Adolescentes·Habilidades sociales·Intervención sin evidencias

Mejorar la relación de adolescentes con TDAH con sus compañeros: ¿misión imposible?

Con lo que me gusta encontrar y señalar propuestas de mejora, esta vez me voy a quedar con las ganas. Las intervenciones psicológicas o educativas para mejorar las relaciones con iguales de adolescentes con TDAH apenas se han estudiado. Además, las que se han investigado no han mostrado tener un especial éxito.

Hace unos años ya escribí sobre las relaciones sociales de niños con TDAH, viendo que, aunque hay varias propuestas de intervención, ninguna ha dado especiales pruebas de ser eficaz. Algunos estudios sí que han obtenido resultados positivos en el desarrollo de las habilidades pragmáticas de niños con TDAH, pero no es fácil encontrar en ellos algo que podamos reproducir. Algunas cosas concretas como las menciones positivas entre compañeros o o el banco de os colegas, no han documentado mucho su eficacia.

Volviendo al tema de los adolescentes, cinco investigadores de la Universidad Deakin de Australia han publicado un meta-análisis sobre la eficacia de intervenciones para mejorar la relación con iguales de adolescentes con TDAH.

Encontraron 11 investigaciones sobre el tema, de las cuales, ocho cumplían los requisitos para ser incluidas en el meta-análisis. Cuatro de ellas eran estudios experimentales y, en conjunto, produjeron un resultado nulo, tanto cuando los efectos eran valorados por los padres como cuando los valoraban los profesores.

En el caso de los estudios en los que los grupos de control no se habían formado al azar, el resultado conjunto indicaba una mejora en el funcionamiento social cuando la valoración la hacían los padres, pero no cuando la hacían los profesores o los propios adolescentes.

En seis de los 11 estudios localizados se utilizó el programa Challenging Horizons, de modo que el meta-análisis es casi una revisión sobre el impacto de este programa en las relaciones sociales con compañeros. Los otros estudios emplearon musicoterapia, un programa intensivo de verano, una combinación de mindfulness y artes marciales y el programa PEERS para la mejora de la amistad en adolescentes con TDAH.

Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de estas intervenciones no siempre es el mismo. PEERS o la intervención de musicoterapia tenían como objetivo mejorar las habilidades sociales y las relaciones de amistad. El programa de mindulness y artes marciales pretendía reducir problemas de comportamiento y mejorar habilidades sociales, mientras que los programas Challenging Horizons y el intensivo de verano, que representan 8 de los 11 estudios revisados, tienen múltiples objetivos, incluyendo los de mejora del rendimiento escolar.

Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Lenguaje

Intervenciones para mejorar las habilidades pragmáticas en niños con problemas de atención y comportamiento

Un enunciado o una frase puede estar bien construido gramaticalmente, ser preciso, y estar correctamente pronunciado, pero, aún así, podemos considerarlo como algo incorrecto si no se dice en el momento o en el lugar oportuno.

Las habilidades pragmáticas del lenguaje son las que nos permiten ajustar nuestros mensajes a la situación o al contexto en el que nos estamos comunicando. Estas habilidades ayudan a que las personas con las que hablamos se sientan respetadas y quieran continuar la comunicación. Las personas con trastornos del espectro autista suelen tener dificultades con estas habilidades (y también con habilidades pragmáticas de la comunicación), pero también pueden aparece en personas con trastornos del lenguaje, del comportamiento o TDAH.

Esther Ciria. Foto de Twitter.

Ana Rodríguez y Esther Ciria han publicadon una revisión sobre intervenciones para la mejora de las habilidades pragmáticas en alumnado con problemas de comportamiento o TDAH. El trabajo no explica la estrategia que siguieron para localizar las investigaciones que comentan. En todas ellas hay una comparación entre una medida de habilidades pragmáticas antes y después de la intervención y, en algunas, los progresos se comparan con los de un grupo de control.

Encontraron nueve trabajos, pero en dos de ellos no se apreció una mejora significativa tras la intervención. Estos son los programas en los que sí que se encontró alguna mejora.

