Intervención con evidencias limitadas·Organización

Las intervenciones escolares para el TDAH podrían mejorar el tempo cognitivo lento

El tempo cognitivo lento es un conjunto de síntomas como los siguientes: tendencia a soñar despierto, dificultades para permanecer atento en situaciones aburridas, desmotivación, confusión, despiste y olvidos, apatía, cansancio o menor energía que los compañeros, lentitud al moverse y al procesar información. Es un concepto que ya ha aparecido en el blog, pero he tratado sus características y sus posibles diferencias con el TDAH más que la forma de intervención.

Zoe Smith. Foto enlazada de Research Gate.

Zoe Smith, estudiante en la Universidad de la Comunidad de Virgina y Joshua Langberg, un investigador que ya ha aparecido una cuantas veces en este blog, han publicado un artículo basado en la tesis doctoral de Smith.

En este trabajo se analizan los síntomas de tempo cognitivo lento en 274 adolescentes con TDAH que fueron asignados al azar a una intervención para mejorar las habilidades de organización, a una intervención para mejorar la realización de tareas o a un grupo de control.

Ninguna de las dos intervenciones (habilidades de organización y tarea) estaba diseñada para tratar el tempo cognitivo lento, pero ambas produjeron mejoras en los síntomas de tempo cognitivo lento valorados por los padres. Cuando se trataba de una autovaloración de los síntomas, las mejoras no llegaron a ser estadísticamente significativas.

No hubo diferencias estadísticas entre los beneficios producidos por la intervención de habilidades de organización y la intervención de tarea. Además, las mejoras en las valoraciones de los padres, se relacionaron con mejoras en regulación del comportamiento, metacognición e inatención.

Las intervenciones

Las dos intervenciones tenían como objetivo la mejora de la realización de las tareas escolares en casa y se realizaban en 16 sesiones de 20 minutos, durante la jornada escolar y fuera del aula. Ambas incluían dos reuniones breves con los padres de los alumnos para explicar lo que se estaba practicando. En ellas se trabajó con alumnos de 11 a 14 años de edad (middle school).

Mejora de las habilidades de organización

Esta intervención trataba de desarrollar tres habilidades:

  1. Organización y gestión de los materiales escolares.
  2. Anotación precisa de las tareas y trabajos.
  3. Realización de planes diarios y a largo plazo para realizar las tareas.

Además de enseñar esas habilidades, se llevaba una lista de control sobre su uso y los alumnos podían ganar algunas recompensas por emplearlas.

Mejora de la realización de tareas

Su objetivo era enseñar habilidades para la realización del trabajo y para evitar las distracciones. Para ello se explicaban las condiciones de “estar trabajando” (permanecer en la silla, estar mirando el material de aprendizaje…) y se hacían prácticas, de modo que el alumno podía ganar puntos por cada minuto en que cumplieran esas condiciones y por la realización correcta de la tarea o actividad.

 

Curiosidades·Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

A dormir

El TDAH va asociado frecuentemente a problemas de sueño. Hasta ahora he escrito un par de veces sobre esto en el blog (TDAH y problemas de sueño, problemas de sueño en el TDAH). Además, uno de los efectos secundarios más comunes de los tratamientos con fármacos es la dificultad para dormirse.

Pero en esta entrada quiero dar otra perspectiva: aumentar el tiempo de sueño podría ser una forma de disminuir las manifestaciones del TDAH. La investigación sobre este tema es aún muy preliminar de modo que no podemos considerarlo como una intervención, pero, por otra parte, es habitual que se recomiende que niños, adolescentes y adultos (no necesariamente con TDAH) duerman un mínimo de horas diarias.

En 2019 se han realizado algunas publicaciones sobre el tema:

  • Ferhstman, Kapadia y Becker (2019) valoraron la función ejecutiva de un grupo de adolescentes con TDAH en condiciones de restricción (6 horas y media) y extensión (9 horas y media) de sueño. Se analizaron los datos de 42 participantes que según sus diarios de sueño y datos de actígrafo habían cumplido lo propuesto. En los resultados del cuestionario de función ejecutiva BRIEF-2 se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones en la mayoría de las subescalas.
  • Cremone-Caira, Root, Harvey, McDermott y Spencer (2019) trabajaron con niños con y sin TDAH. En este caso, compararon la condición de sueño normal con una de extensión de sueño. En los participantes sin TDAH el aumento de sueño no produjo una mejora en el control inhibitorio (tarea Go/No-Go), pero en los participantes con TDAH lo aumentó un 13%. Hay que tener en cuenta que las muestras, especialmente la de niños sin TDAH (11 participantes) eran bastante pequeñas.
  • Sciberras, Mulraney, Mensha, Oberkalid, Efron y Hiscock (2019) realizaron un ensayo clínico con niños con TDAH y problemas de sueño. La intervención consistió en dos sesiones educativas sobre higiene del sueño y estrategias conductuales. Esto mejoró los problemas de sueño referidos por los padres un año después. También mejoró los síntomas del TDAH, la calidad de vida, el funcionamiento diario y el comportamiento. Los beneficios fueron menores para los participantes que no seguían tratamiento farmacológico y para los que tenían padres con problemas depresivos.

