Entrenamiento cognitivo·Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas

Algunas actividades para mejorar la memoria de trabajo

En primer lugar, creo que convendría repasar algunas entradas anteriores del blog en las que se han cuestionado las actividades o programas para mejorar la memoria de trabajo:

  • Una revisión de Orban et al. (2014) nos indica que los programas informáticos para mejorar la memoria de trabajo parecen producir mejoras en la memoria de corto plazo, pero estas no se transfieren a las áreas en las que los alumnos con TDAH suelen tener problemas.
  • Un meta-análisis de Robin y Parkinson (2015) respalda la idea anterior: se ha identificado una relación entre funciones ejecutivas (la memoria de trabajo se incluye entre ellas) y rendimiento escolar, pero no hay datos que indiquen que mejorando las funciones ejecutivas se consigan mejoras en el rendimiento escolar.
  • El programa informático Cogmed (anteriormente llamado Robomemo) ha originado un cuerpo de investigaciones en las que se aprecian distintos efectos positivos sobre la memoria de trabajo y otras variables.
  • Algunos datos y revisiones indican que los programas informáticos para entrenamiento de la memoria de trabajo producen un efecto inmediato sobre las habilidades trabajadas, pero esa mejora no se aprecia en otras habilidades como la comprensión o el cálculo que dependerían de la memoria de trabajo.
  • Un conjunto de trabajos de revisión realizados por Adele Diamond indican que el entrenamiento informático de la mejoria de trabajo produce resultados muy específicos: se mejora la memoria de trabajo, pero eso no se transfiere a otras habilidades.

Ahora, la razón por la que he escrito esta entrada es un estudio realizado en Brasil en el que se valora una intervención para mejorar la producción de textos y la memoria de trabajo. Se trata de un estudio experimental en el que participaron 47 alumnos, de 5º curso de Educación Primaria a tercer curso de ESO. Las intervenciones realizadas fueron:

  1. Un programa de mejora de la expresión escrita basado en el desarrollo de estrategias autorreguladas.
  2. Un programa de mejora de la memoria de trabajo, preparado originalmente para alumnado con discapacidad auditiva.

El programa de mejora de la expresión escrita nos resulta menos interesante, al estar en portugués. En cambio las actividades para trabajar la memoria de trabajo resultan más fáciles de adaptar. Antes de presentarlas, me parece interesante comentar que el texto recoge numerosos resultados en dos evaluaciones (al finalizar los programas y a los tres meses). Sería difícil resumir aquí esos resultados, pero los autores consideran que ambas intervenciones se relacionaron con mejoras en el rendimiento escolar y el comportamiento. Sin embargo, las mayores mejoras en las medidas de expresión escrita las obtuvo el grupo en el que se combinaron el programa de mejora de la expresión escrita y el de mejora de la memoria de trabajo.

Las actividades

Para trabajar la memoria de trabajo se emplearon tres juegos de internet y otros cinco juegos con soporte multimedia, cada uno con siete niveles de dificultad.

Los juegos de internet están disponibles en Memory corner, Se trata de tres actividades: animales, números y letras. La actividad de animales considera en recordar la cantidad de distintos tipos de animales que se  van presentando, aunque el orden en el que se deben introducir las cantidades no coincida con el orden en que se presentaron los animales.

Animales: recuerda el número de patos que aparecen en cada pantalla y, al final, escríbelos en orden inverso

En la actividad de números se van presentando distintos números de una cifra (entre 2 y 8 números, según el nivel de dificultad) que el alumno debe recordar en orden inverso.

Números: recuerda los 7 números y escríbelos en orden inverso

La actividad de letras tiene la misma forma que la de números, cambiando el contenido.

Letras. Recuerda cuatro letras y escríbelas al revés.

Las actividades se tradujeron y adaptaron para ser utilizadas en alumnos brasileños. Para un uso individual, bastaría con explicar al alumno qué tiene que hacer, especialmente en los primeros ejercicios ya que la forma de proceder es muy similar en todos ellos.

El texto no especifica cuáles son los cinco juegos con soporte multimedia. La web Memory corner tiene casi 100 juegos divididos en dos tipos: matemáticos, que consisten, fundamentalmente en contar cantidades de dinero representadas con monedas y asociarlas con el número o precio que les corresponde, y juegos de lenguaje en los que se completa, ordena o identifica la oración adecuada. Además, ofrece varios cuentos. Sin embargo, ninguno de los que he probado me ha parecido adecuado para practicar la memoria de trabajo.

Un artículo del equipo de investigación que preparó esas actividades para el trabajo con niños con discapacidad auditiva sí que presenta tres (no cinco) actividades dirigidas por el profesor, con soporte multimedia. Estas actividades son los juegos de los colores, de las palabras y del número perdido.

