Intervención con evidencias limitadas

Intervenciones conductuales mediadas por compañeros

En una entrada anterior, comentando una propuesta de George DuPaul, Steve Evans y otros colaboradores, se mencionaban las intervenciones conductuales mediadas por compañeros como una intervención útil para el TDAH. Esta mención me sorprendió un poco ya que el concepto me resulta familiar, pero no tenía la idea de que hubiera una cantidad de investigación o propuestas suficiente como para considerarlo una alternativa en la atención educativa al TDAH.

Así que, con bastante curiosidad, he buscada a ver qué es lo que se hace en estas intervenciones mediadas por compañeros. Básicamente consisten en que a estos compañeros se les formar para que aprendan cómo enseñar y facilitar comportamientos adecuados, mediante el modelado, recordatorios y refuerzo.

Foto de Громыко Григорий Олегович en Wikimedia Commons.

Existe una revisión sistemática de Cordier et al. (2018), acerca de la inclusión de compañeros en las intervenciones para el TDAH, sin limitarse a las intervenciones conductuales. En esta revisión, se encontraron 17 estudios sobre el tema y los autores señalan que en ellos se empleaban la participación o la cercanía de compañeros, pero en ningún caso su mediación.

Sin embargo sí que existe investigación sobre el tema, aunque fundamentalmente en estudios con diseños de caso único. Veamos algunos ejemplos:

Intervención mediada por hermanos

Daffner et al. (2019) describen una intervención para tres niños de 5 y 6 años, con TDAH, mediada por sus hermanos de 8 a 11 años de edad. A los hermanos mayores se les enseñaron tres habilidades: compartir, dar o solicitar ayuda y colaborar/compartir. Se definían las tres habilidades y se veían vídeos en los que actores infantiles mostraban ejemplos y contraejemplos de las tres habilidades. Estos vídeos mostraban cómo se podía recordar o facilitar el comportamiento adecuado y cómo reforzarlo con elogios. Se comentaban los vídeos y se practicaba la estrategia con el formador.

Intervención mediada por compañeros en un programa extraescolar

Grauvogel-MacAleese y Wallace (2010) trabajaron con tres niños con TDAH con 6, 8 y 10 años de edad. Los compañeros fueron entrenados mediante juego de rol y modelado. El artículo no se extiende mucho al explicar cómo procedieron estos compañeros, indicando que en la fase de tratamiento proporcionaban atención a sus compañeros cuando trabajaban en sus actividades y que los ignoraban cuando se distraían.

Un programa multimodal desarrollado en La India

Mehta et al. (2012) describen un programa llamado Climb-Up que se desarrolló en la escuela, en dos sesiones semanales, proponiendo actividades de yoga, meditación y juego. En el participaron 69 alumnos de primaria con TDAH, que fueron atendidos por alumnos de bachillerato voluntarios. En este caso, más que una intervención conductual parece que se realizó una enseñanza de técnicas de yoga, especialmente de respiración y la práctica de juegos para favorecer habilidades cognitivas y sociales.

En este caso no se trataba de un diseño de caso único, sino que se recogieron medidas antes y después de la intervención y de seguimiento, sin grupo de control.

Intervención en un entorno escolar simulado

La investigación de Flood et al. (2002) se realizó con tres alumnos con TDAH de 10 años. La intervención se realizó en una sala dispuesta para parecerse a una clase. Cada alumno tenía un compañero con el que debía trabajar en actividades de matemáticas. Cuando el alumno con TDAH participaba en la actividad, su compañero le daba mensajes de refuerzo como chocar la mano o decir: “¡uau, ahora sí que vamos rápido!” Cuando se distraía, el compañero le recordaba que debía realizar la actividad: “venga, vamos con esto”. En caso de que el alumno con TDAH no retomase la actividad, el compañero le retiraba la atención, dejando de mirarle y de hablarle hasta que volvía a trabajar.

Primeras conclusiones

En esta revisión informal se puede ver que la intervención mediada por compañeros se está investigando desde hace bastantes años. No tengo claro cuanta investigación se ha realizado sobre esto ya me he limitado a hacer un picoteo, pero al no haber encontrado ninguna revisión o meta-análisis tengo dudas sobre que tengamos evidencias robustas de su eficacia.

El procedimiento parece bastante simple y parece consistir en enseñar a los compañeros a reforzar las conductas adecuadas con elogios y mostrando aprobación y a ignorar los comportamientos inadecuados. Creo que muchos profesores pueden tener la sensación de que la segunda parte forma parte del tipo de estrategias que aplican en clase: ignorar al que abandona la actividad, no reír las gracias del compañero que trata de llamar la atención… Tal vez esté menos extendida la primera parte y, aunque el profesorado refuerce con frecuencia el trabajo y la participación del alumnado con mayores dificultades de concentración, muchos no se han planteado pedir a los compañeros de esos alumnos que también participen de ese refuerzo.

