Habilidades sociales · Intervención sin evidencias · Problemas de comportamiento

La amistad en niños y adolescentes con TDAH

El manual de diagnóstico DSM V, al hablar del TDAH incluye un criterio diagnóstico que indica que «existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos». Muchas veces, los alumnos con TDAH son poco aceptados por sus compañeros y tienen unas habilidades sociales insuficientes para mantener una relación satisfactoria con ellos.

Dra. Mikami

Amori Yee Mikami es una investigadora de la Universidad de la Columbia Británica, en Canadá, que dirige un laboratorio para el estudio de las relaciones entre iguales en la infancia. Los objetivos de este laboratorio son estudiar y describir las razones por las que algunos niños tienen dificultades para hacer amigos, mantenerlos o ser aceptados por su grupo, y proponer formas para que sus padres y profesores puedan ayudarles. Una buena parte de sus trabajos se han centrado en el TDAH, y lo que contaré a continuación se basa en su artículo the importance of friendship for youth with attention-deficit / hiperactivity disorder.

Amistad

Mikami propone distinguir entre aceptación y amistad. La aceptación y su situación contraria, que es el rechazo, tienen que ver con el número de compañeros a los que un alumno cae bien o mal. En cambio, la amistad es una relación cercana y recíproca entre dos alumnos. Alguien puede ser impopular y tener una fuerte amistad con otra o con otras personas, y, al revés, un niño puede ser muy aceptado por sus compañeros, pero no tener ninguna relación de amistad con nadie.

La amistad no es un concepto homogéneo, ya que puede variar en tres dimensiones:

  1. Calidad: puede ser positiva (confianza, cuidado) o negativa (antagonismo, conflicto y competición).
  2. Estabilidad: duración, interrupciones.
  3. Integración o ajuste: los niños tienden a hacerse amigos de personas con un ajuste similar (por ejemplo, los estudiosos tienden a tener amigos estudiosos), y eso suele reforzar las tendencias que comparten, sean ajustadas (estudio, deporte, participación,…) o desajustadas (mal comportamiento, delincuencia,…).

Algunos estudios indican que un 56% o un 76% de los niños con TDAH de primaria no tienen amigos, una proporción superior al, aproximadamente, 30% de niños sin TDAH que se encuentra en esa situación. Respecto a las dimensiones de la amistad, distintas investigaciones apuntan a que las relaciones de amistad de los niños con TDAH podrían ser de menor calidad, y más breves que las de otros compañeros, y que tienen una ligera tendencia a tener como amigos a otros niños con TDAH.

Intervención

Mikami trata de explicar cuáles son las habilidades necesarias para lograr relaciones de amistad satisfactorias, y cómo los síntomas del TDAH entorpecen esos requisitos, una exposición interesantísima, pero que sería difícil de resumir aquí. Sin embargo, parece que lograr buenas relaciones de amistad, además de ser algo deseable en sí mismo, podría producir beneficios adicionales en los niños y adolescentes con TDAH (reducción de problemas de conducta, evitación del uso de drogas), pero es algo que no ha sido comprobado experimentalmente.

Llegando a la intervención, la revisión de la investigación indica que las relaciones con los compañeros son un campo en el que los tratamientos habituales (incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales) no han mostrado eficacia, de modo que Mikami propone intervenciones centradas en las relaciones de amistad, aunque no se han estudiado los efectos de ese tipo de tratamientos.

La propuesta es que las intervenciones para favorecer la amistad de niños y adolescentes con TDAH tengan los siguientes componentes:

