Causas del TDAH·Lectura·Matemáticas·Resultados escolares

Función ejecutiva y rendimiento escolar

La función ejecutiva es un complicado conjunto de habilidades que nos permite establecer prioridades o un orden en la realización de actividades (ponerme los calcetines antes de ponerme los zapatos), inhibir respuestas o comportamientos (en lugar de decir lo que se me ha ocurrido, levanto la mano), mantener la información importante disponible (si me mandan hacer varias cosas, no las voy olvidando mientras hago la primera), resistir a las distracciones, cambiar entre tareas, utilizar la información para tomar decisiones o crear reglas abstractas.

Existe un modelo que trata de explicar el TDAH basándose en la función ejecutiva, considerando que lo característico de este trastorno es la dificultad para inhibir comportamientos. El psicólogo Russell Barkley propuso, en 1997 un modelo neuropsicológico del TDAH que trata de explicar sus síntomas como un problema de inhibición en el que intervienen la memoria de trabajo, la autorregulación afectiva, de la motivación y de la activación general; la internalización del habla y la reconstitución (análisis y síntesis del comportamiento).

Un meta-análisis sobre la validez de este modelo, realizado en 2005, estudió los resultados de 83 investigaciones en las que se evaluaba la funcion ejecutiva de alumnos con y sin TDAH. Como grupo, las personas con TDAH tuvieron un rendmiento más bajo en las pruebas de función ejecutiva, especialmente en inhibición de respuestas, vigilancia, memoria de trabajo y planificación. Esas diferencias no parecían deberse a la inteligencia, el rendimiento escolar o síntomas de otros trastornos. Sin embargo, las diferencias eran moderadas y no fueron universales, de modo que los autores de la revisión concluyeron que los problemas de función ejecutiva no son suficientes ni necesarios para la identificación o diagnóstico del TDAH.

Función ejecutiva y rendimiento escolar

Pero quiero comentar otro meta-análisis, en este caso sobre la relación entre función ejecutiva y rendimiento escolar y sobre los efectos en ese rendimiento de las intervenciones para mejorar la función ejecutiva. Este meta-análisis no se centraba en el TDAH.

La revisión localizó 67 estudios sobre la relación entre funciones ejecutivas y rendimiento en lectura o matemáticas. Las correlaciones medias eran de 0,30 y 0,31. Esto indica que aproximadamente el 9% de la varianza de los resultados en las pruebas de lectura o matemáticas se podría predecir o explicar a partir de los resultados en las pruebas de función ejecutiva.

Las correlaciones eran muy parecidas en distintos grupos de edad y con diferentes tipos de medida de la función ejecutiva (de menor a mayor correlación: control atencional, inhibición de respuestas, memoria de trabajo, cambio del foco de atención y otros).

Los autores analizaron también si podía haber una relación causa-efecto entre función ejecutiva y rendimiento en lectura y matemáticas. Los datos encontrados fueron muy dispersos y no mostraban una tendencia clara, en ocasiones porque los resultados eran irrelevantes y en ocasiones por falta de medidas o controles adecuados.

Intervención sin evidencias·Problemas de comportamiento

Deporte y actividad física para intervenir en el TDAH: un repaso a las evidencias

La actividad física y el deporte son dos posibles recursos para el tratamiento del TDAH que han sido poco explorados. Sin embargo, existen algunas investigaciones que nos pueden ser útiles. Además de las mejoras en la condición física (López, López y Díaz, 2014) se han observado:

He encontrado también dos revisiónes narrativas (Gapin, Labban y Etnier, 2011; Berwid y Halperin, 2012) que indican, más o menos, lo que se puede deducir de mi pequeña búsqueda: la actividad física parece producir mejoras en el TDAH, tanto en cuestiones de comportamiento como cognitivas. Sin embargo, la investigación realizada hasta el momento es escasa y bastante dispersa. Por tanto, en la actualidad, no hay evidiencias suficientes como para proponer intervenciones para el TDAH basadas en el deporte o en la actividad física, pero sí para justificar una mayor investigación en este campo.

Curiosamente, la actividad física que ha producido estos resultados consiste en cuestiones como correr, caminar, ejercicios sencillos de gimnasia o entrenamiento deportivo, nada que ver con sofisticadas técnicas basadas en las propuestas de Fay – Doman – Delacato, como Brain Gym, sobre las que no he encontrado información en esta revisión.