Sucede con frecuencia que el alumnado con TDAH o con dificultades de aprendizaje no es apreciado por los demás compañeros como colaborador en parejas o grupos de trabajo. Enseñar al alumnado a reforzar el trabajo, a recordar la actividad cuando se producen distracciones y a ignorar las decisiones de no seguir colaborando quizá podría reducir este problema ya que por una parte, esa actitud podría aumentar la participación y, por otra, ofrece un procedimiento claro y legitimado por el profesor para gestionar los conflictos por el abandono de la participación.

Aunque me salgo bastante del tema, también se puede dar el problema de que ese alumnado con TDAH o dificultades de aprendizaje pueda aportar un trabajo de menor calidad. Me pregunto que pasaría si en estas situaciones se aumentase la valoración del esfuerzo y la participación, más que el alcanzar un resultado predeterminado y que sabemos, antes de comenzar, que estará condicionado por quiénes forman cada grupo o pareja de trabajo.

Adaptaciones y acomodaciones·Intervención con evidencias limitadas·Organización

¿Enseñanza de habilidades o adaptaciones metodológicas?

La intervención educativa para el TDAH con mayor respaldo científico es la de tipo conductual. Sin embargo, la mayor parte del alumnado con TDAH es atendido con adaptaciones de la enseñanza y la evaluación, lo que en España se conoce como adaptaciones metodológicas o adaptación curricular de acceso.

A pesar de que su uso está bastante extendido, la eficacia de estas adaptaciones metodológicas apenas ha sido investigada. Por eso, resulta bienvenido cualquier nuevo dato sobre su posible utilidad. En este caso, los datos nos los ofrecen un grupo de investigadores de la Universidad estatal de Nueva Jersey, que han publicado los resultados de un estudio experimental en el que comparan la enseñanza de habilidades con adaptaciones de tipo paliativo.

Grupo de intervención:

  • Organización de la carpeta: cada alumno se reunía con un asistente y juntos valoraban la organización de la carpeta con un cuestionario de organización de 9 ítems. El alumno solucionaba los problemas de organización que se encontrasen y el asistente reforzaba verbalmente los avances.
  • Toma de apuntes: el asistente enseñaba un tema de ciencias relacionado con el currículo escolar, incluyendo la enseñanza de cómo tomar apuntes. En primer lugar, servía como modelo del procedimiento de toma de apuntes haciéndolo en una pizarra digital y acompañándolo por la verbalización de sus pensamientos y por preguntas a los alumnos. Después iba desvaneciendo esas ayudas hasta que los alumnos tomaban apuntes por sí mismos.
  • Gestión del tiempo: se enseñaba a autorregular a atención observando y registrándola en una versión modificada para este estudio del juego EpicWin para Ipad. Cada 5 minutos, un zumbido avisaba a los alumnos para señalar en la aplicación si habían conseguido su objetivo (por ejemplo, atender a la tarea). Conseguirlo suponía conseguían recompensas y mejoras de nivel en la aplicación. Durante los primeros días se realizó un entrenamiento, en el que el asistente observaba al alumno y al final de cada cinco minutos ambos valoraban si había estado atento a la actividad. Si ambos estaban de acuerdo, el alumno podía señalarlo en la aplicación.

Grupo de adaptación:

  • Organización de la carpeta: el asistente valoraba la organización de la carpeta con el cuestionario y solucionaba los problemas de organización, mientras el alumno observaba y contestaba a las preguntas que el asistente le hacía para poder colocar correctamente el contenido de la carpeta.
  • Toma de apuntes: antes de las clases de ciencias se proporcionaba al alumnado una copia de unos apuntes prediseñados (los mismos el asistente ponía como modelo al grupo de intervención). Aunque disponían de ese material, a los alumnos se les indicaba que tomasen apuntes durante las clases.
  • Gestión del tiempo: se proporcionó un 50% de tiempo extra para terminar el trabajo individual.

Hay que tener en cuenta que estas intervenciones y adaptaciones se realizaban después de clase y solo al alumnado que participaba en la investigación. Este alumnado era atendido en grupos de 3 a 6 alumnos, por asistentes de investigación (2 o 3 en cada grupo). Con ellos se realizaba una actividad de enseñanza de ciencias. Se recogieron distintas medidas antes, durante y después de la intervención, que duró 7 semanas.

En la parte izquierda, Judith Harrison, Alyssa Baran y Colleen Belmonte, autoras del artículo. Foto enlazada de la web de Rutgers Graduate School of Education.