Se puede encontrar una breve descripción del programa utilizado en la tercera investigación en la tabla 1 del artículo que se enlaza aquí.

Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias sólidas

Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva

Zsofia Tacaks y Reka Kassai son dos investigadoras de la Universidad Eötvös Loránd de Budapest que han publicado un meta-análisis sobre los efectos de distintas formas de intervención en la función ejecutiva. Se trata de un trabajo muy interesante, ya que es un campo en el que se han publicado cientos de estudios y en el que es difícil hacerse una idea general de lo que hay.

Algunas características importantes de este trabajo son:

  • Solo considera estudios con grupo de control, de modo que descarta las investigaciones, menos fiables, en las que se valora el nivel de función ejecutiva antes y después de la intervención, pero sin hacer comparaciones con un grupo con el que no se ha realizado esa intervención.
  • Selecciona estudios con participantes con menos de 13 años de edad.
  • La función ejecutiva es evaluada con medidas neurocognitivas, de modo que no se consideran resultados obtenidos mediante cuestionarios o escalas de observación.
  • Solo considera publicaciones escritas en inglés.

Los resultados

Las autoras localizaron 90 publicaciones, de las que extrajeron 100 comparaciones que, agrupadas indicaban un efecto de tamaño pequeño (g = 0,30) y estadísticamente significativo. Las mejoras se conseguían tanto en niños con desarrollo típico como en niños con trastornos del desarrollo o del comportamiento.

La práctica explícita, es decir, la realización de actividades que implican el uso de habilidades ejecutivas, llamada también “entrenamiento cognitivo” o “entrenamiento neurocognitivo” produjo un efecto significativo (g = 0,38, obtenido de 47 estudios), mayor en los participantes con desarrollo típico que en los participantes con dificultades. Este enfoque era útil tanto cuando se hacía con medios informáticos (g = 0,42) como sin ellos (g = 0,30). En el primer caso, los resultados fueron mayores en participantes con desarrollo típico.

La actividad física produjo un efecto inapreciable aunque significativo (g = 0,16, obtenido de 22 estudios). Mientras que en los participantes con desarrollo típico los efectos fueron casi nulos, en los participantes con dificultades se obtuvo un efecto pequeño (g = 0,40), especialmente en la actividad física de tipo aeróbico.

Los programas escolares o currículos diseñados para la mejora de la función ejecutiva solo fueron valorados con participantes con desarrollo típico y su efecto no fue significativo (g = 0,07, obtenido de 7 estudios).

Tampoco se obtuvieron resultados significativos con las intervenciones con contenido artístico como música, teatro o juego de ficción (g = 0,07, obtenido de 4 estudios).

Las intervenciones basadas en la enseñanza de estrategias para la autorregulación produjeron un efecto significativo y pequeño (g = 0,46, obtenido de 20 estudios). Su resultado fue mayor en los participantes con dificultades, con los que alcanzó un efecto grande (g = 0,84). El mindfulness solo se estudió en participantes con desarrollo típico (g = 0,46), la relajación por neurofeedback en participantes con dificultades (g = 0,93) y la enseñanza explícita de estrategias solo tuvo resultado significativo en los participantes con dificultades (g = 0,76).

Foto de Paul Boxley en Flicr

Ahora llega Paco con la rebaja

El tal Paco es uno de los personajes más siniestros de mi infancia: cuando algo iba bien o tenía buena pinta, era posible que alguien dijese “y ahora llega Paco con la rebaja” y las cosas ya no iban tan bien. En este caso, la rebaja la hacen las propias autoras, junto con Judit Futo y Zsolt Demetrovics, en un artículo en el que analizan la transferencia cercana y lejana de estas intervenciones para la mejora de la función ejecutiva.

Un problema de las intervenciones para la mejora de la función ejecutiva es que, aunque aporten buenos resultados en medidas de la función ejecutiva, estos no parecen transferirse a otros campos, como el comportamiento o el rendimiento escolar. Es algo que ya he comentado en el blog, para el caso concreto del entrenamiento de la memoria de trabajo, o revisando el efecto del entrenamiento de la función ejecutiva sobre el rendimiento escolar. Adele Diamond, que anteriormente publicó una revisión sobre los programas para la mejora de la función ejecutiva, también advierte de este problema.