Sin embargo, quedan muchas preguntas por responder acerca del efecto de distintos tipos de actividad física, el tiempo y la frecuencia de la práctica, las implicaciones que puede tener la práctica de deportes de equipo, deportes con reglas complejas o deportes de lucha. Sobre estos últimos tenemos datos de una experiencia (Montesdeoca, Ruiz, Marchena y Lasso, 2015).

 

Intervención sin evidencias·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Entrenamiento de la funcion ejecutiva mediante programas informáticos. ¿Es eficaz?

Existen varios programas informáticos diseñados para (supuestamente) mejorar la función ejecutiva de sus usuarios mediante ejercicios presentados de forma lúdica. Se trata de programas como

Estos no son los únicos. Existen programas que combinan ejercicios de este tipo con el registro de parámetros de la actividad física y cerebral (es decir, el neurofeedback, que hemos tratado varias veces en este blog) y también existen programas que entrenan la función ejecutiva, pero con un objetivo lúdico, al estilo del Brain Training de Nintendo, o destinados a adultos con deterioro cognitivo, como Gradior.

Imagen de http://www.medicaldaily.com

La posible eficacia de algunos de estos programas (por ejemplo CPAT o Cogmed) ha sido investigada y otros son propuestas más intuitivas. Es bastante común que al explicar sus posibles beneficios se recurra al concepto de plasticidad cerebral, un fenómeno que está documentado, pero del que quizá se está abusando en la actualidad.

Una revisión

En 2014 se publicó en The ADHD Report un meta-análisis firmado por Sarah Orban, Mark Rapport, Lauren Friedman y Michael Kofler, con un título un tanto provocador, que en una traducción un poco libre sería: entrenamiento cognitivo y de la función ejecutiva para niños con TDAH: ¿justifican los resultados el coste y el bombo que se le está dando?

Los autores recogieron información sobre todos los estudios con las siguientes características:

  • Se utiliza un programa informático diseñado para mejorar funciones ejecutivas o la atención.
  • Los participantes son niños o adolescentes con TDAH.
  • Se dispone de datos suficientes para calcular el tamaño del efecto de la intervención.

Se encontraron 25 investigaciones que cumplían esas características y en las que habían participado 913 niños o adolescentes con TDAH.

Resultados

17 de los 25 estudios ofrecían resultados de transferencia cercana (mejoras en las habilidades que se han entrenado en el programa medidas inmediatamente después de concluirlo) fueron:

  • Memoria de corto plazo: una mejora moderada (d = 0,63), (la d de Cohen es una medida estandarizada del tamaño del efecto).
  • Atención: resultado nulo (d = 0,05).
  • Funciones ejecutivas: resultado nulo (d = 0,06).
  • Flexibilidad en el cambio de tareas: sólo se valoró en un estudio en el que se apreció una mejora moderada (d =0,70) aunque no estadísticamente significativa.

Sólo tres estudios investigaron si las mejoras observadas se mantenían una vez concluido el entrenamiento. Según sus resultados, las mejoras encontrandas en la memoria de trabajo permanecen entre 3 y 6 meses después de finalizar la intervención.

La transferencia lejana (cambios en habilidades o comportamientos que estarían basados en las funciones ejecutivas entrenadas) fue valorada en 21 estudios. Sólo se apreció una mejora significativa que eran las valoraciones de comportamiento, cuando los padres o profesores sabían que los niños estaban recibiendo un tratamiento especial (d = 0,48), dicho técnicamente, cuando las valoraciones no eran ciegas.

Si las valoraciones eran ciegas (padres o profesores no sabían si el alumno recibía el tratamiento experimental o no) las mejoras en el comportamiento eran inapreciables y no significativas (d = 0,12). Los resultados fueron similares en tests de habilidades cognitivas (d = 0,14) o en rendimiento académico (d = 0,15).

Conclusiones

Los autores advierten de que se están promocionando muchos programas de entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva aludiendo a mejoras en la memoria operativa o de trabajo cuando, en realidad, lo que trabajan es la memoria a corto plazo. Estos programas parecen producir mejoras en el rendimiento en tareas de memoria de corto plazo y estas mejoras parecen mantenerse por lo menos 6 meses después de finalizar la intervención.