Resultados

El grupo de intervención obtuvo mejores resultados que el grupo de adaptación en organización de la carpeta, extensión y precisión de sus apuntes, tanto durante como después del programa.

Respecto a la observación de las clases de ciencias que se impartían a los participantes, el grupo de intervención superó claramente al grupo de adaptación en la cantidad de trabajo realizado y en la precisión.

También se comparó al grupo de adaptación con un subgrupo que aceptó y siguió las intervenciones, descartando a los participantes del grupo de intervención que no siguieron las indicaciones o no querían participar de la intervención. Se mostraron reacios a seguir la intervención 14 de los 34 que formaban el grupo. El perfil de resultados es similar aunque, en este caso se añade que el subgrupo que aceptó la intervención mostró más participación en la actividad que el grupo de adaptación durante la implantación y en la medida de seguimiento. En este caso, no se encontraron diferencias significativas en la cantidad de trabajo realizado y solo en la precisión en la medida de seguimiento.

Fuera de los análisis que realizan los autores del trabajo, me han llamado la atención algunas de las gráficas que ilustran el artículo, especialmente las que describen los resultados del grupo que recibió adaptaciones.

  • La organización de la carpeta, en este grupo, mejora aproximadamente un 17%. La del grupo de intervención mejora más de un 30%.
  • La participación (estar atento a las explicaciones o al trabajo individual) disminuye en ambos grupos, especialmente en el de adaptaciones, más de un 10%.
  • La cantidad de disrupciones aumenta en el grupo de adaptaciones, mientras que disminuye en el grupo de intervención.
  • Y la cantidad y la precisión del trabajo disminuyen en el grupo de adaptaciones mientras que aumentan en el grupo de intervención.

Habría que tener mucha precaución a la hora de establecer conclusiones, evitando generalizar ya que no estamos ante una muestra representativa ni ante la misma situación que se presenta en un aula de enseñanza secundaria. Tampoco hay un grupo de control sin intervención, ni se llegó a evaluar una cuestión clave que es lo que los participantes habían aprendido en aquellas sesiones. Tras todas estas advertencias, los datos recogidos nos muestran que el grupo con adaptaciones empeoró en participación, disrupción, cantidad y precisión del trabajo, obteniendo una mejora únicamente en organización de la carpeta.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Intervención con evidencias sólidas

Investigación sobre intervenciones educativas para el TDAH: qué hay y qué falta

Un equipo de 11 investigadores, liderados por Nicole Schatz, de la Universidad Internacional de Florida ha publicado una revisión sistemática con mapas de evidencias y carencias sobre la intervención educativa en TDAH. En realidad, el título de la revisión habla de intervenciones psicosociales, pero a mí me gusta más traducirlo de esa forma.

Nicole Schatz. Foto enlazada del directorio de la Universidad Internacional de Florida.

El equipo de investigación localizó 185 estudios, publicados en inglés, que proporcionaban 3817 resultados. Los mapas de evidencias y carencias son una forma visual de presentar la información y merece la pena echarles un vistazo, pero tendría que comprar los derechos para poder ofrecerlos en esta entrada y, por una parte, el presupuesto del blog es cero y, por otra, me revienta tener que pagar a una multinacional que supongo que no comparte sus beneficios con los autores del artículo ni con los revisores que lo valoraron. Así que omito lo más vistoso y cuento algo sobre los resultados.

Situación de la investigación sobre intervención educativa

En 70 estudios (912 resultados) se valoraba una única intervención, comparándola con un grupo de control. En este grupo:

  • El entrenamiento conductual de padres contaba con 30 estudios y 342 resultados.
  • El entrenamiento cognitivo contaba con 12 estudios y 217 resultados.
  • Del entrenamiento en habilidades de organización solo había un estudio con 15 resultados.
  • De las acomodaciones escolares también había un único estudio con 15 resultados.
  • De la resolución conductual de problemas familiares (no tengo claro qué es eso) había un estudio con 12 resultados.

No se localizaron estudios sobre modificaciones escolares (no se en qué se diferencian de las acomodaciones) o mindfulness. Resulta llamativo cómo las intervenciones no farmacológicas más utilizadas (acomodaciones y modificaciones escolares) tienen muy poco soporte empírico.

Respecto a las intervenciones que combinan varias estrategias educativas se encontraron 100 estudios que ofrecían 1747 resultados. En esos estudios se identificaron hasta 87 combinaciones diferentes de tratamientos.

  • Las intervenciones que combinaban medidas conductuales y de entrenamiento en algún tipo de habilidad fueron las más frecuentes, con 37 estudios y 707 resultados.
  • Las intervenciones que combinaban distintas estrategias conductuales estaban representadas en 20 estudios, con 310 resultados.
  • Las intervenciones que combinaban medidas conductuales con otros tipos de estategias se investigaron en 11 estudios con 209 resultados.