Normalmente, los autores que han tratado este problema llaman transferencia cercana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (entreno la inhibición y obtengo mejoras en la memoria de trabajo o en la planificación) y transferencia lejana la que se da hacia otras habilidades distintas a la función ejecutiva (entreno la flexibilidad cognitiva y obtengo mejoras en comprensión de textos o en cálculo). En este caso, en cambio, llaman transferencia cercana a las mejoras en la función ejecutiva entrenada (entreno la flexibilidad y obtengo mejoras en pruebas de flexibilidad) y transferencia lejana a la que se da hacia otras funciones ejecutivas (la que antes se llamó transferencia cercana).

Se llamen como se llamen, el meta-análisis encuentra que el entrenamiento de funciones ejecutivas produce una mejora sobre las funciones entrenadas (g = 0,44, obtenido a partir de 43 estudios) pero la transferencia a otras funciones ejecutivas no llega a ser significativa (g = 0,11, obtenido a partir de 17 estudios). El perfil de resultados es similar cuando se consideran funciones ejecutivas concretas: inhibición, memoria de trabajo o flexibilidad cognitiva.

Adaptaciones y acomodaciones·Curiosidades·Funciones ejecutivas·Inatención

Entrenamiento para la mejora de la atención 2: prácticas de aula

En el curso pasado publiqué una entrada en la que recogía un texto que redacté para el portal Eduforics sobre el entrenamiento cognitivo para la mejora de la atención. Se trataba de un artículo un tanto pesimista, ya que concluía con la advertencia de que, los sofisticados programas de entrenamiento cognitivo mostrado producir resultados positivos, pero en pruebas de evaluación muy similares a las actividades que se realizan en esos programas. En cambio, no está claro que esa mejora de la atención se transfiera a otras habilidades como la comprensión lectora, la resolución de problemas o el aprendizaje durante las explicaciones del profesor.

Esta conclusión, tan frustrante, llevó al editor a pedirme una continuación de cosas que se pudieran llevar al aula y que pudiesen servir para mejorar la atención del alumnado y por eso preparé la continuación que presento aquí. Ha tardado un poco en publicarse y el “en las próximas semanas” con las que acababa la primera parte se han convertido en “en los próximos meses”, pero ya está disponible en Eduforics. A continuación copio el texto que se puede encontrar en el portal:

En la primera parte de esta exposición (Intervención para la mejora de la atención (I): el entrenamiento cognitivo) la forma de mejorar la atención hemos visto que los intentos de mejorar la atención con un entrenamiento sistemático pero ajeno a lo que se hace en el aula ha producido unos resultados muy discretos. En esta segunda parte vamos a ver algunas propuestas más cercanas a lo que hacemos en las aulas. No pretendo sugerir que su eficacia esté contrastada; en realidad, en muchas ocasiones, carecemos de comprobaciones de su utilidad y simplemente habría que considerarlas como recomendaciones o buenas prácticas. En otros casos, sí que hay un respaldo empírico, pero sería largo y complejo exponerlo.

El estudio de la atención y de los programas para su mejora sí que nos han proporcionado algo importante: la idea de que la atención no es algo monolítico, sino que podemos distinguir varios tipos o procesos de atención. La lista de recomendaciones que viene a continuación se organiza según el “modelo clínico de la atención”, bastante claro y práctico, y que distingue entre enfoque, atención sostenida, atención selectiva, atención alterna y atención dividida.

Enfoque

Estamos rodeados por estímulos y, en realidad, solo llegamos a ser conscientes de algunos de ellos. El enfoque es el mecanismo por el que nos orientamos hacia unos estímulos en concreto. Aunque parezca un trabalenguas, llamamos “llamativo” a aquello que llama nuestra atención, es decir, eso hacia lo que nos orientamos espontáneamente porque es prominente, inesperado o novedoso.

Podemos aprovechar este tipo de atención para suscitar un interés inicial, por ejemplo al:

  • Destacar información importante en los materiales de aprendizaje y de evaluación.
  • Introducir pequeños cambios en los materiales: color, tamaño, orientación o forma de la hoja.
  • Incorporar en los textos elementos familiares para el alumnado, sustituir elementos habituales (litros de agua) por otros más sugerentes o grotescos (litros de lava).
  • Comenzar una explicación con una pregunta, una situación incomprensible o un objeto relacionado con el tema.
  • Utilizar señales de atención: pautas de palmadas, gestos o frases del profesor a las que los alumnos responden, interrumpiendo lo que estén haciendo para prestar atención.

Atención sostenida

La atención sostenida consiste en mantener la atención hacia algo a lo largo del tiempo, especialmente cuando se trata de una tarea cansada, monótona o repetitiva. Muchas actividades, en las que hay que practicar un procedimiento hasta que se domina tienen esas características.