En el juego de los colores se presenta una tira con varios cuadros con distintos colores (6 cuadros en el ejemplo que da el artículo). A continuación, aparece la tira en blanco y después van apareciendo, de uno en uno varios cuadros con el color que les corresponde. Al terminar, el alumno participante debe señala los cuadros y nombrar sus colores en orden inverso al de aparición. La actividad se complica porque cada vez aparecen se trabaja con más colores.

En el juego de las palabras se presentan varias imágenes y oraciones que dicen algo sobre ellas. El alumno debe valorar si lo que se dice es verdadero o falso y recordar la última palabra de la oración. Posteriormente debe repetir la última palabra de cada oración. La actividad se complica aumentando el número de elementos a recordar.

Si lo he comprendido bien, en el juego de los números perdidos se van proyectando tiras de números que el alumno debe ir nombrando y tratar de recordar. Aleatoriamente aparece una secuencia de huecos que corresponden a los números. Los últimos son sustituidos por signos de interrogación que indican cuántos números hay que recordar. Por ejemplo, se presenta 5 2 6 1, aparece _ _ ? ? y después  5 2 ? ? Eso significa que el alumno debe recordar 6 y 1, los dos últimos números de la serie.

 

 

 

Detección y evaluación·Hiperactividad

La hiperactividad, ¿depende del contexto?

Una de las peculiaridades del TDAH es que se pueda presentar de distintas formas: predominio de la inatención, predominio de la hiperactividad-impulsividad o forma combinada. Las presentaciones clínicas son un concepto del manual de diagnóstico DSM-5, mientras que el manual DSM-4 hablaba de subtipos en el TDAH. Incluso, anteriormente, se ha llegado a considerar la existencia de un síndrome hipercinético, distinto de los problemas de atención.

El matiz que tiene la idea de presentaciones o manifestaciones clínicas del TDAH es que en una misma persona los síntomas de inatención y los síntomas de hiperactividad-impulsividad pueden estar más o menos acentuados en distintos momentos de su vida. En bastantes ocasiones me he encontrado con la propuesta de que puede haber una pauta evolutiva: los niños pequeños serían muy tendentes a tener manifestaciones de hiperactividad y conforme van creciendo la hiperactividad se atenuaría, siendo más notoria la inatención.

Hace un año, comenté un modelo alternativo sobre la hiperactividad, llamado modelo de la memoria de trabajo funcional y que predice que en tareas que requieran la intervención de la memoria de trabajo habrá una relación entre movimiento y ejecución. Dicho de otra manera, los niños con TDAH se moverían para activar la corteza prefrontal durante los trabajos intelectuales o, en algunos casos, para evitar esos trabajo.

Bueno, a estas alturas me imagino que queda claro que resulta difícil explicar por qué algunos niños con TDAH muestran hiperactividad y otros no.

Un meta-análisis

Profundizando en este tema, varios autores de las universidades Estatal de Florida, Internacional de Florida y de Mississipi han publicado un meta-análisis acerca de si la hiperactividad es una característica generalizada en el TDAH o depende de las demandas del ambiente.

En esta revisión se localizaron 63 publicaciones, en las que se aportaban los datos de 78 estudios en los que habían participado 1894 personas con TDAH y 2748 controles sin TDAH. En todos los estudios se había utilizado algún tipo de dispositivo (actígrafos, pedómetros, detectores infrarrojos o de ultrasonidos) para medir el movimiento de los participantes.


Actígrafo

En la revisión se valoró si el movimiento se registraba en tareas con mucha exigencia cognitiva (tests de atención o de memoria de trabajo), con poca exigencia (pintar, ver la tele, juego libre, descanso), en situaciones que combinaban tareas con y sin exigencia cognitiva o durante el trabajo escolar.

Resultados

El resultado general indica que las personas con TDAH se mueven más que las personas de los grupos de control, tratándose de una diferencia grande. Pero además, son muy interesantes una serie de análisis que hacen para ver cómo se relaciona ese exceso de movimiento con otros factores.

En primer lugar, no se observaron diferencias significativas debidas a la cantidad de participantes de los grupos diagnosticados como TDAH con predominio de la inatención. Es decir: la cantidad de movimiento que se midió parece ser similar en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la inatención que en personas a las que se ha diagnosticado un TDAH con predominio de la hiperactividad-impulsividad. Sin embargo, no se hizo una comparación directa de esta posibilidad. La presencia de otros trastornos asociados al TDAH tampoco produjo diferencias significativas en la cantidad de movimiento. En cambio, sí que se observaron diferencias debidas al sexo de los participantes: la cantidad de movimiento era más apreciable en los estudios con mayor porcentaje de chicos.