En principio, los programas de entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva no produjeron otras mejoras en los niños o adolescentes con TDAH aunque, por la comparación entre los resultados de las valoraciones ciegas y las valoraciones no ciegas, se puede intuir que es fácil convencerse de que se obtienen beneficios cuando se recibe un entrenamiento de este tipo, lo que podríamos considerar un efecto placebo.

Curiosamente, a pesar de los resultados obtenidos (los programas investigados no aportan especiales mejoras al alumnado con TDAH), los autores de esta revisión consideran que es un campo de estudio prometedor y confían en que aparezca una segunda generación de programas que sí logren mejoras sustanciales. Para el diseño de esos programas recuerdan lo que se acaba de decir: que un error muy común entre los existentes en la actualidad es anunciar que entrenan la memoria de trabajo (capacidad de recordar la información mientras se hacen operaciones mentales con ella) cuando en realidad sólo están entrenando la primera parte, que es la capacidad de recordar información o memoria de corto plazo, con la que, en general, los alumnos con TDAH no tienen problemas.

En resumen, a pesar del marketing y de la sofisticación que tienen los programas para el entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva destinados al alumnado con TDAH, una valoración general de su eficacia indica que no producen resultados apreciables, salvo una cierta mejora en la memoria de corto plazo, que no produce efectos en las áreas en las que los alumnos con TDAH suelen tener problemas (comportamiento y rendimiento escolar).

Creo que los autores de la revisión no llegan a responder a la pregunta que lanzan en el título. Mi respuesta es que, con estos datos, no se justifica ni el coste ni el bombo que se está dando a los programas informáticos de entrenamiento neurocognitivo o de la función ejecutiva.

Detección y evaluación·Dificultades de aprendizaje

Pruebas de evaluación para alumnado con TDAH

El gobierno de Canarias ha publicado una colección de pruebas para la detección de necesidades educativas especiales en alumnado con TDAH. El texto, coordinado por Ceferino Artiles y Juan E. Jiménez, tiene el poco atractivo título de Normativización de Instrumentos para la Detección e Identificación de las Necesidades Educativas del Alumnado con Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) o Alumnado con Dificultades Específicas de Aprendizaje (DEA).

Se trata de una colección de pruebas de evaluación baremadas con alumnado canario y de gran utilidad para los centros escolares. Concretamente se incluyen:

  • Una prueba de cálculo aritmético (PCA).
  • Una prueba de resolución de problemas matemáticos (PVA).
  • Una prueba para la valoración inicial de la lectura y la escritura: habilidad fonológica, conocimiento de las letras, lectura de palabras, pseudopalabras y texto, dictado, comprensión oral y comprensión lectora.
  • Un cuestionario de detección del TDAH.
  • Baremos para tests de valoración de las funciones ejecutivas: inhibición, planificación, atención, fluidez verbal, memoria de trabajo visual y flexibilidad cognitiva.
Ceferino Artines. Uno de los coordinadores

Las pruebas de tipo matemático y de funciones ejecutivas se dirigen, aproximadamente, al alumnado de 2º a 6º de primaria, las de lectura y escritura están pensadas para alumnado de 3º de infantil a 2º de primaria.

Los tests de función ejecutiva para los que se ofrecen baremos son el Stroop, torre de Hanoi, D2, fluidez verbal (Cowat), test de span visual de Wechsler, y test de los 5 dígitos. Al contrario que en las pruebas matemáticas y de lectura y escritura, en este caso no se ofrecen los tests y materiales, que deberían ser adquiridos por otros medios, sino únicamente los baremos obtenidos con población canaria.

Uncategorized

Entrenamiento neurocognitivo ¿es necesario?

Se acaba de publicar en Revista de Neurología un artículo titulado Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad que ofrece numerosas pautas y recomendaciones para la educación de niños con TDAH en el colegio y en la familia, pero lo que me ha llamado la atención es el planteamiento de que antes de intervenir sobre los problemas de aprendizaje, de conducta o emocionales se debería hacer un trabajo sobre las funciones ejecutivas mediante un entrenamiento neurocognitivo.

