profesores): no se encontraron diferencias significativas.
  • Habilidades sociales (padres): no se encontraron diferencias significativas.

Conclusión

Los autores indican que “todos los grupos estaban funcionando relativamente bien al final del estudio, tal como se esperaba puesto que se estaban comparando dos tratamientos eficaces”. Sin embargo, se observaron algunas diferencias. Comenzar con un tratamiento educativo se relacionó con un menor número de problemas en clase. El protocolo que producía mejores resultados era el que comenzaba con la intervención conductual y añadía la farmacológica en caso de que la respuesta fuera insuficiente. Los peores resultados se encontraron con el protocolo que comenzaba con medicación y añadía el tratamiento educativo en caso de que el médico fuera insuficiente.

Aunque los resultados son interesantes, no parece prudente hacer una aplicación práctica directa de ellos a la hora de decidir qué tratamiento utilizar. En nuestro entorno, los tratamientos educativos no suelen ser semejantes al que se empleó en este estudio (8 sesiones de entrenamiento de padres, tres de asesoramiento al profesor, implantación de la hoja de registro diario y entrenamiento en habilidades sociales para el alumno). Por otra parte, la comparación se realizó con alumnos que recibían dosis bajas de medicación.

 

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Programas para padres: una intervención útil para el TDAH

Creo que los programa de entrenamiento para padres de niños con TDAH son el tema que más veces se ha tratado en este blog. Vuelvo a él por la publicación de un meta-análisis de los ingleses Janine Coates, John Taylor y Kapil Sayal. Estos autores han localizado 11 investigaciones experimentales o cuasi-experimentales con controles adecuados y el análisis realizado indica que las intervenciones con programas para padres se asocian con una reducción de los síntomas del TDAH (independiente del uso de la medicación), reducción de los problemas de conducta y mejora de la autoestima de los padres. Tal como indican los autores del programa: es necesario asegurar la disponibilidad de intervenciones para padres en su entorno. Estos programas han mostrado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento del TDAH, por tanto, tendrían que ser una alternativa clínica. Sin embargo, lo que nos encontramos es que:

  • No acaban de encajar en ningún ámbito: por su carácter educativo, es poco frecuente que los centros de salud oferten programas de este tipo. Por su especialización también es poco frecuente que sean ofrecidos en centros educativos. Muchas veces, han sido las asociaciones de ayuda al TDAH las que han prestado un servicio de este tipo.
  • No hay disponibles programas de entrenamiento para padres públicos, protocolizados en español. En general se están utilizando traducciones o adaptaciones de programas ingleses o programas creados por los aplicadores, pero que no llegan a publicarse para que otros puedan aprovecharlos.
  • Apenas hay oferta de formación sobre estos programas, probablemente como consecuencia del punto anterior.

A continuación, expongo de forma resumida lo que se ha tratado en el blog sobre programas de entrenamiento para padres: Distintas revisiones de la investigación sobre el tratamiento del TDAH encuentran que los programas de entrenamiento para padres son una alternativa eficaz de tratamiento. En 2012 la base de datos TRIP ofrecía información sobre siete revisiones. Para Pelham y Fabiano (2008) se pueden considerar un tratamiento basado en evidencias. La Guía de práctica clínica para el TDAH recomienda su uso para el tratamiento de niños y adolescentes y también lo hace el protocolo de Salut Catalán, que sigue sus directrices. No obstante, también hay una revisión Campbell que indica que la investigación sobre estos programas no cumple los estándares de la investigación médica y que atendiendo sólo a los estudios de gran calidad, los resultados son dudosos.

Imagen de addtitudemag.com

Se ha mostrado cómo lo programas de entrenamiento para padres son eficaces en niños menores de seis años. Y hay más evidencias a favor de su uso en esta población que a favor del uso de tratamientos con fármacos. Se recomiendan para los niños con problemas de conducta (aunque no tengan TDAH), y también parecen ser eficaces si incluyen a los profesores a demás de a los padres.

Los programas de entrenamiento para padres se citan en una (peculiar) revisión española sobre tratamientos no farmacológicos para el TDAH,también como una posibilidad para la prevención del TDAH.

También ha habido revisiones que han encontrado resultados más dudosos de los programas de entrenamiento de padres, normalmente, por un escaso número de estudios de calidad. Esto es lo que sucede  con el meta-análisis de Hodgson, Hutchinson y Denson (2014)

En Hispanoamérica, se han realizado algunas experiencias con estos programas, por ejemplo, en España se ha adaptado Defiant children de Russell Barkley. También se ha hecho una adaptación de Defiant children para padres latinos de Estados Unidos. Actualmente se está compenzando a emplear el programa Incredible Years en la provincia de Gipuzkoa. Aunque no tengo noticias de su adaptación al español, también he comentado el programa New Forest.

