Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

Prevención de problemas de conducta

Prevención de problemas de conducta en el aula: lo que sí funciona, es un pequeño libro de 43 páginas, escrito por Sharon Foster, Patricia Brennan, Anthony Biglan, Linna Wang y Saud al-Gaith. Fué publicado en 2006 por una asociación de distintas instituciones educativas mexicanas, pero el texto original es de 2002.

Es un material gratuito y basado en la investigación realizada antes de 2002. Está escrito de una forma bastante directa. Los capítulos tienen la misma estructura: título y breve descripción, resultados de la investigación, consejos para la escuela y la comunidad, y unas pocas referencias.

Los capítulos son:

  1. Empezar la prevención a tiempo. La prevención debería comenzar en la etapa prenatal y continuar a lo largo de la escolaridad.
  2. Importancia de las consecuencias positivas.
  3. La imortancia de las consecuencias negativas.
  4. La construcción de habilidades mediante la práctica. Es importante crear oportunidades para que los niños observen y practiquen habilidades interpersonales y académicas.
  5. Examinar el comportamiento del niño. Es importante conocer su paradero, qué hace, con quién y supervisarle de forma adecuada.
  6. Limitar las oportunidades de malas conductas.
  7. Reducir las tensiones ambientales.
  8. Limitar los riesgos biológicos (malnutrición, lesiones, drogas…)
  9. Disuadir la agresión.
  10. Crear normas adecuadas.

Más que un manual de intervención habría que considerarlo como una fundamentación. No explica cómo se realizan cada una de las medidas que se proponen en estos capítulos, ni ofrece pautas o materiales. Más bien, lo que trata de hacer es justificar la conveniencia de tratar esos campos.

Entrenamiento de padres·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

El tiempo fuera

El tiempo fuera es un sistema de modificación de conducta en el que al niño, como consecuencia o castigo por un mal comportamiento, se le aisla durante un periodo breve y no se le permite realizar ninguna actividad.

En los programas que utilizan el tiempo fuera se cuida mucho que su aplicación siga un procedimiento, es decir, que no dependa del buen o mal humor de la persona que lo aplica, sino que se sigan unos pasos. También es muy importante tener en cuenta que estos programas nunca consideran el tiempo fuera como una herramienta aislada, sino que no debería emplearse hasta que no se haya asentado una buena relación con el niño, basada en el juego, el diálogo, la escucha y la empatía.

Un procedimiento para la aplicación del tiempo fuera

Eficacia del tiempo fuera

El tiempo fuera forma parte de varios programas de entrenamiento para padres como Defiant Children, The Incredible Years, New Forest o Triple P. Estos programas son una de las intervenciones educativas para el tratamiento del TDAH mejor respaldadas por la investigación.

Sin embargo, no sabemos qué aportación hace el uso del tiempo fuera a la eficacia de estos programas. Pudiera ser que los programas de entrenamiento para padres fueran eficaces porque incluyen algunos componentes útiles mientras que otros son irrelevantes.

Afortunadamente, hay algunas investigaciones que han estudiado la eficacia del tiempo fuera como medida independiente para niños con TDAH. Northup et al. (1999) encontraron que tres de sus cuatro participantes mejoraban notablemente su comportamiento mediante el uso del tiempo fuera, tanto si estaban tomando metilfenidato como si tomaban un placebo. El cuarto participante tuvo su mejor comportamiento cuando se combinaban el tiempo fuera y el metilfenidato.

Fabiano et al. (2004) compararon tres formas de aplicar el tiempo fuera llegando a la conclusión de que su uso era más eficaz que su no aplicación para reducir problemas como agresiones, destrucción de objetos o desobediencia reiterada. Además, las tres formas de tiempo fuera (5 minutos , 15 minutos y variable, dependiendo de su comportamiento durante el castigo) aparecieron como igualmente eficaces.

Críticas al tiempo fuera

Desde hace bastantes años, por lo menos desde 1992, el empleo del tiempo fuera ha sido muy criticado. Los principales motivos de crítica son:

  1. Que el tiempo fuera forma parte de un estilo educativo autoritario.
  2. Que es una forma de abandono emocional o, al menos, así lo experimenta el niño castigado.
  3. Que reduce las manifestaciones conductuales de los problemas, pero no los soluciona.

Recientemente, la revista Time online publicó un artículo de Daniel Siegel y Tina Bryson con el preocupante título de “el tiempo fuera está haciendo daño a tu hijo”. La tesis de este breve escrito es que el tiempo fuera produce aislamiento, que la actividad cerebral que muestran las técnicas de neuroimagen en estas situaciones es similar a la que muestran es parecida a la actividad cerebral en situaciones de dolor físico y, además, que las experiencias repetidas podrían producir modificaciones en la estructura cerebral. Al tratarse de una revista generalista no se aportan referencias a estudios concretos ni se profundiza en la relación real entre esas tres ideas, mientras que el hablar de actividad cerebra y neuroimagen produce una impresión de “verdad científica”.

Posteriormente, en The Huffington Post, los autores matizaron su postura anterior indicando que Time había editado su artículo dándole una forma alarmista con la que no estaban de acuerdo. Que, en realidad, no están en contra del uso del tiempo fuera, sino en contra del mal uso del tiempo fuera. Este mal uso consistiría en aplicarlo sin seguir un procedimiento cuidadoso que indique el cómo y el cuándo, y sin haber construido previamente una buena relación afectiva con el niño y sin emplear habitualmente formas de disciplina positiva (diálogo, elogios, muestras de afecto).

Este segundo artículo también está mejor documentado, de modo que podemos saber a qué estudio sobre la actividad cerebral en situaciones de aislamiento se refieren. Se trata de Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion. En realidad no se trata de un estudio sobre el tiempo fuera, sino que los participantes (no sabemos si niños o adultos) fueron excluidos de un supuesto juego por dificultades técnicas o porque los otros jugadores (que no existían en realidad) decidían jugar entre ellos excluyendo al participante. Se comprueba que las áreas cerebrales que se activan en ambas situaciones coinciden con las que se activan ante un dolor físico.

No hay ninguna indicación de que esto produzcan alteraciones permanentes en la estructura cerebral, algo que Siegel y Bryson deducen a partir de estudios sobre neuroplasticidad. Por otra parte, el resultado no es nada sorprendente. El tiempo fuera siempre ha sido considerado un castigo, aunque a veces se haya atenuado esta idea para hacerlo más aceptable. Si funciona como castigo es porque produce algún tipo de malestar, incomodidad o dolor en el niño.

Guías·Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento·Resultados escolares

Adaptaciones de aula para alumnos con TDAH

Vuelvo a escribir sobre estas adaptaciones, a las que también se llama acomodaciones, adaptaciones metodológicas o adaptaciones no significativas. El motivo es que he encontrado una pequeña lista de adaptaciones con un origen interesante, ya que asegura estar basada en un estudio etnográfico de diez distritos escolares en el que más de 500 profesores respondieron a la siguiente pregunta:

¿Qué opinan los profesores que ayuda a los alumnos con déficit de atención a tener éxito en el colegio?

