Adaptaciones y acomodaciones

Puestos escolares con movimiento

Estaba buscando una foto de dominio público con un profesor trabajando habilidades de lectura en la clase, cuando una antigua foto llamó mi atención.

Aparentemente era una foto de eso que llaman una “escuela tradicional”, con el alumnado colocado en filas, todos realizando la misma actividad. Pero había algo extraño. Al fijarme un poco más vi que dos alumnos en la parte posterior de la clase estaban sentados en un columpio. Pensé que no tendrían terreno en el exterior y que quizá harían el recreo en la misma sala donde realizaban las clases, pero también pensé que podría ser un antecedente de los vistosos puestos escolares con pedales que se emplean en algunos lugares para el alumnado con TDAH.

La foto es de 1916 y el lugar era una escuela experimental vinculada a la facultad de Pedagogía de la Universidad de Iowa. La universidad ofrece más fotos, pero el columpio solo aparece en las dos que he puesto aquí.

En otras fotos se puede ver que sí que había un terreno para el juego en la parte exterior y que en esa zona también tenían columpios. En una breve historia del periodo en que se tomaron esas fotos no he visto nada que mencione el columpio interior o nos dé pistas sobre su uso.

Existen distintas de permitir o favorecer el movimiento en el puesto escolar: sillas con pedales al estilo de las bicicletas o para balancear las piernas, balones de pilates, sillas con ruedas, como las que se emplean en las oficinas, sillas en las que te sientas sobre un trenzado realizado con gomas o cojines inflables para colocar sobre la silla.

¿Hay datos sobre su eficacia?

Este tipo de adaptaciones ha sido más tratado en los medidos de comunicación y en la publicidad que en estudios científicos. Es frecuente encontrar indicaciones de que favorecen la concentración. Pero aparte de testimonios recogidos en centros donde se han utilizado estos recursos o recomendaciones de algunos expertos, como John Carney, existen pocas evidencias que fundamenten su uso. Los medios de comunicación suelen citar evidencias indirectas, acerca del efecto positivo de la actividad física en niños o adolescentes con TDAH.

Curiosamente, sí que existe algo de investigación acerca de estos dispositivos, especialmente los asientos con pedales, como forma de actividad física, para evitar el sedentarismo. Cuando se emplean en un entorno laboral la realización del trabajo no se deteriora (ni tampoco parece mejorar).

Colleen Cornelius (2018) encontró resultados dispares en dos observaciones de atención a la actividad realizadas con adolescentes (no se trataba de alumnado con TDAH, sino del alumnado que había en una clase) a los que se facilitaban sillas con pedales. Su interpretación es que el pedaleo llegaba a distraer a los participantes en las actividades con mayor exigencia de concentración.

Pero parece que la forma de sentarse que más atención ha recibido de los investigadores, en cuanto a su efecto en el TDAH es el empleo de balones de pilates o balones de terapia. He visto algunos estudios de caso único sobre el efecto de sentarse en balones de pilates en alumnado con TDAH. Schilling, Washington, Billingsley y Deitz (2003) encuentran, en tres alumnos con TDAH, una mejora en el comportamiento y en la legibilidad de las producciones escritas. Fedewa y Erwin (2011) observaron a 8 alumnos, encontrando mejoras en la atención, una reducción de la inquietud y un aumento del tiempo que pasaban sentados y trabajando. Además, un estudio con grupo de control, de Fedewa, Davis y Ahn (2015), valoró el efecto del uso de estos balones en clases completas, sin encontrar mejoras en atención o rendimiento, pero sí un descenso de los comportamientos disruptivos.

Macphee et al. (2019) compararon distintas combinaciones de uso de medicación o placebo con el empleo de balones de pilates, ropas con peso añadido o ninguna intervención, encontrando que la medicación fue el único tratamiento que tuvo un efecto relevante sobre la productividad en el trabajo y el seguimiento de las normas de clase.

Wu et al. (2012) emplearon un enfoque diferente, comparando el electroencefalograma de niños con y sin TDAH cuando estaban sentados en una silla o en un balón de pilates. El balón se asoció con una disminución del tiempo de reacción medido con el potencial P300.

Y también he encontrado un estudio con grupo de control, de Pfeiffer, Henry, Miller y Witherell (2008), sobre el uso de cojines inflables. El resultado fue una mejora en tres índices del cuestionario BRIEF de evaluación de la función ejecutiva (Global, Regulación conductual y Metacognición).

Pero nada sobre el uso de columpios…

 

Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Investigación sobre intervenciones educativas para el TDAH: qué hay y qué falta

Un equipo de 11 investigadores, liderados por Nicole Schatz, de la Universidad Internacional de Florida ha publicado una revisión sistemática con mapas de evidencias y carencias sobre la intervención educativa en TDAH. En realidad, el título de la revisión habla de intervenciones psicosociales, pero a mí me gusta más traducirlo de esa forma.

Nicole Schatz. Foto enlazada del directorio de la Universidad Internacional de Florida.

