Intervención con evidencias limitadas·Mindfulness

MIndfulness para el TDAH: estado de la cuestión

La atención plena, conciencia plena o mindfulness es una práctica basada en la meditación en la que se enseña a prestar atención, de forma intencional a los sucesos, actos, pensamientos, emociones o sensaciones, de forma desapasionada, es decir, sin juzgar si son adecuados.

Aunque se puede encontrar ese tipo de meditación en religiones orientales, el mindfulness se inicia en los años 70 del siglo XX y se atribuye a Jon Kabat-Zinn, creador de un programa para el tratamiento del estrés. No obstante, con el auge de esta intervención se han creado varios programas distintos e infinidad de adaptaciones de los mismos.

En 2013 ya escribí una entrada sobre este tema, preguntándome si se estaba convirtiendo en un tratamiento de moda. En aquel momento, los estudios sobre su eficacia como tratamiento para el TDAH eran escasos y sus resultados bastante dispersos. Volví sobre el tema en 2016 para presentar una revisión descriptiva de la investigación. Esta revisión localizó siete investigaciones, la mayor parte de ellas realizadas con adultos.

En 2019 comenté un meta-análisis en el que se encontraba un efecto moderado del mindfulness en valoraciones neurocognitivas de la función ejecutiva.

En febrero de 2020 publiqué un comentario a una revisión sistemática sobre los efectos de yoga, meditación y mindfulness en el tratamiento del TDAH. Esta revisión incluía cuatro estudios sobre mindfulness, señalando que, en general, las investigaciones que se han realizado en este campo tiene una calidad metodológica bastante baja.

Un nuevo meta-análisis

Lo último que he visto sobre este tema es un meta-análisis realizado por Molly Cairncross y Carlin Miller, de la Universidad de Windsor, en Canadá. Las autoras de este trabajo encontraron 10 estudios en los que se valoraba el efecto del mindfulness sobre la inatención, encontrando una reducción, con un tamaño del efecto de 0,66. La hiperactividad-impulsividad fue valorada en 9 de los estudios y también se mostró una reducción, con un tamaño del efecto de 0,53.

Las autoras de la revisión. Foto enlazada de la cuenta de Twitter de Carlin Miller.

Aunque la cantidad de estudios incluidos es mayor que en revisiones anteriores, persiste el problema de su calidad. Por ejemplo, 6 de los 10 estudios incluidos en el meta-análisis no tenían grupo de control. El estudio con un mayor tamaño de la muestra tenía 39 participantes.

La edad de los participantes es heterogénea: entre 8 y 53 años, aproximadamente, y también había variedad en la fuente de información sobre los síntomas de TDAH. En 4 estudios eran los propios participantes los que se autoevaluaban, en uno eran los padres, en otro los profesores, y en el resto había varias fuentes, predominando los casos en que la valoración era hecha por los propios participantes y por sus padres.

Los 10 estudios revisados indican una reducción de los síntomas. En uno de ellos, los resultados son tan extremos (con tamaños del efecto de -2,42 y -1,62) que parecen atípicos. Sin embargo, si se analizaban los resultados sin incluir ese estudio, aunque se reducían los tamaños del efecto obtenidos (0,54 para la inatención y 0,42 para la hiperactividad/impulsividad), estos seguían siendo positivos y de un tamaño moderado.

 

Intervención con evidencias limitadas

Yoga, mindfulness y meditación para el TDAH

Un grupo de seis investigadores de la Universidad de Nueva York, liderados por Alyssa Chimiklis, ha publicado una revisión sistemática sobre los efectos del yoga, el mindfulness y la meditación en niños y adolescentes con TDAH.

En esta revisión se incluyeron estudios con grupo de control y, también, sin grupo de control. En total fueron 11 estudios los que se encontraron, que se distribuían así:

  • Yoga: 3 estudios.
  • Mindfulness: 4 estudios.
  • Meditación: 2 estudios.
  • Yoga y meditación: 2 estudios.