  • Un procedimiento para la elección de posibles amigos: para que surja una amistad es muy importante que los dos implicados disfruten con las mismas actividades. Padres y maestros deberían tener en cuenta esto al tratar de identificar amigos potenciales entre compañeros, vecinos, etc. Para los pequeños es importante localizar a los que comparten los mismos intereses de juego. Como se ha indicado anteriormente, los rasgos comunes se potencian, de modo que sería importante que si el niño tiene problemas de ajuste social, el posible amigo tenga problemas similares, especialmente en los adolescentes.
  • Precisamente, durante la adolescencia, la intervención de los adultos puede convertirse en una reducción de la autonomía del alumno que difícilmente traerá resultados positivos. Por eso es importante intervenir cuando los niños  son pequeños.
  • Una cuestión fundamental es que los padres favorezcan encuentros para jugar o realizar actividades con los posibles amigos.
  • La intervención debe incluir un entrenamiento sobre cómo comportarse en situaciones concretas, más que un aumento inespecífico de la competencia social. Es importante fijarse qué sucede cuando «quedan» para jugar, especialmente cómo transcurre el juego cooperativo, la reciprocidad, el apoyo emocional y la intimidad.
  • Los padres tendrían que ser hábiles (o recibir un entrenamiento) para ayudar a que los episodios de juego o actividad con amigos transcurran favorablemente: sobre todo, evitar el aburrimiento y gestionar conflictos. La forma principal de intervención sería que los padres enseñansen una habilidad a su hijo, observasen cómo la aplica, y le informasen sobre su uso. Nuevamente, conviene recordar que este tipo de trabajo va a funcionar con niños pequeños, pero con adolescentes es poco natural una implicación intensa de los adultos en los ratos compartidos con amigos.

Comentario

Espero que el trabajo de Amori Mikami sea extenso y fructífero y, especialmente, que nos pueda dar indicaciones acerca de cómo actuar en los colegios, un ámbito en el que también se pueden favorecer las relaciones de amistad. Desde luego, en muchísimos casos, gran parte de los posibles amigos de un niño con TDAH van a ser sus compañeros de clase.

 

 

 

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Una intervenión familia – escuela

Una de las características del TDAH es que los síntomas y problemas que tiene el niño que lo padece se manifiestan en distintos ambientes, normalmente en su entorno familiar y en el colegio. Sin embargo, la mayor parte de las intervenciones educativas se centran solo en uno de ellos.

Jennifer Mautone, Elizabeth Lefler y Thomas Power hacen una propuesta de intervención global con la siguiente filosofía: fortalecer las relaciones mientras se desarrollan habilidades. El programa se llama Éxito Familia Escuela (Family School Succes).

Se trata de un programa de asesoramiento que se desarrolla en 12 sesiones semanales:

  • 6 sesiones grupales de padres durante las que se desarrollan sesiones paralelas con los niños.
  • 4 sesiones de terapia conductual con cada familia.
  • 2 sesiones de orientación conductual en el colegio.
Thomas Power (imagen del Chidren’s Hospital of Philadelphia)

Los objetivos son fortalecer la relación entre los padres y su hijo con TDAH, mejorar las habilidades de manejo de comportamiento de los padres, aumentar la implicación de los padres con el trabajo escolar, y promover la colaboración familia escuela.

Como puede verse en la distribución de las sesiones y en los objetivos, se trata, principalmente, de un programa de entrenamiento para padres enriquecido con un sistema de colaboración con la escuela.

Las estrategias de Éxito Familia Escuela

Para fortalecer las relaciones con su hijo se enseña a los padres a utilizar la atención positiva (destacar y elogiar lo que el niño hace bien, que suele ser mucho), y el juego centrado en el niño, en el que los padres juegan con el niño de una forma no directiva (sin darle órdenes) y aplicando la atención positiva.

Las habilidades de manejo del comportamiento que se enseñan son no atender a comportamientos inadecuados, refuerzo positivo inmediato y planificado de los comportamientos positivos, uso de un programa de fichas para el refuerzo, y uso del castigo. En el entrenamiento para el uso del castigo se enseña a los padres a hacer las correcciones con calma, de forma firme y con la mayor eficacia, un sistema de coste de respuesta en el que se retiran premios o privilegios por mal comportamiento, y un sistema de tiempo fuera.