Annick Vincent nos ofrece una lista con las propuestas en las que hubo mayor acuerdo, pero no fue ella la autora del estudio. La información proviene de Bonita Blazer. Creo que, concretamente, de su artículo Developing 504 School Accommodations. A su vez, ese artículo parece estar emparentado con un libro que tiene el mismo título, publicado en 1990 por Bonita Blazer y Mary Ann Ager.

El número 504 que aparece en el título no se refiere a que haya 504 adaptaciones distintas (a nosotros ya nos costó un triunfo encontrar 300 posibilidades), sino a la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, que obligaba a las escuelas públicas a proporcionar esas adaptaciones al alumnado con déficit de atención o con hiperactividad.

Las adaptaciones

Aunque la lista de Vincent tiene una presentación más atractiva, no sigue fielmente la propuesta original, así que traduzco aquí la lista de acomodaciones de Blazer. Pongo entre paréntesis mis comentarios y aportaciones, para que se distinga bien el original de las modificaciones.

ADAPTACIONES DE TIPO FÍSICO

Proporcionar un entorno estructurado

  • Poner un horario en la pizarra.
  • Exponer las reglas de clase.
  • Sentar al alumno en un lugar preferente: cerca del profesor, con compañeros trabajadores y lejos de distracciones.
  • Organizar el lugar de trabajo.
  • Utilizar códigos de colores (para los libros, cuadernos y archivadores).

Proporcionar un lugar privado de trabajo

  • Disponer un lugar tranquilo para el estudio.
  • Tener un puesto (mesa y silla) extra.
  • Tener un lugar donde poder trabajar de pie.
  • Tener un lugar para el “tiempo fuera”.

Establecer lugares de trabajo:

  • Rincón de lectura.
  • Rincón para escuchar.
  • Rincón para actividades manipulativas.

ADAPTACIONES DE LA ENSEÑANZA

Repetir y hacer más sencillas las instrucciones

  • Hacer que las instrucciones orales sean directas y simples.
  • Dar ejemplos.
  • Pedir, cuando sea posible, al alumno que repita lo que se le ha indicado.
  • Establecer contacto ocular.
  • Hacer demostraciones (dar ejemplos de cómo se hacen los ejercicios o tareas).

Proporcionar instrucciones escritas

  • En la pizarra.
  • En las fichas de trabajo.
  • Copiadas en el cuaderno por el alumno y firmadas por el profesor.

Personalizar la tarea para casa

  • Reducir la cantidad de trabajo.
  • Dividir los trabajos a medio o largo plazo en una serie de tareas pequeñas y manejables.
  • Permitir un tiempo limitado de demora en la entrega sin penalizar al alumno durante el mismo.
  • Ofertar tareas alternativas.
  • Hacer que el alumno tenga en casa un juego extra de libros de texto.

Utilizar ayudas tecnológicas

  • Grabadoras (recuerden que esto se publica en 1990 y se refiere a las grabadoras de cinta).
  • Grabar las lecciones y las tareas.
  • Ordenadores.
  • Material manipulativo multisensorial.

Modificaciones en la evaluación

  • Área libre de distracciones (para realizar las pruebas de evaluación).
  • Tiempo extra.

ADAPTACIONES PARA EL COMPORTAMIENTO

Uso del refuerzo positivo

  • Refuerzo positivo oral o escrito.
  • Incentivos y sistemas de recompensa.
  • Dar tareas que puedan ser terminadas.
  • Señales privadas.
  • Situaciones de juego de rol.
  • Tiempo individual semanal.
  • Oportunidades para reunirse.

Ser consistente

  • Con las recompensas y las consecuencias.
  • Con las normas.

Promover el liderazgo y la responsabilidad

  • Asignar tareas que puedan ser bien realizadas.
  • “Alumno de la semana o del mes”.
  • Dar responsabilidades.

Objetivos específicos y refuerzo con incentivos

  • Establecer objetivos concretos y un horario.
  • Sistema de recompensa.
  • Tarjeta de incentivos por comportamiento o trabajo.
  • Contratos con los alumnos.

Comunicación con los padres y otros profesores

  • Cartas.
  • Reuniones.
  • Llamadas de teléfono.
  • Implicar a otros empleados del centro.

 Comentario

La lista es bastante parecida a la que se podría encontrar en muchas guías actuales de intervención escolar en TDAH. ¿Qué es lo que tiene de especial esta propuesta? Pues que tiene nada menos que 25 años. Eso da para pensar muchas cosas.

 

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Una intervenión familia – escuela

Una de las características del TDAH es que los síntomas y problemas que tiene el niño que lo padece se manifiestan en distintos ambientes, normalmente en su entorno familiar y en el colegio. Sin embargo, la mayor parte de las intervenciones educativas se centran solo en uno de ellos.

Jennifer Mautone, Elizabeth Lefler y Thomas Power hacen una propuesta de intervención global con la siguiente filosofía: fortalecer las relaciones mientras se desarrollan habilidades. El programa se llama Éxito Familia Escuela (Family School Succes).

Se trata de un programa de asesoramiento que se desarrolla en 12 sesiones semanales:

  • 6 sesiones grupales de padres durante las que se desarrollan sesiones paralelas con los niños.
  • 4 sesiones de terapia conductual con cada familia.
  • 2 sesiones de orientación conductual en el colegio.
Thomas Power (imagen del Chidren’s Hospital of Philadelphia)

Los objetivos son fortalecer la relación entre los padres y su hijo con TDAH, mejorar las habilidades de manejo de comportamiento de los padres, aumentar la implicación de los padres con el trabajo escolar, y promover la colaboración familia escuela.

Como puede verse en la distribución de las sesiones y en los objetivos, se trata, principalmente, de un programa de entrenamiento para padres enriquecido con un sistema de colaboración con la escuela.

Las estrategias de Éxito Familia Escuela

Para fortalecer las relaciones con su hijo se enseña a los padres a utilizar la atención positiva (destacar y elogiar lo que el niño hace bien, que suele ser mucho), y el juego centrado en el niño, en el que los padres juegan con el niño de una forma no directiva (sin darle órdenes) y aplicando la atención positiva.

Las habilidades de manejo del comportamiento que se enseñan son no atender a comportamientos inadecuados, refuerzo positivo inmediato y planificado de los comportamientos positivos, uso de un programa de fichas para el refuerzo, y uso del castigo. En el entrenamiento para el uso del castigo se enseña a los padres a hacer las correcciones con calma, de forma firme y con la mayor eficacia, un sistema de coste de respuesta en el que se retiran premios o privilegios por mal comportamiento, y un sistema de tiempo fuera.

Respecto a la implicación con el trabajo escolar, los autores señalan que la investigación sobre el tema destaca tres formas de implicación:

  1. Crear un ambiente que favorezca el aprendizaje: limitar el tiempo de uso de la televisión, tener momentos de lectura, y dar prioridad a las actividades educativas.
  2. Colaboración con la escuela, acudiendo a entrevistas o sesiones de tutoría con los profesores.
  3. Participación en la escuela: participación en la asociación de padres o en otras actividades voluntarias para ellos.