  1. Cordier et al. (2013): participaron 14 niños de 5 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se trata de una intervención con 7 sesiones de 40 minutos en las que el alumno con TDAH y un compañero sin TDAH juegan. Un instructor hace de modelo para algunas habilidades, anima el juego simbólico e informa al alumno con TDAH de sus logros. Otro instructor trabaja con los padres del alumno con TDAH.
  2. Cordier et al. (2017): participaron 9 niños de 6 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se realizó un entrenamiento de padres, combinado con sesiones de juego del participante con TDAH y el compañero asignado, en cada del primero. También había algunas sesiones de práctica y modelado de los dos niños con un instructor. Parece tratarse de la misma intervención que se describe en la referencia anterior o de algo muy similar. Algunas de las habilidades que se enseñan son:
    · Explicar a los compañeros las reglas del juego.
    · Solucionar los problemas hablando.
    · Comunicar (por ejempo diciendo “voy parar”) cuándo uno necesitar interrumpir o abandonar el juego.
    · Observar al compañero para averiguar si se está divirtiendo.
    · Escuchar sus ideas y tratar de probarlas.
  3. Corkum et al. (2010): participaron 16 alumnos con TDAH. Se trataba de una intervención escolar, en la que se aplicaba un programa de habilidades sociales denominado Working togeher. A partir de distintos cuentos se realizaba instrucción directa y representaciones sobre una habilidad social como conversar, presentarse, hacer comentarios positivos de otros, hablar de forma asertiva, usar expresiones de cortesía, pedir ayudar, ofrecer y dar ayuda, hacer y aceptar críticas, entrar en un juego y negociar en un conflicto.
  4. Heneker (2005): participaron 6 alumnos de 6 a 11 años con problemas de aprendizaje, emocionales y de comportamiento. Todos ellos recibieron una intervención logopédica, no necesariamente igual. En algunos casos se trabajaba vocabulario, en otros gramática o articulación. Esto se complementaba con una intervención en habilidades sociales en la que no está claro si participaron todos los alumnos o solo algunos.
  5. Hyter et al. (2001): participaron 6 alumnos de 8 a 12 años con problemas emocionales y de comportamiento. Se trató de una intervención de logopedia en la que se trabajaban cuatro áreas: describir objetos, dar indicaciones, opinar acerca de comportamientos inadecuados y negociar.
  6. Hyter (2003): participaron 2 alumnos de Educación Infantil en riesgo de problemas de comportamiento. No he podido encontrar el texto de este estudio.
  7. Law y Sivyer (2003):  participaron 10 alumnos de 9 a 11 años, con problemas emocionales y de comportamiento, y un grupo de control formado por otros 10 alumnos. La intervención combinaba trabajo para la mejora del lenguaje, modificación de conducta y desarrollo de la autoestima. La parte de lenguaje se centraba en vocabulario, descripciones, clasificación y categorización, responder a preguntas, razonar, inferir, narrar y solución de problemas.

 

 

Habilidades sociales·Problemas de comportamiento

Los problemas de los niños con TDAH con sus compañeros

Es fácil que los niños con TDAH tengan problemas con sus compañeros. Los síntomas de inatención pueden hacer difícil tener en cuenta muchas sutilezas en el comportamiento o en la comunicación de los demás, el excesivo movimiento puede ser molesto, y más aún la impulsividad. Una consecuencia muy común de esas dificultades suele ser que los demás niños eviten la relación con el niño con TDAH o que incluso lo rechacen activamente. Para mayor complejidad, el niño con TDAH al ver drásticamente reducido su grupo de amigos tiene menos oportunidades de aprender y practicar las habilidades sociales que le podrían ayudar a ser mejor aceptado.

Las dificultades sociales de los niños con TDAH han sido estudiadas en los últimos años, así que he encontrado algunos trabajos que me están ayudando a responder a tres preguntas que me interesan mucho y que son:

  1. ¿Por qué sucede esto?
  2. ¿Qué factores influyen en ello?
  3. ¿Qué se puede hacer para conseguir mejoras?

Quien quiera consultar directamente las fuentes, que son mucho más recomendables que mi resumen de lo que he entendido de ellas, puede buscar los siguientes trabajos:

  • Boo, G.M. y Prins, P.J. (2007). Social incompetence in children with ADHD: possible moderators and mediators in social-skills training. Clinical Psychology Review, 27(1), 78-97.
  • Hoza, B. (2007). Peer functioning in children with ADHD. Ambulatory Pediatrics, 7(1 supl), 101-106.
  • Ozdemir, S. (2009). Peer functioning in children with AD/HD: a review of current understanding and intervention options. Current Issues in Education, 12(10).
  • Mikami, A.Y. (2010). The importance of friendship for youth with Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder. Clinical Child & Family Psychology Review, 13, 181-198.
  • Vilardo, B.A., Du Paul, G.J., Kern, L., y Hojnosky, R.L. (2013). Cross-age peer coaching: enhancing the peer interactions of children exhibiting symptoms of ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 35(1), 63-81.
  • Mikami, A.Y., Griggs M.S., Lerner M.D., Emeh C.C., Reuland M.M., Jack A., y Anthony M.R. (2013). A randomized trial of a classroom intervention to increase peers’ social inclusion of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(1), 100-112.