Respecto a la implicación con el trabajo escolar, los autores señalan que la investigación sobre el tema destaca tres formas de implicación:

  1. Crear un ambiente que favorezca el aprendizaje: limitar el tiempo de uso de la televisión, tener momentos de lectura, y dar prioridad a las actividades educativas.
  2. Colaboración con la escuela, acudiendo a entrevistas o sesiones de tutoría con los profesores.
  3. Participación en la escuela: participación en la asociación de padres o en otras actividades voluntarias para ellos.

En el programa se enseña a los padres a dividir la tarea escolar en unidades pequeñas y manejables, y a establecer metas de cantidad y calidad de trabajo realistas.  También se enseña una estrategia de estudio con la que no estoy familiarizado. Tiene el curioso nombre de técnica del sandwich y consiste en que el material nuevo o desconocido se presenta al niño entre el que ya conoce, de modo que entre el 70 y el 80% de lo que trabaja sea material conocido y el 20 o 30% sea material nuevo.

Para la colaboración con la escuela se propone el uso de la hoja de registro diario (hemos escrito bastante sobre ella en el blog, por ejemplo aquí). También se organizan dos reuniones entre los padres y el profesor. En la primera se trata sobre si el alumno es fiable al anotar la tarea que tiene que realizar en casa, si su dificultad está ajustada a sus posibilidades, si el tiempo que debería de dedicar a esa tarea, y se habla acerca del comportamiento del alumno en clase y la información de la hoja de registro diario. La segunda reunión se utiliza para valorar progresos y realizar ajustes en las decisiones tomadas.

Eficacia

Puede ser muy interesante y dar muchas ideas ver un programa como éste, pero uno se puede preguntar ¿resulta útil?, ¿por qué debería utilizarlo?, ¿es mejor que otros tratamientos?

Para orientar la respuesta, sabemos que Power et al. (2012) han publicado los resultados de una investigación en la que se compara el uso de Éxito Familia Escuela con la de otro programa de orientación (Enfrentándose al TDAH a través de las Relaciones y la Educación).

Participaron 199 niños que fueron asignados al azar a uno u otro programa. A todas las familias se les ofreció la posibilidad de recibir un tratamiento médico. Aproximadamente el 40% de los participantes en cada programa recibieron tratamiento médico, con una dosificación que se consideró óptima. A pesar de eso, los que participaron en Éxito Familia Escuela obtuvieron mejoras significativamente superiores en habilidades parentales, realización de tareas escolares y relación familia-escuela.

Intervención con evidencias limitadas · Problemas de comportamiento

El mindfulness ¿nuevo tratamiento de moda?

A pesar de su nombre inglés, el mindfulness o atención plena tiene un origen oriental, que algunos remontan al mismísimo Buda o a antiguas escrituras religiosas hindúes. En palabras de Miguel Ángel Vallejo se trata de:

Atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento concreto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto, un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto.

Para conseguir la atención plena se realizan distintos ejercicios de relajación, respiración, conciencia de las sensaciones corporales y meditación. Si alguien quiere ponerse ya a ello, puede encontrar una guía bastante utilizada en el libro Aulas Felices de Arguís, Bolsas, Hernández y Salvador (2012, 2ª edición) y sus anexos.

Para los más prudentes, miro un poco cómo está el estado de la investigación en torno al mindfulness, que la hay, puesto que no es una gran novedad: el primer estudio que he encontrado que habla del mindfulness es de 1988, así que igual estamos celebrando el 25 aniversario de la llegada del concepto a la psicología y la educación.

En la base de datos ERIC aparecen más de 300 referencias al concepto. Como no tengo intención de consultarlas todas busco las revisiones que se hayan hecho. Hay dos metanálisis relevantes que encuentran que el mindfulness produce efectos positivos en problemas de ansiedad y depresión. Una de las revisiones se centró en el tratamiento de esos problemas en enfermos de cáncer. Además existen un par de revisiones narrativas (menos objetivas que las revisiones sistemáticas con metanálisis) sobre el uso escolar del mindfulness. La más reciente es Mindfully teaching in the classroom: a literature review.