En el programa se enseña a los padres a dividir la tarea escolar en unidades pequeñas y manejables, y a establecer metas de cantidad y calidad de trabajo realistas.  También se enseña una estrategia de estudio con la que no estoy familiarizado. Tiene el curioso nombre de técnica del sandwich y consiste en que el material nuevo o desconocido se presenta al niño entre el que ya conoce, de modo que entre el 70 y el 80% de lo que trabaja sea material conocido y el 20 o 30% sea material nuevo.

Para la colaboración con la escuela se propone el uso de la hoja de registro diario (hemos escrito bastante sobre ella en el blog, por ejemplo aquí). También se organizan dos reuniones entre los padres y el profesor. En la primera se trata sobre si el alumno es fiable al anotar la tarea que tiene que realizar en casa, si su dificultad está ajustada a sus posibilidades, si el tiempo que debería de dedicar a esa tarea, y se habla acerca del comportamiento del alumno en clase y la información de la hoja de registro diario. La segunda reunión se utiliza para valorar progresos y realizar ajustes en las decisiones tomadas.

Eficacia

Puede ser muy interesante y dar muchas ideas ver un programa como éste, pero uno se puede preguntar ¿resulta útil?, ¿por qué debería utilizarlo?, ¿es mejor que otros tratamientos?

Para orientar la respuesta, sabemos que Power et al. (2012) han publicado los resultados de una investigación en la que se compara el uso de Éxito Familia Escuela con la de otro programa de orientación (Enfrentándose al TDAH a través de las Relaciones y la Educación).

Participaron 199 niños que fueron asignados al azar a uno u otro programa. A todas las familias se les ofreció la posibilidad de recibir un tratamiento médico. Aproximadamente el 40% de los participantes en cada programa recibieron tratamiento médico, con una dosificación que se consideró óptima. A pesar de eso, los que participaron en Éxito Familia Escuela obtuvieron mejoras significativamente superiores en habilidades parentales, realización de tareas escolares y relación familia-escuela.

Intervención con evidencias sólidas

Más sobre la hoja de seguimiento diario

En esta entrada quiero comentar una investigación sobre la hoja de seguimiento diario realizada en Estados Unidos con alumnos de Primaria con TDAH. Recuerdo que la hoja de registro diario (HRD) es:

Una lista de comportamientos descritos con criterios para juzgar si se están cumpliendo o no. Los profesores registran a lo largo del día si se produce lo que está descrito en la lista, y la hoja es enviada a la familia de modo que los padres están informados sobre lo que ha ocurrido en el colegio y pueden dar al niño privilegios según haya sido su comportamiento en clase.

La HRD según J. Brien O’Callaghan

A este recurso ya le hemos dedicado tres entradas (una, dos, tres) comentando cómo se construye y poniendo ejemplos de hojas utilizadas en nuestro colegio. Esta vez dejamos de lado nuestros intentos para comentar un estudio experimental realizado por un equipo de la Universidad de Buffalo, con Gregory Fabiano a la cabeza. El estudio se titula Enhancing the Effectiveness of Special Education Programming for Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Using a Daily Report Card, y está calificado por What Works Clearinghouse como un estudio experimental correctamente realizado que cumple sus criterios de calidad sin reservas.

En el estudio participaron 63 alumnos de Primaria con TDAH y un plan de intervención individual. Algunos alumnos no tenían más ayuda que el plan de intervención, otros eran seguidos por un orientador, recibían apoyo o acudían a un aula especial. Con 33 se utilizó la hoja de registro diario y con otros 30 no.

La intervención

La intervención estaba dirigida por un consultor que se reunía en tres ocasiones con el profesor y en otras tres ocasiones con los padres de cada uno de los alumnos del grupo HRD. En la primera reunión con el profesor se  estableció el contenido de la HRD a partir del plan de intervención individual del alumno y de cualquier otra información relevante. Con los padres se preparó una lista y una jerarquía de recompensas, de modo que la recompensa fuese mayor cuanto mayor fuese el logro de los objetivos diarios.

Tras la primera reunión, se comenzó a utilizar el sistema y las dos siguientes reuniones se utilizaron para hacer ajustes. Cada día el profesor completaba y evaluaba la HRD e iba informando al alumno de sus progresos. Al terminar las clases el alumno llevaba la hoja a casa donde recibía la recompensa correspondiente.

Después de eso los profesores comenzaban a utilizar la hoja y, en una segunda reunión, se ajustaban los comportamientos que se registraban y los criterios.

Para el grupo de control se utilizó un procedimiento muy similar. Se construyó una hoja de control del comportamiento individualizada que se ajustaba a partir de la información obtenida en entrevistas con los profesores y familias, y se completaba diariamente. La diferencia es que esta hoja de control no se utilizaba para informar al alumno ni a la familia sobre su comportamiento, sino que era un mero registro.

Los resultados

La intervención produjo mejoras como aumento de la cantidad de trabajo realizado en clase, disminución de comportamientos contrarios a las normas de clase, y de problemas de conducta y conducta desafiante. No se observaron mejoras en los resultados en pruebas de lectura o Matemáticas, en la valoración de los síntomas de TDAH por parte de los profesores o en la calidad de la relación profesor-alumno (según los profesores).

Valoración

Este estudio proporciona evidencias sobre la utilidad de la hoja de registro diario. A la hora de valorar la aplicabilidad hay que tener en cuenta que existen diferencias entre la organización de los servicios educativos especiales en Estados Unidos y en España (buena parte de los participantes estaba escolarizada en aulas de educación especial). Si la intención de un escrito se mide por la cantidad de texto que dedica a algo, la intención de esta publicación es ofrecer resultados. Los que aparecen en esta entrada son solo una breve selección de las más de 5 páginas de resultados que aparecen en el artículo, y que hacen que su lectura sea bastante difícil para personas que no estén muy familiarizadas con los análisis estadísticos. Para quien quiera información sobre cómo construir y aplicar la HRD el artículo le resultará poco informativo y recomendamos el documento que se enlaza a continuación, en la información adicional.

Información adicional

Aquí se pueden descargar los materiales empleados para la intervención (en inglés).

Intervención con evidencias sólidas·Problemas de comportamiento

Hoja de registro – 3ª parte

Mi compañero Mikel sugirió hace algún tiempo en este blog que mis hojas de registro eran bastante aburridas y poco vistosas. Para limpiar mi honor cuelgo aquí la última que he preparado en la que he introducido colorines, que dicen que les gustan a los niños.

Para quien no haya visto las entradas anteriores recuerdo que la hoja de registro es una intervención de modificación de conducta basada en el registro del comportamiento y en la comunicación entre la escuela y la familia.