Como se puede intuir, en la mayoría de las intervenciones combinadas había un componente conductual. Encontrar un componente de tipo académico era más infrecuente: 18 estudios y 218 resultados.

Comparaciones entre las intervenciones

Es muy habitual que, en este tipo de investigaciones, la intervención o combinación de intervenciones que se emplea con el grupo experimental se compare con la ausencia de intervención o con la que habitualmente ofrecen los servicios del lugar donde se realiza el estudio. En algunos casos unas intervenciones se comparan con otras. En 56 de los estudios localizados se realizaron este tipo de comparaciones, en las que se contrastó la eficacia de 21 intervenciones o combinaciones de intervenciones. La comparación más frecuente fue entre el entrenamiento conductual de padres y la combinación de tratamiento conductual con entrenamiento. Solo 7 estudios y 288 resultados (esto me parece un poco desproporcionado) realizaron esa comparación. La mayor parte de las comparaciones 40 comparaciones entre distintas intervenciones o combinaciones de intervenciones está sustentada por un único estudio.

El entrenamiento de padres ha sido la intervención que más frecuentemente se ha comparado con otras, al compararse con 9 intervenciones distintas, en 18 estudios con 475 resultados. La combinación de intervención conductual y entrenamiento ha sido la intervención compleja que más frecuentemente se ha comparado con otras. Se ha comparado con 8 intervenciones distintas, en 17 estudios con 479 resultados.

En conclusión

Esta revisión sistemática nos indica que hay tratamientos educativos que aún están poco estudiados, siendo necesario, por ejemplo, tener más datos sobre la eficacia de las adaptaciones escolares o de la enseñanza de habilidades de organización. Es muy importante la investigación de estos tratamientos individuales ya que los tratamientos combinados deberían mostrar tener una eficacia mayor que la de cada uno de los elementos que los forman. Eso no es posible si no hemos estudiado el efecto de esos elementos.

 

 

 

Curiosidades

¿Cuánto se distraen los alumnos en clase?

En esta ocasión no me estoy refiriendo a alumnos con TDAH, sino a todos los que están en el aula. Bueno, en realidad, se trata de 461 alumnos de 3º de Educación Infantil a 4º de Educación Primaria de varios centros concertados, creo que de Pensilvania. Su atención y sus distracciones fueron observadas y los datos se han publicado en un artículo titulado Classroom activities and off- task behavior in elementary school children.

Estos alumnos estaban distribuidos en 22 clases distintas, que fueron observadas en cuatro ocasiones a lo largo de la segunda mitad del curso. En la observación se consideró que un alumno estaba atento si su vista se dirigía hacia el profesor, la actividad o los materiales que se estaban empleando.

Alumnos en una clase
Foto de Calico Spanish

La forma de observación fue ir fijándose en los alumnos, por turnos, según un orden preestablecido , dedicando 20 segundos a cada uno. El observador registraba el primer comportamiento claro del alumno que estaba observando tenía en ese intervalo. Cada alumno se consideraba como atento o distraído y en el segundo caso se indicaba hacia qué se dirigía esa distracción: él mismo, compañeros, entorno, materiales, deambular u otros. También se registraba el tipo de actividad que se estaba realizando.

Atender y distraerse

Según las estimaciones realizadas en el estudio, los participantes estuvieron atentos un 71% del tiempo, y distraídos un 29%. La mayor parte de las distracciones tuvieron que ver con los compañeros (45%). El resto fueron distracciones consigo mismos (18%), con el entorno (16%), con los materiales (11%), distracciones por otras causas (8%) y deambular (3%).

Los alumnos tendían a distraerse más en las explicaciones grupales (en aquellas en las que se sentaban en el pupitre), y en el trabajo individual y a distraerse menos en las explicaciones en asamblea (cuando estaban sentados en el suelo), las evaluaciones, el trabajo en pequeños grupos y actividades de baile.

 

 

Curiosidades·Salud

TDAH y problemas de sueño

Los problemas de sueño se están investigando en los niños con TDAH desde hace más de 10 años. Recientemente se ha publicado un artículo sobre la prevalencia de estos problemas en niños españoles con TDAH y la relación entre los trastornos de sueño y los síntomas del TDAH. Además, la investigación se ha realizado en la Clínica Universidad de Navarra, donde algunos de los lectores del blog han estado formándose.

El estudio

En el estudio participaron 126 niños y adolescentes con TDAH, con edades entre 5 y 18 años. También participaron 1109 alumnos de esas edades, sin diagnóstico de TDAH.

Los padres de los participantes respondieron un cuestionario sobre problemas de sueño y otro sobre síntomas de TDAH. La atención sostenida de los alumnos y el control de la impulsividad se evaluaron mediante el test Aula Nesplora.