En segundo lugar, no se observaron diferencias en la cantidad de movimiento relacionadas con la edad. Este dato también es muy importante, ya que cuestiona la idea de que los síntomas de hiperactividad suelen estar muy acentuados en la infancia y se van atenuando con el tiempo.

En tercer lugar, el dispositivo empleado para medir el movimiento (actígrafo, actímetro o infrarrojos) no produjo diferencias significativas en los resultados. Tampoco se encontraron diferencias según la parte del cuerpo (cabeza, mano, pierna o tronco) tomada como referencia para las medidas. En los pocos estudios en los que se usaron otros dispositivos para medir el movimiento, distintos de los que se acaban de mencionar (por ejemplo ultrasonidos), no se encontró una diferencia significativa en la cantidad de movimiento medida en los participantes con y sin TDAH. Las diferencias en el movimiento entre personas con TDAH y participantes de control fue mayor cuando se medía la frecuencia de movimientos o la distancia recorrida que cuando se medía la intensidad o la duración del movimiento. Esa diferencia también se apreciaba mejor en los estudios de laboratorio que en los realizados en las escuelas o en otros entornos naturales de los participantes.

Por último, se encontró una relación entre las demandas cognitivas de la actividad que estuviesen realizando los alumnos y las diferencias en la actividad física entre los alumnos con y sin TDAH. La diferencia era mucho mayor en tareas con altas demandas cognitivas que en tareas con pocas demandas cognitivas. Las tareas de tipo mixto producían un efecto intermedio, entre las tareas de alto y de bajo esfuerzo cognitivo. La actividad escolar produjo unas diferencias en el movimiento similares las de las tareas con poca demanda cognitiva.

Las tareas que implicaban la activación de la función ejecutiva produjeron mayores diferencias que otras tareas. Y, entre las primeras, las tareas que implicaban el uso de la memoria de trabajo produjeron mayore diferencias que las tareas de inhibición.

Conclusiones

Este meta-análisis nos presenta tres datos que me han parecido especialmente interesantes, ya que cuestionan lo que habitualmente pensamos acerca de la hiperactividad.

  1. Las personas con TDAH, como grupo, muestran una actividad física mayor que las personas sin TDAH, aunque hay que tener en cuenta que se trata de resultados bastante heterogéneos, es decir los estudios ofrecen resultados variados.
  2. La mayor actividad física asociada al TDAH se percibe en distintas edades. No parece, por tanto, que se dé una disminución con la edad.
  3. La mayor actividad física de las personas con TDAH se aprecia especialmente en tareas que requieren esfuerzo cognitivo, sobre todo en aquellas que implican a la memoria de trabajo.

 

Intervención sin evidencias·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Entrenamiento de la funcion ejecutiva mediante programas informáticos. ¿Es eficaz?

Existen varios programas informáticos diseñados para (supuestamente) mejorar la función ejecutiva de sus usuarios mediante ejercicios presentados de forma lúdica. Se trata de programas como

Estos no son los únicos. Existen programas que combinan ejercicios de este tipo con el registro de parámetros de la actividad física y cerebral (es decir, el neurofeedback, que hemos tratado varias veces en este blog) y también existen programas que entrenan la función ejecutiva, pero con un objetivo lúdico, al estilo del Brain Training de Nintendo, o destinados a adultos con deterioro cognitivo, como Gradior.

Imagen de http://www.medicaldaily.com

La posible eficacia de algunos de estos programas (por ejemplo CPAT o Cogmed) ha sido investigada y otros son propuestas más intuitivas. Es bastante común que al explicar sus posibles beneficios se recurra al concepto de plasticidad cerebral, un fenómeno que está documentado, pero del que quizá se está abusando en la actualidad.

Una revisión

En 2014 se publicó en The ADHD Report un meta-análisis firmado por Sarah Orban, Mark Rapport, Lauren Friedman y Michael Kofler, con un título un tanto provocador, que en una traducción un poco libre sería: entrenamiento cognitivo y de la función ejecutiva para niños con TDAH: ¿justifican los resultados el coste y el bombo que se le está dando?

Los autores recogieron información sobre todos los estudios con las siguientes características:

  • Se utiliza un programa informático diseñado para mejorar funciones ejecutivas o la atención.
  • Los participantes son niños o adolescentes con TDAH.
  • Se dispone de datos suficientes para calcular el tamaño del efecto de la intervención.

Se encontraron 25 investigaciones que cumplían esas características y en las que habían participado 913 niños o adolescentes con TDAH.