En este caso está pensado para una alumna de 4º curso de Educación Primaria con un rendimiento escolar normal pero muy inquieta e impulsiva, que se levanta mucho en clase y habla con los compañeros durante las explicaciones del profesor.  Las conductas a mejorar que se eligieron fueron:

  • Estar sentada en clase / pedir permiso para levantarse.
  • Sentarse mirando al frente.
  • Estar callada / pedir permiso para hablar.

La forma de actuar se basó en tarjetas de tres colores. La primera vez que hacía algo inadecuado (según los objetivos) el profesor dejaba en su mesa una tarjeta amarilla con un dibujo y un mensaje que recordaban el objetivo. La segunda vez la tarjeta era roja y la tercera vez, negra.

Valoración

En este caso se prepararon los materiales y se entregaron al tutor, que pidió hacerse cargo de la intervención, de modo que el único dato recogido es el juicio del profesor sobre el transcurso de la actuación. Me parece importante señalar que fue el propio profesor quien pidió que se emplease esta estrategia después de que se utilizase con otro alumno de su clase.

El tutor nos informa de que se produjo un descenso notable en todas las conductas trabajadas hasta un punto en el que no han llamado la atención, es decir, no las hacía más veces que la mayor parte de sus compañeros de clase. También informa de que ese descenso ha ido acompañado de algo que llamaba “tensión” en la alumna: se percibía que se estaba esforzando en conseguir casillas con color verde, no que fuese algo que le saliese sin más. Su rendimiento escolar se mantuvo y los problemas volvieron a aparecer en cuanto se dejó de utilizar el registro. Es decir, la hoja sirvió para controlar el comportamiento, pero no produjo un efecto permanente.

Intervención con evidencias limitadas·Problemas de comportamiento

La técnica de la tortuga

Casualmente he visto una referencia de 1990 sobre esta intervención para ayudar a niños pequeños con problemas de agresividad. Me he dicho que ya tiene unos cuantos años, pero me he dado cuenta que se trataba de una publicación en español (Problemas Psicológicos de la Infancia), así que he pensado que el original tiene que ser más antiguo, y con el gusto que tengo por la arqueología me he puesto a buscarlo, encontrándolo rápidamente.

El documento más antiguo que he encontrado sobre la técnica de la tortuga es del año… 1974, y es un manual de 42 páginas, escrito por Marlene Schneider y Arthur Robin, titulado Turtle Manual. Ya que está disponible el manual, contaré la técnica según se describió originalmente.

Portada del manual de Schneider y Robin

La técnica de la tortuga es una herramienta de modificación de conducta basada en el autocontrol. Se desarrolló en el colegio Point of Woods, una escuela-laboratorio para niños con problemas de comportamiento, perteneciente a la Universidad Estatal de Nueva York.  En palabras de los autores se dirige a:

 Niños que carecen de la habilidad para gestionar el fracaso, a los que la frustración les produce rabietas, que pegan a otros, les insultan, les fastidian, que sufren innecesariamente por su falta de habilidad para controlar sus impulsos

El manual considera que la técnica puede ser eficaz para niños de Educación Infantil y del primer ciclo de Primaria (se puede adaptar a niños mayores sustituyendo la imagen de la tortuga por algo menos infantil como “tiempo muerto” o simplemente “stop”).

En una analogía con la tortuga, que se refugia en su concha cuando se siente en peligro, se enseña al niño a esconderse dentro de un caparazón imaginario cuando se siente amenazado por emociones incontrolables o por sucesos que le llevan a arremeter contra todo de forma impulsiva.

Se enseña al niño a responder a la palabra “tortuga” pegando cabeza y brazos al cuerpo. Si está sentado en clase puede esconder la cabeza debajo de la mesa y recoger los brazos. Una vez que el niño ha aprendido eso, se le enseña a relajarse mientras está haciendo la tortuga, ya que la relajación es incompatible con los comportamientos agresivos o disruptivos. Por último, se le enseñan técnicas de resolución de problemas para buscar alternativas para responder a la situación que le ha llevado a hacer la tortuga.

El procedimiento para utilizar la técnica de la tortuga es:

Paso 1: definir claramente la conducta objetivo

Elegir una conducta que sea visible y fácilmente diferenciable de otras. Parece algo muy sencillo. Por ejemplo puede parecer que “pegar” es una conducta visible y que se distingue con facilidad de “no pegar”, pero hay que pensar si  pegar de forma accidental es pegar, o si dar un empujón o chocarse contra otro es pegar, o si es lo mismo pegar sin más que pegar cuando el otro te ha agredido primero. Por tanto hay que definir la conducta o las conductas con las que se va a trabajar, es recomendable tener esa definición escrita, y hay que adherirse a ella.

Paso 2: tomar una línea base

Tomar una línea base consiste en registrar con qué frecuencia aparece la conducta que se va a trabajar. Basta con tener una tabla con los cinco días de la semana y los nombres de todos los alumnos, donde se hace una marca cada vez que se observa la conducta objetivo. El registro es fácil de hacer, pero, según mi experiencia, es muy difícil que se haga ya que normalmente queremos poner en marcha la intervención rápidamente. El caso es que, según el manual, habría que registrar la línea base durante una semana. No puedo evitar imaginarme a alguien diciendo “¡una semana con estos animales sacudiéndose!, ¡los padres me comen! Yo necesito algo que funcione ya”.

Paso 3: evaluar la línea base

El manual recomienda introducir la técnica de la tortuga solo si la conducta objetivo se observa más de 10 veces al día en la clase. Si no puede ser mejor utilizar otros programas.

Paso 4: enseñar la técnica

Durante la primera semana se reservan 15 minutos diarios de clase para la práctica dirigida. En la primera sesión se presenta la historia de la tortuga:

Érase una vez una hermosa joven tortuga. Tenía (la edad de la clase) años y acababa de empezar (el curso de la clase). Se llamaba Tortuguita.

Tortuguita estaba muy molesta por tener que ir al colegio, Prefería estar en casa con su hermanito y su madre. No quería aprender las cosas del colegio sino que quería corretear por la calle y jugar con sus amigos, o pintar en su libro de dibujos.

Era demasiado cansado intentar escribir las letras o copiar de la pizarra. Prefería jugar y echar unas risas con sus compañeros, incluso le encantaba pelear con ellos. No le gustaba compartir. Le gustaba insultar a los otros chicos y quitarles sus bonitos juguetes. No le gustaba escuchar al profesor ni parar de hacer los magníficos sonidos de camión de bomberos que sabía imitar. Era muy duro estar siempre acordándose de no pegar y de no hacer ruido, y también era muy difícil no volverse loca con tantas cosas que la volvían loca.

Todos los días, mientras iba al colegio, se decía que ese día intentaría hacerlo bien y no meterse en líos. Pero a pesar de eso, todos los días se enfurecía con alguien y se peleaba. No podía evitar coger los juguetes de sus amigos que le gustaban y le encantaba insultar a los listos. Así que siempre se metía en líos y en unas semanas ya odiaba el colegio.Empezó a sentirse una mala tortuga y durante bastante tiempo continuó sintiéndose mal, muy mal.

