Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones conductuales mediadas por compañeros

En una entrada anterior, comentando una propuesta de George DuPaul, Steve Evans y otros colaboradores, se mencionaban las intervenciones conductuales mediadas por compañeros como una intervención útil para el TDAH. Esta mención me sorprendió un poco ya que el concepto me resulta familiar, pero no tenía la idea de que hubiera una cantidad de investigación o propuestas suficiente como para considerarlo una alternativa en la atención educativa al TDAH.

Así que, con bastante curiosidad, he buscada a ver qué es lo que se hace en estas intervenciones mediadas por compañeros. Básicamente consisten en que a estos compañeros se les formar para que aprendan cómo enseñar y facilitar comportamientos adecuados, mediante el modelado, recordatorios y refuerzo.

Foto de Громыко Григорий Олегович en Wikimedia Commons.

Existe una revisión sistemática de Cordier et al. (2018), acerca de la inclusión de compañeros en las intervenciones para el TDAH, sin limitarse a las intervenciones conductuales. En esta revisión, se encontraron 17 estudios sobre el tema y los autores señalan que en ellos se empleaban la participación o la cercanía de compañeros, pero en ningún caso su mediación.

Sin embargo sí que existe investigación sobre el tema, aunque fundamentalmente en estudios con diseños de caso único. Veamos algunos ejemplos:

Intervención mediada por hermanos

Daffner et al. (2019) describen una intervención para tres niños de 5 y 6 años, con TDAH, mediada por sus hermanos de 8 a 11 años de edad. A los hermanos mayores se les enseñaron tres habilidades: compartir, dar o solicitar ayuda y colaborar/compartir. Se definían las tres habilidades y se veían vídeos en los que actores infantiles mostraban ejemplos y contraejemplos de las tres habilidades. Estos vídeos mostraban cómo se podía recordar o facilitar el comportamiento adecuado y cómo reforzarlo con elogios. Se comentaban los vídeos y se practicaba la estrategia con el formador.

Intervención mediada por compañeros en un programa extraescolar

Grauvogel-MacAleese y Wallace (2010) trabajaron con tres niños con TDAH con 6, 8 y 10 años de edad. Los compañeros fueron entrenados mediante juego de rol y modelado. El artículo no se extiende mucho al explicar cómo procedieron estos compañeros, indicando que en la fase de tratamiento proporcionaban atención a sus compañeros cuando trabajaban en sus actividades y que los ignoraban cuando se distraían.

Un programa multimodal desarrollado en La India

Mehta et al. (2012) describen un programa llamado Climb-Up que se desarrolló en la escuela, en dos sesiones semanales, proponiendo actividades de yoga, meditación y juego. En el participaron 69 alumnos de primaria con TDAH, que fueron atendidos por alumnos de bachillerato voluntarios. En este caso, más que una intervención conductual parece que se realizó una enseñanza de técnicas de yoga, especialmente de respiración y la práctica de juegos para favorecer habilidades cognitivas y sociales.

En este caso no se trataba de un diseño de caso único, sino que se recogieron medidas antes y después de la intervención y de seguimiento, sin grupo de control.

Intervención en un entorno escolar simulado

La investigación de Flood et al. (2002) se realizó con tres alumnos con TDAH de 10 años. La intervención se realizó en una sala dispuesta para parecerse a una clase. Cada alumno tenía un compañero con el que debía trabajar en actividades de matemáticas. Cuando el alumno con TDAH participaba en la actividad, su compañero le daba mensajes de refuerzo como chocar la mano o decir: “¡uau, ahora sí que vamos rápido!” Cuando se distraía, el compañero le recordaba que debía realizar la actividad: “venga, vamos con esto”. En caso de que el alumno con TDAH no retomase la actividad, el compañero le retiraba la atención, dejando de mirarle y de hablarle hasta que volvía a trabajar.

Primeras conclusiones

En esta revisión informal se puede ver que la intervención mediada por compañeros se está investigando desde hace bastantes años. No tengo claro cuanta investigación se ha realizado sobre esto ya me he limitado a hacer un picoteo, pero al no haber encontrado ninguna revisión o meta-análisis tengo dudas sobre que tengamos evidencias robustas de su eficacia.

El procedimiento parece bastante simple y parece consistir en enseñar a los compañeros a reforzar las conductas adecuadas con elogios y mostrando aprobación y a ignorar los comportamientos inadecuados. Creo que muchos profesores pueden tener la sensación de que la segunda parte forma parte del tipo de estrategias que aplican en clase: ignorar al que abandona la actividad, no reír las gracias del compañero que trata de llamar la atención… Tal vez esté menos extendida la primera parte y, aunque el profesorado refuerce con frecuencia el trabajo y la participación del alumnado con mayores dificultades de concentración, muchos no se han planteado pedir a los compañeros de esos alumnos que también participen de ese refuerzo.

