Curiosidades

El futuro de la intervención educativa para el TDAH. Recomendaciones de George duPaul y Steven Evans

Las intervenciones conductuales en aula, el entrenamiento conductual de padres, las intervenciones conductuales mediadas por compañeros o los programas de mejora de la organización han mostrado producir efectos positivos en el tratamiento del TDAH. Sin embargo no siempre hay correspondencia entre lo que ha mostrado ser útil en la investigación y las medidas que se implantan en los centros escolares.

Dos grandes expertos en TDAH: George duPaul y Steve Evans, nombrados bastantes veces en este blog, junto con Jennifer Mautone, Julie Sarno Owens y Thomas Power, han publicado una serie de propuestas para la investigación de las intervenciones educativas para el TDAH, buscando el paso de esa situación a una atención global, integrada y multisistémica del TDAH.

Estas recomendaciones las han publicado en un artículo del Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, y son estas seis

1 Identificar y fortalecer los mecanismos de cambio

Un mecanismo de cambio es la variable que explica por qué funciona un tratamiento: esta relacionada causalmente con el TDAH y es modificable. Por ejemplo, en cuanto a las intervenciones conductuales, el mecanismo de cambio sería el condicionamiento operante. El TDAH no suele ser un problema de falta de habilidades, sino de ejecución; por eso el uso de estos sistemas es más eficaz que el de otras alternativas educativas ya que sirven para aumentar la cantidad de conductas adecuadas y disminuir las inadecuadas. Además, se ha identificado en el TDAH una especial sensibilidad a la recompensa, lo que sería clave a la hora de orientar las intervenciones conductuales.

2 Examinar el impacto del desarrollo infantil en el funcionamiento de las intervenciones y en sus resultados

Los mecanismos de cambio no son estáticos y puede que determinadas intervenciones solo sean útiles en ciertos momentos del desarrollo, o que su eficacia sea distinta en distintos grupos de edad. Por ejemplo, la eficacia de las intervenciones conductuales disminuye conforme se entra en la adolescencia, quizá porque es más fácil tener control sobre las consecuencias (refuerzos o castigos) que puede tener un niños pequeño por su comportamiento que sobre las que puede tener un adolescente, que actúa en más ámbitos y con menor supervisión.

Imagen enlazada de medium.com

3 Diseñar la investigación sobre la intervención teniendo en cuenta un modelo del curso de la vida

La intervención en TDAH ha estado muy enfocada a la reducción de sus síntomas a corto plazo. El modelo de curso de la vida, en cambio, da prioridad a ayudar a los niños con TDAH a mejorar sus habilidades y desarrollarse como adultos independientes, sanos y que alcanzan logros laborales, personales y sociales.

El modelo de curso de la vida incluye cuatro niveles de atención que son:

  1. Estrategias fundamentales para establecer una estructura adecuada en casa y la escuela, como la comunicación entre padres y profesores.
  2. Intervenciones psicosociales para mejorar las habilidades y solucionar dificultades en el funcionamiento académico, comportamental y social, por ejemplo, programas para la mejora de la organización.
  3. Tratamiento médico.
  4. Acomodaciones o adaptaciones del entorno para paliar las dificultades que ocasiona el TDAH, por ejemplo, las adaptaciones metodológicas escolares, como reducir la cantidad de actividades o proporcionar más tiempo para realizar pruebas de evaluación.

Además, esto niveles se presentan en mismo orden en que debería ser aplicados y combinados. Además, el modelo de curso de la vida tiene siete principios para los servicios de intervención:

  1. Comprender los factores contextuales y culturales.
  2. Promover el compromiso de las familias y los niños y adolescentes en el tratamiento.
  3. Adaptar las intervenciones al nivel de desarrollo de los atenidos.
  4. Diseñar intervenciones que den respuesta a necesidades individuales de los niños y sus familias.
  5. Facilitar alianzas dentro de cada sistema de atención y entre distintos sistemas.
  6. Ofrecer ayudas para la implantación a quienes proporcionan las intervenciones.
  7. Poner en marcha un seguimiento de los progresos para evaluar la respuesta a la intervención.

4 Investigar estrategias para garantizar el acceso a tratamientos basados en evidencias

La sugerencia que dan los autores del artículo para que se pueda conseguir esto es mediante el uso de la tecnología. Algunas de sus propuestas para esto son incluir recordatorios sobre las acciones adecuadas a tomar en los registros electrónicos de salud, facilitar la comunicación entre los distintos sistemas que atienden al alumnado con TDAH (servicios de salud, educación, familia, servicios sociales) y el uso de la tecnología para la formación del profesorado en intervenciones basadas en evidencias.

5 Cuidar la fidelidad en la aplicación de las intervenciones

Las intervenciones eficaces pueden ser poco útiles si no se aplican adecuadamente. Para promover un uso adecuado de las intervenciones, los autores proponen la identificación de personas clave, por ejemplo en los colegios, que puedan tener liderazgo e influencia sobre sus compañeros para impulsar la implantación adecuada de las intervenciones.

El asesoramiento directo en la puesta en marcha de estas intervenciones, los recordatorios o el aprendizaje basado en problemas podrían ser formas de favorecer ese uso correcto de las intervenciones. Otra forma de hacerlo sería la rendición de cuentas y la valoración de resultados, incluso que haya recursos económicos condicionados al logro de mejoras en los niños y adolescentes con TDAH.