Un día, cuando peor se sentía, Tortuguita se encontró con la tortuga más grande y más vieja de la ciudad. Era una tortuga sabia con más de 200 años, y grande como una casa. Tortuguita le habló muy suave, porque tenía miedo de la enorme tortuga, pero la vieja tortuga eran tan amable como grande, y estaba deseosa de ayudarle:

-Mira- dijo con su voz cavernosa, -Voy a contarte un secreto. ¿No te das cuenta de que llevas encima la solución a todos tus problemas?- Tortuguita no sabía de qué estaba hablando. -Tu caparazón, tu caparazón- dijo -para eso tienes un caparazón. Te puedes refugiar en él cada vez que sientas que estás enfadada y tienes ganas de pelear. Mientras estás en tu caparazón puedes descansar hasta que ya no te sientas enfadada, así que la próxima vez que te enfades, escóndete en él.-

A Tortuguita le encantó la idea, y estaba deseando probar su nuevo secreto en el colegio. Al día siguiente estaba allí, trabajando cuando, de repente, su compañero le golpeó accidentalmente en la espalda. Empezó a sentirse muy enfadada y estuvo a punto de sacudirle un buen puñetazo, pero, de pronto, recordó lo que le había dicho la vieja tortuga. Rápida como una centella recogió sus brazos, sus piernas y su cabeza y descansó hasta que no se sintió enfadada. Estaba encantada de encontrarse cómoda y tranquila en su caparazón, donde nadie podía molestarla. Cuando salió se llevó una sorpresa: el profesor estaba sonriéndole, y dijo que estaba orgullosa de ella.

Tortuguita continuó usando su técnica secreta durante todo el curso. Lo usaba cada vez que alguien se metía con ella, cuando tenía ganas de pegar a otros, cuando le insultaban o cuando tenía ganas de insultar. A final de curso, cuando entregaron las notas, era la mejor de la clase. Todo el mundo la admiraba y se preguntaba cuál era su secreto mágico.

Después se continúa con la práctica en grupo. El profesor inventa una situación problemática y hace una demostración de cómo convertirse en tortuga (pegar brazos y piernas al cuerpo y bajar la cabeza apoyando la mandíbula sobre el pecho mientras dice “tortuga”). Al cabo de un rato manifiesta que se encuentra mejor dentro del caparazón que en la situación problemática. Se pide a la clase que se imaginen otras situaciones problemáticas para practicar la técnica, y se les enseña a responder a la palabra “tortuga” con juegos como darse la vuelta y al volverse y decir “tortuga” todos tienen que convertirse en tortuga. Cada día se dedica un rato a la práctica en grupo con nuevas situaciones.

La práctica en grupo se combina con práctica individual en la que se pide a cada niño que practique la técnica en respuesta a frustraciones imaginadas, y se elogian las buenas interpretaciones. Además se pide a la clase que aplauda a los compañeros que realizan correctamente la tortuga. Se pueden dar pequeñas recompensas materiales por un uso correcto de la técnica.

Además de las sesiones de práctica, durante esta primera semana se continúa el registro de las conductas objetivo (paso 2) y, cuando un alumno utiliza espontáneamente la técnica de la tortuga fuera de las sesiones de práctica, se le felicita y se anima a sus compañeros a felicitarlo. También se recuerda y se anima a utilizar lo aprendido. Varias veces al día, de forma inesperada, se dice la palabra “tortuga” para que todo el mundo se ponga en posición de tortuga.

Algo que hay que tratar desde el principio es el uso inadecuado de la técnica. Por ejemplo, un niño podría pegar a otro y luego hacer la tortuga para  evitar las consecuencias. O dos alumnos se pueden poner de acuerdo para insultarse, hacer la tortuga y, con eso, recibir atención del profesor y de la clase. Los autores del manual recuerdan que en la primera semana se quiere que utilicen la técnica tanto como sea posible, de modo que incluso en esos casos habría que elogiar a los alumnos.

Paso 5: práctica

Durante la segunda semana se mantienen las sesiones de práctica diarias, y la mayoría de lo establecido para la primera semana, pero se introducen algunas novedades. En primer lugar, se comienza a diferenciar las situaciones en que el uso de la tortuga es adecuado de las situaciones en las que es inapropiado, que no se refuerzan. Mediante ejemplos se explica a la clase qué usos son correctos y cuáles son incorrectos. En segundo lugar, se realizan provocaciones aleatorias, por ejemplo, quitarle repentinamente a un alumno el cuaderno a un alumno que está trabajando. Se espera que ante esa provocación utilice la técnica de la tortuga, tras lo que se le felicita, y si no lo hace se le explica que esa podría haber sido un momento adecuado para utilizar la tortuga.

Tras varias rondas del profesor provocando a los alumnos, se pide a un alumno que deambule por la clase y sea el el que moleste a algún compañero (algo que se supervisa estrechamente para que no se descontrole).

Paso 6: entrenamiento en relajación

Si después de dos semanas todo ha ido bien, se enseña a los niños a relajarse mientras están “dentro del caparazón”. Para introducir esta fase se continúa la historia de Tortuguita

Tortuguita va todos los días al colegio, y se mete en su caparazón cada vez que otros niños le golpean, le insultan o le quitan algo. El profesor está contento y le pone a Tortuguita buenas notas. Pero Tortuguita se siente mal después de salir de su caparazón. Ella quiere seguir siendo buena y tener buenas notas, pero la rabia que siente le llama y le dice:

-Tortuguita, ¿por qué no le devuelves el golpe a ese, alguna vez, cuando el profesor no esté mirando? Eso te haría sentirte mejor.

Tortuguita no sabe qué hacer. Está en un buen lío. Ella quiere buenas notas de comportamiento, pero la rabia trata de convencerla para que se comporte mal. Entonces recuerda a la vieja tortuga sabia que le ayudó una vez y, después del colegio corre a la casa de la vieja tortuga, en las afueras del pueblo. Tortuguita le dice:

-¿Qué puedo hacer? Siento mucha rabia por dentro después de meterme en mi caparazón. Me dice que les pegue, pero yo no quiero meterme en líos. ¿Qué puedo hacer para detener la rabia?

La vieja tortuga, más sabia que la tortuga más lista del pueblo, tiene una respuesta para Tortuguita. Se rasca la cabeza y dice:

-Cuando estés dentro del caparazón relájate. Calma tus músculos como si fueras a dormir. Deja que tus manos cuelguen, sueltas, deja que tus pies se relajen, libera todo tu cuerpo. La rabia desaparecerá. Mientras te estás relajando piensa en cosas agradables como el sabor de un helado delicioso. Los sentimientos furiosos se irán y saldrás sin ellos. Le diré a tu profesor que te ayude a aprender a relajarte.

