Neurofeedback y TDAH: seguimos con el tema

El neurofeedback es una técnica que combina la intervención conductual con el uso de un sistema electrónico que ofrece información sobre la actividad eléctrica cerebral. La persona tratada con esta técnica recibe la información recogida en tiempo real, normalmente no de forma directa, sino a través de un programa informático. En este programa, la información recogida es transformada en un formato multimedia y, a veces, convertida en un juego. De esta forma, la persona tratada puede aprender a modificar esa actividad eléctrica.

Se ha propuesto que ofreciendo información sobre ondas cerebrales asociadas a la atención o a estados de relajación se  podrían conseguir mejoras en personas con TDAH. Esto ha sido algo controvertido y durante varios años he ido ofreciendo distintos datos sobre la eficacia del neurofeedback, a veces en entradas dedicadas directamente a él y a veces en entradas más generales. Se habla de esta técnica en todas estas entradas.

1. Qué sabemos sobre el neurofeedback para el tratamiento del TDAH.
2. Nuevos datos sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.
3. Efectos del entrenamiento de la función ejecutiva.
4. Tratamientos para el TDAH: revisión sistemática con meta-análisis de redes.
5. Tratamientos no farmacológicos del TDAH basados en evidencias.
6. TDAH: ¿Qué hemos aprendido en 20 años de investigación?
7. Una revisión extensa de las intervenciones escolares para el TDAH.
8. Evidencias sobre la eficacia de la intervención escolar para el TDAH.
9. Intervenciones no farmacológicas para el TDAH.

Foto de Juligianny en Wikimedia Commons.

Añado esta décima entrada para comentar una nueva revisión sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento a niños con TDAH. En esta ocasión se trata de un trabajo realizado en la Universidad de Salamanca, por Pablo Riesco, José Ramón Yela, Antonio Crego y Elena Sánchez, titulado What do meta-analyses have to say about the efficacy of neurofeedback applied to children with ADHD? Review of previous meta-analyses and a new meta-analysis.

Este trabajo revisa 7 meta-análisis anteriores y 17 investigaciones incorporadas en ellos. Al comparar a grupos tratados con neurofeedback con grupos de control sin tratamiento, el tamaño del efecto (TE) de los resultados es:

• Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por padres: 10 estudios; TE = 0,39.
• Síntomas de inatención, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,25.
• Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por padres: 11 estudios; TE = 0,17.
• Síntomas de hiperactividad e impulsividad, con valoraciones realizadas por profesores o investigadores: 9 estudios; TE = 0,16.

En comparaciones entre neurofeedback y tratamientos con estimulantes, los estimulantes produjeron un efecto mayor  en las valoraciones realizadas por padres (6 estudios; TE = 0,57) y por profesores o investigadores (6 estudios; TE = 0,26).

Los autores consideran que estos resultados concuerdan con los de los meta-análisis realizados anteriormente: el neurofeedback produce una reducción de los síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad cuando estos son valorados por los padres de los participantes. Cuando los evaluadores son profesores o investigadores, a los que se considera evaluadores probablemente ciegos (no saben si el alumno al que valoran ha recibido tratamiento o no), el efecto del neurofeedback llega a ser significativo en la reducción de síntomas de inatención, pero no en los de hiperactividad.

 

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

La revista Journal of Psychiatric Research ha publicado una revisión sobre la eficacia de tratamientos no farmacológicos del TDAH, un tema que me gusta seguir en el blog. En esta ocasión es una revisión realizada por cuatro investigadores de la Universidad Ramat-Gan de Israel.

Esta revisión recoge investigaciones con grupo de control realizadas entre 1980 y 2017, en las que se emplearan test cognitivos, como medidas de ejecución continua (test tipo CPT) o test de funciones ejecutivas como el test de Stroop, pruebas de memoria de trabajo o el Wisconsin Sorting cards Test. En total, se encontraron 18 investigaciones que cumplían los requisitos de la revisión.