Me imagino que habrá gente que piense que en su colegio, asociación, o centro de salud no le ofrecen la posibilidad de que su hijo haga ese tipo de entrenamiento y que, a lo mejor, está perdiendo el tiempo. Como soy de preguntarme cosas me pregunto ¿por qué es necesario realizar un entrenamiento neurocognitivo?

El artículo y su propuesta

Imagen del Stanford Learning Lab

El artículo que estoy comentando está realizado por Luis Abad, Rosalía Ruiz, Francisca Moreno, Raquel Herrrero y Enrique Suay, de la Red Cenit de centros de desarrollo cognitivo. No se trata de un trabajo de investigación sino del resumen de una ponencia presentada en el  Congreso de la Academia Iberoamericana de Neurología Pediátrica y Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica.

Las líneas básicas de la intervención neurocognitiva que proponen son:

  • Discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual.
  • Ejercicios de flexibilidad cognitiva,
  • Discriminación visual/inhibición y reacción/inhibición (he copiado este último punto literalmente aunque no sé interpretarlo).

En el entrenamiento neurocognitivo se emplearían actividades variadas, atractivas, cortas, y con una información inmediata sobre el nivel alcanzado por el niño en cada una de ellas. Dos referencias importantes para estas actividades son el programa EFE (supongo que “entrenamiento de la función ejecutiva”), y programas de ordenador (se cita “Escuela Submarina”).

La fundamentación que se ofrece

El artículo cita tres referencias para apoyar la idea que que sería conveniente realizar un entrenamiento cognitivo antes de intervenir en los problemas de rendimiento escolar, comportamiento o emocionales de los niños con TDAH. Las tres referencias corresponden a:

  1. Abordaje psicopedagógico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas.
  2. Memoria de trabajo en los procesos básicos del aprendizaje.
  3. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Los tres artículos están publicados en suplementos de la Revista de Neurología, y en los tres ha participado Luis Abad, co-autor del artículo que estoy comentando. Desafortunadamente son trabajos de revisión, en los que, a partir del conocimiento sobre cómo funcionan algunos procesos mentales. se realizan recomendaciones para la intervención, pero no se dan datos sobre la eficacia de esas intervenciones.

Revisando la bibliografía de esos tres estudios sí que encuentro una referencia a un estudio en el que se realiza un entrenamiento de la función ejecutiva. Se trata de Entrenamiento de la función ejecutiva en preescolares con trastorno por déficit de atención/hiperactividad combinado: estudio prospectivo, controlado y aleatorizado, publicado en (adivina, adivinanza…), un suplemento de Revista de Neurología. En este estudio se observaron mejoras en los síntomas de inatención, hiperactividad y en la función ejecutiva de niños de 2 a 4 años que seguían un entrenamiento con la Dimensional Change Card Sort Task (DCCST). Estas mejoras eran significativamente mayores que las que tenían otros niños que no seguían ese programa. Eso sí, hay que tener en cuenta que las mejoras en la función ejecutiva se valoraban con la DCCST, la misma tarea con la que se entrenaba a los niños, que los padres, que eran los que hacían el entrenamiento, eran los que valoraban los síntomas de inatención e hiperactividad, y que el tratamiento se aplicaba en tres sesiones cortas diarias durante 1, 2 o 3 años…

En conclusión

Las personas con TDAH tienen dificultades en funciones ejecutivas, que son una amalgama de capacidades en las que intervienen la memoria de trabajo, la planificación, la inhibición, la flexibilidad y la auto-supervisión. Si se mejoran estos procesos parece lógico que hubiese una mejora en los síntomas del TDAH. Lo que necesitamos saber es:

  1. Si las intervenciones realmente influyen sobre los procesos que se intenta mejorar.
  2. Si las mejoras son duraderas.
  3. Si eso desemboca en beneficios en otras áreas para el niño (aumento del trabajo en clase, disminución de comportamientos impulsivos, mejor organización,…).

El caso es que la información aportada apenas proporciona respuesta a estas preguntas. De cualquier manera, recientemente se ha publicado una revisión sobre la eficacia del entrenamiento neuropsicológico en el TDAH. Desafortunadamente está en alemán (idioma que desconozco), pero el abstract indica que podría ser eficaz para la reducción de algunos síntomas cognitivos del TDAH, pero el escaso número de estudios y la heterogeneidad de las muestras hacen difícil llegar a conclusiones firmes.