A Tortuguita le gusta la idea. Al día siguiente vuelve a la escuela y le cuenta al profesor lo que le ha dicho la vieja tortuga. Cuando el chico que está al lado empuja a Tortuguita, ésta se refugia en su caparazón y, entonces, se relaja. Calma todos sus músculos y la rabia se va, y Tortuguita está muy contenta. Tortuguita continúa teniendo buenas notas y al profesor le gusta tanto la idea que enseña a toda la clase a relajarse. Así es como les enseñó a relajarse…

En la primera fase del entrenamiento de relajación se enseña a los niños a tensar los músculos de la parte del cuerpo que están trabajando y, súbitamente, destensarlos. Se les hace notar qué bien se siente esa parte del cuerpo cuando está relajada. El orden sería, de las manos hacia el tronco, de los pies hacia el tronco, labios, ojos, cara, estómago y pecho, todo ello acompañado por instrucciones verbales con una voz relajada y con pocas inflexiones, comprobando que hay una diferencia real cuando una parte del cuerpo está tensa y cuando está relajada.

En la segunda fase de este entrenamiento se practica la relajación de forma más directa, sin pasar por la tensión-distensión, sino sintendo el bienestar de cada miembro relajado, tratando de relajarlo cada vez más y con imágenes mentales placenteras.

Paso 7: generalización

El entrenamiento en relajación dura una o dos semanas, y comienza la generalización de la técnica fuera de las sesiones de práctica. Para ello se comienza por extinguir progresivamente las recompensas materiales. Al principio solo se da una, al final del día a los niños que hayan utilizado correctamente la técnica de la tortuga. Al poco tiempo estos niños no reciben la recompensa, sino que participan en un sorteo. Sí que se continúa elogiando a los compañeros que favorecen o felicitan al que utiliza la técnica de la tortuga.

Paso 8: entrenamiento en solución de problemas

Convertirse en tortuga inhibe las respuestas impulsivas y agresivas, pero no ayuda a solucionar el problema con el que se encontró el niño. Por eso, al mismo tiempo que se hacen los pasos 4, 5, 6, y 7, se tiene que enseñar un sistema de solución de problemas en el que el problema se define, se buscan alternativas para resolverlo, se evalúan sus consecuencias, se elige la mejor, se pone en marcha, y se comprueba su utilidad. La forma de hacer esto es presentando historias en las que aparezca un dilema que los alumnos puedan captar con facilidad. Al principio el profesor hace, en voz alta, todos los pasos del proceso de solución. Después se hacen juegos de rol, se debaten las soluciones en la clase, o un alumno realiza el procedimiento y la clase analiza la solución que ha propuesto. Cuando todo esto comienza a practicarse en situaciones reales, el profesor puede evaluar con los alumnos implicados si las soluciones que se han encontrado han sido adecuadas.

Con los niños pequeños es importante hacer mucho énfasis en el concepto de “opción”. Cuando el profesor se encuentra a un niño haciendo la tortuga, o ante un problema, le puede preguntar qué opciones tiene y ayudarle a buscarlas.

Paso 9: mantenimiento

Para que esta forma de afrontamiento de los problemas se mantenga en la clase se recomienda que se continúe con el registro de los comportamientos objetivos y se analice su evolución a lo largo del tiempo, que ocasionalmente se elogie públicamente a niños que hayan utilizado la técnica, y que se anime a los compañeros a hacer lo mismo cada vez que la observen, realizar provocaciones aleatorias una o dos veces a la semana, seguir ayudando a los alumnos a encontrar opciones de respuesta, realizar una o dos sesiones semanales de práctica en grupo.

Ésta ha sido una entrada muy larga, así que la información sobre los usos, investigación y evidencias acerca de la técnica de la tortuga se incluyen en otra entrada (Más sobre la técnica de la tortuga). De momento aquí queda un procedimiento bastante detallado de cómo ponerla en marcha, y la referencia a la propuesta original.

Intervención con evidencias limitadas

Hoja de registro diario — 2ª Parte

Esta entrada es una ampliación de otra anterior titulada Hoja de registro diario. Voy a contradecir a mi compañero y afirmaré que  hemos utilizado otro tipo de  hojas de registro, por lo menos yo.  La diferencia con la anterior hoja  está en el diseño, la frecuencia de uso (estos modelos sí que son diarios), y la posibilidad de combinarlos con otros aspectos como es la agenda diaria, un aviso de “buenas noticias” etc.

Este tipo de hoja de registro la he utilizado con alumnos con problemas de comportamiento más frecuentes en el tiempo  y más llamativos en intensidad, y que requieren una mayor supervisión  y control del proceso. Sin embargo, esto no significa que no podamos usarla con otro tipo de alumnado. Hay que recordar que la individualización de las intervenciones es la primera pauta que hemos de aceptar antes de iniciar cualquier acción.

El procedimiento para la selección de los comportamientos y  de la frecuencia  del número de conductas permitidas es la misma que se explicó en la anterior entrada. No obstante, debido a la situación de mayor gravedad, se escogen  solamente 1 o 2 comportamientos a extinguir (a veces 3) No olvidemos que un trabajo de modificación de conducta es un proceso a largo plazo, y que la selección de una gran cantidad de conductas  presenta dificultades varias: por un lado, el trabajo y la supervisión por parte del profesorado es mayor y puede que no llegué a controlar la intervención y la abandone, y, por otra parte, el nivel de exigencia  pedida al alumno o alumna puede ser excesiva llegando a  sentirse desbordado por las altas expectativas que le hemos impuesto. Es mejor ir poco a poco, superando pequeños retos, que nos permitan  ver (tanto al alumnado como al profesorado)  resultados positivos que nos animen a continuar con la intervención.

El uso de la hoja de registro en el aula se puede acompañar con “señales de aviso” que nos ayudan a marcar y recordar  las oportunidades que le quedan  al alumno, y a su vez favorece la autorregulación del comportamiento por parte del mismo. A su vez es aconsejable el uso de  señales o dibujos, individuales o colectivos, que recuerden la conducta deseada.

No olvidemos que esta intervención viene acompañada por un sistema de recompensa en casa (en algunos casos puede ser en el colegio), que la exigencia en el cumplimiento del comportamiento ha de ser cada vez mayor y que cuando la frecuencia de cumplimiento sea alta  debemos de seleccionar otro comportamiento a modificar. Esto no significa que la intervención sobre dicho comportamiento haya finalizado, es muy probable que la conducta no deseada surja en situaciones concretas,  que vuelva a resurgir recurrente en algún otro momento, o tal vez solamente la hayamos reducido a un mínimo que sea tolerable.