Albert S. Anker, 1895
Albert S. Anker, 1895

Resultados

Los alumnos con TDAH mostraron mayores dificultades en cuanto a:

  • Balanceos o movimientos rítmicos antes de dormir.
  • Resistencia a acostarse.
  • Dificultad para conciliar el sueño.
  • Tiempo necesario para dormirse (> 30 min.).
  • Menor cantidad de horas de sueño, en los menores de 12 años.

Los alumnos del grupo de control mostraron mayores dificultades que los alumnos con TDAH en otra variable que tampoco sé traducir con precisión: puntuación SBD (sleep disordered breathing). No se apreciaron diferencias significativas en otros problemas como bruxismo, enuresis, sonambulismo, pesadillas…

En tres de las dificultades mencionadas (movimientos rítmicos, resistencia a acostarse y dificultad para conciliar el sueño) y en el problema de levantarse demasiado pronto por la mañana había diferencias significativas entre los participantes con TDAH que no recibían tratamiento farmacológico y el grupo de control. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes con TDAH tratados con fármacos y el grupo de control, resultado curioso ya que la dificultad para conciliar el sueño puede ser un efecto secundario del metilfenidato, que se emplea en la mayoría de los tratamientos farmacológicos.

También se encontró una correlación entre la intensidad de los síntomas de TDAH y la presencia de parasomnias (problemas relacionados con el sueño como pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo).

Los autores del estudio dejan claro, en varias ocasiones, que no es posible establecer relaciones causa-efecto, entre los datos. Es decir: no se puede establecer que el TDAH produzca problemas de sueño ni que los problemas de sueño contribuyan al TDAH. Simplemente, se ha detectado que existe una asociación entre ambos problemas.

 

 

 

 

 

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas

Hacer la tarea: un estudio experimental sobre cómo mejorarlo

Mientras escribo esto, varios grupos políticos españoles están declarando que eliminarán o controlarán las tareas escolares y los medios de comunicación hablan de huelgas de tareas, así que igual esta entrada acaba siendo un anacronismo.

En septiembre, la revista Jornal of Consulting and Clinical Psychology, ha publicado online un artículo firmado por diez autores, entre los que reconozco a William Pelham, con un título que podría traducirse: Mejorando la realización de tareas en niños con TDAH: un ensayo clínico aleatorizado.

En este estudio se trabajó con 75 alumnos, de 5 a 12 años de edad, que participaban en un programa de tratamiento de verano, una intervención muy controlada en la que se combinan distintas formas de tratamiento. Es decir, no se está considerando cómo los alumnos hacían la tarea real del colegio, sino que a los alumnos se les asignaban tareas de matemáticas y comprensión lectora dependiendo de su edad y nivel escolar.

Foto de Woodleywonderworks
Foto de Woodleywonderworks

Los tratamientos

Tras un periodo de ajuste de dosis, se asignó al azar a una parte de los participantes un tratamiento con estimulantes y a otra parte un placebo. Es importante tener en cuenta que en este estudio se excluyó a los niños que anteriormente habían mostrado resultados negativos o nulos en los tratamientos con estimulantes.

Por otra parte, también se decidió aleatoriamente que un grupo de familias recibiera el tratamiento conductual y otro grupo quedara en una lista de espera. El tratamiento conductual tenía dos componentes: entrenamiento de padres y hoja de registro diario.

El entrenamiento de padres se basó en varios programas: Family School Success Program, Homework Success Program y Community Parent Education Program.

La hoja de registro diario incluía en todos los casos el ítem “completa su tarea con un 80% de precisión”. El resto de los items eran individualizados y se preparaban durante algunas de las sesiones de entrenamiento de padres. Si un alumno era capaz de alcanzar sus objetivos durante tres o más días a la semana, ganaba la posibilidad de participar en actividades lúdicas durante el viernes (recordemos que estaban participando de una especie de campamento urbano).

Resultados

El tratamiento conductual produjo una mejora significativa en la cantidad de tarea realizada y en el porcentaje de resultados correctos, tanto en Lengua como en Matemáticas. Se estimó que el grupo que recibió el tratamiento conductual mejoró entre un 10 y un 13% en la cantidad de tarea y un 8% en la precisión con la que realizaban esas tareas.

El tratamiento médico no produjo mejoras apreciables en la cantidad de tarea realizada. En la precisión, se encontró un efecto positivo en los alumnos que solo eran tratados con medicación, si se comparaban con los que no recibían ningún tratamiento, pero su efecto fue menor que el del tratamiento conductual y el tratamiento combinado no produjo mejores resultados que el conductual.

No se encontró ningún resultado significativo en la información proporcionada por los padres en cuestionarios sobre problemas con la tarea o sobre estilos educativos.