Resultados

17 de los 25 estudios ofrecían resultados de transferencia cercana (mejoras en las habilidades que se han entrenado en el programa medidas inmediatamente después de concluirlo) fueron:

  • Memoria de corto plazo: una mejora moderada (d = 0,63), (la d de Cohen es una medida estandarizada del tamaño del efecto).
  • Atención: resultado nulo (d = 0,05).
  • Funciones ejecutivas: resultado nulo (d = 0,06).
  • Flexibilidad en el cambio de tareas: sólo se valoró en un estudio en el que se apreció una mejora moderada (d =0,70) aunque no estadísticamente significativa.

Sólo tres estudios investigaron si las mejoras observadas se mantenían una vez concluido el entrenamiento. Según sus resultados, las mejoras encontrandas en la memoria de trabajo permanecen entre 3 y 6 meses después de finalizar la intervención.

La transferencia lejana (cambios en habilidades o comportamientos que estarían basados en las funciones ejecutivas entrenadas) fue valorada en 21 estudios. Sólo se apreció una mejora significativa que eran las valoraciones de comportamiento, cuando los padres o profesores sabían que los niños estaban recibiendo un tratamiento especial (d = 0,48), dicho técnicamente, cuando las valoraciones no eran ciegas.

Si las valoraciones eran ciegas (padres o profesores no sabían si el alumno recibía el tratamiento experimental o no) las mejoras en el comportamiento eran inapreciables y no significativas (d = 0,12). Los resultados fueron similares en tests de habilidades cognitivas (d = 0,14) o en rendimiento académico (d = 0,15).

Conclusiones

Los autores advierten de que se están promocionando muchos programas de entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva aludiendo a mejoras en la memoria operativa o de trabajo cuando, en realidad, lo que trabajan es la memoria a corto plazo. Estos programas parecen producir mejoras en el rendimiento en tareas de memoria de corto plazo y estas mejoras parecen mantenerse por lo menos 6 meses después de finalizar la intervención.

En principio, los programas de entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva no produjeron otras mejoras en los niños o adolescentes con TDAH aunque, por la comparación entre los resultados de las valoraciones ciegas y las valoraciones no ciegas, se puede intuir que es fácil convencerse de que se obtienen beneficios cuando se recibe un entrenamiento de este tipo, lo que podríamos considerar un efecto placebo.

Curiosamente, a pesar de los resultados obtenidos (los programas investigados no aportan especiales mejoras al alumnado con TDAH), los autores de esta revisión consideran que es un campo de estudio prometedor y confían en que aparezca una segunda generación de programas que sí logren mejoras sustanciales. Para el diseño de esos programas recuerdan lo que se acaba de decir: que un error muy común entre los existentes en la actualidad es anunciar que entrenan la memoria de trabajo (capacidad de recordar la información mientras se hacen operaciones mentales con ella) cuando en realidad sólo están entrenando la primera parte, que es la capacidad de recordar información o memoria de corto plazo, con la que, en general, los alumnos con TDAH no tienen problemas.

En resumen, a pesar del marketing y de la sofisticación que tienen los programas para el entrenamiento cognitivo o de la función ejecutiva destinados al alumnado con TDAH, una valoración general de su eficacia indica que no producen resultados apreciables, salvo una cierta mejora en la memoria de corto plazo, que no produce efectos en las áreas en las que los alumnos con TDAH suelen tener problemas (comportamiento y rendimiento escolar).

Creo que los autores de la revisión no llegan a responder a la pregunta que lanzan en el título. Mi respuesta es que, con estos datos, no se justifica ni el coste ni el bombo que se está dando a los programas informáticos de entrenamiento neurocognitivo o de la función ejecutiva.

Causas del TDAH·Problemas de comportamiento

¿Una nueva forma de entender la hiperactividad?

Durante el mes de abril circuló por las redes sociales un texto que invitaba a permitir moverse a los niños con TDAH. Esta información estaba basada en una noticia publicada en la web mexicana de la revista Muy Interesante, titulada aprendizaje en movimiento. A su vez, la noticia tenía como fuente un artículo científico publicado en la revista Journal of Abnormal Psychology y titulado hyperactivity in ADHD: impairing deficit or compensatory behavior?

Dr. Dustin E. Sarver

Cuando consulté el artículo original me di cuenta de que se centraba en algo que podía pasar desapercibido en alguno de los textos que se habían escrito sobre él. Este trabajo presenta y trata de aportar datos sobre una forma distinta de entender la hiperactividad.