A diferencia del enfoque, los demás tipos de atención requieren un esfuerzo o intención de atender que el alumno debe desarrollar. Podemos ayudarle con prácticas como estas:

  • Destacar especialmente los momentos que requieren mayor atención, normalmente, las explicaciones y el trabajo individual, anunciándolos con una señal. Previamente, conviene haber explicado cuáles son las reglas o qué se espera de los alumnos durante esos tiempos.
  • Aumentar progresivamente la duración de las actividades en las que hay que prestar atención.
  • Reforzar a los alumnos cuando se esfuerzan por atender.
  • Introducir durante las explicaciones recursos que ayuden a mantener la atención, como el juego del eco (repetir lo último que ha dicho el profesor cuando este te dice “eco”), anotar o completar ideas importantes, o hacer paradas durante la explicación para resumir lo explicado o pensar alguna pregunta.
  • Convertir actividades de clase en tareas de atención sostenida. Por ejemplo, ver o escuchar números o palabras y hacer una señal, como levantar la mano o una “x” en una hoja cada vez que aparezca un múltiplo de tres o una palabra esdrújula.
  • Realizar actividades de búsqueda como encontrar los adjetivos de un texto, las fracciones mayores que la unidad, o los pesos mayores que un 1kg.
  • Registrar la cantidad de trabajo individual realizada durante la clase, por ejemplo, el porcentaje de actividades encargadas que se han terminado.

Atención selectiva

Este tipo de atención es el que permite mantener la atención sostenida en presencia de distracciones. Los problemas de atención selectiva los podemos afrontar de dos maneras. La primera sería reducir las distracciones para facilitar la concentración del alumnado. Para eso podríamos:

  • Tener cierta sobriedad con la decoración de la clase no realizar muchos cambios en ella.
  • Evitar el ruido y el alboroto, sin tratar de conseguir el silencio en la clase, ya que eso hará muy notorio cualquier sonido.
  • Mantener una disposición de la clase que favorezca la actividad que se realice. Evitar colocar a los alumnos en grupos o en semicírculo si tienen que trabajar individualmente o atender a una explicación y no situar juntos a alumnos que se dispersen entre sí.
  • Crear un rincón de concentración o trabajo tranquilo en una zona aislada de la clase.
  • Controlar el material escolar de los alumnos que tienden a distraerse con él: que tengan sobre la mesa solo lo necesario para la actividad.

La segunda forma de afrontar problemas de atención selectiva sería entrenar la capacidad de concentrarse en presencia de distracciones. Las mismas tareas de atención sostenida que se mencionaban en la sección anterior pueden servir para esto si las acompañamos de distracciones: toses, comportamientos extraños, hablar en voz alta…

Atención alterna y dividida

Aunque tienen bastante parecido, la atención alterna es la que permite cambiar el foco de atención entre varios estímulos, mientras que la atención dividida es la que permite atender a más de una cosa a la vez.

Estos dos tipos de atención no se suelen considerar en la escuela, donde nos parece suficiente que los alumnos tengan una buena atención selectiva y sostenida. Algunas formas de entrenar la atención alterna pueden ser practicar transiciones rápidas, como pasar rápidamente de una explicación a una actividad o de una asignatura a otra, o ir cambiando entre dos actividades, por ejemplo, presentar bloques con tres o cuatro números. En los bloques pares rodear el número mayor y en los bloques impares el menor.

Las actividades para practicar la atención dividida pueden resultar más extrañas, ya que se trata de intentar realizar dos tareas a la vez (normalmente una de ellas está automatizada), como rodear las palabras trisílabas mientras vas recitando el abecedario.

Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones para el TDAH basadas en juegos

Heidi Cornell, Tiffany Lin y Jeffrey Anderson trabajan, respectivamente, en las universidades Estatal de Wichita, De Illinois en Chicago y de Indiana. Entre los tres, han realizado una revisión sistemática sobre intervenciones basadas en el juego para alumnado con TDAH. Su intención era determinar cuál es el nivel de evidencia que tienen ese tipo de intervenciones y han acabado concluyendo que no se trata de una práctica basada en evidencias, pero que sí que se podrían considerar una práctica prometedora.

En la revisión se consideraron como intervenciones basadas en el juego las prácticas destinadas a mejorar del desarrollo socio-emocional, físico, lingüístico o cognitivo mediante el juego guiado e interactivo. En las sesiones de juego se utilizan estrategias como el modelado, las indicaciones verbales, el refuerzo o la enseñanza indirecta para animar y mantener las actividades de juego.