 

Intervención con evidencias sólidas

Estado actual de la investigación sobre tratamientos educativos para el TDAH

En el género periodístico es muy común encontrar mensajes que comienzan con “un estudio demuestra que…” o con palabras parecidas. La mayoría de las veces ese “demuestra” no es correcto y nuestra fe en el estudio se tambalea si al poco tiempo nos llega la noticia de otro estudio que “demuestra” lo contrario.

Por eso, para valorar seriamente la eficacia de posibles intervenciones, lo mejor es tener una perspectiva amplia, considerando todo lo que se ha investigado sobre el tema y tratando de valorar la calidad de los estudios que se han realizado. En eso nos ayudan los meta-análisis, que son revisiones sistemáticas sobre un tema en las que se establecen unos criterios para localizar y seleccionar las investigaciones y se intenta calcular el efecto de una intervención a partir de los datos que ofrecen.

Un equipo de investigadores, liderado por Gregory Fabiano publicó en Febrero de 2015 una revisión sobre los meta-análisis que se han realizado acerca de los tratamientos educativos del TDAH. Bueno, en realidad, ellos hablan de tratamientos psicosociales, pero esa expresión nos resulta poco familiar.

Se ha realizado un número considerable de investigaciones

La revisión de Fabiano et al. localizó 12 meta-análisis. Cada uno de ellos analizaba varias investigaciones, entre 5 y 109. Entre todos revisaban, aproximadamente, unas 240 investigaciones diferentes. Curiosamente, no todos revisan los mismos estudios. El meta-análisis más amplio revisó el 46% del conjunto de investigaciones, mientras el meta-análisis con menos estudios sólo incluyó un 2% de ese cuerpo.

Los resultados son variables

Se pueden encontrar resultados significativos positivos, negativos y resultados nulos. Esta variabilidad de resultados, no solo se da en las investigaciones, sino también en los meta-análisis ya que, como acabo de comentar, los meta-análisis que se han realizado no revisan los mismos estudios. Eso es debe a que

  • Pueden centrarse en distintos temas: tratamientos educativos en general, programas de modificación de conducta, entrenamiento de padres.
  • Utilizan criterios de selección diferentes, de modo que eligen los estudios según la edad de los participantes o el método de la investigación.
  • Se centran en algunos tipos concretos de resultados como la mejora en los síntomas del TDAH, mejora en el rendimiento académico, en el estrés de los padres…
  • Utilizan distintas formas para sintetizar los resultados de las investigaciones que se revisan.

Pero el resultado se puede considerar positivo en general

Entre los estudios con diseños de antes-después, medidas repetidas o caso único, los resultados tienen a ser positivos y entre los estudios con grupos de control, el 82% de los resultados obtenidos combinando 5 o más estudios fue positivo y estadísticamente significativo.

 

 

Estudio·Habilidades sociales·Intervención con evidencias sólidas·Organización

Un nuevo estudio sobre Challenging Horizons

Challenging Horizons Program (CHP) es un programa para adolescentes con TDAH que ya presenté hace unos años. A pesar de que no se ha adaptado al español, es interesante conocerlo porque tal vez sea el programa educativo para alumnos con TDAH mejor fundamentado que existe, con comprobaciones que incluyen algún estudio experimental. Aunque el programa no ha sido adaptado al español, se pueden encontrar algunas de sus actividades en el libro Estudiar y Hacer la Tarea. Alumnos de la ESO incluso con TDAH.

CHP se suele aplicar como programa extraescolar, pero la razón por la que lo vuelvo a traer al blog es porque se acaba de publicar una investigación sobre su eficacia como programa escolar o extraescolar: Evaluation of a school-based treatment program for young adolescents with ADHD.

La investigación se realizó con 326 alumnos con TDAH, desde 6º de primaria (que forma parte de la  middle school) hasta 2º de ESO. Estos alumnos fueron asignados, al azar a tres grupos: Challenging Horizons escolar, Challenging Horizons extraescolar, y la intervención habitual en la comunidad (las medidas que normalmente se toman con alumnos con esas características). En la forma escolar los alumnos se reunían semanalmente con su tutor y se trataban los temas relacionados con la organización del material y las tareas. En la forma extraescolar se realizaban dos sesiones semanales de 2 horas y 15 minutos, con un encuentro personal con un mentor y actividades en grupo sobre habilidades sociales y de estudio y trabajo individual en la tarea escolar.

La intervención más eficaz fue la aplicación extraescolar de CHP, que produjo beneficios en cuanto a organización y manejo del tiempo, problemas con la tarea, funcionamiento escolar y síntomas de inatención. Estos beneficios se mantuvieron tras finalizar el programa. En cambio, no se encontraron beneficios en la interacción social.