Sucede con frecuencia que el alumnado con TDAH o con dificultades de aprendizaje no es apreciado por los demás compañeros como colaborador en parejas o grupos de trabajo. Enseñar al alumnado a reforzar el trabajo, a recordar la actividad cuando se producen distracciones y a ignorar las decisiones de no seguir colaborando quizá podría reducir este problema ya que por una parte, esa actitud podría aumentar la participación y, por otra, ofrece un procedimiento claro y legitimado por el profesor para gestionar los conflictos por el abandono de la participación.

Aunque me salgo bastante del tema, también se puede dar el problema de que ese alumnado con TDAH o dificultades de aprendizaje pueda aportar un trabajo de menor calidad. Me pregunto que pasaría si en estas situaciones se aumentase la valoración del esfuerzo y la participación, más que el alcanzar un resultado predeterminado y que sabemos, antes de comenzar, que estará condicionado por quiénes forman cada grupo o pareja de trabajo.

Adaptaciones y acomodaciones·Problemas de comportamiento

Posibles efectos negativos de las intervenciones conductuales

Las intervenciones cognitivo-conductuales son importantes en el tratamiento del TDAH. Esta entrada sobre sus efectos negativos no trata de desanimar su uso y basta con echar un vistazo a lo que se ha ido publicando en este blog durante varios años para animarnos a emplearlas. Más bien, el objetivo es tener presentes estos efectos secundarios para poder prevenirlos y detectarlos mejor si es que ocurren.

Linda Pfiffner. Foto de la Universidad de California en San Francisco.

La relación de posibles efectos negativos la he extraído de un artículo de Linda Pfiffner y George DuPaul, dos referencias en la investigación sobre intervención educativa en TDAH. No se trata, como otras veces, de un trabajo empírico ni de una revisión de la investigación realizada sobre el tema, sino que está redactado a partir de su experiencia clínica y sus impresiones. De hecho, los autores afirman que, en una búsqueda de investigaciones sobre efectos adversos de los tratamientos conductuales no encontraron ninguna información. Así que, tanto en el título del artículo como en el texto, hablan de “posibles efectos negativos”.

Sobre el propio alumno

  • El alumno puede sentirse estigmatizado cuando se aplican sobre él las consecuencias del programa (tanto premios como castigos). En muchas ocasiones se trata de alumnos que antes del comienzo de la intervención ya eran castigados públicamente, de modo que no existe gran diferencia.
  • El alumno puede sentir frustración, decepción o rabia cuando no cumple los criterios para el premio y también cuando es castigado.
  • Los premios, por ejemplo pegatinas o puntos, pueden distraer al alumno de su actividad. En esos casos se pueden utilizar procedimientos de coste de respuesta para evitarlo.
  • El uso de reforzadores puede disminuir la motivación intrínseca del alumno (si aceptamos que el alumnado con TDAH está motivado para seguir la clase y realizar las actividades).

Sobre la clase

  • Desarrollo de un sentimiento de injusticia al ver que un compañero es premiado por comportamientos que los demás realizan habitualmente. En esos casos, Pfiffner y DuPaul recomiendan realizar una reflexión sobre un concepto erróneo o superficial de la justicia en el que todos reciben lo mismo o un concepto más preciso en el que cada uno recibe lo que necesita según sus debilidades y fortalezas.
  • El tiempo que el profesorado dedica a las intervenciones conductuales no puede dedicarlo a otras de sus tareas y responsabilidades.

Sobre el profesorado

  • En relación con el punto anterior, los profesores pueden tener la sensación de dedicar excesivo tiempo a un solo alumno.
  • Los profesores se pueden sentir frustrados si no aprecian mejoras o si estas son lentas y eso puede hacer que disminuya su implicación en esa intervención o en otras futuras.
  • Puede aumentar el estrés de los profesores por la sensación de aumento en la cantidad de trabajo.

Posibles efectos negativos de estrategias conductuales concretas

  • Algunos alumnos se pueden sentir incómodos con los elogios o alabanzas.
  • Elogiar la inteligencia o la habilidad de los alumnos puede hacer que desarrollen la creencia de que sus resultados dependen de la capacidad y que sean menos persistentes en tareas difíciles. Para evitar esto, lo adecuado sería elogiar el esfuerzo.
  • Los programas de puntos o fichas pueden producir, como se ha indicado, frustración, decepción o rabia cuando no se consiguen las recompensas y hacer que el alumno acabe negociando o discutiendo con el profesor sobre comportamientos concretos.
  • La recompensa o la posibilidad de obtenerla pueden distraer al alumno, haciendo que esté más pendiente de los puntos que tiene o necesita que de sus actividades escolares.
  • Cuando se trabaja con recompensas grupales, algunos alumnos pueden sabotear a su grupo para obtener atención de sus compañeros.
  • Cuando el grupo no consigue el premio puede manifestar rechazo hacia el compañero que ha tenido comportamientos inadecuados (este lo aporto yo).
  • Las consecuencias negativas pueden disparar comportamientos de desafío, rabia o sentimientos de tristeza o ansiedad, además de una reducción de la confianza en uno mismo.
  • Las consecuencias negativas también pueden producir rechazo hacia el profesorado, evitación, mala reputación entre los compañeros.
  • La extinción suele ir asociada con un incremento temporal del comportamiento que se pretende eliminar.
  • Las hojas de registro diario, con las que se informa a la familia de algunos comportamientos del alumnos durante las clases, pueden hacer que los padres se vuelvan más punitivos y que el alumno evite entregarles el registro.