Los autores encontraron siete investigaciones sobre intervenciones de este tipo, en las que habían participado 127 alumnos con TDAH de 5 a 11 años. Cuatro de las investigaciones se refieren al mismo grupo de participantes. Cinco de los estudios se realizaron en centros de salud, uno combinaba la actuación en centro de salud con una actuación en casa y solo uno de los estudios se realizó en un centro escolar. Ninguno empleó un grupo de control.

El artículo no da mucha información sobre qué se hizo en las intervenciones, más allá de indicar que se utilizó una terapia de juego basada en técnicas cognitivo-conductuales, terapia de juego centrada en el niño o análisis de vídeos de las sesiones de juego. Todas las investigaciones ofrecen resultados positivos, en distintas medidas.

 

 

 

 

Habilidades sociales·Intervención con evidencias limitadas·Lenguaje

Intervenciones para mejorar las habilidades pragmáticas en niños con problemas de atención y comportamiento

Un enunciado o una frase puede estar bien construido gramaticalmente, ser preciso, y estar correctamente pronunciado, pero, aún así, podemos considerarlo como algo incorrecto si no se dice en el momento o en el lugar oportuno.

Las habilidades pragmáticas del lenguaje son las que nos permiten ajustar nuestros mensajes a la situación o al contexto en el que nos estamos comunicando. Estas habilidades ayudan a que las personas con las que hablamos se sientan respetadas y quieran continuar la comunicación. Las personas con trastornos del espectro autista suelen tener dificultades con estas habilidades (y también con habilidades pragmáticas de la comunicación), pero también pueden aparece en personas con trastornos del lenguaje, del comportamiento o TDAH.

Esther Ciria. Foto de Twitter.

Ana Rodríguez y Esther Ciria han publicadon una revisión sobre intervenciones para la mejora de las habilidades pragmáticas en alumnado con problemas de comportamiento o TDAH. El trabajo no explica la estrategia que siguieron para localizar las investigaciones que comentan. En todas ellas hay una comparación entre una medida de habilidades pragmáticas antes y después de la intervención y, en algunas, los progresos se comparan con los de un grupo de control.

Encontraron nueve trabajos, pero en dos de ellos no se apreció una mejora significativa tras la intervención. Estos son los programas en los que sí que se encontró alguna mejora.

  1. Cordier et al. (2013): participaron 14 niños de 5 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se trata de una intervención con 7 sesiones de 40 minutos en las que el alumno con TDAH y un compañero sin TDAH juegan. Un instructor hace de modelo para algunas habilidades, anima el juego simbólico e informa al alumno con TDAH de sus logros. Otro instructor trabaja con los padres del alumno con TDAH.
  2. Cordier et al. (2017): participaron 9 niños de 6 a 11 años con TDAH y un grupo de compañeros sin TDAH. Se realizó un entrenamiento de padres, combinado con sesiones de juego del participante con TDAH y el compañero asignado, en cada del primero. También había algunas sesiones de práctica y modelado de los dos niños con un instructor. Parece tratarse de la misma intervención que se describe en la referencia anterior o de algo muy similar. Algunas de las habilidades que se enseñan son:
    · Explicar a los compañeros las reglas del juego.
    · Solucionar los problemas hablando.
    · Comunicar (por ejempo diciendo “voy parar”) cuándo uno necesitar interrumpir o abandonar el juego.
    · Observar al compañero para averiguar si se está divirtiendo.
    · Escuchar sus ideas y tratar de probarlas.
  3. Corkum et al. (2010): participaron 16 alumnos con TDAH. Se trataba de una intervención escolar, en la que se aplicaba un programa de habilidades sociales denominado Working togeher. A partir de distintos cuentos se realizaba instrucción directa y representaciones sobre una habilidad social como conversar, presentarse, hacer comentarios positivos de otros, hablar de forma asertiva, usar expresiones de cortesía, pedir ayudar, ofrecer y dar ayuda, hacer y aceptar críticas, entrar en un juego y negociar en un conflicto.
  4. Heneker (2005): participaron 6 alumnos de 6 a 11 años con problemas de aprendizaje, emocionales y de comportamiento. Todos ellos recibieron una intervención logopédica, no necesariamente igual. En algunos casos se trabajaba vocabulario, en otros gramática o articulación. Esto se complementaba con una intervención en habilidades sociales en la que no está claro si participaron todos los alumnos o solo algunos.
  5. Hyter et al. (2001): participaron 6 alumnos de 8 a 12 años con problemas emocionales y de comportamiento. Se trató de una intervención de logopedia en la que se trabajaban cuatro áreas: describir objetos, dar indicaciones, opinar acerca de comportamientos inadecuados y negociar.
  6. Hyter (2003): participaron 2 alumnos de Educación Infantil en riesgo de problemas de comportamiento. No he podido encontrar el texto de este estudio.
  7. Law y Sivyer (2003):  participaron 10 alumnos de 9 a 11 años, con problemas emocionales y de comportamiento, y un grupo de control formado por otros 10 alumnos. La intervención combinaba trabajo para la mejora del lenguaje, modificación de conducta y desarrollo de la autoestima. La parte de lenguaje se centraba en vocabulario, descripciones, clasificación y categorización, responder a preguntas, razonar, inferir, narrar y solución de problemas.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Matemáticas