(Cuando uno de los artículos tiene un enlace en el título es porque mediante él se puede acceder al texto completo.)

Por qué sucede esto

Ya he sugerido en la introducción que los síntomas de la hiperactividad pueden ser molestos para los compañeros, y que los de la inatención pueden dificultar el aprendizaje y el uso de habilidades sociales eficientes, pero eso eran ocurrencias mías. Hay una corriente que trata de relacionar los problemas sociales de los niños con TDAH con dificultades en la regulación de las emociones. Los niños que regulan sus emociones adecuadamente son percibidos como más competentes socialmente y más elegidos como compañeros de juegos. Los picos emocionales, la impredecibilidad, y las reacciones excesivas hacen que los niños sean percibidos como mas agresivos, rígidos, intrusivos, problemáticos e irritantes.

De Wikimedia Commons

Otra corriente, muy ligada con la anterior, atribuye los problemas sociales a la dificultad de separar los estímulos de las respuestas. A pesar de que los niños con TDAH puedan conocer las normas sociales y los comportamientos adecuados, muchas veces no los ponen en práctica porque no consiguen inhibir el primer impulso, por ejemplo, si se les ocurre un comentario lo dicen en voz alta, aunque si se les hace reflexionar sobre ello sepan y reconozcan que es inadecuado. Cuando predominan la hiperactividad y la impulsividad eso es lo que suele ocurrir, sin embargo, en muchos casos, especialmente cuando predomina la inatención, sucede que el niño desconoce bastantes normas o convenciones.

Qué factores influyen en los problemas con compañeros

En primer lugar, tal como se deduce de lo escrito anteriormente, el tipo de problemas que predomienen en el niño, y, normalmente, la presencia de trastornos de conducta asociados, van a influir mucho en el tipo de relación que se desarrolle con los compañeros. Los niños con mucha hiperactividad tienden a ser más agresivos y menos populares, mientras que los niños muy inatentos tienden a ser pasivos, y disfrutan de buenas relaciones si los compañeros toman la iniciativa, pero si no es así les cuesta hacerse un lugar en el grupo.

Uno de los factores más importantes podría ser el efecto incremental de las habilidades sociales: cuanto mayores son esas habilidades, más oportunidades hay de mejorarlas porque se dispone de más posibilidades de ponerlas en práctica, aprender otras nuevas, y se recibe más refuerzo de los compañeros. Por otra parte, la mala reputación se adquiere rápidamente y es más fácil conseguirla que rehacer la buena imagen ante los compañeros.

Otro factor podría ser el estilo educativo de los padres. Los padres más firmes ponen unos límites claros y proporcionan un entorno estructurado que ayuda a desarrollar la regulación de sus emociones. Sin embargo, existen pocos datos sobre esta relación.

Qué se puede hacer para conseguir mejoras

En los siguientes párrafos menciono algunas intervenciones que pueden ser útiles para mejorar la competencia social de los niños con TDAH. Por ahora no hay datos que permitan recomendar una de ellas antes que las demás, pero lo bueno de que existan varias es que cada uno puede elegir la más adecuada para su situación y sus recursos, o combinar varias de ellas.

