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El MTA, 20 años después de los primeros resultados

MTA son las siglas por las que se conoce en inglés al estudio sobre tratamiento multimodal del TDAH. Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) y comenzó en 1997, aunque las primeras publicaciones sobre sus resultados llegaron en 1999.

El MTA se considera el mayor estudio longitudinal que se ha realizado sobre el TDAH, ya que la muestra ha continuado siendo seguida y aún se publican resultados sobre ellos. El estudio comenzó con 579 participantes con TDAH, que tenían entre 7 y 10 años y que fueron asignados aleatoriamente a cuatro grupos de intervención: medicación, tratamiento conductual, tratamiento combinado (medicación y conductual) y tratamiento habitual en la comunidad. A los 14 meses, los grupos se deshicieron, permitiendo que cada participante siguiese el tratamiento que se considerase oportuno en su entorno.

El estudio ha generado una cantidad enorme de datos, muchísimas publicaciones y bastantes polémicas acerca de la interpretación de sus resultados, especialmente a partir de ese momento en que el tratamiento que reciben los participantes deja de ser controlado.

Una revisión

Beatriz Martínez-Núñez y Javier Quintero han publicado una revisión sobre el resultados de los seguimientos realizados hasta 16 años después del inicio del estudio. Repaso aquí algunos de los datos que aportan

14 meses

Se produce una reducción significativa en los síntomas de los cuatro grupos. Esta reducción es mayor en los grupos que recibieron tratamiento con medicación y combinado. El tratamiento combinado no fue superior al farmacológico (en la reducción de síntomas de TDAH), pero sí que permitió conseguir un resultado similar con menores dosis de medicamento, generó mayor satisfacción en padres y profesores, produjo una mejora en habilidades sociales y fue la mejor opción en los casos que que había problemas de ansiedad y agresividad. Los participantes que recibieron tratamiento farmacológico crecieron significativamente menos.

24 meses

Los participantes que inicialmente pertenecían a los grupos de tratamiento con medicación y tratamiento combinado continuaban mostrando mejores resultados que los otros dos grupos, aunque las diferencias se habían reducido.

Los que habían recibido la intervención conductual no presentaron un inicio temprano de uso de alcohol, tabaco o cannabis, independientemente de que hubieran recibido medicación o no. Las diferencias entre grupos en el crecimiento se disipan.

36 meses

Se obtuvieron datos de 485 de los participantes iniciales. En este punto, se creó un grupo de control de 272 participantes sin TDAH.

Ya no existían diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los síntomas nucleares del TDAH. Los que habían tomado tratamiento farmacológico entre los 24 y los 36 meses mostraron peor rendimiento escolar (sin que la diferencia fuera significativa).

Se encontraron diferencias en el crecimiento entre los que habían tomado medicación desde el inicio del estudio, los que comenzaron a tomar medicación tras los 14 meses y los que no habían tomado medicación en ningún momento. El mayor uso de la medicación se acompañó de un menor crecimiento.

Los participantes con TDAH mostraron, con respecto al grupo de control sin TDAH mayor riesgo de delincuencia y de consumo temprano de sustancias.

6 y 8 años

No se encontraron diferencias entre los grupos de participantes con TDAH en síntomas nucleares del trastorno, calificaciones escolares, arrestos, u hospitalizaciones psiquiátricas. Sí se encontraron diferencias significativas entre el los participantes con TDAH y el grupo de control sin TDAH, en la mayor parte de las variables evaluadas.

Hasta los 16 años

Los participantes continuaron siendo evaluados cada dos años, hasta 16 años después del inicio del estudio, momento en el que permanecían 476 de los participantes que habían comenzado y 241 del grupo de control sin TDAH. En aquel momento, su edad media era de 24,7 años.

El 50% de los participantes con TDAH cumplía en eses momento los criterios para el diagnóstico de TDAH adulto. Este subgrupo de TDAH con síntomas persistentes obtuvo peores resultados en finalización de la educación secundaria, despidos o abandono del trabajo, ingresos y comportamientos sexuales de riesgo. El subgrupo de TDAH asintomático obtuvo mejores resultados en esas medidas que el subgrupo de TDAH con síntomas persistentes, pero sus resultados fueron peores que los del grupo de control sin TDAH.

En problemas emocionales y consumo de sustancias no hubo diferencias entre el grupo de control y el de TDAH asintomático. En cambio, los resultados del subgrupo con TDAH con síntomas persistentes fueron significativamente peores.