El equipo de investigación localizó 185 estudios, publicados en inglés, que proporcionaban 3817 resultados. Los mapas de evidencias y carencias son una forma visual de presentar la información y merece la pena echarles un vistazo, pero tendría que comprar los derechos para poder ofrecerlos en esta entrada y, por una parte, el presupuesto del blog es cero y, por otra, me revienta tener que pagar a una multinacional que supongo que no comparte sus beneficios con los autores del artículo ni con los revisores que lo valoraron. Así que omito lo más vistoso y cuento algo sobre los resultados.

Situación de la investigación sobre intervención educativa

En 70 estudios (912 resultados) se valoraba una única intervención, comparándola con un grupo de control. En este grupo:

  • El entrenamiento conductual de padres contaba con 30 estudios y 342 resultados.
  • El entrenamiento cognitivo contaba con 12 estudios y 217 resultados.
  • Del entrenamiento en habilidades de organización solo había un estudio con 15 resultados.
  • De las acomodaciones escolares también había un único estudio con 15 resultados.
  • De la resolución conductual de problemas familiares (no tengo claro qué es eso) había un estudio con 12 resultados.

No se localizaron estudios sobre modificaciones escolares (no se en qué se diferencian de las acomodaciones) o mindfulness. Resulta llamativo cómo las intervenciones no farmacológicas más utilizadas (acomodaciones y modificaciones escolares) tienen muy poco soporte empírico.

Respecto a las intervenciones que combinan varias estrategias educativas se encontraron 100 estudios que ofrecían 1747 resultados. En esos estudios se identificaron hasta 87 combinaciones diferentes de tratamientos.

  • Las intervenciones que combinaban medidas conductuales y de entrenamiento en algún tipo de habilidad fueron las más frecuentes, con 37 estudios y 707 resultados.
  • Las intervenciones que combinaban distintas estrategias conductuales estaban representadas en 20 estudios, con 310 resultados.
  • Las intervenciones que combinaban medidas conductuales con otros tipos de estategias se investigaron en 11 estudios con 209 resultados.

Como se puede intuir, en la mayoría de las intervenciones combinadas había un componente conductual. Encontrar un componente de tipo académico era más infrecuente: 18 estudios y 218 resultados.

Comparaciones entre las intervenciones

Es muy habitual que, en este tipo de investigaciones, la intervención o combinación de intervenciones que se emplea con el grupo experimental se compare con la ausencia de intervención o con la que habitualmente ofrecen los servicios del lugar donde se realiza el estudio. En algunos casos unas intervenciones se comparan con otras. En 56 de los estudios localizados se realizaron este tipo de comparaciones, en las que se contrastó la eficacia de 21 intervenciones o combinaciones de intervenciones. La comparación más frecuente fue entre el entrenamiento conductual de padres y la combinación de tratamiento conductual con entrenamiento. Solo 7 estudios y 288 resultados (esto me parece un poco desproporcionado) realizaron esa comparación. La mayor parte de las comparaciones 40 comparaciones entre distintas intervenciones o combinaciones de intervenciones está sustentada por un único estudio.

El entrenamiento de padres ha sido la intervención que más frecuentemente se ha comparado con otras, al compararse con 9 intervenciones distintas, en 18 estudios con 475 resultados. La combinación de intervención conductual y entrenamiento ha sido la intervención compleja que más frecuentemente se ha comparado con otras. Se ha comparado con 8 intervenciones distintas, en 17 estudios con 479 resultados.

En conclusión

Esta revisión sistemática nos indica que hay tratamientos educativos que aún están poco estudiados, siendo necesario, por ejemplo, tener más datos sobre la eficacia de las adaptaciones escolares o de la enseñanza de habilidades de organización. Es muy importante la investigación de estos tratamientos individuales ya que los tratamientos combinados deberían mostrar tener una eficacia mayor que la de cada uno de los elementos que los forman. Eso no es posible si no hemos estudiado el efecto de esos elementos.

 

 

 

Intervención con evidencias sólidas

Buenas prácticas: las mejores intervenciones escolares para el alumnado con TDAH

Gregory Fabiano y Kellina Pyle, de la Universidad de Búfalo, han publicado una interesante guía ¿destinada a? Pues no tengo muy claro a quién se destina ya que ellos hablan de profesionales de la salud mental escolar (school mental health practicioners) y, al menos en España, la educación y la salud son dos ámbitos bastante separados. Quizá podríamos decir que se destina a orientadores y maestros de educación especial, pedagogía terapéutica o como quiera que se llame el asunto tras el invento de las menciones en los grados de magisterio.

Pero esto no era una entrada sobre las relaciones entre salud y educación, así que vuelvo a centrarme en el tema. Fabiano y Pyle aportan datos sobre las dificultades del alumnado con TDAH y sobre cómo en sus programas individualizados raramente se encuentran (en Estados Unidos) intervenciones eficaces. Su propósito es conseguir que se empleen intervenciones eficaces, considerando distintas etapas escolares y niveles de intensidad en las intervenciones.