Aquí tenéis diferentes registros de comportamiento que he utilizado durante estos años:

Ejemplo 1 “Cuaderno de registro diario”

El primer registro de comportamiento no difiere mucho del explicado en la anterior entrada. Quizá es más sencillo de anotar, atractivo a la vista (para algunos ;)) y más fácil de entender por el alumnado. Si tengo que ponerle un pero a la hoja de registro de la anterior entrada es en su diseño: me resulta sobrio y poco llamativo. Es un documento que está dirigido más a la familia o profesorado que al alumno. Con el cambio de diseño, mi intención es convertir el registro en un “cuaderno de comportamiento”  que acompañe a la agenda, por tanto  de carácter diario, fácil de registrar, y sobre todo claro a la hora de analizar los resultados (uso de imágenes) y llamativo. Con esto último mi prioridad es que el alumno se involucre más en el proceso  y que él mismo pueda valorar su evolución en el proceso de intervención. En vez de ser nosotros los que señalemos el resultado, podemos pedir al alumno que según los avisos valore su actuación y sea él quien señale el resultado. Este cuaderno de registro de comportamiento se usó en el aula acompañado de “señales de aviso”. La hoja se puede utilizar cada día y acompañarla en la agenda, o, para evitar pérdidas, se puede elaborar un cuaderno mensual, trimestral etc.

Variantes: se pueden añadir 1 o 2 comportamientos más (columnas)

Ejemplo 2 “Cuaderno de registro de comportamiento + apartado de buenas noticias

La instrucciones para completar la hoja son las mismas que en el anterior ejemplo, sin embargo se señalan más apartados:

  • Columna  de recuento de puntos  –> se señalan los puntos obtenidos en cada sesión (el número de puntos a obtener está previamente seleccionado) y el total del día.
  • Columna  informativa sobre trabajo realizado en clase –> se señala si se han terminado las actividades mandadas en clase. En este caso no afecta a la puntuación ya que solamente es de caracter informativo, y puede darse el caso de que el alumn@    haya iniciado la tarea pero no le ha dado tiempo a concluirla. Unavariante sería usar este apartado como reforzador positivo, es decir, añadir puntos extra por finalizar trabajo y no penalizar por  no  terminarlos.
  • Apartado de “buenas noticias” –>en este recuadro solamente se señalan conductas positivas manifestadas durante la jornada escolar. No es necesario que estén relacionadas con los objetivos marcados en la hoja de registro.

Este cuaderno de registro de comportamiento se usó en el aula acompañado de “señales de aviso”. La hoja se puede utilizar cada día y acompañarla en la agenda, o, para evitar pérdidas, se puede elaborar un cuaderno mensual, trimestral etc.

Variantes: se pueden añadir 1 o 2 comportamientos más. Se puede sustituir la columna de trabajo por otra tipo “llevar el material del día”, o simplemente eliminarla.

Ejemplo 3 “Cuaderno de comportamiento +apartado de buenas noticias + control de trabajo + agenda escolar”

Este último ejemplo es muy parecido al anterior. Mantiene la columna informativa de trabajo realizado y el apartado de buenas noticias. La columna de anotar puntos se ha eliminado, sustituido por un registro en casa. Y en este caso hemos añadido un apartado más: una agenda diaria. Este cuaderno es una combinación de hoja de registro + agenda. El objetivo es facilitar el trabajo del profesorado y el alumnado unificando materiales.  A su vez, permite trabajar el uso de la agenda como un apartado más en la intervención (en una entrada próxima hablaremos de las agendas adaptadas y cómo han de usarse)

  • Completar agenda –> se señala el recuadro de la asignatura con tarea o estudio. Se escribe la página y se redacta “qué se ha de hacer” de una manera muy concreta: terminar los ejercicios 1 y 2,  estudiar los esquemas del cuaderno …

Como podeis observar, teniendo claro los objetivos de la hoja de registro, y con un poco de “arte” a la hora de usar procesadores de texto, podemos diseñar materiales que nos ayuden en la intervención en problemas de comportamiento.

Intervención con evidencias sólidas

Programas de entrenamiento conductual para padres

Los programas de entrenamiento de padres o entrenamiento conductual de padres son una intervención útil en el tratamiento del tdah, y para muchos padres es más fácil de aceptar este entrenamiento que una intervención farmacológica. Existen unos cuantos programas publicados en lengua inglesa y muy poco hecho en español.

Algunas revisiones 

Kohut y Andreus (2004) realizaron una revisión de 10 investigaciones sobre entrenamiento de padres con hijos de 4 a 12 años de edad, pero resulta difícil obtener conclusiones de esta publicación,  poco estructurada y, a mi juicio, mal redactada. Tras describir todas las investigaciones llegan a la conclusión de que los programas de entrenamiento de padres son exitosos en niños en edad escolar, que aumentan la confianza de los padres en sus propias habilidades de gestión de los problemas, su autoestima y reducen los síntomas del tdah y la desobediencia.

Pelham y Fabiano, en su artículo de 2008 sobre tratamientos psicosociales para el tdah basados en evidencias, localizaron 22 estudios sobre la eficacia del entrenamiento conductual de padres, publicados entre 1997 y 2006 . Generalmente se trataba de un entrenamiento en grupo, con una duración de entre 8 y 16 sesiones, con contenidos bastante similares en todos los programas (refuerzo, castigo, tiempo fuera, programas de puntos,…). Estos programas parecen ser eficaces en niños de 4 a 12 años, pero sus resultados no son claros en adolescentes. En muchos casos, esta intervención se sumaba a otros tratamientos, como intervenciones conductuales en el aula, por lo que es difícil, por ahora, conocer el efecto del entrenamiento de padres por sí solo.

Robles y Romero, han publicado el año pasado un artículo titulado Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia, en el que analizan 20 revisiones publicadas entre 1989 y 2009. Solo una de las 20 revisiones se centra específicamente en el tdah, pero todas tratan de mejorar problemas de conducta de niños y preadolescentes. Este artículo muestra que los programas de entrenamiento conductual de padres han mostrado de forma sistemática su eficacia en el tratamiento de los problemas de comportamiento infantiles.

Algunos programas 

Algunos programas para entrenamiento conductual para padres son:

  • The incredible years:  una colección de programas que abarca distintas edades y objetivos.  Se ha utilizado con niños con tdah y con niños con conducta desafiante.
  • Defiant Children: un programa de Russell Barkley centrado en reducir la desobediencia de los niños. Parte del material (cuestionarios y hojas que se entregan a los padres) está traducido al español. Se puede complementar con Your Defiant Teen, para padres de adolescentes.
  • COACHES: un programa que trata de involucrar a los padres (no a padres y madres, sino a padres) combinando el entrenamiento conductual con actividades deportivas.
  • Triple P (Positive Parenting Program): es uno de los más desarrollados, difundidos y estudidados.

Vídeo que resume la aplicación personalizada de un programa de entrenamiento para padres. Es muy curiosa la escena del parque y los padres “teledirigidos”.

De todos estos programas yo solo he empleado Defiant Children para el asesoramiento a familias. La razón por la que elegimos éste fue la importancia que daba al juego y a crear una buena relación con el niño como base para todos los demás aprendizajes. Una de las cosas curiosas de este programa (y quizá de otros) es que, en realidad, los padres no aprenden nada nuevo: ya conocen todas las habilidades que se enseñan. La novedad es que se intenta que las utilicen de forma consistente, sin que la atención, los premios, o los castigos dependan de lo harto, cansado o alegre que uno esté, sino de lo que se haya decidido previamente y del comportamiento del niño.