Los resultados más llamativos de esta revisión son:

• Al aplicar las intervenciones no farmacológicas, los resultados en los participantes que seguían un tratamiento farmacológico (d = 0,68) eran prácticamente iguales que en los participantes sin tratamiento farmacológico (d = 0,67).
• Las intervenciones basadas en la actividad física proporcionaron el mayor tamaño del efecto (d = 0,93).
• Las intervenciones cognitivo-conductuales tuvieron un efecto d = 0,70.
• El neurofeedbak tuvo un efecto d = 0,61.
• Las intervenciones de entrenamiento cognitivo tuvieron el tamaño del efecto más bajo (d = 0,45).
• La inhibición cognitiva fue la medida en la que se obtuvieron mejores resultados.

Foto de Larry D. Moore en Wikimedia Commons

En los 5 estudios que emplearon intervenciones de actividad física se emplearon tanto actividades momentáneas, de 30 o 40 minutos de duración, como actividad regular, en sesiones entre 70 y 90 minutos, realizadas dos o tres veces a la semana en programas con una duración de entre 6 y 12 semanas. Buena parte de ellas se describen como ejercicio físico aeróbico. En algún caso se describe como ejercicio acuático o ejercicio con raqueta. Los resultados se obtuvieron en las funciones ejecutivas de inhibición y flexibilidad.

Había 3 investigaciones sobre la terapia cognitivo-conductual. Su duración estuvo entre 10 y 24 horas, distribuidas a lo largo de 10 o 16 semanas. Dos de estas investigaciones valoraron la inhibición y la otra la flexibilidad.

El neurofeedback era la intervención que contaba con más estudios, al localizarse 6. En los tratamientos se emplearon entre 15 y 40 sesiones, con una duración de entre 30 y 90 minutos. Todos los estudios midieron el efecto sobre la inhibición.

Las intervenciones de entrenamiento cognitivo se utilizaron en 4 estudios. En ellos se realizaron entre 4 y 64 sesiones de entrenamiento. Dos estudios midieron la mejora en inhibición y los otros dos la mejora en atención y memoria de trabajo respectivamente.

Nuevos datos sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH

Comento un artículo publicado recientemente por Madelon Vollebregt y otros autores, todos ellos del centro universitario de psiquiatría infantil y adolescente Karakter, de Nijmegen, en los países bajos. Este artículo se titula Does EEG-neurofeedback improve neurocognitive functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? A systematic review and a double-blind placebo-controlled study. Tiene dos partes: una revisión sistemática de la investigación anterior y un estudio experimental sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.

Se trata de un tipo de intervención sobre el que ya se ha hablado en el blog. En los últimos años se han publicado varios meta-análisis (revisiones de la investigación realizada sobre un tema que tratan de buscar un resultado común a todos los estudios) que indican que el neurofeedback es un tratamiento no respaldado por evidencias científicas, un tratamiento probablemente eficaz, o que la eficacia del neurofeedback depende de si las mejoras son valoradas por los participantes, o personas cercanas a ellos, en los estudios (se refiere a los propios alumnos, sus padres o las personas que aplican el tratamiento) o por evaluadores externos.

Puede resultar sorprendente que existan distintas revisiones de la investigación sobre un tema que ofrezcan resultados distintos y, a veces, hasta contradictorios. En este blog llevamos tiempo siguiendo dos formas de intervención en el TDAH en las que sucede eso, se trata de las intervenciones basadas en la dieta y de las intervenciones basadas en el neurofeedback. La clave está en que los criterios para seleccionar los estudios que se revisan, por ejemplo los que se refieren a dónde han sido publicados, su método o las variables que evalúan, pueden afectar notablemente a los resultados, especialmente si estamos hablando de interveniones con efectos pequeños o muy pequeños.

La revisión

Madelon Vollebregt

En este caso, la revisión realizada por Vollebregt y su equipo se centró en el cambio en medidas neurocognitivas, a diferencia de revisiones anteriores que se han ocupado de las mejoras en medidas conductuales, normalmente cambios en los resultados de cuestionarios sobre los atención, actividad motora e impulsividad. Otra limitación es que sólo seleccionaron estudios experimentales con control aleatorio, es decir, en el que se comparaban las mejoras de niños y adolescentes que seguían tratamientos de neurofeedback con las de otros niños y adolescentes que recibían otras intervenciones, o no recibían tratamiento, con la peculiaridad de que el que un alumno recibiese tratamiento o no se decidía al azar.