Líneas maestras para enseñar a alumnado con trastornos emocionales y de comportamiento

“Trastornos emocionales y del comportamiento” es una clasificación que se emplea en el sistema educativo de Estados Unidos, a veces con las siglas EBD. Esta categoría denomina a un conjunto heterogéneo en el que suele predominar el alumnado con TDAH, pero también puede incluir a alumnado con trastornos de comportamiento, TEA, depresión, problemas de ansiedad… y otras condiciones que dificultan su enseñanza.

Foto de Dscot018

El año pasado, la revista Learning Disabilities: A Contemporary Journal publicó una revisión realizada por investigadores de la universidad de Texas A&M sobre la enseñanza a alumnado con trastornos emocionales y del comportamiento.

No se trataba de una revisión de investigaciones, sino que localizaron 12 meta-análisis o revisiones sistemáticas de investigaciones sobre el tema para sintetizar la información que ofrecen, entre la que encontramos que se indica la eficacia de:

  • Instrucción directa en lectura.
  • Intervenciones de tutoría entre iguales, siendo especialmente importantes la repetición de conceptos clave, el aumento de oportunidades de respuesta y el uso de reforzadores (pegatinas, reconocimiento público del buen trabajo).
  • Enseñanza de matemáticas dirigida por el profesor.
  • Desarrollo de estrategias autorreguladas para la escritura.
  • Intervenciones autorreguladas para matemáticas: cubre, copia y compara; autoenseñanza, terapia cognitivo-conductual de cinco pasos (desconozco qué es esto) y autorregistro.
  • Recursos mnemotécnicos.
  • Modificar la dificultad de la tarea.
  • Intervención individual.
  • Aprendizaje por descubrimento (en ciencias) bien estructurado.
  • Permitir realizar elecciones sobre las actividades a realizar.
  • Permitir realizar elecciones sobre el trabajo colaborativo.
Intervención con evidencias sólidas·Organización

Efectos de la mejora de habilidades de organización

Entre las intervenciones educativas para el TDAH, la más reconocida ha sido el tratamiento conductual. Los programas de entrenamiento de padres, que algunos consideran como un tipo de intervención conductual, también son una práctica sólida, Además, cada vez hay más datos que indican que las intervenciones para la mejora de habilidades de organización son otra posibilidad sólidamente fundamentada para el tratamiento del TDAH. Por ejemplo, la Guía de práctica clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el TDAH realiza varias recomendaciones sobre el entrenamiento en habilidades de organización, considerando que tienen un nivel B de evidencia (el segundo mayor de los que considera).

Como indicador de la fundamentación que tienen estos programas, comento un meta-análisis sobre intervenciones en habilidades de organización para niños y adolescentes con TDAH, realizado por un equipo de cinco investigadores, liderados por Aida Bikic.

En este meta-análisis se combinaron y analizaron los datos de 10 estudios experimentales en los que habían participado 1054 alumnos con TDAH.

Foto enlazada de whatmomslove.com

 

Las intervenciones

Lo que puede tener un mayor interés para la práctica es qué es lo que se hace para mejorar las habilidades de organización de los alumnos. Entre otras cosas encontramos:

  • Enseñar habilidades para la organización del material, la gestión del tiempo y la planificación.
  • Dividir esas habilidades en pequeños pasos y enseñarlas de forma sistemática.
  • Informar a padres y profesores de qué se está trabajando para que promuevan y refuercen el uso de esas habilidades.
  • Utilizar herramientas de registro para supervisar el orden en la carpeta, la mochila y la taquilla o pupitre.

Los resultados

Al combinar los datos de los 10 estudios seleccionados se encontraron las siguientes mejoras

  • Habilidades de organización valoradas por el profesorado (con un tamaño del efecto g = 0,54).
  • Habilidades del organización valoradas por los padres (g = 0,83).
  • Disminución de los síntomas de inatención valorados por el profesorado (g = 0,26).
  • Disminución de los síntomas de inatención valorados por los padres (g = 0,56).
  • Valoración del rendimiento escolar por el profesorado (g = 0,33).
  • Calificación media (g = 0,29).