Tres modelos para explicar la hiperactividad

En la actualidad hay tres grandes modelos para explicar el excesivo movimiento que acompaña a algunos niños con TDAH. Se trata de:

  • El modelo de la inhibición: según este modelo, la hiperactividad se explicaría como una dificultad en el sistema que inhibe los comportamientos irrelevantes para la tarea que se esté realizando, de modo que uno pueda centrarse en los comportamiento que le permitan alcanzar sus metas.
  • El modelo del déficit subcortical, que considera que la hiperactividad es el resultado de una alteración subcortical temprana. La maduración de funciones ejecutivas, como la memoria de trabajo, produciría mejoras en los síntomas de hiperactividad.
  • El modelo de la memoria de trabajo funcional, que es el que defienden los autores del artículo y que considera que la hiperactividad tiene dos funciones. La primera aumentar la activación de la corteza prefrontal durante los trabajos escolares o cognitivos que exijan un uso intenso de la memoria de trabajo. La segunda es evitar o escapar de ese tipo de tareas.

Al contrario de lo que sucede en los dos primeros modelos, el modelo de la memoria de trabajo funcional predice que, si el alumno realiza su tarea, habrá una relación positiva entre el nivel de movimiento que muestre y su ejecución.

Recogiendo datos sobre el modelo de la memoria de trabajo funcional

Un estudio anterior ya había proporcionado datos sobre cómo los niños de entre 8 y 12 años manifiestan más actividad motora durante la resolución de tareas exigentes con la memoria de trabajo. En ese estudio, los alumnos con TDAH mostraron significativamente mayor cantidad de movimiento que sus compañeros sin TDAH, pero no se evaluó si el movimiento facilitaba, dificultaba o no tenía relación con el rendimiento en las actividades, algo que sí se tiene en cuenta en este estudio.

Lo que se hizo fue formar dos grupos con alumnos de 8 a 12 años, uno con 29 alumnos con TDAH y otro con 23 alumnos sin problemas. Se valoró su movimiento en una grabación de video realizada mientras realizaban una prueba de memoria de trabajo consistente en ordenar de menor a mayor los números que iban apareciendo en la pantalla de un ordenador y decir en último lugar el nombre de una letra que se proyectaba con los números.

Los observadores valoraban el movimiento en la silla, si los alumnos se levantaban, el movimiento de test y si miraban a la pantalla del ordenador.

Los análisis de los datos encuentran que en el grupo de niños sin problemas, la mayor actividad motora se relaciona con una peor ejecución en la prueba de memoria de trabajo, mientras que en el grupo de alumnos con TDAH sucedía al revés: la mayor actividad motora iba acompañada por un mejor rendimiento en la prueba. Además no iba acompañada por una disminución de la atención a la tarea.

Implicaciones

Al pasar a los medios de comunicación, se ha destacado mucho la idea de que los programas conductuales para la atención escolar del TDAH suelen tener como objetivo reducir el movimento de los niños que muestran una hiperactividad notable y que ese enfoque podría ser erróneo, ya que el modelo sugiere que el movimiento es una adaptación para rendir mejor en las tareas en las que interviene la memoria de trabajo (algo que sucede en muchas actividades escolares). Presumiblemente, esto sería incorrecto, porque el exceso de movimiento podría servir para compensar las dificultades con estos trabajos.

Sin embargo, los propios autores de la investigación indican que esa idea no ha sido valorada en el estudio que han realizado y que, por tanto, debería ser considerada como una especulación mientras no se obtengan datos que la confirmen.

 

 

Intervención sin evidencias

A vueltas con los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo

En 2012 publiqué una entrada sobre Robomemo, un programa informático para el entrenamiento de la mejora con el que se habían apreciado mejoras en áreas como inhibición de las respuestas precipitadas y mejora del razonamiento no verbal o de la comprensión. Además algunas investigaciones documentaban mejoras en los síntomas del TDAH, aunque otras no las apreciaban.

Al poco tiempo publiqué otra entrada sobre ese tema, en la que se hablaba de otro programa: Memory Booster, y de las primeras valoraciones y revisiones sobre esta forma de tratamiento, que indicaban que este tipo de programas producen efectos inmediatos en la memoria de trabajo verbal y visual (los campos entrenados directamente) y que esos efectos no se transfieren a otros dominios y, además, desaperecen con el tiempo. Los resultados positivos se encuentran en los estudios con métodos menos fiables, mientras que en los estudios con diseños más rigurosos no se encuentran esos efectos.

Recientemente ha habido una efervescencia de la investigación sobre los efectos del entrenamiento de la memoria de trabajo en el TDAH, así que es un tema sobre el que conviene volver, para ver como está progresando. Presento, por tanto el estado actual de la investigación:

Revisiones y meta-análisis

Una revisión sistemática es un trabajo de investigación en el que se realiza una búsqueda extensa y sistemática (por eso se llama así) de estudios  sobre un tema. Los estudios se valoran y aquellos que cumplen los criterios que se hayan establecido antes de empezar la búsqueda son seleccionados. El conjunto de estudios seleccionados es analizado para extraer unas conclusiones. Habitualmente se utilizan unas técnicas estadísticas llamadas meta-análisis que permiten obtener un resultado global a partir de los resultados de todos los estudios seleccionados.