Educación Infantil

En esta etapa, las intervenciones mejor fundamentadas son las de soporte conductual, que se suelen concretar como programas de entrenamiento de padres. Existe poca investigación sobre intervenciones escolares. Esta indica que el enfoque conductual puede ser adecuado.

Educación Primaria

Esta es la etapa en la que los resultados de las intervenciones están mejor documentados. Se han encontrado efectos positivos en el manejo de contingencias en el aula, que incluyen intervenciones más intensas, como: hojas de registro diario, programas de puntos o fichas, tiempo fuera o refuerzo positivo. También hay intervenciones de menor intensidad, como: elogios concretos, órdenes eficaces o ignorar de forma planificada.

Otro tipo de intervención diferente, pero con buen respaldo científico, es el entrenamiento en habilidades de organización.

Educación Secundaria

Falta investigación para determinar si los efectos del manejo de contingencias en el aula se puede generalizar a la educación secundaria. En cambio, sí que está suficientemente respaldado el entrenamiento en habilidades de organización.

Hay algunos resultados prometedores referidos a la enseñanza de habilidades académicas, como la toma de apuntes y a programas generales como Challenging Horizons o HOPS.

Gregory Fabiano. Foto enlazada de Twitter.

Considerando el nivel de intensidad de las intervenciones, se han dividido en:

Nivel 1

  • Órdenes e indicaciones claras.
  • Elogios concretos.
  • Extinción, ignorar deliberadamente conductas inapropiadas, manejo de la atención del profesor.
  • Revisión periódica de las reglas, reprimendas.
  • Programas para toda la clase: el juego del buen comportamiento.

Nivel 2

  • Hoja de registro diario.
  • Entrenamiento en habilidades de organización.

Nivel 3

  • Tiempo fuera.
  • Programas de puntos o economía de fichas.

 

Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones para el TDAH basadas en juegos

Heidi Cornell, Tiffany Lin y Jeffrey Anderson trabajan, respectivamente, en las universidades Estatal de Wichita, De Illinois en Chicago y de Indiana. Entre los tres, han realizado una revisión sistemática sobre intervenciones basadas en el juego para alumnado con TDAH. Su intención era determinar cuál es el nivel de evidencia que tienen ese tipo de intervenciones y han acabado concluyendo que no se trata de una práctica basada en evidencias, pero que sí que se podrían considerar una práctica prometedora.

En la revisión se consideraron como intervenciones basadas en el juego las prácticas destinadas a mejorar del desarrollo socio-emocional, físico, lingüístico o cognitivo mediante el juego guiado e interactivo. En las sesiones de juego se utilizan estrategias como el modelado, las indicaciones verbales, el refuerzo o la enseñanza indirecta para animar y mantener las actividades de juego.

Los autores encontraron siete investigaciones sobre intervenciones de este tipo, en las que habían participado 127 alumnos con TDAH de 5 a 11 años. Cuatro de las investigaciones se refieren al mismo grupo de participantes. Cinco de los estudios se realizaron en centros de salud, uno combinaba la actuación en centro de salud con una actuación en casa y solo uno de los estudios se realizó en un centro escolar. Ninguno empleó un grupo de control.

El artículo no da mucha información sobre qué se hizo en las intervenciones, más allá de indicar que se utilizó una terapia de juego basada en técnicas cognitivo-conductuales, terapia de juego centrada en el niño o análisis de vídeos de las sesiones de juego. Todas las investigaciones ofrecen resultados positivos, en distintas medidas.

 

 

 

 

Entrenamiento cognitivo·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Entrenamiento de la atención: ¿está respaldado por evidencias sólidas?

Una de las cosas que más me sorprendió al leer la segunda edición de la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas para el TDAH (GPC-TDAH) fue que, entre las intervenciones escolares y educativas, la que se consideraba como mejor fundamentada era el entrenamiento de la atención. Más concretamente, la propuesta de la GPC-TDAH era:

Para mejorar la función ejecutiva y el comportamiento de inatención, se recomienda utilizar intervenciones diseñadas para utilizar estímulos visuales auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención. Combinándolo con pautas parentales para implementar las habilidades adquiridas.
Esta recomendación tenía un nivel A, que es el mayor en el sistema que utiliza la GPC para clasificar las evidencias. El nivel A indica que existe al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios  clasificados como 1+ y con gran concordancia entre ellos.
El grupo 1++ incluye metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo. El grupo 1+ engloba los metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Dos estudios

En este caso, siguiendo el texto de la GPC-TDAH, la recomendación sobre el uso de las intervenciones para entrenar la atención mediante estímulos auditivos y visuales se basa en dos estudios sobre el programa Pay Attention, realizados por el equipo de Leanne Tamm. El primero es un estudio preliminar, sin grupo de control, realizado por (Tamm et al., 2010) con un pequeño grupo. En realidad, este estudio, simplemente es citado y la guía se basa en el segundo (Tamm et al. 2013). Este segundo estudio es un ensayo clínico aleatorizado en el que 54 alumnos con TDAH utilizaron el programa Pay Attention y sus mejoras fueron comparadas con las de un grupo de control de lista de espera con 51 participantes.