Respecto a la aplicación del mindfulness en el tratamiento del TDAH existen algunas investigaciones. Curiosamente en las primeras que he consultado el entrenamiento en técnicas de conciencia plena se aplicaba tanto a los hijos como a los padres.  Singh, Singh, Lancioni, Singh, Winton y Adkins (2010) encontraron un aumento en la obediencia de los dos niños tratados,  van der Oord, Bogels y Peijnenburg (2012) señalan que los padres apreciaron mejoras en los síntomas del TDAH y una reducción de su estrés. En cambio, los profesores no apreciaron ningún cambio significativo, y van de Weijer-Bergsma, Formsma. de Bruin y Bogels (2012) encontraron mejoras en el comportamiento de adolescentes, apreciadas por ellos mismos, sus padres y sus profesores, y en los resultados en tests de atención. Los efectos de la intervención habían aumentado 8 semanas después de su fin, pero habían desaparecido a las 16 semanas. No siempre el entrenamiento es para toda la familia: en un estudio de Zylowska y colaboradores (2008) en el que se enseñaron técnicas de conciencia plena a adolescentes y adultos con TDAH.

Además hay algunos estudios que, sin ser realizados en personas con TDAH, han estudiado la eficacia del mindfulness en áreas con las que las personas con TDAH suelen tener problemas como la memoria de trabajo (Jha, Stanley, Kiyonaga, Wong y Gelfand 2010) o el control ejecutivo (Flook, Smalley, Kitil, Galla, Kaiser-Greenland, Locke, Ishijima y Kashari 2010).

Opinión

La investigación sobre el entrenamiento en mindfulness o conciencia plena para personas con TDAH todavía no está madura: se han publcicado algunos estudios con resultados dispersos, aunque apuntan a que se producen mejoras. Antes de que se puedan hacer recomendaciones sobre si es conveniente usar estas técnicas para conseguir mejoras en personas con TDAH sería bueno poder responder a las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué formas de entrenamiento en mindfulness existen? ¿Se obtienen resultados positivos con todas ellas o con alguna de ellas? ¿Qué duración y qué intensidad tendría que tener el tratamiento?
  2. ¿Existen diferencias debidas a la persona que dirige el entrenamiento? ¿Es recomendable que tenga algún tipo de formación especial?
  3. ¿Qué parte de los resultados obtenidos se puede deber a artefactos como el sesgo de publicación, efecto placebo, o problemas de control en la obtención de datos?
  4. ¿En qué áreas en las que las personas con TDAH suelen tener problemas se obtienen mejoras? ¿Se puede realizar alguna hipótesis sobre qué cambios son los que producen esas mejoras?
  5. ¿Se mantienen a lo largo del tiempo los resultados obtenidos? ¿Es necesaria alguna actuación para favorecer su mantenimiento?

Entre los investigadores es todo un tópico incluir una conclusión que diga: «es necesario que se realicen más investigaciones sobre este tema», o algo parecido. En este caso no se trata de un relleno: convendría localizar más investigaciones (y si no existen más, realizarlas) para poder analizarlas conjuntamente, lo que permitiría empezar a responder a algunas de las preguntas anteriores.

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Intervenciones educativas para menores de 6 años con TDAH

En menores de 6 años con TDAH se recomienda que la intervención inicial sea educativa (a veces se le llama psicológica o psicosocial) al menos eso indica Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes.

El artículo que comento aquí se titula Análisis de factores moduladores de la intervención psicosocial en preescolares con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Acaba de ser publicado en Revista de Neurología, y sus autoras son Rebeca Siegenthaler, María Jesús Presentación, Carla Colomer y Ana Miranda, de las universidades Jaume I y de Valencia.

La publicación trata de analizar la eficacia de intervenciones psicosociales para niños de Educación Infantil. Estas intervenciones psicosociales las dividen en cognitivoconductuales y socioconstructuvistas.

Intervenciones cognitivo conductuales

Su objetivo es proporcionar a padres y profesores pautas de actuación, y a los niños estrategias y habilidades para regular su propia conducta. Entre estas intervenciones se sitúan los programas de intervención con los padres, entre los que destacan el Triple P Positive Parenting Programme, y el Incredible Years Parent Training Programme.