Solo tres de los estudios realizados tenían grupo de control y en dos casos, se había formado al azar. Ocho de los estudios tenían muestras que no superaban los 20 participantes. En ocho estudios había participantes que seguían tratamientos farmacológicos durante la intervención y en tres de ellos no se especifica si lo hacían o no, así que se puede considerar que el conjunto de estudios sobre los efectos del yoga, mindfulness y meditación en alumnado con TDAH tiene una calidad metodológica cuestionable.

Resultados

El tamaño del efecto se midió con la g de Hedges, que se explica en el enlace. Lo que se encontró fue lo siguiente:

  • Síntomas de TDAH medidos por los padres: 4 estudios con 176 participantes y una g = 0,57.
  • Síntomas de TDAH medidos por los profesores: 3 estudios con 99 participantes y una g = 0,23.
  • Problemas de atención medidos por los padres: 6 estudios con 146 participantes y una g = 0,35.
  • Problemas de atención medidos por los profesores: 6 estudios con 128 participantes y una g = 0,31.
  • Problemas de hiperactividad medidos por los padres: 5 estudios con 127 participantes y una g = 0,39.
  • Problemas de hiperactividad medidos por los profesores: 4 estudios con 110 participantes y una g = 0,22.
  • Atención a la tarea (ausencia de distracciones) evaluada por observadores: 3 estudios con 18 participantes y una g = 1,22.
  • Resultados en la escala de metacognición del cuestionario BRIEF de función ejecutiva: 2 estudios con 18 participantes y un resultado no significativo.
  • Resultados en el índice de regulación conductual del cuestionario BRIEF: 2 estudios con 18 participantes y una g = 0,67.
  • Valoración de los niños sobre su relación con los padres: 2 estudios con 66 participantes y una g = 0,50.
  • Estrés parental: 3 estudios con 44 participantes y una g = 0,44.

Los autores del estudio advierten de que, debido a la baja calidad de método de este conjunto de estudios, hay un alto riesgo de que sus resultados estén sesgados y, por tanto, deberían tomarse con precaución y estas intervenciones no deberían considerarse como tratamientos de primera línea. Sin embargo, vistos los resultados iniciales positivos, sí que convendría proseguir con la investigación acerca de su eficacia.

Funciones ejecutivas·Intervención con evidencias limitadas·Uncategorized

Intervenciones para mejorar el desarrollo de las funciones ejecutivas

Hace unos meses, en el I curso de trastornos del desarrollo neurológico, organizado por la unidad de neurología pediátrica del centro hospitalario de Navarra, escuché al doctor Sergio Aguilera hablar sobre las propuestas de desarrollo de las funciones ejecutivas de Adele Diamond, a quien no conocía.

Diamond es profesora de neurociencia cognitiva del desarrollo en la universidad de la Columbia Británica, en Vancouver, donde también dirige un laboratorio de investigación sobre este tema. Ha realizado una serie de publicaciones de revisión sobre intervenciones para mejorar el desarrollo de las funciones cognitivas, por ejemplo:

En ninguna de estas publicaciones los autores detallan el procedimiento seguido para la revisión (fuentes de información consultadas, criterios de inclusión y exclusión, fiabilidad en la selección de estudios…)

Los programas que ayudan a mejorar las funciones ejecutivas en niños

Diamond y Kathleen Lee identificaron seis intervenciones respaldadas por algún tipo de evidencias, que fueron:

  1. Entrenamiento informático: el programa de este tipo más investigado es Cogmed (anteriormente llamado Robomemo). Los resultados que se obtienen con estos programas parecen ser muy específicos, es decir, se observan mejoras en la habilidad entrenada (memoria de trabajo) que no se transfieren a otras habilidades. Dos estudios muestran que las mejoras permanecen seis meses después de concluir la intervención (en uno de ellos, además aparece una mejora en matemáticas que no se había apreciado al finalizar la intervención). El entrenamiento de las habilidades de inhibición mediante videojuegos no ha mostrado ser eficaz. Aunque proviene de un equipo distinto, dejo un enlace a otra revisión más reciente sobre este tipo de intervenciones.
  2. Intervención mixta con juegos y juegos informáticos: se observaron mejoras específicas, es decir los entrenados en razonamiento mejoraron en medidas de razonamiento y los participantes entrenados en velocidad mejoraron en medidas de velocidad.
  3. Ejercicio aeróbico y deportes: en realidad lo que se ha valorado son los efectos de ejercicios como correr, saltar a la cuerda, entrenamiento muscular y deportes modificados (fútbol y baloncesto no competitivos). Estas intervenciones han producido mejoras un tanto dispersas, ya que son diferentes en los distintos estudios (flexibilidad cognitiva, creatividad, matemáticas, memoria de trabajo o funciones ejecutivas en general). No se ofrecen datos sobre el efecto de deportes, pero las autoras indican que hay razones para pensar que puede ser mayor. Las actividades de coordinación parecen producir mejor efecto que las de resistencia y los efectos tienden a notarse solo en las tareas de evaluación más difíciles o complejas.
  4. Artes marciales y mindfulness: en realidad, las autoras se refieren al taekwondo tradicional, incluso en un estudio, este fue comparado con el entrenamiento en artes marciales modernas, consiguiendo mejores resultados. Esto lo atribuyen a que el taekwondo incluye aspectos de reflexión, autocontrol, perseverancia, honor y humildad. La intervención de mindfulnes era mindfulness awareness practices, con tres partes: meditación, actividades (para promover la conciencia de las sensaciones, los otros y el entorno y la regulación de la atención) y revisión corporal. Un tercer estudio sobre yoga también produjo mejoras en una medida de funciones ejecutivas.
  5. Currículos escolares: se refiere Tools of the Mind, un programa preescolar basadado en las propuestas de Vygotsky y al método Montessori. El primero se basa en las representaciones y el juego de ficción social. El segundo incluye un concepto de normalización muy relacionado con las funciones ejecutivas.
  6. Complementos al currículo: se trata de los programas PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies) y CSRP (Chicago School Readiness Projetct).
Foto enlazada de http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Las conclusiones

Diamond y Lee ofrecen unas interesantes conclusiones tras la revisión, que son:

  1. Los alumnos que inicialmente tienen peores resultados en funciones ejecutivas son los que más mejora obtienen de la intervención.
  2. Las diferencias más claras entre los grupos de intervención y los grupos de control se perciben en las medidas de función ejecutiva más exigentes.
  3. Las funciones ejecutivas deben trabajarse con una exigencia progresiva para que se aprecien mejoras. La práctica repetida de las habilidades también es importante.
  4. Los currículos escolares orientados a la mejora de las funciones ejecutivas han producido mejores resultados en alumnos pequeños (4-5 años).
  5. El entrenamiento en taekwondo y el entrenamiento cognitivo informático han funcionado mejor en niños algo mayores (8-12 años).
  6. El entrenamiento informático ha mostrado producir mejoras en memoria de trabajo y razonamiento, pero no está claro que produzca mejoras en la inhibición.
  7. La transferencia de las mejoras en función ejecutiva es pequeña. Cuantas más funciones abarque un programa de mejora más extenso será su resultado.
  8. La actividad física por sí sola no parece ser útil para mejorar las funciones ejecutivas si no va a compañada por actividades de reflexión o desarrollo del carácter.

 

 

Intervención con evidencias limitadas

¿Cómo van las cosas con la meditación para el TDAH?

Hace algo más de cuatro años publiqué en el blog una pequeña revisión sobre las evidencias acerca del mindfulness como tratamiento para el TDAH. Además de que me gusta ir siguiendo las novedades en los temas que voy tratando, siempre es interesante encontrarse con revisiones sistemáticas realizadas con más medios y tiempo que los que yo puedo aportar.