Pay Attention

Pay Attention es un programa de intervención de Lash & Associates Publishing, una compañía especializada en materiales para la intervención en personas con lesiones cerebrales. El programa está destinado a niños de 4 a 10 años y combina material manipulativo (láminas y tarjetas) con material multimedia.
El programa está dividido en cuatro módulos, que se aplicaron en orden: atención sostenida, atención selectiva, atención dividida y atención alterna. La mayoría de los participantes completó los dos primeros módulos. En cada sesión, los terapeutas que trabajan con los alumnos conversaban con ellos sobre cómo aplicar la habilidad que se estaba trabajando en clase o en casa. Además, al finalizar cada sesión de trabajo, explicaban a los padres lo realizado dándoles sugerencias para utilizarlo en casa o en las actividades escolares.
Captura de pantalla de una de las actividades. Enlazado de Happy Neuron

Resultados

Se realizaron numerosas mediciones. Comparando los resultados del grupo experimental, antes y después de realizar el programa, en el Test of everyday attention se encontraron diferencias significativas en varios resultados. Se observó una mejora en Score! (atención sostenida), el tiempo y la puntuación general de Sky Search Attention (atención selectiva) y en el tiempo de Creature Counting (atención alterna). No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en otras tres tareas de atención sostenida y dividida (Sky Search Dual Task, Score Dual Task y Code Transmission), ni en la precisión en las pruebas de atención selectiva y alterna.
En el cuestionario sobre función ejecutiva BRIEF completado por los padres, se observaron mejoras significativas en distintas subescalas, en comparación con el grupo de control: cambio, iniciación, memoria de trabajo, planificación, autosupervisión, regulación del comportamiento, metacognición y puntuación general. Inhibición y regulación emocional fueron las únicas áreas en las que las mejoras no fueron significativas. En cambio, en el cuestionario BRIEF completado por los profesores no se observó ningún cambio significativo.
En el cuestionario de síntomas de TDAH SNAP-IV, padres y clínicos apreciaron mejoras significativas con respecto al grupo de control, tanto en inatención como en hiperactividad e impulsividad. Nuevamente, los profesores no encontraron diferencias significativas.
En el cuestionario de conducta BASC-II, los padres del grupo que realizó la intervención encontraron mejoras en la escala de problemas de atención con respecto al grupo de control. Los cambios no fueron significativos en las demás escalas (problemas externalizantes, síntomas conductuales, hiperactividad). Como en los casos anteriores, los profesores no apreciaron diferencias significativas.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo que utilizó Pay Attention y el grupo de control en una prueba de funciones ejecutivas (DKEFS), exceptuando un indicador de los nueve valorados (tiempo por movimiento en la prueba de la torre). Tampoco se encontraron diferencias significativas en una prueba de comprensión de oraciones ni en las pruebas de memoria de trabajo (dígitos y letras y números) del test WISC-IV.

Interpretación

Aunque la GPC-TDAH indica que fueron 105 los que recibieron el programa, en realidad, esos fueron los participantes asignados a los grupos: unos recibieron el programa y otros sirvieron como control en lista de espera. Tras varios abandonos, fueron 45 los que completaron las sesiones de intervención y 46 los evaluados como controles.
La guía recoge el tamaño del efecto de los resultados significativos y menciona, como posible limitación la falta de datos del profesorado (en realidad no es falta de datos, sino que los profesores no apreciaron mejoras significativas) y el hecho de que las valoraciones no fueran ciegas: los padres y clínicos que evaluaron a los participantes sabían si se había realizado una intervención o no. Eso podría producir un efecto placebo. De hecho, los investigadores señalan cómo la mayor parte de los resultados significativos se encuentran en los cuestionarios de los padres, no en los de los profesores o en las medidas más objetivas.
No obstante, también es cierto que en la mayor parte de esos resultados no significativos, el grupo con el que se realizó la intervención aventajó al grupo de control.
La GPC-TDAH consideró que este es un estudio 1++, es decir un ensayo clínico de alta calidad con escaso riesgo de sesgo, y a partir de ahí realizó una recomendación de nivel A, no sobre el programa Pay Attention, sino sobre (“utilizar estímulos visuales y auditivos que permitan entrenar a los niños y niñas en los distintos tipos de atención”). Curiosamente, el equipo que realizó la investigación es menos tajante: consideran que existe un creciente cuerpo de investigaciones que indican que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso para el TDAH, pero también indican que antes de que Pay Attention pueda ser utilizado de forma clínica, sería necesario investigarlo con estudios de mayor calidad, sugiriendo mejoras como utilizar una muestra mayor, evaluadores ciegos, participantes no medicados o un grupo de control con tratamiento.
Es cierto que hay intervenciones para el TDAH que se utilizan con menos respaldo que Pay Attention, no obstante parece que se podría revisar la calificación 1++ cuando los propios autores del estudio están sugiriendo distintas formas de reducir el riesgo de sesgo que tenía la investigación en la que se está basando la GPC-TDAH.
Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias

Los lectores de este blog ya saben que existen muchas actuaciones educativas y psicológicas que se pueden realizar con los niños y adolescentes con TDAH y que también existen otras intervenciones que no son educativas, pero tampoco utilizan medicamentos, como el neurofeedback o los complementos alimenticios. Que existan no quiere decir que sean útiles. Los lectores habituales también saben que, en algunos casos son ocurrencias o recomendaciones y en otros casos, existen investigaciones que avalan a algunas de estas actuaciones.

Oficina de prensa del Gobierno de Israel

Un equipo de investigadores de la universidad de Ohio ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre tratamientos psicosociales del TDAH basados en evidencias. En esta revisión seleccionaron estudios experimentales en los que el tratamiento estaba procedimentado (por ejemplo, en un manual de tratamiento) y en los que la evaluación del TDAH se había realizado mediante una entrevista semiestructurada estandarizada a la familia o mediante escalas de evaluación realizadas por familia y profesorado.

A continuación voy indicando cuáles son las intervenciones que se revisaron y qué se indicó sobre el nivel de evidencias que las respalda.

Programas conductuales

Aquí incluyeron los programas de entrenamiento de padres y los programas en los que se combinan distintas estrategias conductuales. La valoración de estas intervenciones es:

  • Entrenamiento conductual de padres para alumnado de educación infantil y primaria: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para madres con depresión o TDAH de alumnado de primaria: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Programas de entrenamiento conductual para padres de adolescentes: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).
  • Intervenciones conductuales dirigidas al alumnado: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).
  • Combinación de intervenciones conductuales: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas de entrenamiento cognitivo y neurofeedback

  • Entrenamiento cognitivo: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).
  • Neurofeedbak: tratamiento posiblemente eficaz (nivel 3 de evidencia).

Entrenamiento de habilidades de organización

  • Entrenamiento de habilidades de organización: tratamiento bien establecido (nivel 1 de evidencia).

Programas combinados

Se trata de intervenciones en las que se combinan distintos componentes, como pueden ser entrenamiento conductual, apoyo escolar, entrenamiento en habilidades sociales o entrenamiento en habilidades de organización. Estos programas pueden ser muy diferentes entre sí.

  • Challenging Horizons Program: tratamiento probablemente eficaz (nivel 2 de evidencia).
  • Otros programas combinados: tratamiento experimental (nivel 4 de evidencia).

Intervenciones fisiológicas

Con esa denominación, los autores de la revisión se refieren a las intervenciones basadas en la actividad física y en los suplementos alimenticios.

  • Programas de actividad física: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
  • Suplementos alimenticios: tratamiento de eficacia cuestionable (nivel 5 de evidencia).
Protocolos

En el Diario de la Educación

El diario de la Educación ha publicado un artículo titulado Faltan evidencias científicas a la hora de hablar de educación en el que citan mi intervención del año anterior en la jornada Las Pruebas de la Educación y el artículo de Revista de Neurología que se ha publicado este mes. Me ofrecieron la posibilidad de revisar el texto antes de publicar y, la verdad, es que me hubiera gustado hacer algunas modificaciones; entre ellas, poner bien mi apellido… pero el texto para revisar nunca llegó.

El caso es que así se publicó. A continuación copio el texto del artículo:

“La Lomce anuncia en su preámbulo que las medidas que propone están basadas en evidencias. Os invito a que localicéis esas evidencias”. Con este reto, el maestro de Primaria y profesor asociado de la Universidad de Navarra (donde enseña parte de la asignatura Niños con Dificultades de Aprendizaje) Juan Cruz Ripoll-Salceda concluía su ponencia en la primera jornada Las pruebas de la educación, hace un año en Bilbao.

Había acudido al encuentro con un estudio debajo del brazo, acerca de los protocolos de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en las distintas comunidades autónomas. Ahora, actualizado de la mano de Laura Bonilla, se acaba de publicar en la Revista de Neurología. En él, realizan un análisis de la atención escolar que se propone desde instancias oficiales y de una disparidad que ya allá por 2014 daba pie al grupo político UPyD a presentar una proposición no de ley pidiendo la creación de un protocolo nacional de coordinación entre los Ministerios de Sanidad y Educación para que los niños con TDAH pudieran tener derecho a los mismos ajustes en el entorno escolar.