El caso es que en 2013 y 2014 se han publicado varios trabajos de este tipo sobre los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo. Son los que aparecen en la siguiente lista.

Según la información que ofrecen los meta-análisis, los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo producen efectos a corto plazo en medidas de memoria de trabajo, especialmente en las que más se puedan parecer a los ejercicios realizados durante el programa. Pero esos resultados no se generalizan a otros campos como atención, capacidad intelectual, comportamiento, lectura, cálculo o rendimiento escolar. Los programas para el entrenamiento la atención no parecen producir mejoras en la atención ni en otras funciones ejecutivas. Los resultados positivos que se han obtenido en algunas investigaciones se podrían explicar por el uso de medidas de observación con evaluadores no ciegos (que saben si la persona que están evaluando ha recibido la intervención o no).

El trabajo de Chacko et al. (2013) es una síntesis de las mejores evidencias. Su conclusión es que el programa de Cogmed es una intervención para el TDAH posiblemente eficaz. Esta calificación se debe a que los resultados de los estudios que analizan son contradictorios.

Imagen de Berliner Morgenpost

Últimas investigaciones publicadas

Señalo aquí las últimas investigaciones que he encontrado sobre los efectos de programas de entrenamiento de la memoria de trabajo. Como se puede ver, buena parte de ellos confirman lo que están indicando las revisiones.

· Gray, Chabban, Martinussen, Golberg, Gotlieb, Kronitz, Hockenberry y Tannock (2012). Effects of a computerized working memory training program on working memory, attention, and academics in adolescents with severe LD and comorbid ADHD: a randomized controlled trial.

Se comparó Robobemo con un programa de entrenamiento matemático. Los adolescentes tratados con Robomemo obtuvieron mejoras significativas en una prueba de memoria de trabajo verbal similar a los ejercicios que realizaban y en otra prueba de memoria de trabajo visual. No se observó que estas habilidades se transfirieran a tareas cognitivas más complejas o al comportamiento o el rendimiento escolar.

· Chacko, Bedard, Marks, Feirsen, Uderman, Chimiklis, Rajwan, Cornwell, Anderson, Zwilling y Ramon (2014).  A randomized clinical trial of Cogmed Working Memory Training in school-age children with ADHD: a replication in a diverse sample using a control condition.

Se utilizó el programa Cogmed Working Memory Training. El grupo de tratamiento obtuvo mejoras en pruebas de memoria de corto plazo, pero no ser observaron mejoras en pruebas de memoria de trabajo o en otras áreas como síntomas del TDAH o rendimiento académico.

· Dongen-Boomsma, Vollebregt, Buitelaar y Slaats-Willemse (2014). Working memory training in young children with ADHD: A randomized placebo-controlled trial.

Se utilizó el programa Cogmed Working Memory Training. No se observaron beneficios del programa en ninguna de las variables medidas.

· Gropper, Gotlieb, Krontiz y Tannock (2014).  Working Memory Training in College Students With ADHD or LD (2014).

Se utilizó el programa de Cogmed. El grupo de tratamiento experimentó mejoras en algunas medidas de memoria de trabajo y en cuestionarios de auto-informe sobre síntomas de TDAH o funcionamiento cognitivo. Las mejoras en memoria de trabajo y en percepción del funcionamiento cognitivo se mantenían en el seguimiento. No se apreciaron mejoras ni en medidas de atención ni en medidas académcias.

· Maleki, Mashhadi, Soltanifar, Moharrari y Chamanabad (2014). Effectiveness of working memory training, Barkley’s parent training program, and combination of these two interventions on improvement of working memory in children with ADHD.

Se utilizó un software de creación propia, similar a Cogmed. Los resultados indican que el alumnado que recibió la combinación de entrenamiento para padres y tratamiento de memoria de trabajo mejoró más, en valoraciones de síntomas del TDAH, que los grupos que sólo recibieron uno de los tratamientos. Sin embargo, los grupos no eran equivalentes antes de comenzar la intervención.

 

 

Intervención sin evidencias

Pero ¿es posible obtener mejoras entrenando la memoria de trabajo?