Imagen de http://www.demartina.com

Respecto a las intervenciones en el contexto escolar, las autoras señalan el escaso número de programas para trabajar con alumnado de Infantil, y cómo la investigación muestra su eficacia para reducir los problemas de conducta y los síntomas del TDAH, sin que quede clara su utilidad para mejorar el aprendizaje de los contenidos escolares.

Un tercer tipo de intervenciones es el que se hace con los propios niños. En este apartado, las autoras mencionan el entrenamiento en autoinstrucciones, y el programa Incredible Years Dinosaur Training.

Intervenciones socio-constructivistas

Las intervenciones socio-constructivistas se basan en los principios del aprendizaje social, según los que el desarrollo se produce por diferentes procesos mediados por la calidad de las interacciones del niño con los adultos dentro de la zona de desarrollo próximo (al menos, eso dice el artículo). Hay dos programas estructurados en esta línea que han obtenido resultados positivos sobre el comportamiento, los síntomas del TDAH y el rendimiento académico de niños en edad de Educación Infantil. Los dos programas son New Forest Parenting Package y Tools of the Mind Curriculum Programme.

Conclusiones del artículo

Las autoras llegan a las siguientes conclusiones:

  1. Las intervenciones con padres, solas o junto con programas en la escuela se han mostrado eficaces para reducir, a corto plazo, los síntomas del TDAH y los problemas académicos y socioemocionales en la etapa de Educación Infantil.
  2. Existe escasa investigación sobre los factores que afectan a los resultados de las intervenciones.
  3. El éxito de los programas de padres está modulado por su participación en el programa y la comunicación y colaboración entre padres, terapeuta y maestras.
  4. Los programas dirigidos a padres parecen ser más eficaces cuando son implementados por especialistas .

Comentario

Cuando comencé a escribir esta entrada había puesto un título parecido al del artículo, algo así como «factores que influyen en la eficacia del tratamiento educativo del TDAH en Educación Infantil». Más adelante lo cambié ya que me pareció que el núcleo del texto no estaba en esos factores que influyen en el tratamiento, sino en la descripción de distintos programas de intervención y sus resultados. En realidad, en el artículo no se realizan análisis para determinar cuáles son esos factores moduladores.

¿Por qué me ha parecido interesante? Porque nombra programas de intervención que desconocía. Advierto de que parte de estos programas no está disponible para su uso en español, pero es conveniente saber que existen y que su eficacia ha sido investigada.

Por último, me ha sorprendido la promoción que se hace en el artículo del programa «Piensa en Voz Alta». En el artículo se dice «entre las intervenciones cognitivoconductuales que se han centrado en ayudar a preescolares con TDAH habilidades que les ayuden a autorregularse destaca el programa ‘Piensa en voz alta’«. Además, el programa se recomienda en las conclusiones. ¿Qué me llama la atención? Que se citan dos investigaciones (en las que participan tres de las autoras) sobre una intervención en la que se emplea ese programa, junto con una intervención formativa para padres y otra para profesores. Los participantes de esta investigación eran niños de entres 7 y 10 años de edad, es decir, alumnos de Primaria, no de Educación Infantil.

El artículo está publicado en un suplemento de Revista de Neurología, que recoge ponencias realizadas en un curso internacional de actualización en neuropsicología y neuropediatría infantil. Me imagino que eso hace que los controles previos a la publicación sean menos rigurosos.

Intervención con evidencias limitadas

Pasear por el parque podría ayudar a los niños con déficit de atención a concentrarse

No estaría mal tener una forma de mejorar la atención de los niños con tdah barata, accesible y segura. Andrea Faber Taylor y Frances Kuo, del laboratorio de paisaje y salud humana de la Universidad de Illinois han comenzado a buscarla partiendo de una idea de la psicología ambiental: la mayoría de las personas experimentan una sensación de renovación tras salir a lugares (relativamente) naturales. Incluso obtienen mejores resultados en tareas de atención tras contemplar o pasar un rato en paisajes naturales.