El ejemplo del TDAH

El TDAH, que se cita por primera vez en la Lomce (2013) como necesidad educativa especial y, por tanto, como una de las causas de atención educativa diferente a la ordinaria, tiene una prevalencia de entre el 4,9% y el 8,8% de los menores de 18 años. El trastorno, según se lee en el estudio de Cruz, “se manifiesta con conductas persistentes de desatención, hiperactividad o impulsividad con una frecuencia y una intensidad mayor de las esperables según la edad y el desarrollo de la persona”, lo que incide significativamente en el rendimiento escolar.

El primer problema es que la investigación en España apenas se ha preocupado del estudio de las dificultades escolares del alumnado con TDAH. Falta investigación, por un lado, y los recursos disponibles para el abordaje en las aulas se olvidan de la investigación que hay.

Así, un paseo por las guías y protocolos de actuación (se analizan 15, pues en la Comunidad Valenciana no se encuentra un documento específico y en Baleares no es público) demuestra cómo las diferencias son considerables, desde las que cumplen más criterios de calidad (Extremadura, Galicia, Cataluña y Navarra) a las que, como Madrid, se convierten en las únicas sin información sobre la detección y el diagnóstico del TDAH.

A los autores les llama la atención la escasa fundamentación científica de unos protocolos que, en muchos casos, no citan al que se considera como documento de referencia, la Guía de práctica clínica por el TDAH -De 2010, está pendiente de actualización. Incluye apartados sobre el abordaje psicológico y psicopedagógico y, pese a que muchos lo criticaron en su día, a día de hoy es el principal recurso con el que se cuenta-. Así, de 13 pautas de actuación posteriores a 2010 (en Canarias, Castilla-La Mancha y el País Vasco son previas), solo cinco –Aragón, Asturias, Cataluña, Galicia, Murcia y Navarra– la mencionan. O que solo cuatro –Aragón, Castilla y León, Cataluña y Murcia– citen algún análisis de síntesis o metaanálisis, aunque existan publicaciones recientes. O que solo en el caso de Aragón el estudio de las necesidades del alumnado con TDAH haya sido previo al protocolo autonómico.

También ponen de manifiesto que solo tres documentos han sido actualizados desde que se publicaron, algunos a principios de la década pasada –los de Aragón, Murcia y Navarra– y que solo Cantabria, Castilla y León, Extremadura y Galicia expresen la necesidad de evaluar y supervisar las propuestas. O que en Andalucía, Cantabria y Madrid no se incluya la bibliografía.

En cuanto a las medidas educativas puestas en marcha, solo Andalucía, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, Extremadura, Galicia y el País Vasco indican que han de ser evaluadas, y de ellas, tan solo Castilla y León, Cataluña, Extremadura y Galicia detallan que han de ser comunicadas a las familias de los alumnos.
Si bien en Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña y Extremadura aparece expresamente la coordinación periódica entre salud y educación para el seguimiento del alumnado, solo Extremadura propone plazos concretos.

“Si se realizase el intento de construir una política de intervención escolar en TDAH a partir de las mejores propuestas identificadas, habría que considerar que hay dos criterios que no se han cumplido en ninguna comunidad: las orientaciones sobre el impacto que tienen las medidas escolares adoptadas en las calificaciones de los alumnos y la referencia a investigaciones acerca de los efectos de intervenciones educativas en el TDAH”, concluyen los autores.

“¿Nos estamos perdiendo algo?” se preguntaba Juan Cruz al presentar este estudio. Y el maestro se respondía que seguramente sí, porque entre la investigación sobre la atención escolar que mejor funciona con este tipo de alumnado se encuentran algunas prácticas interesantes y que han demostrado su eficacia, como los programas de entrenamiento con padres, que apenas tienen un reflejo en nuestro país: “En algunas comunidades se empiezan a dar tímidos pasos, pero en ocasiones no vinculándolos a educación, sino a bienestar social”.

Más allá del caso concreto

El diagnóstico de Juan Cruz no solo sirve para el TDAH. En la misma jornada, analizó los recursos disponibles, también con sello oficial, para la enseñanza de la lectura y concluyó, del mismo modo, que es clamorosa la ausencia de propuestas de métodos de enseñanza de la lectura basados en la evidencia, con lo cual un maestro o maestra pueden encontrarse perdidos a la hora de decidir cuándo empezar con estos aprendizajes, con qué métodos, o qué criterios deben regir en la organización de la enseñanza de la lectura y de la escritura en diferentes idiomas.

El problema es que, con este panorama, ante una situación problemática en educación, en vez de consultar en la investigación disponible, el docente se encuentra muchas veces expuesto a elegir entre el “a ver qué hay/ a ver qué me cuentan/ a ver qué se me ocurre”.

Mientras, desde las administraciones educativas raramente se recurre a los estudios científicos en educación, salvo que estos les den la razón, justificando una determinada política, aunque sea a costa de retorcer los resultados -¿Que un estudio habla de los posibles beneficios cognitivos del bilingüismo? Me interesa. ¿Que otro pone en duda que estos beneficios se den? No me sirve-, pero sin una evaluación sistemática de los efectos de esa medida en el rendimiento de los alumnos.