 

Detección y evaluación·Protocolos

Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario de Andalucía

El año pasado se presentó el Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario público de Andalucía, publicado por la Consejería de Salud de esta comunidad. Aunque este blog está centrado en temas educativos, los protocolos de actuación ante el TDAH han sido uno de los temas recurrentes en él, y se les ha dedicado una página exclusiva. Además, este protocolo andaluz incluye algunas indicaciones para el sistema educativo, de modo que merece la pena hacerle un comentario aquí.

Al presentar el TDAH y su diagnóstico, el protocolo sigue fundamentalmente la descrición que hace el DSM-5 (curiosamente la asignación del código del trastorno se hace según la CIE-10) y propone una evaluación en la que se consideren fuentes y herramientas de recogida de información variadas, contando entre ellas con la evaluación psicopedagógica de los equipos o departamentos de orientación.

Dentro del plan de acción o intervención se incluye una parte de tratamiento no farmacológico que constaría de:

  • Parentalidad positiva y estimulación ambiental.
  • Apoyo psicopedagógico.
  • Posibilidad de ofrecer programas grupales de formación para los padres de niños o adolescentes con TDAH.
  • Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico grupal (terapia cognitivo-conductual o entrenamiento en habilidades sociales).
  • Posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico individual para los niños de mayor edad si los enfoques conductuales o psicológicos grupales no han sido adecuados.

El protocolo cuenta con tres páginas que desarrollan diagramas de flujo sobre la intervención educativa y algunos anexos con modelos de informes desde educación a los servicios de salud y una plantilla para un plan conjunto educación-salud.

ACTUALIZACIÓN

Ana Belén Martínez Lietos, orientadora en Andalucía y lectora del blog me ofrece información complementaria acerca de este protocolo y su uso. Tal como indicaba al comienzo de la entrada, se trata de un protocolo promovido por la Consejería de Salud. La Consejería de Educación no ha secundado su uso. El protocolo se refiere a una normativa (Instrucciones del 22 de junio de 2015) que actualmente está desactualizada, ya que fue sustituida por las Instrucciones del 8 de marzo de 2017. Según las normas de Educación solo el tutor puede iniciar un proceso de detección en el aula y un profesional médico no puede solicitar una prueba especifica a un eqipo de orientación educativa o departamento de orientación sobre un alumno o alumna.

 

Adaptaciones y acomodaciones·Adolescentes·Entrenamiento cognitivo·Entrenamiento de padres·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Intervención sin evidencias

Los tratamientos educativos del TDAH a lo largo del desarrollo

Susan Young. Foto del King’s Research Portal
Mianthy Amarasinghe. Foto del King’s Research Portal

En 2010, las investigadoras Susan Young y Myanthi Amarasinghe trabajaban en el departamento de psiquiatría del King’s College de Londres. En ese año publicaron una revisión sobre los tratamientos no-farmacológicos del TDAH a lo largo del ciclo vital. Su idea de partida es que el TDAH es un trastorno del desarrollo, de modo que las necesidades de las personas que lo sufren van cambiando a lo largo de sus vidas y lo que funciona en una etapa podría ser poco útil en otras.

Este artículo incluye una tabla de síntesis que es lo que voy a desarrollar a lo largo de esta entrada.

Educación infantil o preescolar

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I (al menos un ensayo clínicio aleatorizado)

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Enseñar a los padres estrategias conductuales que se puedan utilizar con este grupo de edad, por ejemplo, como manipular los antecedentes y las consecuencias de las conductas.
  • Enseñar técnicas para enfocarse en los comportamientos problemáticos y supervisarlos, por ejemplo diarios conductuales.
  • Recompensar los comportamientos adecuados mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales. Por ejemplo, introducir un sistema de economía de fichas.
  • Reducir los comportamientos no deseados mediante un uso sistemático de la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de castigo no físico.
  • Considerar los factores de riesgo familiares (depresión, estrés parental, falta de habilidades, falta de apoyo) a través del diálogo, información impresa, propuesta de estrategias básicas u orientación hacia grupos de apoyo o intervenciones especializadas.

 Educación primaria

Tratamiento educativo recomendado: entrenamiento de padres (intervención indirecta a través de los padres).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias como las propuestas en la sección anterior, pero adaptadas para este grupo de edad, incluyendo estrategias que busquen mejorar la conexción escuela-familia introduciendo agendas o diarios que faciliten la comunicación entre el profesor y los padres. Incluyendo, también, objetivos académicos además de los de comportamiento.
 Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa, incluyendo materiales impresos sobre el TDAH, que tenga en cuenta las necesidades evolutivas y conductuales del niño.
  • Proporcionar una buena estructura del entorno y de la gestión del tiempo. Utilizar instrucciones tanto orales como escritas y evitar las oraciones complejas que incluyan varios conceptos.
  • Orientación sobre estrategias conductuales para identificar y modificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento del niño.
  • Implantación de programas de manejo de contingencias con el establecimiento de objetivos académicos y de comportamiento, como la hoja de registro diario. Los niños más pequeños requieren menos objetivos e información y refuerzo más regulares que los mayores.
  • Recompensar los logros y las conductas adecuadas mediante elogios, atención positiva y recompensas materiales, por ejemplo, mediante el uso de un sistema de puntos o economía de fichas.
  • Reducir comportamientos indeseados mediante la extinción, el tiempo fuera, órdenes eficaces y otras formas de disciplina no físicas.
  • Introducción de modificaciones en el ambiente como sentar al niño lejos de distracciones.