Se encontraron 10 investigaciones que cumpliesen esas características pero decidieron no hacer un meta-análisis (calcular el resultado común que tendrían si se considerasen los 10 como un único gran estudio). La razón para no sacar un resultado global fue que se trataba de estudios muy heterogéneos en cuestiones como el uso de medicación en los participantes, los métodos estadísticos y las tareas utilizadas para valorar las mejoras.

En una descripción general de los resultados nos informan de que en tres de los 10 estudios se encontraron mejoras significativas, en al menos una medida neuro-cognitiva, en los grupos que habían recibido tratamientos con neurofeedback. Una de estas mejoras era dudosa porque iba acompañada por el empeoramiento de otra medida relacionada. La mayoría de los estudios tenían muestras pequeñas, y el panorama que ofrecen es que, salvo algunas excepciones, no se encuentran mejoras en el funcionamiento neurocognitivo de los alumnos con TDAH que reciben tratamientos de neurofeedback.

El estudio experimental

El artículo tiene una segunda parte, que es un estudio del estilo de los que se revisaron, es decir un estudio experimental con control aleatorio. Además, para mayor calidad se añadió otra medida de control que era que los evaluadores, las personas que aplicaban el tratamiento y los alumnos participantes desconocían si estaban recibiendo un tratamiento real o simulado. Esta forma de control se llama “ciego” y sirve, por ejemplo para valorar el efeto placebo. En el estudio participaron 41 alumnos (curiosamente, como reconocen los autores, una muestra pequeña, algo que criticaban en los estudios revisados).

Las variables que se valoraron para medir las mejoras producidas por el tratamiento fueron:

• Una tarea de atención sostenida.
• Una tarea de memoria viso-espacial.
• La prueba de dígitos del Wisc-III (memoria de corto plazo y memoria de trabajo).
• Una prueba de memoria de trabajo y memoria a largo plazo verbal.
• Una prueba de aprendizaje instrumental.
• Una tarea de reproducción de intervalos temporales.

No se encontró que el tratamiento con neurofeedback produjese ninguna mejora significativa con respecto al tratamiento placebo (un neurofeedback simulado) en ninguna de las variables evaluadas.

Conclusión

Los estudios sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH ofrecen resultados diversos. Si algo se va vislumbrando en esta historia de los intentos por determinar si es un tratamiento a tener en cuenta o no, es que normalmente los estudios con mayor calidad (experimentales, evaluadores ciegos o con control placebo) son los que aportan los resultados más bajos, tendiendo a no encontrar mejoras significativas en los grupos de tratamiento.

¿Son eficaces los tratamientos no farmacológicos?

Cuando escribes un blog sobre el tratamiento educativo del TDAH es porque das por supuesto que es útil y beneficioso, pero lo que yo crea es poco relevante. A la hora de elegir un tratamiento, un método o una técnica de intervención, lo principal es preguntarse si se ha investigado su eficacia y qué resultados se han obtenido. Y como complemento conviene preguntarse si las investigaciones realizadas eran fiables.

Edmund Sonuga-Barke

Comento en esta entrada un importante trabajo en el que han participado más de 22 investigadores coordinados por Edmund Sonuga-Barke. Destaco de todo el grupo de autores a la Dra. Maite Ferrín, que casi es vecina mía. El artículo publicado se titula non pharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials and psychological treatments.

El estudio

Tal como el título indica, se trata de una revisión sistemática, es decir han localizado la investigación realizada sobre el tratamiento del TDAH mediante modificaciones en la dieta, entrenamiento cognitivo, neurofeedback, y terapia cognitivo-coductual. Concretamente, en la revisión se incluyeron, de forma exclusiva, estudios experimentales publicados en revistas científicas con sistema de revisión por pares. Si hiciésemos una clasificación del nivel de calidad de los distintos tipos de investigaciones, éstas estarían en la zona más alta.

Hay otras dos cuestiones importantes sobre las investigaciones que se incluyeron en esta revisión. Una es que solo se aceptaron aquellas en las que los participantes tenían un diagnóstico de TDAH o cumplían los criterios de alguna escala validada de evaluación del TDAH. Otra, que los niños o adolescentes que recibían el tratamiento estudiado no podían estar recibiendo al mismo tiempo un tratamiento farmacológico.