En Defiant Children se enseña a los padres a jugar con su hijo sin tratar de controlarle ni enseñarle nada (una habilidad mucho más difícil de lo que parece como se puede ver en el vídeo anterior), observar los comportamientos adecuados y elogiarlos, dar órdenes eficaces, evitar que el niño les interrumpa en una actividad como hablar por teléfono, llevar a cabo un programa de economía de fichas o puntos, castigar al niño con un sistema de tiempo fuera, coordinarse con el colegio mediante una estrategia de hoja de registro diario, y controlar su comportamiento en lugares públicos mediante las habilidades aprendidas. Quien tenga interés en este programa pero no tenga la posibilidad de acudir a un terapeuta que le guíe en el aprendizaje de los distintos pasos tiene la oportunidad de aprenderlos por sí mismo con la ayuda de libros como:

No he encontrado programas de entrenamiento para padres en español y procedimentados (es decir, con un manual que indique qué se debe hacer para desarrollar el programa, un requisito importante para poder investigar su eficacia), aunque eso no quiere decir que no existan, ya que en asociaciones, centros de salud y escuelas de padres se están desarrollando iniciativas de este tipo. Las revisiones consultadas al principio de esta entrada nos transmiten la idea de que las intervenciones de entrenamiento conductual para padres son positivas independientemente del programa en que se presenten. Por tanto hay razones para esperar que el aprendizaje y la práctica guiada de habilidades como la atención y el refuerzo a los comportamientos adecuados, el castigo a (algunos de) los inapropiados, el uso de sistemas para registrar el comportamiento y organizar los premios y castigos será algo útil, aunque no se haga en un programa de entrenamiento que haya sido investigado (otros similares ya han probado su eficacia).

Invonvenientes

Estos programas tienen algunos problemas prácticos. Uno es que atraen más a las madres que a los padres (con la excepción del programa COACHES) y otro es que bastante gente (quizá los que más lo necesitan) abandonan el programa antes de concluirlo, o interpretan de una forma muy personal lo que se les trata de transmitir.

Otra cosa a tener en cuenta con los programas de entrenamiento de padres es que sus efectos se centran en la conducta del niño esto hace que puedan ser eficaces cuando hay mal comportamiento, pero sus efectos podrían ser menores en el caso de niños que simplemente tienen una acusada inatención y sus mayores problemas son los de rendimiento escolar.

Al centrarse en la conducta, también inciden poco en otros aspectos importantes como comunicación, empatía o resolución de problemas interpersonales, por lo que no tendrían que utilizarse como la única o la principal herramienta en la educación de los niños.

Intervención con evidencias sólidas

Tres tratamientos educativos sólidamente fundamentados

En 1998 Pelham, Wheeler y Chronis publicaron una revisión acerca de la eficacia de tratamientos psico-sociales en el tdah en el que se concluía que el entrenamiento conductual de padres era una forma de tratamiento prometedora y el uso de técnicas conductuales en la clase era una forma de tratamiento del tdah bien establecida.

En 2008, Pelham y Fabiano publicaron un artículo (Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder), en el que se analizaban las investigaciones realizadas desde la primera revisión. En ese trabajo se realizó una búsqueda de investigaciones en las que se evaluase la eficacia de un tratamiento educativo que se aplicase sin complementarlo con un tratamiento médico y se encontraron 173 estudios, pero los autores solo analizaron 46 que cumplían ciertos estándares de calidad en su diseño.

Las conclusiones que obtienen son que hay tres formas de tratamiento educativo del tdah que se pueden considerar como tratamientos basados en evidencias, y que son:

  • El entrenamiento conductual de padres.
  • Los programas de modificación de conducta en el aula.
  • Intervenciones conductuales dirigidas a la relación con compañeros en entornos de tiempo libre (habitualmente campamentos intensivos).

A veces resulta igual de interesante conocer qué otras alternativas se consideraron y no alcanzaron el estatus de tratamientos basados en evidencia. En este caso no se encontró información en la literatura científica para recomendar tratamientos como la terapia psicológica individual, terapia de juego, entrenamiento en habilidades sociales o terapias cognitivas sin un componente conductual. Tampoco hay prácticamente datos sobre el efecto de intervenciones académicas (adaptaciones, y otras medidas de atención a la diversidad). Esto se debe interpretar con cuidado, ya que los autores de la revisión no tratan de afirmar que esos tratamientos no funcionan, sino que no hay un determinado número de estudios cuidadosamente controlados que muestren su eficacia. Como se puede ver, entre la revisión de 1998 y la de 2008 el entrenamiento de padres ha pasado de ser una práctica prometedora a una práctica asentada, y las intervenciones en tiempo libre, que no se consideraron en la revisión de 1998 se presentan como un método bien respaldado. Lo que ha cambiado en esos 10 años es que se han realizado nuevas investigaciones que han mostrado la eficacia de esos métodos que seguramente eran igual de eficaces en 1998, solo que no se había comprobado debidamente.

El entrenamiento en comunicación y resolución de problemas se señala como un tipo de intervención prometedora y convendría seguir investigándola.

Gregory Fabiano
Gregory Fabiano

Una revisión de este tipo suele producir la sensación de que no da indicaciones sobre qué hacer en el tratamiento ni cómo hacerlo. Es algo natural, ya que no es el objetivo de estos trabajos. En este caso el análisis no se limita a juzgar las evidencias que apoyan a cada intervención, sino que profundiza en otras cuestiones relacionadas con las intervenciones proporcionando algunas informaciones interesantes:

  • Los programas de intervención conductual en el aula parecen producir mejoras cuando se aplican sin un programa de entrenamiento de padres complementario, pero añadir un programa de entrenamiento de padres o alguna estrategia para lograr su implicación ayuda mucho a que los resultados se mantengan a lo largo del tiempo.
  • No se ha estudiado el efecto de las intervenciones en tiempo libre aisladas, es decir, sin combinarlas con un programa de entrenamiento de padres.
  • Los programas de entrenamiento de padres no parecen producir mejoras en el colegio si no van acompañados de una intervención conductual en el aula.
  • Es dudoso que el efecto de estas intervenciones educativas se mantenga a lo largo del tiempo una vez que termina el tratamiento (los resultados son contradictorios), de modo que sería sensato realizar sesiones periódicas de seguimiento una después de que la intervención haya concluido.
  • Hay muy poca información sobre el coste económico de estos tratamientos.

Pelham y Fabiano consideran que el diagnóstico del tdah no tendría que limitarse a los síntomas del trastorno, sino que debería incluir una evaluación funcional en la que se identifiquen los comportamientos problemáticos, sus antecedentes y sus consecuencias, de modo que esa información pueda servir para orientar un tratamiento educativo. Evidentemente, si se encuentran problemas en las relaciones familiares, en clase o con los compañeros, sería importante que el tratamiento incluyese un programa eficaz en el ámbito donde se dan las dificultades.