El caso es que se acaba de publicar una revisión sobre intervenciones basadas en la meditación para niños con TDAH. Ha sido realizada por varios investigadores de la Universidad Deakin, de Australia.

En la revisión se buscaron investigaciones en las que se hubiese utilizado el yoga o el mindfulness para tratar a menores de 18 años con TDAH, de forma directa o indirectamente (la intervención se aplica a sus padres). Se encontraron 16 estudios en los que se cumplían estas características.

La principal conclusión que se obtiene de este conjunto de estudios es que su calidad metodológica es bastante baja. Solo uno de los 16 trabajos era una investigación experimental y los autores de la revisión advierten de un notable riesgo de sesgo en los resultados de este conjunto.

La mayor parte de los estudios que midieron modificaciones en los síntomas de TDAH encontraron mejoras, pero en dos de los tres estudios con grupo de control no se apreciaron beneficios. En lo referente a autoestima, funcionamiento social o rendimiento académico, los resultados fueron variables, tendiendo a ser positivos en la información proporcionadas por los padres pero no en la proporcionada por los propios alumnos.

Foto de Daniel Case

En los estudios en los que la intervención se dirigía tanto a padres como a hijos se encontraron mejoras en la relación entre ellos. Los resultados en los hijos eran mejoras que cuando la intervención se dirigía exclusivamente a ellos y no participaban los padres. Sin embargo, la calidad de estos estudios era sensiblemente menor ya que los tres estudios con grupo de control fueron sobre intervenciones dirigidas exclusivamente a los hijos.

Con respecto a los tipos de meditación, la relacionada con el yoga y el mindfulness produjo mejores resultados que la relacionada con artes marciales o terapia de aceptación y compromiso.

Como conclusión, creo que merece la pena citar las palabras de los propios autores de la revisión:

“A estas alturas, no se pueden ofrecer conclusiones definitivas sobre la utilidad de las intervenciones basadas en la meditación para los niños con TDAH o sus padres ya que la calidad metodológica de los estudios revisados es baja. Sin embargo, debido a los efectos de tamaño grande obtenidos en los estudios piloto, el yoga o el mindfulness parecen ser suficientemente prometedores como para explorarlos en estudios futuros con diseños más sólidos”.

 

 

 

Intervención con evidencias limitadas

Mindfulness para el TDAH, ayer y hoy

El mindfulness o conciencia plena es una actitud de prestar atención al presente, percibiendo el entorno, las sensaciones corporales, emociones y pensamientos, aceptándolos sin juzgarlos. Se suele considerar que es una adaptación de técnicas de meditación, omitiendo de ellas cualquier componente religioso.

En 2013 publiqué una entrada titulada El mindfulness, ¿nuevo tratamiento de moda? en la que revisaba la investigación acerca de la eficacia de esta técnica en el tratamiento del TDAH, pero vuelvo sobre este tema porque recientemente se ha publicado un artículo titulado Entrenamiento en minduflness para pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): una revisión descriptiva. Al verlo, he sentido la curiosidad por comparar mi pequeña revisión y esta, realizada por cinco personas que trabajan en el Instituto de Neuropsiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona.

En mi entrada, yo comenté cuatro investigaciones sobre los resultados del tratamiento con técnica de mindfulness a personas con TDAH. La revisión publicada en Revista de Psicoterapia localizó siete investigaciones. Coincidimos en tres de las investigaciones ya que una de las cuatro que cito yo no la consideran ellos, por ser un estudio de caso único, y las cuatro que citan ellos y yo no se publicaron en 2013 o posteriormente, de manera que no estaban disponibles cuando hice mi revisión.