Lo que se pretendía era comprobar si los tratamientos estudiados producían una disminución en los síntomas del TDAH y una de las cosas que más me gusta de esta revisión es que distinguieron dos tipos de valoraciones. El primer tipo eran las valoraciones más próximas, realizadas por los padres o por los profesores, si la intervención era escolar. En estos casos las personas que realizaban la valoración sabían que el niño había recibido un tratamiento y cuál. El segundo tipo de medida era el de las valoraciones probablemente ciegas, en las que era bastante probable que la persona que realizaba la evaluación desconociese el tratamiento recibido por el niño.

Resultados

He tratado de resumir los resultados de esta revisión en la tabla siguiente, que debe tomarse con mucha precaución porque no informa de cuestiones importantes como la heterogeneidad de los resultados, pero tampoco quiero espantar a los lectores con cuestiones técnicas que yo mismo no entiendo muy bien.

Tratamiento	Valoración más próxima	Valoración probablemente ciega
Dietas restrictivas o de eliminación	8 estudios con TE=1,48	6 estudios con TE=0,51 n.s.
Exclusión de aditivos	8 estudios con TE=0,32	8 estudios con TE=0,42 ¿n.s?
Suplemento de ácidos grasos	11 estudios con TE=0,21	11 estudios con TE=0,16
Entrenamiento cognitivo	6 estudios con TE=0,64	5 estudios con TE=0,24 n.s.
Neurofeedback	8 estudios con TE=0,59	4 estudios con TE=0,29 n.s.
Cognitivo – conductuales	15 estudios con TE=0,40	7 estudios con TE=0,02 n.s.

Para interpretar la tabla, diré que TE significa tamaño del efecto que en este caso mediría cuantas desviaciones típicas disminuyen los síntomas de los que reciben el tratamiento con respecto al grupo de control. Las letras n.s. indican que el resultado no era estadísticamente significativo (p > 0,05). En la exclusión de aditivos está entre interrogantes porque encuentro una contradicción: mientras que el texto dice que el resultado fue no significativo y que el intervalo confidencial empezaba en -0,13, el gráfico correspondiente indica que el resultado fue significativo y que el intervalo confidencial empezaba en 0,13. Me parece más fiable el gráfico, porque el intervalo confidencial es simétrico mientras que el del texto no (tendría que empezar en 0,13 para serlo).

¿Qué implicaciones tienen estos resultados?

En primer lugar recuerdan una cosa muy importante sobre el método de las investigaciones científicas: si las personas que valoran la eficacia de un tratamiento saben quiénes lo han recibido y quiénes no, los resultados tienden a ser mayores que si no lo saben, por tanto es recomendable utilizar, siempre que sea posible, evaluadores «ciegos» que desconocen quién ha sido tratado y quién no. Reconozco que eso es difícil en educación.

En segundo lugar, parece que la exclusión de ciertos aditivos y los suplementos de ácidos grasos producen efectos beneficiosos sobre los niños y adolescentes con TDAH, aunque hay que tener en cuenta que, en el primer caso, los autores afirman que los estudios solían realizarse con participantes que habían mostrado sensibilidad a ese tipo de aditivos, y, por tanto no podrían generalizarse a todos los niños con TDAH. En el segundo caso, el efecto obtenido es realmente muy pequeño.

¿Abandonamos los tratamientos conductuales? Los autores de la revisión no recomiendan hacerlo de momento. Es cierto que los resultados son los que son, pero hay que tener en cuenta que lo que se está valorando es si producen una reducción en los síntomas del TDAH, que parece que no lo hacen. Pero este tipo de intervenciones podría producir otro tipo de beneficios, como mejorar el rendimiento escolar, o reducir el estrés de los padres. No estoy diciendo  que produzcan esos beneficios, eso habría que comprobarlo y para empezar, quizá estaría bien hacer una revisión como la de Sonuga-Barke y sus colaboradores pero centrada en los beneficios académicos y sociales de los tratamientos educativos. ¿Alguien se anima?