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La intervención temprana en el TDAH: relación con lectura, matemáticas y comportamiento

Esta vez comento una investigación con un método bastante complejo, de manera que hay que ser muy cautos para no obtener conclusiones inadecuadas. Básicamente se trata de que se proporcionó intervención temprana a 135 alumnos de educación infantil con TDAH durante dos años y se siguió su evolución en lectura, matemáticas y comportamiento. El objetivo era identificar qué variables de los propios alumnos, de sus familias o del tratamiento permitían predecir la evolución del rendimiento y del comportamiento de estos alumnos.

El peligro de este tipo de estudios es interpretar sus resultados como causas y efectos. Veamos un ejemplo muy claro: los predictores del comportamiento oposicionista fueron el número de horas de contacto de la familia con un consultor o especialista y el número de recetas de fármacos. Además, la mayor asistencia a sesiones formativas para padres se relacionó con una mejora más limitada en los síntomas de oposicionismo. Si hacemos una interpretación causa-efecto de estos resultados concluiremos que los tratamientos utilizados, tanto el médico como el educativo, afectaron negativamente al comportamiento de los niños participantes. Por eso es importante recordar que es un estudio en el que se establecen relaciones y que estas pueden tener distintas interpretaciones. Por ejemplo, parece sensato pensar que las familias de los niños con mayores problemas de comportamiento fueron las que más ayuda buscaron, asistiendo con más regularidad a las sesiones educativas y acudiendo a los servicios de salud. Es decir, la relación podría interpretarse al revés y decir que la intensidad de los problemas es un predictor de la intensidad del tratamiento.

El estudio

Tras esta sarta de advertencias volvamos al estudio, titulado Early Intervention for Young Children With Attention
Deficit Hyperactivity Disorder: Prediction of Academic and Behavioral Outcomes. Sus autores son un potente equipo formado por DuPaul, Kern y Caskie, de la Universidad Lehigh, y por Volpe, de la Universidad Northeastern.

Los posibles predictores considerados fueron: edad, género, grupo étnico, habilidad intelectual, severidad de los síntomas del TDAH, soporte familiar, estrés de los padres, tratamiento farmacológico, asistencia de los padres a las sesiones formativas y contacto de los padres con los consultores (asistencia a sesiones + visitas familiares + asistencia telefónica).

La lectura, el desarrollo matemático y el comportamiento se evaluaban cada seis meses, en total cinco veces a lo largo del estudio.

Los resultados

En lectura, la mejor habilidad cognitiva, la mayor edad antes del tratamiento, ser de grupos étnicos no blancos, ser chico y tener menos apoyos familiares, se relacionaron con mayores mejoras en la habilidad lectora.

En matemáticas, la mayor edad, la mayor habilidad intelectual y los menores apoyos familiares se relacionaron con las mejoras obtenidas.

Y en comportamiento, como se adelantó, el número de oras de atención por parte de los consultores, el uso de medicamentos para tratar el TDAH (los emplearon el 10% de los participantes) y la mayor intensidad de los síntomas de hiperactividad e impulsividad se relacionaron con mayores niveles de comportamiento oposicionista o desafiante. Además, la mayor asistencia de los padres a las sesiones formativas se relacionó con menores mejoras a lo largo del tiempo.

Interpretando los resultados

Sabemos que las chicas tienden a obtener mejores resultados en lectura que los chicos y que los alumnos con buena capacidad cognitiva, apoyos familiares y que pertenecen al grupo étnico dominante o mayoritario tienden a obtener mejores resultados.

Sin embargo, el estudio que estamos resultando presenta varios resultados que aparentemente contradicen esos principios: las mejoras en rendimiento parecen ser mejores en los alumnos con menores apoyos familiares, y son los chicos y los alumnos de minorías étnicas los que experimentan mayores mejoras en lectura. También en comportamiento se obtienen resultados contrarios a la intuición que ya se han señalado.

Estos resultados anómalos podrían ser un efecto de la autoselección de las familias: son las que tienen mayores problemas las que acuden con mayor asiduidad al tratamiento y lo completan, mientras que los padres de hijos con pocos problemas escolares o de comportamiento tenderían a abandonar el tratamiento.

Esta es una de las explicaciones que proponen los autores, aunque ellos mismos reconocen que se observan tendencias diferentes en lo escolar y en el comportamiento.