Hace poco publicamos una entrada con información sobre investigaciones realizadas acerca el programa Robomemo, que obtenían resultados positivos en alumnos con TDAH mediante un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo (en esa entrada anterior se intenta explicar qué es eso de la memoria de trabajo). Las mejoras se producían en distintos campos: como razonamiento no verbal, impulsividad, reducción de síntomas (según los padres), comprensión oral y lectora, y, evidentemente, memoria de trabajo. Los resultados no solo son llamativos por la variedad de áreas en que aparecen, sino también porque la memoria de trabajo ha sido (¿hasta ahora?) un área muy impermeable a la intervención.

Si una intervención como Robomemo produce esos resultados, conviene tenerlo en cuenta ya que es fácil de usar y relativamente barata (aunque tiene un coste, existen otros programas de entrenamiento, y se podrían construir alternativas libres). Por estos motivos vamos siguiendo las publicaciones que encontramos relacionadas con la mejora de la memoria de trabajo, y en esta entrada queremos comentar algunas que hemos encontrado recientemente.

Mejorando la memoria de trabajo y el rendimiento en clase

Helen St Clair-Thompson. De su web en la Universidad de Hull

Este es el título del primer artículo que comentamos. Fue publicado por Helen St Clair-Thompson, Ruth Stevens, Alexandra Hunt y Emma Bolder, de la Universidad de Hull (Reino Unido) en 2010. En este trabajo se comparó a un grupo de 117 alumnos de 5 a 8 años de edad que utilizaban un juego de ordenador llamado Memory Booster, con  137 alumnos de los mismos cursos que no recibieron ninguna intervención.

Los niños que utilizaron Memory Booster realizaron entre 12 y 16 sesiones de trabajo de 30 minutos (dos semanales). El juego comienza con una historia y luego explica a los niños la estrategia de repetición, que consiste en ir repitiendo verbalmente la información que hay que recordar. En los primeros ejercicios, los alumnos tienen que localizar, entre varias imágenes, un objeto que el ordenador ha nombrado previamente. Después se explica la estrategia de imaginación, que consiste en crear una imagen mental que represente la información que se tiene que recordar, y se realiza el ejercicio anterior, pero recordando dos palabras. En la tercera parte, el programa explica la estrategia de crear historias, que consiste en pensar breves narraciones que relacionen el material a recordar y se hacen ejercicios intentando recordar tres elementos.

Según como progresen los alumnos en los ejercicios la dificultad puede aumentar hasta tener que recordar 6 elementos, y se enseña una nueva estrategia: la de agrupamiento, que consiste en pensar una categoría superior que agrupe a todos los elementos que hay que recordar (por ejemplo “mascotas”). Según además de felicitarles por sus aciertos, el programa les permite acceder a algunas recompensas (comics) si el rendimiento es bueno.

Resultados obtenidos con Memory Booster
Los alumnos que utilizaron el programa mejoraron algunos de los componentes de su memoria de trabajo (bucle fono-articulatorio y ejecutivo central) más que el grupo de control. También mejoraron más en una prueba de comprensión de instrucciones orales, y en una prueba de cálculo mental, pero no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los componentes viso-espaciales de la memoria de trabajo, ni en tres estandarizados de rendimiento escolar (resolución de problemas matemáticos, comprensión lectora y competencia matemática). Cinco meses después de concluir la intervención tampoco se encontraron diferencias significativas en los tests estandarizados.

En resumen, el uso de Memory Booster produjo mejoras en la memoria de trabajo, pero la transferencia de esas mejoras al rendimiento escolar fue más bien discreta, y no se apreció cuando se evaluó con tests estandarizados.

¿Es eficaz el entrenamiento de la memoria de trabajo?

Ahora comento un artículo de Shipstead, Redick y Engle (2012), del Instituto de Tecnología de Georgia. Los autores pretenden moderar el entusiasmo que está surgiendo en torno a las técnicas de entrenamiento de la memoria de trabajo y su utilidad en el tratamiento del TDAH. Su intención no es ofrecer resultados sobre la eficacia del entrenamiento de la memoria de trabajo, sino alertar acerca de algunos problemas en la investigación, de modo que se pueda hacer un estudio más sólido de esa eficacia.

Los problemas que tienen algunos estudios sobre el entrenamiento de la memoria de trabajo son:

  • Se utiliza una única tarea para evaluar la memoria de trabajo y otras habilidades cognitivas, y se interpretan las mejoras en el pos-test como una mejora en esas habilidades cognitivas, sin tener en cuenta otras explicaciones alternativas.
  • Las tareas utilizadas para evaluar la memoria de trabajo son, muchas veces, bastante similares a las tareas realizadas durante la intervención.
  • A veces las tareas que se utilizan no son adecuadas para evaluar la memoria de trabajo sino que son pruebas de memoria de corto plazo.
  • Cuando se emplean grupos de control se tiende a utilizar grupos sin contacto, que se limitan a realizar el pre-test y el pos-test, sin recibir un tratamiento alternativo o un tratamiento placebo.
  • A veces se obtienen mejoras en habilidades que no tienen relación con la memoria de trabajo, sin que se dé una explicación de cómo se ha podido producir la transferencia.
  • Las personas que evalúan los síntomas del TDAH en los niños que reciben el tratamiento casi siempre saben que están recibiendo un tratamiento. En los casos en que no lo saben se tiende a percibir menos mejora.