Cubriendo un vacío

Ante esto, la Cátedra de Cultura Científica de la Universidad del País Vasco ofrece desde el año pasado la jornada anual Las pruebas de la educación, promovida por la Cátedra de Cultura Científica de la Universidad del País Vasco y el Consejo Escolar de Euskadi. Entre otras intervenciones, fue el lugar elegido por Juan Cruz para dar a conocer su estudio y por el maestro y divulgador Albert Reverter para abordar el asalto de las aulas por parte de las pseudociencias, en Del mito al hecho.

La doctora en Psicología Marta Ferrero coordina estas jornadas y justifica cómo vienen a cubrir un vacío en un momento en que se necesita que los laboratorios ganen peso frente a los despachos en el diseño de políticas educativas, y en el que congresos con aval oficial invitan a una misma mesa a investigadores reputados, con un buen número de papers publicados en revistas de prestigio que así lo acreditan, y a aquellos que acuden para hablar de su libro. Se han dado, en este tipo de congresos, situaciones confusas cuando un ponente ha dedicado su intervención a la defensa apasionada de la gimnasia cerebral y el siguiente, sin haber presenciado la intervención anterior, la ha catalogado en la categoría de “neuromitos”.

Y la quinesiología cerebral no es una excepción: “Creo que los profesores están muy expuestos. Hoy son multitud los cursos, talleres, charlas, congresos, blogs, revistas de divulgación educativa no científica que hablan de muchas metodologías con más o menos rigor, pruebas o estudios científicos detrás. Cada vez hay más vías, lo que favorece que se expanda tanto buenas prácticas como malas”, analiza. Además, a esto se ha sumado la fascinación por el prefijo neuro-: “Contamos con avances evidentes en neurociencia, en conocimiento del cerebro, pero considero que en ocasiones puede resultar peligroso el modo en que se intentan llevar al aula, cuando todavía los neurólogos, los expertos en la materia, insisten en que a día de hoy nos sirve para confirmar lo que la psicología cognitiva nos lleva años diciendo, pero aún estamos en una fase inicial como para poder traducir esos avances al aula, a prácticas educativas concretas. Sin embargo, dada la atracción que despiertan las imágenes basadas en el cerebro, desde hace una década proliferan como nunca antes las metodologías que dicen basarse en el conocimiento que se tiene del cerebro”, asevera.

La importancia de la formación inicial

Ferrero, que ha analizado junto con Pablo Garaizar y Miguel A. Vadillo la prevalencia de neuromitos entre los docentes españoles, se encuentra ahora investigando acerca de la formación inicial de los educadores, tratando de localizar en los planes de estudio de las facultades de Educación españolas la asignatura de Estadística. De momento ha analizado cerca de un 60% de las guías docentes, y en ninguna aparece Estadística como tal. Solo en tres figura dentro de la asignatura de Metodología de Investigación, que recibe nombres muy diversos. “Esto es preocupante porque un profesor debe poder hacer una lectura crítica de los métodos que le llegan, saber qué está bien fundado y qué no, saber qué preguntar, en qué fijarse. Para saber si un estudio está bien diseñado ha de tener una base de Metodología –analizado el total de facultades, un 58,3% de las que ofrecen educación primaria ofrecen esta asignatura, frente al 94,8% de las que ofrecen educación infantil-. Para saber si ese estudio arroja unos resultados sólidos o enclenques, de Estadística”, sentencia.

Y no es lo único que habría que mejorar en la formación de los futuros docentes: “También, durante esos años de estudio, habría que poner mucho énfasis en discriminar las teorías y metodologías con un respaldo científico y aquellas que no cuentan con él, pero, al final, la carrera dura cuatro años, y no basta con algo que por otra parte no se cumple en muchas escuelas, con decir en ese momento qué es fiable y eficaz y qué no. También hay que dotar de herramientas para valorar por uno mismo al salir de esas escuelas, para conocer las bases de datos de literatura científica existentes, y cómo se utilizan, algo que también he echado en falta en las guías docentes que hasta ahora he analizado”, apunta.

Artículo de Saray Marqués.
Publicado en Revista de la Educación el 20 de febrero de 2018.

Intervención sin evidencias

Evidencias (escasas) sobre el “coaching” como intervención para el TDAH

En inglés “coach” significa “entrenar”, y también “entrenador”. Originalmente era sólo un término deportivo, pero de una forma amplia también se puede entender como un proceso en el que una persona acompaña e instruye a otra con el objetivo de desarrollar algunas habilidades o alcanzar objetivos. El “coaching” comenzó a aplicarse en empresas, al principio como una estrategia de formación de cargos directivos, y ha pasado a otros ámbitos como la educación y la vida cotidiana.

También se está utilizando el coaching en la intervención con niños y adolescentes con TDAH. En el V congreso nacional de TDAH se dedicaron varias sesiones al coaching tanto desde la perspectiva de  las familias como desde la escolar. En la mesa de “coaching educativo en el escuela” había un tono favorable al uso de estas técnicas, y el presidente, José Bauermeister señaló que, en realidad, hay escasas evidencias sobre su eficacia, y una de las contertulias, Beatriz Duda, señaló que comienzan a realizarse estudios sobre el tema.