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Más sobre programas de entrenamiento para padres

Los programas de entrenamiento para padres son una de las herramientas básica para atender a alumnos de corta edad tanto si existe la seguridad de que tienen TDAH, como si simplemente se trata de una sospecha. Anteriormente comenté una revisión del centro de práctica basada en la evidencia de la Universidad McMaster, en la que se establecía que se trata de un método eficaz y con poco riesgo para conseguir mejoras en el comportamiento de niños de Educación Infantil con síntomas de TDAH.

De Wikimedia Commons

Entre las investigaciones acerca de la eficacia de estos programas hay una, liderada por George du Paul y Lee Kern, especialmente interesante porque compara dos intervenciones: entrenamiento a padres, y entrenamiento a padres combinado con un programa multicomponente en casa y en el centro escolar. Esta investigación también es interesante porque se ha seguido al grupo de niños destinatarios de la intervención durante dos años. En 2007 se publicó un artículo en el que se indicaba que un año después de iniciar las intervenciones, no se encontraban diferencias significativas en los resultados. Recientemente se han publicado los resultados del seguimiento dos años después del inicio de los programas, en Comparison of Parent Education and Functional Assessment-Based Intervention Across 24 Months for Young Children with Attention Deficit Hiperactivity Disorder.

Las intervenciones

En los dos grupos de intervención, los padres realizaron un programa de entrenamiento con 20 sesiones de dos horas de duración. En el programa multicomponente se utilizó el Community Parent Education Program, y para el grupo que sólo recibía el entrenamiento de padres se utilizó el Early Childhood Systematic Training for Effective Parenting Program. La diferencia era que, en el programa multicomponente, los padres y los profesores recibían asesoramiento sobre control del comportamiento y sobre estrategias para mejorar las habilidades escolares elementales y reducir los accidentes. El asesoramiento a padres y profesores se basaba en un análisis funcional de la conducta, e incluía temas como cambiar los antecedentes para prevenir problemas, enseñar a los niños comportamientos alternativos, y cambiar la respuesta ante un problema para no reforzarlo.

Como suele suceder en los articulos de investigación, la información sobre la intervención es muy básica y general, pero se proporcionan algunos detalles interesantes, por ejemplo en el programa multicomponente:

  • Las sesiones del Community Parent Education Program se completaron con 9 sesiones de formación en las que se trataba: la introducción al proyecto, conocimientos básicos sobre el TDAH, los principios de la evaluación funcional (antecedentes, conducta y consecuencias), hábitos de seguridad para el niño, y ejercicios pre-escolares de lectura y cálculo.
  • La asistencia a las sesiones de formación era baja, como media, las familias asistieron al 37% de las sesiones. El 21% de las familias no asistió a ninguna sesión. Cuando esto sucedía, se intentaba realizar la sesión correspondiente en el domicilio de la familia que no había asistido, y si eso no era posible, se les enviaban los materiales.
  • Las recomendaciones más frecuentes a los profesores fueron reducir la duración de actividades que excedían la capacidad de atención de los alumnos, y reducir la improvisación durante la clase, siguiendo un plan de actividades.

Resultados

Lo más peculiar de este estudio es que el grupo que sólo recibía el entrenamiento de padres se planteó como un grupo de control, es decir el objetivo era investigar las mejoras  que se obtenían con la intervención multi-componente, y el otro grupo se estableció para servir como referencia. Como les pareció éticamente cuestionable dejar sin intervención a un grupo de niños de los que sabían que tenían problemas, fueron atendidos con otro programa de entrenamiento para padres, lo que permitía ver cuáles eran las ventajas de añadir intervenciones personalizadas en el hogar y en la escuela.

Lo curioso es que tanto un año como dos años después de comenzar las intervenciones, los dos grupos (multi-componente, y solo entrenamiento de padres) obtenían mejoras, sin que hubiera diferencias significativas entre ellos, es decir, las intervenciones individualizadas no aportaron mejoras perceptibles, al menos al nivel de grupo.

Una cuestión importante en este estudio es que las mejoras que obtienen los dos grupos no se aprecian porque se comparen con un grupo en el que no se intervino (no existía ese control), sino que se juzga que han mejorado o empeorado si se observa un cambio en la tendencia de evolución de un resultado, ya que los alumnos eran evaluados periódicamente. Los cambios de tendencia positivos se apreciaron en cuestionarios sobre síntomas del TDAH, problemas de conducta o de oposicionismo, estrés parental, desobediencia en clase, frecuencia de agresiones, pruebas de habilidad fonológica, reconocimiento de letras, numeración y cálculo, y se observó un empeoramiento en habilidades sociales.