No hubo diferencias significativas en estancias en la cárcel y trastorno por consumo de alcohol. Entre los participantes con TDAH se habían producido 10 muertes, frente a una en el grupo de control.

Las variables que más se relacionaron con la persistencia de los síntomas de TDAH en la edad adulta fueron: la gravedad inicial de los síntomas de TDAH, la existencia de comorbilidades (otros trastornos asociados) y de problemas de salud mental en los padres.

El grupo de participantes con TDAH alcanzó una altura significativamente menor que el grupo de control, estando la diferencia en torno a 1,29 centímetros. Entre los participantes con TDAH mostraron menor talla los que habían estado consistentemente medicados.

¿Continuará?

Se suelen publicar datos de seguimiento de los participantes cada dos años y calculo que en 2019 debería haber una nueva publicación. Sin embargo, en el momento de escribir esta entrada no he sido capaz de encontrar nada y el NIMH no actualiza su página sobre el MTA desde 2009.

Causas del TDAH·Detección y evaluación

Relación entre TDAH y nivel socio-económico

Los diagnósticos de TDAH son más frecuentes en las familias con bajo nivel socio-económico. Esta afirmación no es ninguna invención de los actuales movimientos antipsiquiátricos, sino que es algo documentado por numerosos estudios, al menos en los países desarrollados.

Ginny Russell. De su web en la Universidad de Exeter

Ginny Russell, Tamsin Ford y Susan Kelly, de la Universidad de Exeter, junto con Rachel Rosenberg, del centro de estudios longitudinales del Instituto de Educación Británico ha publicado una investigación en la que no sólo se aportan datos adicionales sobre esta cuestión, sino que se intenta analizar cuáles son las relaciones entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Las siete posibilidades que consideran son:

  1. El bajo nivel socio-económico aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante el periodo perinatal. El factor mejor documentado es el consumo de tabaco durante el embarazo.
  2. El bajo nivel sociocultural aumenta la exposición a factores de riesgo para el TDAH durante la niñez. Estos factores podrían ser estilos parentales inadecuados, conflictos familiares, o consumo excesivo de aditivos alimentarios.
  3. Existe un componente genético (moderado por factores ambientales), de modo que los padres con predisposición al TDAH tendrían mayores probabilidades de tener hijos con TDAH y de sufrir ellos mismos el trastorno, con las consecuencias socioeconómicas negativas que implica (menores calificaciones escolares, mayores dificultades laborales, problemas familiares, etc.).
  4. El tener un hijo con TDAH produce un deterioro de la situación socioeconómica familiar. Esta posibilidad llama la atención porque tiene una dirección contraria a las demás, que suponen que la situación socieconómica es la causa que origina el TDAH o su diagnóstico. No se trata de una mera posición teórica, sino que hay estudios que han estimado el deterioro económico en las familias que tienen hijos con TDAH, por el coste de los tratamientos, pérdida de horas de trabajo y enfermedades relacionadas con el estrés producido por la situación.
  5. Los profesionales de la salud tienen un sesgo por el que es más probable que diagnostiquen el TDAH a hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  6. Los profesores de alumnos de familias con bajo nivel socio-económico tienen un sesgo por el que es más probable que aprecien en ellos síntomas de TDAH, o las dificultades escolares de estos alumnos se confunden con TDAH.
  7. Las familias con bajo nivel socio-económico son más propensas a describir síntomas de TDAH en sus hijos.

Los datos para contrastar esta hipótesis se tomaron del Millenium Cohort Study (MCS), un seguimiento realizado a niños ingleses nacidos entre 2000 y 2002 (los datos son accesibles desde UK Data Service). Se consideró que un niño de la muestra tenía TDAH si en alguna de las entrevistas de seguimiento realizadas su familia informaba de que había recibido ese diagnóstico de un profesional de la salud. Ese fue el caso del 1,5% de los 19.519 niños seguidos hasta los 7 años. Además, durante el seguimiento del MCS los padres contestaban a un cuestionario de detección del TDAH cuyos resultados eran desconocidos para los médicos que atendían a los niños.

Resultados

Tal como se esperaba, el TDAH estaba fuertemente asociado con indicadores de bajo nivel socio-económico como pobreza económica (ingresos per capita inferiores al 60% de la mediana nacional), uso de vivienda social, ingresos, monoparentalidad e índice de estatus socioeconómico (calculado a partir de la clase social de los padres y su nivel de educación).

Como media, las familias con algún hijo con TDAH ingresaban 67 libras semanales menos que las familias sin hijos con TDAH. Las madres más jóvenes y con menor nivel de estudios, los padres y madres que criaban a sus hijos en solitario mostraron más probabilidades de tener hijos con TDAH.