Una pequeña búsqueda de evidencias

Con curiosidad, he realizado una búsqueda en la base de datos sobre investigación educativa ERIC con las palabras clave “coaching ADHD”, obteniendo 23 resultados.

Catorce de los resultados no se corresponden con lo que habitualmente se entiende como coaching:

· Tres de ellos no utilizan entrenadores adultos y debidamente formados o certificados, sino que se basan en la tutoría que hacen otros alumnos de igual o mayor edad. Aunque se pueda considerar que estos alumnos mentores utilizan técnicas de coaching, la tutoría entre iguales es una estrategia pedagógica con suficiente historia, entidad e investigación como para ser considerada independientemente del “coaching”

· Otros siete tratan sobre programas de entrenamiento de padres o de formación de profesores, desde una perspectiva más psicológica o más cercana a las técnicas de “coaching”, pero en las que el entrenador no interviene directamente con los niños o adolescentes. Como en el caso anterior, se trata de estrategias con suficiente desarrollo como para ser consideradas separadamente del coaching.

· Una de las publicaciones es sobre estrategias derivadas de la psicología positiva.

· Tres son publicaciones que mencionan el coaching sin que esté entre sus contenidos principales.

Los restantes artículos sobre el coaching podemos dividirlos de la siguiente forma, según su método:

  • Divulgativos o informativos: 3
  • Cualitativos (observaciones, entrevistas, encuestas): 3
  • Diseño antes-después: 2
  • Diseño de caso único: 1
  • Estudios cuasi experimentales: 0
  • Estudios experimentales: 0
  • Estudios de síntesis (meta-análisis, revisiones sistemáticas, síntesis de las mejores evidencias): 0

Quiero descacar que el orden de la lista es relevante ya que he tratado de ordenar las evidencias desde las de nivel más bajo (publicaciones divulgativas) hasta las de nivel más alto (síntesis de las mejores evidencias). En este caso, las publicaciones científicas sobre la eficacia del coaching están en los niveles bajos, y no hay estudios en los que se comparen los resultados de una intervención mediante coaching con los resultados de una intervención alternativa, o del mero paso del tiempo.

Mesa redonda sobre coaching en el V Congreso Nacional de TDAH
Mesa redonda sobre coaching en el V Congreso Nacional de TDAH

Otra forma muy interesante de clasificar estas publicaciones es según la edad de las personas que se benefician de la intervención. En este caso, la clasificación es:

  • Adultos: 2
  • Estudiantes universitarios: 5
  • Estudiantes de enseñanzas secundarias: 1
  • Estudiantes de enseñanza infantil y primaria: 0
  • No especificado: 1

Algunas cuestiones importantes

Como se ha podido ver apenas hay investigación que fundamente el uso del coaching para intervenir en alumnos con TDAH. Como siempre suelo decir, la falta de investigación no indica que algo carezca de eficacia, pero no habría que proclamar que algo es eficaz si no existe esa investigación.

Uno de los problemas más importantes en el coaching es que se trata de una actividad poco regulada: no existe un título oficial de coach, la formación que han recibido los que lo ejercen es variada, existiendo incluso la posibilidad de que haya personas que digan hacer coaching sin tener ninguna titulación que les habilite para ello, o sin haber superado ninguna prueba para poder hacerlo.

Algunos coachs practican también otras intervenciones no basadas en evidencias, como la programación neurolingüísica (PNL), la terapia gestalt, el eneagrama, o cuestiones más esotéricas como la bioenergía o el reiki. No sé muy bien por qué, el uso de estos sistemas se asocia con la “apertura de mente” (hace no mucho se le llamaba credulidad), mientras que el uso de intervenciones basadas en investigación y datos se asocia con la “rigidez mental”. Curiosamente, como parte de toda esa parafernalia, resulta que se afirma que el coaching (no sé si todo él o alguna rama concreta) está basado en la física cuántica. Parece una broma, pero basta una búsqueda en google combinando “coaching” y “física cuántica” para encontrar cosas rarísimas, incluso sospechosas.

En resumen: el coaching, como intervención para el tratamiento del TDAH, está mínimamente estudiado. Apenas se han realizado investigaciones sobre su eficacia, y las que se han hecho tienen un carácter más bien exploratorio. Han predominado los estudios con alumnos universitarios y adultos, y carecemos de datos sobre la eficacia de estas intervenciones en niños. No es una disciplina homogénea ya que no hay una certificación oficial que asegure que una persona está formada y preparada para ejercer el coaching (sí existen organizaciones internacionales que acreditan la calidad de los programas de formación. Las principales son la International Coaching Foundation, la International Coaching Community, la International Association of Coaching y el European Mentoring & Coaching Council).