El uso escolar de CHP no produjo resultados mejores que las intervenciones habituales en el entorno. Ya se había obtenido un resultado similar en una investigación anterior. Hay que tener en cuenta que, en este caso, la intervención era más breve que el uso extraescolar y trataba menos contenidos, por ejemplo, no se enseñaban habilidades de estudio. No obstante tenía la ventaja de que al hacerse en los colegios, la asistencia de los alumnos era mucho más regular que en el programa extraescolar.

 

 

Intervención con evidencias limitadas·Organización·Resultados escolares

Un intervención útil para universitarios con TDAH

Mindy Scheithauer

Próximamente se publicará en Journal of Attention Disorders un artículo de Mindy Scheithauer y Mary Kelley que describe un valora una intervención basada en el autorregistro y con la que se obtuvieron resultados positivos en alumnado con TDAH. El artículo está basado en la tesis doctoral de Scheithauer, titulada Academic Self-Monitoring in College Students. Se trata de un documento importante ya que valora una intervención educativa. Además lo hace con alumnado universitario con TDAH, que es una población en la que se ha hecho poca investigación. Y otra cosa que también es muy importante es que se trata de un estudio con grupo de control aleatorio, lo que aumenta su rigor.

Los participantes

En este estudio comenzaron 53 alumnos universitarios que habían recibido un diagnóstico previo de TDAH y que seguían un tratamiento médico por ese problema. De ellos, 12 fueron descartados por no acudir a alguna de las sesiones de trabajo, de modo que el grupo experimental tuvo 22 participantes y el de control 19.

La intervención

Todos los participantes recibieron una sesión de formación sobre técnicas de estudio en la que se les explicó:

  1. La técnica de estudio SQ4R, que consiste en echar un vistazo al texto que se va a estudiar, escribir algunas preguntas sobre el tema, leer el texto y responder a a las preguntas, recitar las resupuestas, reflexionar sobre las relaciones o conexiones entre las ideas del texto y repasar (anticipándome a la jugada ya expliqué esta técnica en el libro Estudiar y Hacer la Tarea)
  2. Estrategias generales de estudio: organización, estudio sin distracciones y auto-evaluación.

Además, a los participantes del grupo experimental se les explicó un procedimiento de autorregistro. El registro se hacía en una tabla excel compartida mediante dropbox. Todos los participantes registraban su asistencia a clase y el uso del tratamiento médico. Además para cada uno había items individualizados, preparados a partir de sus problemas concretos. Algunos ejemplos concretos que dan los autores son:

  • He dedicado 30 minutos a realizar tareas de Matemáticas o a estudiarlas.
  • He repasado los apuntes de las clases de hoy.
  • He introducido las nuevas fechas de exámenes y trabajos en el calendario de mi teléfono.
  • Me fui a la cama hacia las 11:30.

La respuesta a los items era de sí o no, y la propia tabla incluía un gráfico en el que los participantes podían ver sus progresos. Si no enviaban diariamente el registro se les recordaba por correo electrónico.

Resultados y comentario

Los participantes que recibieron la intervención de autorregistro obtuvieron mejoras significativas en los síntomas del TDAH (valorados por ellos mismos), en hábitos académicos adecuados, logro de metas personales y calificación media.

Una de las cuestiones interesantes de este estudio es si las mejoras se debieron al uso del sistema de autorregistro o a la interacción entre el autorregistro y el tratamiento farmacológico que seguían los alumnos, es decir, si esas mejoras se podrían atribuir a una mayor continuidad y consistencia en el uso de la medicación. Al parecer, los alumnos que utilizaron el autorregistro no mejoraron en el seguimiento del tratamiento médico, aunque los autores reconocen que la herramienta utilizada para evaluar ese seguimiento es poco fiable.

Intervención sin evidencias

A vueltas con los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo

En 2012 publiqué una entrada sobre Robomemo, un programa informático para el entrenamiento de la mejora con el que se habían apreciado mejoras en áreas como inhibición de las respuestas precipitadas y mejora del razonamiento no verbal o de la comprensión. Además algunas investigaciones documentaban mejoras en los síntomas del TDAH, aunque otras no las apreciaban.

Al poco tiempo publiqué otra entrada sobre ese tema, en la que se hablaba de otro programa: Memory Booster, y de las primeras valoraciones y revisiones sobre esta forma de tratamiento, que indicaban que este tipo de programas producen efectos inmediatos en la memoria de trabajo verbal y visual (los campos entrenados directamente) y que esos efectos no se transfieren a otros dominios y, además, desaperecen con el tiempo. Los resultados positivos se encuentran en los estudios con métodos menos fiables, mientras que en los estudios con diseños más rigurosos no se encuentran esos efectos.