  • Tratamiento médico: aunque como educador evito, siempre que puedo, escribir sobre temas que no me competen, no se puede ignorar que, de acuerdo con la investigación de la que disponemos, entre los efectos de los tratamientos con estimulantes están la reducción de conductas molestas y agresivas. No obstante hay que tener en cuenta que no es lo mismo reducir los comportamientos que otros encuentran molestos que aprender comportamientos que favorezcan la integración entre los compañeros. Quizá por eso, los problemas sociales de los niños con TDAH no se solucionan del todo con este tipo de intervenciones.
  • Entrenamiento en habilidades sociales: por medio de técnicas cognitivas (modelos, autoinstrucciones) y conductales (registros, recompensas) se entrenan habilidades como saludar, dar las gracias, compartir objetos, hacer cumplidos, recibir cumplidos, aceptar críticas o quejas, quejarse,  manajear las tomaduras de pelo y las provocaciones, conversar. Además, este entrenamiento suele acompañarse con técnicas de relajación y de resolución de problemas. Se trata de intervenciones largas y en las que es difícil conseguir que los aprendizajes se generalicen. Se ha criticado este tipo de intervenciones porque tratan de abarcar demasiadas habilidades y situaciones.
  • Modificación de conducta: se trata de manipular las condiciones que rodean al niño con el objetivo de que disminuyan sus comportamientos inadecuados y aumenten los adecuados. Los sistemas más conocidos son los programas de fichas y el coste de respuesta. El gran problema que tienen estas intervenciones es que buena parte de las relaciones sociales de los niños se desarrollan en entornos (el recreo del colegio, la calle) en los que no están bajo el influjo de estos programas.
  • Programas de entrenamiento de padres: se enseñan a los padres algunas técnicas de modificación de conducta, de habilidades sociales y de comunicación para conseguir mejoras en el comportamiento del niño.
  • Coaching: no he podido encontrar el texto completo, pero hace poco se ha publicado un interesante artículo (el de Vilardo y otros, 2013) sobre una experiencia en la que alumnos de 3º y 4º de Primaria hacían de entrenadores de alumnos de 1º de Primaria con TDAH. Por las mañanas cada niño se reunía con su coach, que le proponía una meta para cumplir durante el recreo, con lo que se consiguió una disminución de los comportamientos negativos.
  • Intervención con los compañeros: resulta curioso que hasta recientemente, la mayoría de las intervenciones se hayan centrado en el niño con TDAH, obviando que una parte del problema eran los compañeros que lo rechazaban o evitaban. Mikami y otros (2013) exponen una experiencia en la que se entrenó a los compañeros para mejorar su capacidad de “inclusividad social”. Este tipo de intervención producía efectos similares a los de un tratamiento de modificación de conducta aplicado con los niños con TDAH.
  • Además, se comienza a pensar en intervenciones basadas en la amistad, aunque por el momento no tienen la tradición ni el soporte que tienen los tratamientos médicos, el entrenamiento en habilidades sociales o los programas de modificación de conducta. Entre las actividades realizadas en este campo está la de formar parejas de trabajo de niños con intereses comunes, animando a los padres a promover encuentros fuera del colegio (bueno, en realidad esta experiencia se realizó en un campamento de verano). Como se puede ver, una intervención basada en la amistad comienza con una selección de posibles amigos (suena duro), que en los niños pequeños podrían ser otros niños con intereses de juego similares, pero en los adolescentes se complica. En segundo lugar, se facilitan encuentros y se toman las medidas para que se desarrollen satisfactoriamente. Estas medidas pueden ser una actividad supervisada evitando el aburrimiento o los conflictos, o indicaciones sobre cómo comportarse en ese momento. Nuevamente, es difícil que esto funcione en adolescentes, que tenderán a mostrarse independientes.

Reflexiones finales

La primera reflexión es que ante un problema social es importante que las medidas que se tomen se apliquen en el contexto en el que se produce el problema. Es difícil que una situación de rechazo por parte del grupo mejore porque mejoren las habilidades sociales del niño con TDAH, ya que no se le juzga por su comportamiento actual sino por su reputación, y ésta tarda en mejorar después de los cambios en el comportamiento.

Y la segunda es que hay que dar el peso que corresponde a cada cosa: un niño puede estar bien aceptado y no tener ningún amigo cercano, y un niño puede ser rechazado por la mayoría de sus compañeros pero tener uno o varios buenos amigos. Las amistades varían en intensidad y en duración (no todos los amigos tienen la misma calidad) y, además, hay amigos que gustan a los padres y otros que no.

La tercera y última: en una investigación bastante antigua se mencionaba que el mero hecho de que les compañeros fueran informados de que alguien tenía TDAH disminuía la popularidad de esa persona. Confío en que nuestra situación sea diferente y que en 20 años hayan cambiado las cosas, pero no estaría mal que alguien investigara si, en nuestro entorno, la etiqueta de TDAH puede empeorar la percepción que los compañeros tengan de un niño.