No se encontraron pruebas que confirmasen la hipótesis 4, es decir, no se observó que el nacimiento de un niño con TDAH supusiese una merma en los ingresos familiares (cuidado con este dato, porque sólo se examinaron los ingresos, no los gastos).

Tampoco parece encontrarse una relación causa-efecto entre TDAH y ruptura familiar. Si bien es cierto que los niños con TDAH mostraron mayor tendencia a criarse en familias monoparentales, la cantidad de separaciones ya era evidente cuando los niños tenían 9 meses y tres años, es decir antes de que hubieran recibido un diagnóstico y, probablemente, antes de que su comportamiento haya sido percibido como preocupante.

Respecto a la hipótesis 5, está claro que los médicos apreciaban el TDAH con mayor frecuencia en los niños de familias con bajo nivel socioeconómico, por eso se obtuvieron los resultados que se describen en los párrafos anteriores. Pero si se ajustaban los datos teniendo en cuenta los síntomas descritos por padres y profesores en en el cuestionario de detección de TDAH las diferencias desaparecían, lo que indica que el hecho de recibir un diagnóstico de TDAH depende de que se aprecien o no una serie de síntomas, no de un sesgo de los médicos. Los niños con los mismos síntomas tieneden a recibir el mismo diagnóstico (TDAH o no-TDAH) independientemente del nivel socio-económico de sus familias. Si hay más diagnósticos en las familias con nivel socio-económico bajo es porque los síntomas de TDAH son más frecuentes.

Se encontró una relación del nivel socio-económico con el consumo de tabaco durante el embarazo, y también con la conflictividad familiar. El uso del tabaco durante el embarazo y el distanciamiento familiar y la conflictividad se asociaban con la posibilidad de tener un hijo con TDAH incluso después de ajustar los datos según los indicadores socio-económicos. El efecto del tabaco era menor que el de la conflictividad, y los análisis realizados indican que la conflictividad familiar podría ser el mediador entre el bajo estatus socio-económico y el hecho de tener hijos con TDAH. En cambio el consumo de tabaco durante el embarazo no cumplía los criterios para poder ser considerado un mediador en esa relación.

Conclusiones

Las principales conclusiones que se pueden obtener sobre este estudio son:

  • Se aportan nuevos datos que apoyan la idea de que el TDAH es más frecuente en los hijos de familias con bajo nivel socio-económico.
  • No se encuentran evidencias de que el tener un hijo con TDAH sea la causa del deterioro del nivel · No se aprecia un sesgo en los diagnósticos médicos debido al nivel socio-económico de las familias de los niños. Los datos no permiten descartar la posibilidad de que los padres y profesores de niños con bajo nivel socio-económico estén sobrestimando la magnitud de sus síntomas.
  • El uso del tabaco durante el embarazo se asocia con la aparición de TDAH, pero su efecto es pequeño una vez que se tiene en cuenta que este uso es más común en madres con nivel socio-económico bajo.
  • La implicación de los padres y la conflictividad familiar explica parcialmente la relación entre bajo nivel socio-económico y TDAH.

Precauciones

En los medios de comunicación y en las redes sociales se lleva mucho lo de extraer alguna frase o a alguna idea del estudio y presentarla con las palabras “una investigación demuestra que…”. Se trata de un uso incorrecto de la información, y habría que tener en cuenta sobre todo dos cuestiones:

1. El estudio no ofrece datos sobre todas las hipótesis posibles. Ya se ha sugerido en las conclusiones que sabemos poco sobre la 6 y la 7 (que los profesores y las propias familias sean más propensas a describir síntomas de TDAH en los niños con bajo nivel socio-económico), y también es muy importante tener en cuenta que no se aportan datos sobre la número 3, la posibilidad de que muchas personas tengan un bajo nivel socio-económico y ademas tengan hijos con TDAH debido a que ellos mismos tienen TDAH.

2. Los niños con TDAH suponían un 1,5% de la muestra mientras que los estudios de prevalencia realizados con mecanismos de detección más sistemáticos nos ofrecen datos diversos, pero normalmente mayores, en varias ocasiones en torno al 5%. Esto indica que los análisis realizados podrían estar refiriéndose a un subgrupo concreto dentro de los niños con TDAH: aquellos que han sido diagnosticados antes de los 7 años de edad, normalmente los que tienen los síntomas más notorios, y tal vez en los que están predominando la hiperactividad y la impulsividad.