Detección y evaluación·Hiperactividad

La hiperactividad, ¿depende del contexto?

Una de las peculiaridades del TDAH es que se pueda presentar de distintas formas: predominio de la inatención, predominio de la hiperactividad-impulsividad o forma combinada. Las presentaciones clínicas son un concepto del manual de diagnóstico DSM-5, mientras que el manual DSM-4 hablaba de subtipos en el TDAH. Incluso, anteriormente, se ha llegado a considerar la existencia de un síndrome hipercinético, distinto de los problemas de atención.

El matiz que tiene la idea de presentaciones o manifestaciones clínicas del TDAH es que en una misma persona los síntomas de inatención y los síntomas de hiperactividad-impulsividad pueden estar más o menos acentuados en distintos momentos de su vida. En bastantes ocasiones me he encontrado con la propuesta de que puede haber una pauta evolutiva: los niños pequeños serían muy tendentes a tener manifestaciones de hiperactividad y conforme van creciendo la hiperactividad se atenuaría, siendo más notoria la inatención.

Hace un año, comenté un modelo alternativo sobre la hiperactividad, llamado modelo de la memoria de trabajo funcional y que predice que en tareas que requieran la intervención de la memoria de trabajo habrá una relación entre movimiento y ejecución. Dicho de otra manera, los niños con TDAH se moverían para activar la corteza prefrontal durante los trabajos intelectuales o, en algunos casos, para evitar esos trabajo.

Bueno, a estas alturas me imagino que queda claro que resulta difícil explicar por qué algunos niños con TDAH muestran hiperactividad y otros no.

Un meta-análisis

Profundizando en este tema, varios autores de las universidades Estatal de Florida, Internacional de Florida y de Mississipi han publicado un meta-análisis acerca de si la hiperactividad es una característica generalizada en el TDAH o depende de las demandas del ambiente.

En esta revisión se localizaron 63 publicaciones, en las que se aportaban los datos de 78 estudios en los que habían participado 1894 personas con TDAH y 2748 controles sin TDAH. En todos los estudios se había utilizado algún tipo de dispositivo (actígrafos, pedómetros, detectores infrarrojos o de ultrasonidos) para medir el movimiento de los participantes.


Actígrafo

En la revisión se valoró si el movimiento se registraba en tareas con mucha exigencia cognitiva (tests de atención o de memoria de trabajo), con poca exigencia (pintar, ver la tele, juego libre, descanso), en situaciones que combinaban tareas con y sin exigencia cognitiva o durante el trabajo escolar.

Resultados

El resultado general indica que las personas con TDAH se mueven más que las personas de los grupos de control, tratándose de una diferencia grande. Pero además, son muy interesantes una serie de análisis que hacen para ver cómo se relaciona ese exceso de movimiento con otros factores.

En primer lugar, no se observaron diferencias significativas debidas a la cantidad de participantes de los grupos diagnosticados como TDAH con predominio de la inatención. Es decir: la cantidad de movimiento que se midió parece ser similar en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la inatención que en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la hiperactividad-impulsividad. Sin embargo, no se hizo una comparación directa de esta posibilidad. La presencia de otros trastornos asociados al TDAH tampoco produjo diferencias significativas en la cantidad de movimiento. En cambio, sí que se observaron diferencias debidas al sexo de los participantes: la cantidad de movimiento era más apreciable en los estudios con mayor porcentaje de chicos.

En segundo lugar, no se observaron diferencias en la cantidad de movimiento relacionadas con la edad. Este dato también es muy importante, ya que cuestiona la idea de que los síntomas de hiperactividad suelen estar muy acentuados en la infancia y se van atenuando con el tiempo.

En tercer lugar, el dispositivo empleado para medir el movimiento (actígrafo, actímetro o infrarrojos) no produjo diferencias significativas en los resultados. Tampoco se encontraron diferencias según la parte del cuerpo (cabeza, mano, pierna o tronco) tomada como referencia para las medidas. En los pocos estudios en los que se usaron otros dispositivos para medir el movimiento, distintos de los que se acaban de mencionar (por ejemplo ultrasonidos), no se encontró una diferencia significativa en la cantidad de movimiento medida en los participantes con y sin TDAH. Las diferencias en el movimiento entre personas con TDAH y participantes de control fue mayor cuando se medía la frecuencia de movimientos o la distancia recorrida que cuando se medía la intensidad o la duración del movimiento. Esa diferencia también se apreciaba mejor en los estudios de laboratorio que en los realizados en las escuelas o en otros entornos naturales de los participantes.

Por último, se encontró una relación entre las demandas cognitivas de la actividad que estuviesen realizando los alumnos y las diferencias en la actividad física entre los alumnos con y sin TDAH. La diferencia era mucho mayor en tareas con altas demandas cognitivas que en tareas con pocas demandas cognitivas. Las tareas de tipo mixto producían un efecto intermedio, entre las tareas de alto y de bajo esfuerzo cognitivo. La actividad escolar produjo unas diferencias en el movimiento similares las de las tareas con poca demanda cognitiva.