Foto de Ion Chibzil

Son especialmente interesantes esos cuatro estudios que se han realizado recientemente. En el de Mitchell et al. (2013) se comparó el efecto del entrenamiento en 11 adultos con TDAH, con el de 9 personas no tratadas. En este estudio se encontraron efectos positivos grandes en las medidas de autovaloración de los síntomas del TDAH, pero no se encontraron diferencias en las medidas objetivas de función ejecutiva.

Schoenberg et al. (2014) compararon los resultados de 26 adultos con TDAH que siguieron un programa de mindfulness con el de 24 que no lo realizaron. En los participantes que realizaron la intervención se identificó una mayor amplitud en algunos potenciales evocados (un tipo de medida de la actividad eléctrica del cerebro) relacionados con el procesamiento de errores y la inhibición, mejor rendimiento en una tarea CPT (test de atención continua) y una disminución de los síntomas del TDAH en un cuestionario de auto-informe.

Edel et al. (2014) compararon dos intervenciones. El programa de mindfulness fue realizado por 39 adultos y sus resultados se compararon con los de 52 participantes que recibieron una intervención para la mejora de habilidades basada en la terapia conductual dialéctica. No se encontraron diferencias en la reducción de síntomas del TDAH en ambos grupos, aunque los autores señalan que en el grupo de mindfulness fueron mayor la proporción de participantes que experimentaron una disminución del 30% o más de los síntomas del TDAH.

Por último, Bueno et al. (2015) compraron los resultados de un grupo de 29 adultos (21 con TDAH y 8 sin TDAH) que recibió un programa de mindfulness, con los resultados de otro grupo de 31 adultos (22 con TDAH y 9 sin TDAH). En este caso, el grupo que recibió el tratamiento experimentó mejoras en síntomas de problemas emocionales, calidad de vida, atención sostenida y control ejecutivo.

Comentario

Me gustaría señalar una serie de características que tiene este grupo de investigaciones:

  1. En tres de las cuatro se encuentra algún efecto beneficioso de los tratamientos basados en mindfulness para el TDAH. Si tenemos en cuenta las investigaciones localizadas en la entrada de 2013, se puede considerar que, generalmente, las infestigaciones encuentran efectos positivos, aunque no de forma unánime.
  2. Estos estudios se han realizado con adultos con TDAH. Hay que tener en cuenta que en los estudios identificados anteriormente también era característica la participación de adultos. En dos estudios, participaban con sus hijos, en otro el entrenamiento se dirigía a niños y adolescentes y sólo había una investigación sin participantes adultos.
  3. Buena parte de las mejoras encontradas se identifican en cuestionarios de autoinforme, sin embargo, también se encuentran mejoras en medidas más objetivas (pruebas de atención o de función ejecutiva).
  4. Ocasionalmente se documentan mejoras en áreas distintas a los síntomas del TDAH (por ejemplo, mejora en la calidad de vida).
  5. En los cuatro estudios, las mejoras se encuentran a corto plazo, tras concluir la intervención. No hay información acerca de si esas mejoras se mantienen posteriormente. Solo una investigación (citada en la revisión de 2013) ha hecho un seguimiento de los efectos de la intervención, encontrando que las mejoras eran más notables 8 semanas después de concluir la intervención, pero que no se apreciaban a las 16 semanas.

 

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El mindfulness ¿nuevo tratamiento de moda?

A pesar de su nombre inglés, el mindfulness o atención plena tiene un origen oriental, que algunos remontan al mismísimo Buda o a antiguas escrituras religiosas hindúes. En palabras de Miguel Ángel Vallejo se trata de:

Atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento concreto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto, un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto.

Para conseguir la atención plena se realizan distintos ejercicios de relajación, respiración, conciencia de las sensaciones corporales y meditación. Si alguien quiere ponerse ya a ello, puede encontrar una guía bastante utilizada en el libro Aulas Felices de Arguís, Bolsas, Hernández y Salvador (2012, 2ª edición) y sus anexos.