Su propuesta es que mientras no se solventen los problemas en los métodos de investigación no debería emitirse un juicio acerca de la utilidad de las técnicas de mejora de la memoria de trabajo. La mayor parte del artículo es una revisión detallada de todos los estudios que han localizado dividida en dos secciones: niños y adultos. Resulta difícil resumir la gran cantidad de información que dan, pero en realidad, las líneas principales son los seis puntos que se han señalado en el párrafo anterior. Quien tenga interés en conocer las fortalezas y las debilidades de cada estudio tiene a su disposición el artículo completo.

¿Es eficaz el entrenamiento de la memoria de trabajo? Un metanálisis

El tercer y último trabajo que comento es de Melby-Lervag y Hulme (2012), de la Universidad de Oslo (¿qué hace Charles Hulme en la Universidad de Oslo?). El título es muy parecido al del artículo que se acaba de comentar y se trata también de un revisión, pero en este caso se hicieron cálculos sobre los efectos obtenidos con las técnicas de entrenamiento de la memoria de trabajo. Shipstead, Redick y Engle (2012) no evitaron realizar ese tipo de cálculos porque partían de la premisa de que los estudios tenían serios problemas de método, y los resultados conjuntos obtenidos hubieran sido poco fiables. Melby-Lervag y Hulme siguen otro camino, y seleccionaron solo estudios con grupo de control.

Un programa de entrenamiento de la memoria de trabajo en español. Desafortunadamente los resultados de este tipo de intervenciones han sido seriamente cuestionados.

Los autores encontraron 30 comparaciones entre grupos que recibían entrenamiento para la memoria de trabajo y grupos que recibían un tratamiento alternativo o ningún tratamiento. Resumo aquí sus resultados expresados como tamaño del efecto:

  • Efecto inmediato sobre la memoria de trabajo verbal: 0,79.
  • Efecto demorado (9 meses) sobre la memoria de trabajo verbal: 0,31.
  •  Efecto inmediato sobre la memoria de trabajo visual: 0,52.
  • Efecto demorado sobre la memoria de trabajo visual: 0,41.
  • Tests no verbales: 0,19.
  • Tests verbales: 0,13.
  • Test de Stroop: 0,32.
  • Precisión en la lectura: 0,13
  • Cálculo: 0,07

En concordancia con las ideas de Shipstead, Redick y Engle (2012), los estudios con grupos de control tratados producen efectos menores que los estudios con grupos de control sin contacto, y los estudios en los que los participantes se asignan de forma aleatoria al grupo experimental o al grupo de control también producen efectos menores que los estudios en los que la asignación no se hace al azar. En variables como los tests no verbales, cuando se seleccionan solo los estudios con diseños más sólidos, el tamaño del efecto es 0.

Los resultados indican que los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo producen mejoras inmediatas en la memoria de trabajo verbal y visual. Los efectos en la memoria de trabajo verbal decaen con el tiempo, mientras que los de la memoria de trabajo visual parecen mantenerse (ese resultado se obtuvo a partir de solo 4 estudios). No hay evidencia de que se produzcan mejoras en otras áreas (razonamiento no verbal, habilidad verbal, lectura o cálculo), excepto en la tarea de Stroop, pero ese efecto se desvaneció tras en las medidas demoradas. Existe la posibilidad de que las mejoras en memoria de trabajo no sean tales sino las habilidades adquiridas mediante el entrenamiento se manifiesten en tareas similares a las realizadas durante la intervención.

Los autores no recomiendan el uso de los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo en el TDAH ni en la dislexia.

En resumen

A pesar de que los programas de entrenamiento de la memoria de trabajo parecen un método muy atractivo para el tratamiento del TDAH por la sencillez de su aplicación y los resultados obtenidos en los estudios realizados hasta el momento, esos resultados parecen estar más relacionados con problemas de método en las investigaciones que con la efectividad del método aplicado. Incluso resulta dudoso que produzcan mejoras consistentes en la memoria de trabajo. Sería necesario que se obtuviesen resultados positivos en estudios de mayor calidad para considerar que el entrenamiento de la memoria de trabajo es un método recomendable.