Acomodaciones

Además, Pfiffner y DuPaul comentan algunas posibles efectos negativos de acomodaciones para alumnado con TDAH. Proporcionar más tiempo para realizar los exámenes o los ejercicios hace que el alumno pierda otras actividades y extender los tiempos de trabajo puede empeorar sus dificultades de atención. Reducir la cantidad de materia a trabajar o de actividades puede hacer que el aprendizaje se resienta.

 

 

 

 

 

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes

En julio de 2017 se publicó un artículo realizado por 9 investigadores, varios de ellos españoles, revisando la distintos tratamientos para el TDAH con un llamativo método que no conocía: el meta-análisis de redes. El artículo se titula The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. La razón por la que el método es llamativo es porque se presentan los resultados en redes en las que los distintos tratamientos son nodos que se unen mediante líneas cuando han sido comparados entre sí.

Las intervenciones comparadas fueron distintos tipos de intervenciones farmacológicas, intervenciones psicológicas (conductual, entrenamiento cognitivo y neurofeedback) e intervenciones de medicina complementaria y alternativa (dietas, ácidos grasos, aminoácidos, minerales, fitoterapia, homeopatía y actividad física).

Los autores localizaron 190 estudios experimentales (con grupos de control formados aleatoriamente) en los que había participado 26114 personas. Mostraron ser más eficaces que el placebo los tratamientos conductuales y los tratamientos con fármacos. La combinación de tratamiento conductual y medicamentos estimulantes apareció cómo más efectiva que los tratamientos únicamente con fármacos. Los estimulantes producían mayores mejoras que las intervenciones conductuales o el entrenamiento cognitivo.

No se encontraron evidencias suficientes para valorar los efectos del entrenamiento cognitivo, neurofeedback, dietas, ácidos grasos y otras intervenciones de medicina complementaria o alternativa. Los tratamientos conductuales o con estimulantes o su combinación fueron percibidos como los más aceptables.

En general, los resultados que se presentan estaban condicionados por distintos problemas: heterogeneidad en el diseño de los estudios, muestras pequeñas, falta de medidas a medio y largo plazo y falta de evidencias de alta calidad.

Como decía al comienzo de la entrada, lo más llamativo de este trabajo son los diagramas de redes.

Comparaciones entre tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/

Los puntos en la figura representan cada uno de los tratamientos. Su tamaño depende de la cantidad de estudios en los que se hayan utilizado y su color indica qué tipo de tratamiento era (gris: farmacológico, verde: psicológico, azul: control, violeta: medicina complementaria o alternativa, rojo: combinaciones). Las líneas son comparaciones entre tratamientos y su grosor indica su cantidad.

En este otro diagrama se representan las valoraciones de aceptabilidad de los tratamientos.

Aceptabilidad de los tratamientos. Enlazado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507500/bin/pone.0180355.g004.jpg

 

Intervención con evidencias limitadas

Autosupervisión

La autosupervisión consiste en registrar de forma sistemática la actividad o el comportamiento propios con el objetivo de mejorarlos. Areej Alsalamah, de la universidad estatal de Washington publicó el año pasado una revisión sistemática sobre el uso de estrategias de autosupervisión en el TDAH.

En esta revisión localizó 9 estudios de caso único en los que habían participado 24 alumnos con TDAH o en riesgo de TDAH que cursaban educación primaria, secundaria o bachillerato.

La autosupervisión fue utilizada con diferentes propósitos:

  • Mejora del rendimiento: hubo un estudio en el que no se apreciaron esas mejoras y otros tres en los que se encontraron en escritura y biología.
  • Atención a las explicaciones y al trabajo: se encontraron mejoras en siete estudios. Dos de ellos indican que el uso de refuerzos como complemento de la autosupervisión aumenta su efecto.
  • Comportamiento disruptivo: un estudio no encontró mejoras en ese ámbito.

La mayor parte de los estudios emplearon listas de control (checklists) en las que el alumno realiza una señal cada vez que alcanza un objetivo, por ejemplo, por cada actividad realizada. En una investigación se emplearon tarjetas, en otra se empleó un dispositivo llamado MotivAider y otras dos utilizaron aplicaciones informáticas: I-Connect y ScoreIt.