Para los más prudentes, miro un poco cómo está el estado de la investigación en torno al mindfulness, que la hay, puesto que no es una gran novedad: el primer estudio que he encontrado que habla del mindfulness es de 1988, así que igual estamos celebrando el 25 aniversario de la llegada del concepto a la psicología y la educación.

En la base de datos ERIC aparecen más de 300 referencias al concepto. Como no tengo intención de consultarlas todas busco las revisiones que se hayan hecho. Hay dos metanálisis relevantes que encuentran que el mindfulness produce efectos positivos en problemas de ansiedad y depresión. Una de las revisiones se centró en el tratamiento de esos problemas en enfermos de cáncer. Además existen un par de revisiones narrativas (menos objetivas que las revisiones sistemáticas con metanálisis) sobre el uso escolar del mindfulness. La más reciente es Mindfully teaching in the classroom: a literature review.

Respecto a la aplicación del mindfulness en el tratamiento del TDAH existen algunas investigaciones. Curiosamente en las primeras que he consultado el entrenamiento en técnicas de conciencia plena se aplicaba tanto a los hijos como a los padres.  Singh, Singh, Lancioni, Singh, Winton y Adkins (2010) encontraron un aumento en la obediencia de los dos niños tratados,  van der Oord, Bogels y Peijnenburg (2012) señalan que los padres apreciaron mejoras en los síntomas del TDAH y una reducción de su estrés. En cambio, los profesores no apreciaron ningún cambio significativo, y van de Weijer-Bergsma, Formsma. de Bruin y Bogels (2012) encontraron mejoras en el comportamiento de adolescentes, apreciadas por ellos mismos, sus padres y sus profesores, y en los resultados en tests de atención. Los efectos de la intervención habían aumentado 8 semanas después de su fin, pero habían desaparecido a las 16 semanas. No siempre el entrenamiento es para toda la familia: en un estudio de Zylowska y colaboradores (2008) en el que se enseñaron técnicas de conciencia plena a adolescentes y adultos con TDAH.

Además hay algunos estudios que, sin ser realizados en personas con TDAH, han estudiado la eficacia del mindfulness en áreas con las que las personas con TDAH suelen tener problemas como la memoria de trabajo (Jha, Stanley, Kiyonaga, Wong y Gelfand 2010) o el control ejecutivo (Flook, Smalley, Kitil, Galla, Kaiser-Greenland, Locke, Ishijima y Kashari 2010).

Opinión

La investigación sobre el entrenamiento en mindfulness o conciencia plena para personas con TDAH todavía no está madura: se han publcicado algunos estudios con resultados dispersos, aunque apuntan a que se producen mejoras. Antes de que se puedan hacer recomendaciones sobre si es conveniente usar estas técnicas para conseguir mejoras en personas con TDAH sería bueno poder responder a las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué formas de entrenamiento en mindfulness existen? ¿Se obtienen resultados positivos con todas ellas o con alguna de ellas? ¿Qué duración y qué intensidad tendría que tener el tratamiento?
  2. ¿Existen diferencias debidas a la persona que dirige el entrenamiento? ¿Es recomendable que tenga algún tipo de formación especial?
  3. ¿Qué parte de los resultados obtenidos se puede deber a artefactos como el sesgo de publicación, efecto placebo, o problemas de control en la obtención de datos?
  4. ¿En qué áreas en las que las personas con TDAH suelen tener problemas se obtienen mejoras? ¿Se puede realizar alguna hipótesis sobre qué cambios son los que producen esas mejoras?
  5. ¿Se mantienen a lo largo del tiempo los resultados obtenidos? ¿Es necesaria alguna actuación para favorecer su mantenimiento?

Entre los investigadores es todo un tópico incluir una conclusión que diga: “es necesario que se realicen más investigaciones sobre este tema”, o algo parecido. En este caso no se trata de un relleno: convendría localizar más investigaciones (y si no existen más, realizarlas) para poder analizarlas conjuntamente, lo que permitiría empezar a responder a algunas de las preguntas anteriores.