6 Tener en cuenta el coste y la relación entre coste y efecto de las intervenciones

Este último punto no necesita mayores explicaciones. Es evidente que sería muy beneficioso contar con este tipo de información.

 

Adaptaciones y acomodaciones·Problemas de comportamiento

Posibles efectos negativos de las intervenciones conductuales

Las intervenciones cognitivo-conductuales son importantes en el tratamiento del TDAH. Esta entrada sobre sus efectos negativos no trata de desanimar su uso y basta con echar un vistazo a lo que se ha ido publicando en este blog durante varios años para animarnos a emplearlas. Más bien, el objetivo es tener presentes estos efectos secundarios para poder prevenirlos y detectarlos mejor si es que ocurren.

Linda Pfiffner. Foto de la Universidad de California en San Francisco.

La relación de posibles efectos negativos la he extraído de un artículo de Linda Pfiffner y George DuPaul, dos referencias en la investigación sobre intervención educativa en TDAH. No se trata, como otras veces, de un trabajo empírico ni de una revisión de la investigación realizada sobre el tema, sino que está redactado a partir de su experiencia clínica y sus impresiones. De hecho, los autores afirman que, en una búsqueda de investigaciones sobre efectos adversos de los tratamientos conductuales no encontraron ninguna información. Así que, tanto en el título del artículo como en el texto, hablan de “posibles efectos negativos”.

Sobre el propio alumno

  • El alumno puede sentirse estigmatizado cuando se aplican sobre él las consecuencias del programa (tanto premios como castigos). En muchas ocasiones se trata de alumnos que antes del comienzo de la intervención ya eran castigados públicamente, de modo que no existe gran diferencia.
  • El alumno puede sentir frustración, decepción o rabia cuando no cumple los criterios para el premio y también cuando es castigado.
  • Los premios, por ejemplo pegatinas o puntos, pueden distraer al alumno de su actividad. En esos casos se pueden utilizar procedimientos de coste de respuesta para evitarlo.
  • El uso de reforzadores puede disminuir la motivación intrínseca del alumno (si aceptamos que el alumnado con TDAH está motivado para seguir la clase y realizar las actividades).

Sobre la clase

  • Desarrollo de un sentimiento de injusticia al ver que un compañero es premiado por comportamientos que los demás realizan habitualmente. En esos casos, Pfiffner y DuPaul recomiendan realizar una reflexión sobre un concepto erróneo o superficial de la justicia en el que todos reciben lo mismo o un concepto más preciso en el que cada uno recibe lo que necesita según sus debilidades y fortalezas.
  • El tiempo que el profesorado dedica a las intervenciones conductuales no puede dedicarlo a otras de sus tareas y responsabilidades.

Sobre el profesorado

  • En relación con el punto anterior, los profesores pueden tener la sensación de dedicar excesivo tiempo a un solo alumno.
  • Los profesores se pueden sentir frustrados si no aprecian mejoras o si estas son lentas y eso puede hacer que disminuya su implicación en esa intervención o en otras futuras.
  • Puede aumentar el estrés de los profesores por la sensación de aumento en la cantidad de trabajo.

Posibles efectos negativos de estrategias conductuales concretas

  • Algunos alumnos se pueden sentir incómodos con los elogios o alabanzas.
  • Elogiar la inteligencia o la habilidad de los alumnos puede hacer que desarrollen la creencia de que sus resultados dependen de la capacidad y que sean menos persistentes en tareas difíciles. Para evitar esto, lo adecuado sería elogiar el esfuerzo.
  • Los programas de puntos o fichas pueden producir, como se ha indicado, frustración, decepción o rabia cuando no se consiguen las recompensas y hacer que el alumno acabe negociando o discutiendo con el profesor sobre comportamientos concretos.
  • La recompensa o la posibilidad de obtenerla pueden distraer al alumno, haciendo que esté más pendiente de los puntos que tiene o necesita que de sus actividades escolares.
  • Cuando se trabaja con recompensas grupales, algunos alumnos pueden sabotear a su grupo para obtener atención de sus compañeros.
  • Cuando el grupo no consigue el premio puede manifestar rechazo hacia el compañero que ha tenido comportamientos inadecuados (este lo aporto yo).
  • Las consecuencias negativas pueden disparar comportamientos de desafío, rabia o sentimientos de tristeza o ansiedad, además de una reducción de la confianza en uno mismo.
  • Las consecuencias negativas también pueden producir rechazo hacia el profesorado, evitación, mala reputación entre los compañeros.
  • La extinción suele ir asociada con un incremento temporal del comportamiento que se pretende eliminar.
  • Las hojas de registro diario, con las que se informa a la familia de algunos comportamientos del alumnos durante las clases, pueden hacer que los padres se vuelvan más punitivos y que el alumno evite entregarles el registro.

Acomodaciones

Además, Pfiffner y DuPaul comentan algunas posibles efectos negativos de acomodaciones para alumnado con TDAH. Proporcionar más tiempo para realizar los exámenes o los ejercicios hace que el alumno pierda otras actividades y extender los tiempos de trabajo puede empeorar sus dificultades de atención. Reducir la cantidad de materia a trabajar o de actividades puede hacer que el aprendizaje se resienta.