El modelo del que parten es muy clásico y distingue dos tipos de atención: una atención voluntaria y que requiere esfuerzo, y una atención involuntaria que surge de forma espontánea. El interés o la atracción por un estímulo pondría en marcha la atención involuntaria, y para todo lo demás quedaría la atención voluntaria, que está sujeta a la fatiga y a la recuperación.

Disminución de los síntomas del tdah en distintos ambientes

El uso prolongado de la atención voluntaria hace que se fatigue, de modo que cada vez es necesario un esfuerzo mayor para mantenerla, y se hace más ineficaz. El descanso, mediante el sueño o mediante actividades que se fundamenten en el mecanismo de atención involuntaria, permite que el mecanismo de atención voluntaria se recupere de la fatiga. Según el modelo la exposición a entornos naturales aumenta el uso de la atención involuntaria, contribuyendo a reducir la fatiga de la atención voluntaria.

En su artículo: Children with attention defficits concentrate better after walk in the park, Faber Taylor y Kuo describen una investigación realizada con 17 niños de 7 a 12 años con tdah. Los niños fueron expuestos a tres ambientes distintos: un parque (en el sentido de zona planificada con vegetación), una zona comercial y una zona residencial. Todos los lugares estaban bien cuidados, y eran tranquilos y poco transitados.

Tras realizar una serie de puzzles para producir cierta fatiga atencional los niños eran llevados a la zona elegida para ese día, y caminaban durante unos 20 minutos con un guía, que procuraba no involucrarse en ninguna conversación con el niño. Tras el paseo realizaban una serie de tests.

Los resultados en una tarea de repetición de números en orden inverso fueron significativamente mayores tras el paseo por el parque que tras el paseo por los otros dos entornos, más artificiales, con un tamaño del efecto de 0,52 y 0,57 (un efecto mediano) según se comparase con el área comercial o residencial. El paseo por el parque fue juzgado por los niños como más divertido y más relajante que los otros dos.

Antes de abandonar otros tratamientos y buscar un bosquecillo por donde pasear conviene tener en cuenta las debilidades de este estudio:

  • Los 17 niños eran parte del grupo de 25 voluntarios que respondieron al anuncio de las investigadoras. La forma de elegir a los niños (implicación voluntaria de sus familias) y la pérdida de aproximadamente un tercio de los participantes hace que la muestra, además de pequeña, sea poco representativa.
  • El diseño elegido en el que los niños eran su propio grupo de control, pasando sucesivamente por las distintas condiciones tiene algunos problemas. Uno es que al repetir tres veces los mismos tests se puede producir un aprendizaje, algo que fue detectado por las investigadoras, que tuvieron que descartar dos de las tres pruebas de evaluación realizadas, quedándose solo con la de repetición de números al revés.
  • La experiencia se realizó durante los meses de Junio y Julio, de modo que, además del tiempo agradable para pasear, hay que tener en cuenta que los niños estaban en vacaciones.
  • La medida de atención se realizó unos minutos después de terminar el paseo, y no se sabe si esa mejora se mantiene cuando ha pasado más tiempo o si aparece si el paseo, en lugar de ser algo extraordinario, se realiza todos los días.

De cualquier modo, el bajo coste, la aceptabilidad social, la falta de efectos secundarios y la sencillez de la aplicación (dar un corto paseo en silencio) hacen que cualquiera pueda probar esta alternativa para conocer sus efectos. Aunque las consecuencias  que cada uno obtenga por sí mismo tengan poco valor científico, sí pueden tener un enorme valor práctico.

Mientras tanto, espero que esta línea de investigación se desarrolle. No solo que se experimente para conocer más sobre los efectos del contacto con la naturaleza sobre la atención, sino que se desarrolle el modelo de dos tipos de atención (por ejemplo estableciendo las bases neurológicas de dos mecanismos de atención diferenciados). Este modelo podría explicar muchas inconsistencias en el funcionamiento de la atención en los niños con tdah.