Educación secundaria y bachillerato

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones de aula (intervención indirecta a través de los profesores).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa y estrategias de manejo como las señaladas para educación primaria, pero adaptadas para estas etapas. Por ejemplo, se podrían utilizar hojas de registro semanal, en lugar de diario, notas o certificados de logros para recompensar el buen comportamiento o los logros académicos, hojas de incidencias si se salta las normas establecidas. También convendría la enseñanza de habilidades de estudio, incluyendo estrategias para realizar exámenes y sesiones sobre la realización de las tareas. Los sistemas de recompensas se pueden extender para para introducir objetivos a medio plazo (la acumulación de pequeñas recompensas se puede sustutir por otras no inmediatas y mayores).
  • Establecer sesiones regulares para padres, profesores y orientadores en las que se identifiquen las necesidades del alumno, se preparen planes de intervención y se supervise y evalúe el progreso del programa de intervención, analizando los obstáculos que puedan aparecer.
  • Implantación de programas individualizados para los alumnos que no responden al tratamiento estándar, por ejemplo, apoyo individualizado o sesiones de intervención o seguimiento.
Tratamiento educativo recomendado: terapia cognitivo-conductual complementada con intervención en habilidades sociales (intervención indirecta a través de los padres y directa para el alumno).

Nivel de evidencia: IV (opiniones o informes de comités de expertos o experiencia clínica de profesionales de referencia).

Estrategias:

  • Proporcionar información psicoeducativa a los padres y al alumno, incluyendo material impreso sobre el TDAH, que tenga en cuenta el desarrollo y las necesidades conductuales del alumno.
  • Enseñar a los padres técnicas conductuales básicas de modo que puedan reforzar la intervención directa en habilidades sociales. Los logros y mejoras se pueden recompensar utilizando sistemas de refuerzo a corto y a largo plazo.
  • Intervención directa, incluyendo juegos de rol, con el alumno para mejorar sus habilidades de comunicación social, trabajando tanto microhabilidades (contacto ocular, tono y volumen de voz, posición del cuerpo), como macrohabilidades referidas a interacciones más complejas (hacer elogicos, criticar de forma constructiva, respetar el turno, escucha, resolución de conflictos, asertividad).
  • Enseñar estrategias de resolución de problemas (cómo pensar constructivamente sobre un problema para alcanzar una forma flexible y eficaz de tratarlo).
  • Enseñar estrategias de implantación utilizando técnicas como las autoinstrucciones verbales (seguir una serie de pasos sistemáticos pensando en voz alta para realizar una tarea).
  • Enseñar al alumno estrategias de auto-supervisión (pedirle que vigile sus niveles de atención para una tarea y que valore si está prestando atención o no).
  • Enseñar al alumno a autorreforzarse (reconocer y valorar sus logros).

Tratamiento educativo recomendado: intervenciones multimodales (intervención indirecta a través de los padres, profesores y orientadores y directa con el alumno).

Nivel de evidencia: I

Estrategias:

  • Estrategias destinadas a padres y profesores, similares a las mencionadas en la parte anterior de la sección sobre secundaria y bachillerato, pero con una participación proporcionada de los padres y la integración de estrategias en el hogar: técnicas para el desarrollo de la comunicación familia escuela, sistemas de refuerzo en la familia y la escuela y pérdida de privilegios en lugar de uso del tiempo fuera.
  • Enseñar al alumno habilidades sociales que incluyan el recuerdod de conceptos clave de comunicación, cooperación, participación grupal y control emocional. Utilizar la instrucción directa y sesiones de juego de rol.
  • Implicar al alumno en actividades de ocio y deportivas con especial adherencia a los procedimientos y las habilidades de manejo en el grupo (respeto a las reglas, comportamiento recíproco, gestión de los conflictos y trabajo en equipo).
  • Implantación de programas o intervenciones individualizados si el alumno no responde al tratamiento estándar.

Además, la tabla tiene una sección sobre los tratamientos destinados a adultos, que son de tipo directo pero que no comentaré por estar fuera del alcance del blog.