Recientemente ha habido una efervescencia de la investigación sobre los efectos del entrenamiento de la memoria de trabajo en el TDAH, así que es un tema sobre el que conviene volver, para ver como está progresando. Presento, por tanto el estado actual de la investigación:

Revisiones y meta-análisis

Una revisión sistemática es un trabajo de investigación en el que se realiza una búsqueda extensa y sistemática (por eso se llama así) de estudios  sobre un tema. Los estudios se valoran y aquellos que cumplen los criterios que se hayan establecido antes de empezar la búsqueda son seleccionados. El conjunto de estudios seleccionados es analizado para extraer unas conclusiones. Habitualmente se utilizan unas técnicas estadísticas llamadas meta-análisis que permiten obtener un resultado global a partir de los resultados de todos los estudios seleccionados.

El caso es que en 2013 y 2014 se han publicado varios trabajos de este tipo sobre los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo. Son los que aparecen en la siguiente lista.

Según la información que ofrecen los meta-análisis, los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo producen efectos a corto plazo en medidas de memoria de trabajo, especialmente en las que más se puedan parecer a los ejercicios realizados durante el programa. Pero esos resultados no se generalizan a otros campos como atención, capacidad intelectual, comportamiento, lectura, cálculo o rendimiento escolar. Los programas para el entrenamiento la atención no parecen producir mejoras en la atención ni en otras funciones ejecutivas. Los resultados positivos que se han obtenido en algunas investigaciones se podrían explicar por el uso de medidas de observación con evaluadores no ciegos (que saben si la persona que están evaluando ha recibido la intervención o no).

El trabajo de Chacko et al. (2013) es una síntesis de las mejores evidencias. Su conclusión es que el programa de Cogmed es una intervención para el TDAH posiblemente eficaz. Esta calificación se debe a que los resultados de los estudios que analizan son contradictorios.

Imagen de Berliner Morgenpost

Últimas investigaciones publicadas

Señalo aquí las últimas investigaciones que he encontrado sobre los efectos de programas de entrenamiento de la memoria de trabajo. Como se puede ver, buena parte de ellos confirman lo que están indicando las revisiones.

· Gray, Chabban, Martinussen, Golberg, Gotlieb, Kronitz, Hockenberry y Tannock (2012). Effects of a computerized working memory training program on working memory, attention, and academics in adolescents with severe LD and comorbid ADHD: a randomized controlled trial.

Se comparó Robobemo con un programa de entrenamiento matemático. Los adolescentes tratados con Robomemo obtuvieron mejoras significativas en una prueba de memoria de trabajo verbal similar a los ejercicios que realizaban y en otra prueba de memoria de trabajo visual. No se observó que estas habilidades se transfirieran a tareas cognitivas más complejas o al comportamiento o el rendimiento escolar.

· Chacko, Bedard, Marks, Feirsen, Uderman, Chimiklis, Rajwan, Cornwell, Anderson, Zwilling y Ramon (2014).  A randomized clinical trial of Cogmed Working Memory Training in school-age children with ADHD: a replication in a diverse sample using a control condition.

Se utilizó el programa Cogmed Working Memory Training. El grupo de tratamiento obtuvo mejoras en pruebas de memoria de corto plazo, pero no ser observaron mejoras en pruebas de memoria de trabajo o en otras áreas como síntomas del TDAH o rendimiento académico.

· Dongen-Boomsma, Vollebregt, Buitelaar y Slaats-Willemse (2014). Working memory training in young children with ADHD: A randomized placebo-controlled trial.

Se utilizó el programa Cogmed Working Memory Training. No se observaron beneficios del programa en ninguna de las variables medidas.

· Gropper, Gotlieb, Krontiz y Tannock (2014).  Working Memory Training in College Students With ADHD or LD (2014).

Se utilizó el programa de Cogmed. El grupo de tratamiento experimentó mejoras en algunas medidas de memoria de trabajo y en cuestionarios de auto-informe sobre síntomas de TDAH o funcionamiento cognitivo. Las mejoras en memoria de trabajo y en percepción del funcionamiento cognitivo se mantenían en el seguimiento. No se apreciaron mejoras ni en medidas de atención ni en medidas académcias.

· Maleki, Mashhadi, Soltanifar, Moharrari y Chamanabad (2014). Effectiveness of working memory training, Barkley’s parent training program, and combination of these two interventions on improvement of working memory in children with ADHD.

Se utilizó un software de creación propia, similar a Cogmed. Los resultados indican que el alumnado que recibió la combinación de entrenamiento para padres y tratamiento de memoria de trabajo mejoró más, en valoraciones de síntomas del TDAH, que los grupos que sólo recibieron uno de los tratamientos. Sin embargo, los grupos no eran equivalentes antes de comenzar la intervención.