Las tareas que implicaban la activación de la función ejecutiva produjeron mayores diferencias que otras tareas. Y, entre las primeras, las tareas que implicaban el uso de la memoria de trabajo produjeron mayore diferencias que las tareas de inhibición.

Conclusiones

Este meta-análisis nos presenta tres datos que me han parecido especialmente interesantes, ya que cuestionan lo que habitualmente pensamos acerca de la hiperactividad.

  1. Las personas con TDAH, como grupo, muestran una actividad física mayor que las personas sin TDAH, aunque hay que tener en cuenta que se trata de resultados bastante heterogéneos, es decir los estudios ofrecen resultados variados.
  2. La mayor actividad física asociada al TDAH se percibe en distintas edades. No parece, por tanto, que se dé una disminución con la edad.
  3. La mayor actividad física de las personas con TDAH se aprecia especialmente en tareas que requieren esfuerzo cognitivo, sobre todo en aquellas que implican a la memoria de trabajo.

 

Causas del TDAH·Problemas de comportamiento

¿Una nueva forma de entender la hiperactividad?

Durante el mes de abril circuló por las redes sociales un texto que invitaba a permitir moverse a los niños con TDAH. Esta información estaba basada en una noticia publicada en la web mexicana de la revista Muy Interesante, titulada aprendizaje en movimiento. A su vez, la noticia tenía como fuente un artículo científico publicado en la revista Journal of Abnormal Psychology y titulado hyperactivity in ADHD: impairing deficit or compensatory behavior?

Dr. Dustin E. Sarver

Cuando consulté el artículo original me di cuenta de que se centraba en algo que podía pasar desapercibido en alguno de los textos que se habían escrito sobre él. Este trabajo presenta y trata de aportar datos sobre una forma distinta de entender la hiperactividad.

Tres modelos para explicar la hiperactividad

En la actualidad hay tres grandes modelos para explicar el excesivo movimiento que acompaña a algunos niños con TDAH. Se trata de:

  • El modelo de la inhibición: según este modelo, la hiperactividad se explicaría como una dificultad en el sistema que inhibe los comportamientos irrelevantes para la tarea que se esté realizando, de modo que uno pueda centrarse en los comportamiento que le permitan alcanzar sus metas.
  • El modelo del déficit subcortical, que considera que la hiperactividad es el resultado de una alteración subcortical temprana. La maduración de funciones ejecutivas, como la memoria de trabajo, produciría mejoras en los síntomas de hiperactividad.
  • El modelo de la memoria de trabajo funcional, que es el que defienden los autores del artículo y que considera que la hiperactividad tiene dos funciones. La primera aumentar la activación de la corteza prefrontal durante los trabajos escolares o cognitivos que exijan un uso intenso de la memoria de trabajo. La segunda es evitar o escapar de ese tipo de tareas.

Al contrario de lo que sucede en los dos primeros modelos, el modelo de la memoria de trabajo funcional predice que, si el alumno realiza su tarea, habrá una relación positiva entre el nivel de movimiento que muestre y su ejecución.

Recogiendo datos sobre el modelo de la memoria de trabajo funcional

Un estudio anterior ya había proporcionado datos sobre cómo los niños de entre 8 y 12 años manifiestan más actividad motora durante la resolución de tareas exigentes con la memoria de trabajo. En ese estudio, los alumnos con TDAH mostraron significativamente mayor cantidad de movimiento que sus compañeros sin TDAH, pero no se evaluó si el movimiento facilitaba, dificultaba o no tenía relación con el rendimiento en las actividades, algo que sí se tiene en cuenta en este estudio.

Lo que se hizo fue formar dos grupos con alumnos de 8 a 12 años, uno con 29 alumnos con TDAH y otro con 23 alumnos sin problemas. Se valoró su movimiento en una grabación de video realizada mientras realizaban una prueba de memoria de trabajo consistente en ordenar de menor a mayor los números que iban apareciendo en la pantalla de un ordenador y decir en último lugar el nombre de una letra que se proyectaba con los números.

Los observadores valoraban el movimiento en la silla, si los alumnos se levantaban, el movimiento de test y si miraban a la pantalla del ordenador.

Los análisis de los datos encuentran que en el grupo de niños sin problemas, la mayor actividad motora se relaciona con una peor ejecución en la prueba de memoria de trabajo, mientras que en el grupo de alumnos con TDAH sucedía al revés: la mayor actividad motora iba acompañada por un mejor rendimiento en la prueba. Además no iba acompañada por una disminución de la atención a la tarea.

Implicaciones

Al pasar a los medios de comunicación, se ha destacado mucho la idea de que los programas conductuales para la atención escolar del TDAH suelen tener como objetivo reducir el movimento de los niños que muestran una hiperactividad notable y que ese enfoque podría ser erróneo, ya que el modelo sugiere que el movimiento es una adaptación para rendir mejor en las tareas en las que interviene la memoria de trabajo (algo que sucede en muchas actividades escolares). Presumiblemente, esto sería incorrecto, porque el exceso de movimiento podría servir para compensar las dificultades con estos trabajos.

Sin embargo, los propios autores de la investigación indican que esa idea no ha sido valorada en el estudio que han realizado y que, por tanto, debería ser considerada como una especulación mientras no se obtengan datos que la confirmen.